医务科创二甲自评报告书

医务科“创二甲”汇报

在我院开展“创二甲”工作以来，医务科在医院院长和分管院长的正确领导和大力支持下，深入贯彻落实科学发展观，努力完成医疗任务，提高医疗质量，防止医疗事故，加快技术建设，协调各方面关系。

一、人才队伍建设。

医院根据省中管局要求及本院实际情况，制订了中医药人员发展中长期规划及年青医生培养计划，有计划加强中医药队伍建设，实施了引进在职培训，送出进行，举办西学中培训班，全体西医院校毕业者报名积极踊跃，报名率达100%，积极开展名老中医师带徒活动，其中有5位本院名老中医师喜获高徒，教学相长，皆大欢喜。

目前我院床位与工作人员之比达到1：1.004；其中医护人数172人，具备高职称医师有23名。每床配备卫生专业技术人员1.2名；临床护理占卫技人员50%；病房护士与床位数之比=0.428:1，手术室护士符合标准。各专业均有主治医师以上人员。积极筹备重症医学科，已进修重症医学科1名医师，2名护士，将要进修2名医师，4名护士。年青医生培养实行自主培养为主，加上“走出去，请进来”制定住院医师培养制度，按照教学要求，制定细化的教学计划和落实措施，带教老师的资质和能力达到培训要求，教学查房和理论教学任务由主治医师以上承担，有专门的教学场所和培训设施，有规范的教学培训活动和实施记录，有规范完整的指导、检查、考核等管理记录，有完整的临床轮转和出科考核登记记录，对参加规范化培养医师进行定期考核，定期开展“三基三严”强化训练，培训合格率达到95%以上。另外每个科室开展晨间5分钟讲课，每月全院举行住院医师例会，取得喜人的效果。

二、完善医务科、科教科各项制度，并积极落实执行。

1、建立院科两级质量管理组织。

医院设立了医疗质量、医疗安全、护理质量、医院感染、药事、病案、输血、设备、学术及伦理等10个委员会。科室建立了以科主任领导下的质量管理小组，已经建立了内科护理及药房QCC小组。明确院长为医疗质量管理第一责任人，科主任为本科室医疗质量管理第一责任人。每个委员会每季度至少召开一次讨论相关质量问题，并提出改进措施，并追踪措施的有效性。院长与职能部门采纳质量

管理组织提出的持续改进意见与措施，有反馈和相应举措。科室质量管理小组负责本部门质量监测指标的资料收集分析、科室质量检查及质量改进工作，发现问题及时讨论。医院管理水平每年逐步提高。

2、加强医院服务管理。

我院开展了预约诊疗服务，制定预约诊疗服务方案，预约网络正在建设中。优化门诊流程，建立门诊管理制度，门诊量逐步提高，制定预约制度，检验科、CT室、B超随时预约，当天检查。完善急诊服务，提供24小时诊疗服务，全年无休。改进住院流程，设立门诊就诊流程图，有导诊指示线路图，公示出诊信息并有替代方案，导医台提供咨询服务，设立便民措施，有效缩短患者等候时间，门诊病人有赠送锦旗。有急危重患者优先处置的相关制度与程序，医保服务管理，维护患者权益，加强投诉管理。

二、加强急诊管理质量持续改进

根据《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求，对急诊科进行布局，规范三区划分，设备设施基本符合要求。有单独的区域，辅助检查、药房等区域紧靠急诊科，有效提高了急诊服务效率。医务科、护理部、感染管理科等部门熟悉急诊科建设基本要求。急诊设内、外科专业，其他临床科室安排专人24小时急诊听班。

医院不断加强急诊科的建设，增加人员、配置设备、健全制度、严格管理。目前急诊科在岗医师6人，全为固定医师，1名副主任医师任科主任，2名主治医师，3名住院医师，急诊科主治以上职称医师3名，占在岗医师人数的50%。医师梯队结构合理。急诊科主任应雄副主任医师从事急诊工作15余年。目前急诊科在岗护士12人，固定护士12人，2名主管护师，4名护师，急诊科护师以上职称的护理人员6人，占在岗人员的50%，人才梯队结构合理。急诊科护士长潘柳燕任主管护师，从事急诊护理工作7年。急诊科设有急诊病房，由专职医师与护士负责，单独排班、值班。医务科、护理部熟悉急诊科人员配备要求。急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。有年度的培训计划并组织落实。对轮转的医师和护士均进行上岗前质量与安全工作培训与教育，并有记录，无毕业3年以下的医护人员独立值班。有统一规范的急诊（含抢救）服务流程、规章制度岗位职责。急诊抢救工作均由主治医师及以上人员主持与负责。内科、外科、药学、医学影像以及临床检验等部门提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

医院有首诊负责制度，医务人员均能熟知并执行。急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。有紧急情况下各科室、部门的协调与协

作流程。相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。我院目前已组织了急诊演练43次，其中3次是重大突发事件医疗抢救演练，均取得了理想的效果。有急诊检诊，分诊制度。检诊、分诊人员均经过规范培训，能根据病人病情评估结果进行分级，确保对可能危及生命安全的患者立即实施抢救。能够对急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治，保证急危重患者能得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置，病人住院或转院均有去向登记。医务科、护理部定期对急诊工作进行检查督导，并对存在问题制定整改措施并加以落实。有急诊留观患者的管理制度与流程。急诊患者留观时间一般不超过72小时。急诊病人留观时间超过24小时，由主治医师查房，超过48小时须由副主任医师查房。严格要求医务人员落实三级医师查房制度。医务科制定急诊留观患者管理制度与流程，并对存在的问题提出改进措施。我院严格贯彻急诊服务绿色通道制度。有病历可证实，需急诊会诊患者80%以上可在10分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。急救设备有专人保养维护，急救药品有专人管理，急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。医护人员能熟练掌握心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%，试对急诊创伤患者实施“严重程度评估”，急危重病人抢救成功率达80%。三、安全医疗

为了做好患者安全管理，我院严格制定执行查对制度及患者身份识别制度，完善了关键流程（急诊、病房、手术室、产房管理流程）的患者识别措施，健全转科接送登记制度并使用腕带作为识别患者身份标识，建立手术安全检查，风险评估制度与工作流程，防止手术患者，手术部位发生差错。制度临床危急值管理流程，确定危急值项目。我院制定患者告知制度，并对全院职工进行专题培训，医务人员基本掌握告知技巧，并在病历中得到体现。设立医患协调办公室和医疗投诉登记表、医疗纠纷处理工作流程图，妥善处理医疗安全不良事件，定期召开医疗安全管理委员会会议，取得可喜的成绩。2011年医疗纠纷赔款总额 97000元，2012年赔款为0。医疗投诉事件亦明显下降，由2011年的11起下降至2012年的4起。

四、重点学科建设

肝病科为我院市级重点中西医结合特色专科，消化内科、针推科、骨伤科、康复科为我院重点中医专科建设计划科室，均制定了专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施，确定的重点病种具有明显的中医药特色优势，医师能熟练掌握本专业常见病中医诊疗方案，有临床疗效评价，中医治疗解

决难点的思路和措施，定期分析、总结及评估，不断优化诊疗方案，提高了重点病种的辨证论治水平，中医治疗率均达到70%以上，优势病种中医治疗率80%以上。开展了重点专科学术带头人学术经验基层工作。

医务科

2013年9月1日