最新心理咨询室来访登记表

华南师范大学附属外国语学校

心理咨询室来访记录登记表

序号来访

时间

姓名性别班别

来访意

愿

来访原因

来访时

长

是否预

约下次

备注

来访客户登记表格式

姓名------------------------ 性别------------------------ ------ 电话------------------------ 地址------------------------------------------------------------------ 等级------------------------ 年龄：□25岁以下□26—35岁□36—45岁□45—55岁□55岁以上职业：□国有企业□非国有企业□公务员□私营业主□个体□投资客□股票族□外地工作□其他------------------------ 认知途径：□报纸□电视□DM邮寄□楼书派发□熟人介绍□现场包装□观光客、市调□走过路过工□流动彩车 □其它-------------------------------------------- 需求面积：□70㎡以下□71—100㎡□101—140㎡□141—180㎡□180㎡以上价格需求：□3000元以下□3000—3500元□3600—4000元□4000元以上用途：□投资□自用□租赁□皆可询问重点：□位置□规划□环境□配套□房型□面积□价格□朝向□工期□付款方式□物管及费用□实用率□建材□租金行情 □交通□车位□发展商背景□其它----------------------------------------- 客户情况及意向分析：电话跟踪记录：再访来访记录成交情况：注：客户等级分为A、B、C、D A：意向明显 B：意向不足，需销售人员跟踪、引导 C：意向明显但资金不足 D：无意向置业顾问：日期：天气：

群众来信来访登记表解读

XX乡群众来访登记表信访人姓名联系电话信访人住址信访编号信访类型信访时间反映问题摘要主任：接待人：

关于退休干部反映街道卫生问题的答复马庆祥同志：关于接到你们反映的龙塘街道卫生及空气质量问题后，我们高度重视，立即对所反映问题进行了调查了解。经了解，龙塘街道卫生及空气问题是因镇周边沙场引起，今后我们将派专门组进行调查，对存在的问题我们将责令相关单位及部门立即整改。龙塘镇人民政府 2011年1月15日

群众来信来访登记表 2011年4月2日信访人姓名侯东风信访时间2011.4.2 信访人住址信访编号002 信访类型个体信访次数反映问题摘要郑保屯镇学管会总校长侯东风贪污受贿的一些问题。领导组长: 监督组长: 经办人:

夏津县教育局关于反映侯东风问题的答复县政府办公室督查科：接到县委第12号批办件，我局高度重视上访信中所反映的问题，由一名副局长负责，就所反映的问题，立即展开调查。现将调查办理情况汇报如下：一、反映的问题关于郑保屯镇学管会总校长侯东风贪污受贿的一些问题。二、基本情况侯东风，男，汉族，1963年9月生，系郑保屯镇郑保屯村人，研究生学历，1996年12月入党，1980年12月参加教育工作，现任郑保屯镇学管会总校长职务。三、调查办理情况经查实，郑保屯镇学管会自2007年1月至2010年6月，截留学生经费263525.28元，虚报支出67827.92元。侯东风身为郑保屯学管会总校长，对于郑保屯镇学管会出现的问题具有不可推卸的责任。根据山东省《违反农村义务教育经费保障机制行为处分规定》和《中国共产党纪律处分条例》的有关规定，经县教育局党委会2010年11月26日研究决定，免去侯东风郑保屯镇学管会总校长职务。夏津县教育局二〇一一年四月二日

1学校心理咨询室台帐来访者登记表格.docx

开封十三中心理咨询室台帐（来访者登记表）序号时间来访对象事由概述咨询员备注1薛刚情绪压力问题石艳梅第一次2尚敬情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次3王子超社交恐惧症王万祥第一次4杨梦雪情绪压力问题石艳梅第一次5高可欣恋爱问题王万祥第一次6包仕卿人际交往问题石艳梅第一次7王明欣人际交往问题石艳梅第一次8赵鹏情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次9康媛恋爱问题王万祥第一次序号时间来访对象事由概述咨询员备注10张书赫情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次

11郭燕自我认同问题、情感问题石艳梅第一次12夏珂自我评价问题石艳梅第一次13方倩情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次14王雪婷情绪压力问题石艳梅第一次15边瑞霞情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次16万中家庭关系问题王万祥第一次17薛博情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次18康玉兰情绪压力问题家庭问题石艳梅第一次19张书赫家庭问题人际交往问题王万祥第二次20折雪纯恋爱问题、家庭问题王万祥第一次序号时间来访对象事由概述咨询员备注1高鹏学习动力不足问题石艳梅第一次2高小龙人际交往问题石艳梅第一次

3白海性格测试石艳梅第一次4马磊时间管理问题石艳梅第一次5刘鹏人际交往问题王万祥第一次6尚靖情绪压力问题恋爱问题王万祥第一次7杨静雯人际交往问题石艳梅第一次8李雪人际交往问题石艳梅第一次9李雪人际交往问题石艳梅第一次10王星情绪压力问题王万祥第一次11李超人际交往问题石艳梅第一次序号时间来访对象事由概述咨询员备注11刘冬梅人际交往问题石艳梅第一次12刘鹏情绪压力问题人际交往问题王万祥第二次13马毅婷人际交往问题石艳梅第一次

心理咨询个案表来访者登记表

下面需要填写的容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心容被泄漏，因为你的登记表容是被严格的。

编号：I日期：来访者对其不适的主观描述（S）咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（0）咨询师对咨询过程的要点记录（A）本次咨询作业和下次咨询的计划（P）咨询师签字: 第（）次咨询记录表

本次咨询师咨询目的本次会谈要点家庭作业下次会谈计划主題咨询师本次咨询的感触及心活动 1.上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1-3句话）

编号：I日期： 2.上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？

3.你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1-3句话） 4.这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1-3句话） 5.你想要将什么问题列入日程？(1-3句话) 6.你做了或没做什么家庭作业？次咨询您的编号

心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从—年—月—日起算，咨询地点_________________ 。每次咨询—分钟，每周咨询一次。 4.年月日收到来访者咨询预付款________________________ 元，可以咨询—次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用，由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间, 该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中，咨询师要为来访者的隐私，来访者在咨询过程中所叙述经历，依验，未经其本人同意，咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例，则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害，则咨询师可以不坚持原则。 10.在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。来访者签字: 咨询师签字: _____ 年_月_日性别咨询师: 编号: 咨询结束时间:

1学校心理咨询室台帐(来访者登记表)

学校心理咨询室台帐（来访者登记表）序号时间来访对象事由概述咨询员备注 1 2014.3.09 薛刚情绪压力问题郝丽娜第一次 2 2014.3.14 尚敬情绪压力问题人际交往问题郝丽娜第一次 3 2014.3.27 王子超社交恐惧症朱腊梅第一次 4 2014.4.11 尚慧家庭父母领养孩子问题丁雅琴第一次 5 2014.4.22 杨梦雪情绪压力问题郝丽娜第一次 6 2014.5.0 7 高可欣恋爱问题朱腊梅第一次 7 2014.5.12 包仕卿人际交往问题郝丽娜第一次 8 2014.5.19 刘顺情绪压力问题人际交往问题郝丽娜第一次 9 2014.5.29 王明欣人际交往问题郝丽娜第一次

序号时间来访对象事由概述咨询员备注 10 2014.6.07 赵鹏情绪压力问题人际交往问题郝丽娜第一次 11 2014.6.15 康媛恋爱问题朱腊梅第一次 12 2014.6.18 张书赫情绪压力问题人际交往问题郝丽娜第一次 13 2014.6.20 郭燕自我认同问题、情感问题郝丽娜第一次 14 2014.6.26 夏珂自我评价问题郝丽娜第一次 15 2014.7.01 方倩情绪压力问题人际交往问题郝丽娜第一次 16 2014.7.10 王雪婷情绪压力问题郝丽娜第一次 17 2014.9.20 边瑞霞情绪压力问题人际交往问题郝丽娜第一次 18 2014.9.24 杨丹情绪压力问题人际交往问题郝丽娜第一次 19 2014.10.11 万中家庭关系问题丁雅琴第一次 20 2014.10.21 薛博情绪压力问题人际交往问题郝丽娜第一次

序号时间来访对象事由概述咨询员备注 1 2015.4.01 康玉兰情绪压力问题家庭问题郝丽娜第一次 2 2015.4.0 3 张书赫家庭问题人际交往问题丁雅琴第二次 3 2015.4.03 折雪纯恋爱问题、家庭问题丁雅琴第一次 4 2015.4.1 5 高鹏学习动力不足问题郝丽娜第一次 5 2015.4.19 高小龙人际交往问题郝丽娜第一次 6 2015.4.20 白海性格测试郝丽娜第一次 7 2015.4.20 马磊时间管理问题郝丽娜第一次 8 2015.4.23 刘鹏人际交往问题朱腊梅第一次 9 2015.4.25 尚靖情绪压力问题恋爱问题朱腊梅第一次102015.4.25杨静雯人际交往问题郝丽娜第一次11 2015.4.25 李雪人际交往问题郝丽娜第一次

群众来信来访登记表完整版

群众来信来访登记表集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]

群众来信来访登记表 2011年5月15日领导组长:监督组长:经办人: 关于退休干部反映街道卫生问题的答复

马庆祥同志：关于接到你们反映的龙塘街道卫生及空气质量问题后，我们高度重视，立即对所反映问题进行了调查了解。经了解，龙塘街道卫生及空气问题是因镇周边沙场引起，今后我们将派专门组进行调查，对存在的问题我们将责令相关单位及部门立即整改。龙塘镇人民政府 2011年1月15日群众来信来访登记表 2011年4月2日

领导组长:监督组长:经办人: 夏津县教育局关于反映侯东风问题的答复县政府办公室督查科：接到县委第12号批办件，我局高度重视上访信中所反映的问题，由一名副局长负责，就所反映的问题，立即展开调查。现将调查办理情况汇报如下：一、反映的问题关于郑保屯镇学管会总校长侯东风贪污受贿的一些问题。二、基本情况

侯东风，男，汉族，1963年9月生，系郑保屯镇郑保屯村人，研究生学历，1996年12月入党，1980年12月参加教育工作，现任郑保屯镇学管会总校长职务。三、调查办理情况经查实，郑保屯镇学管会自2007年1月至2010年6月，截留学生经费263525.28元，虚报支出67827.92元。侯东风身为郑保屯学管会总校长，对于郑保屯镇学管会出现的问题具有不可推卸的责任。根据山东省《违反农村义务教育经费保障机制行为处分规定》和《中国共产党纪律处分条例》的有关规定，经县教育局党委会2010年11月26日研究决定，免去侯东风郑保屯镇学管会总校长职务。夏津县教育局二〇一一年四月二日群众来信来访登记表 2011年4月12日

02客户来访登记表(办公)

客户来访登记表（办公）客户基本信息姓名性别□男□女手机固定电话□个人□公司是否首次来访□是□否（第次） E-mail □投资□自用□兼用客户目前居住区域（请填入下列序号）客户目前工作区域（请填入下列序号）（表单提示：该部分可根据城市与项目实际情况调整，同一城市各项目建议统一） 1.长宁 2.闵行 3.徐汇 4.宝山 5.虹口 6.浦东 7.黄浦 8.卢湾 9.闸北 10.杨浦11.静安 12.普陀13.嘉定 14.南汇 15.奉贤 16.松江 17.金山 18.青浦 19.崇明 20.长三角21.境外 22.其它投资选填客户年龄□20岁以下□20-25岁□25-30岁□30-35岁□35-40岁□40-50岁□50-60岁□60岁以上置业次数□1次□2次□3次□4次□5次+ 办公置业□有□无工作行业（职业身份）1.农、林、渔业 2.房地产 3.IT、移动通讯 4.生物、制药、保健 5.烟酒制造 6.日用消费品制造 7.采掘、冶炼、化工、钢铁 8.金融、保险、证券 9.咨询、广告 10.印刷、包装 11.媒体、出版 12.贸易、商业 13.旅游、酒店、餐饮 14.建筑设计装潢 15.交通、运输、物流 16.法律事务所、会计师事务所17.电信、电力 18.能源（如石化、煤炭等）19.教育 20.医疗卫生 21.公务员□其它职位□公司创办人、合伙人□高层管理者□中层管理者 □一般职员□自由职业□退休□其它投资意向信息（表单提示：该部分中选项可根据项目实际情况调整）需求楼层□低区□中区□高区需求面积□45-60 ㎡□60-80㎡□80-120 ㎡□120-150 ㎡□150-250 ㎡□250-500 ㎡□半层□整层□整层以上需求总价□200万以下□200-250万□250-300万□300-400万□400-800万□800-1500万□1500-2500万□2500万以上特别需求（至多3项）□河景景观□特殊楼层□特殊层高□政策退税□楼宇冠名□品牌物业□公共区域□商业配套□区域发展自用（兼用）选填企业规模□50人以下□50-100人□100-500人□500-1000人□1000-3000人□3000人以上注册地□本项目□其他区域____ 现办公地 □陆家嘴□南京西路□淮海中路□徐家汇□五角场□其他（表单提示：该部分中选项可根据项目实际情况调整）企业行业1.农、林、渔业 2.房地产 3.IT、移动通讯4.生物、制药、保健 5.烟酒制造 6.日用消费品制造7.采掘、冶炼、化工、钢铁 8.金融、保险、证券 9.咨询、广告

来访客户信息登记表

本单据一式两联，本联为公司留底来访客户信息登记表来访时间 2012年月日点分抽奖编码：客户姓名籍贯职业联系方式住址客户意向户型：面积：单价/总价：类型：投资□ 养老□ 度假□ 客户特点特别要求接电人姓名拟回访时间拟看房时间宣传方式约访□ 自来□ 拟看房人数关系人数：关系：接单地点缴纳看房费元是否签协议是□ 否□ 接待经理备注：客户姓名籍贯职业联系方式住址客户意向户型：面积：单价/总价：类型：投资□ 养老□ 度假□ 客户特点特别要求接电人姓名拟回访时间拟看房时间宣传方式约访□ 自来□ 拟看房人数关系人数：关系：接单地点缴纳看房费元是否签协议是□ 否□ 接待经理备注：

群众来信来访登记表

群众来信来访登记表 2011年1月5日领导组长: 监督组长: 经办人:

关于退休教师反映取暖费问题的答复县信访局：收到关于退休教师反映取暖费问题的信件后，我们高度重视，立即对所反映问题进行了调查了解。经了解，教育系统教师在退休后，其工资关系、取暖费等各项补助已全部移交到劳动局事业保险处，不再由教育局管理。对所反映的退休教师取暖费问题应由劳动局事业保险处给予答复。夏津县教育局 2011年1月7日

群众来信来访登记表 2011年4月2日领导组长: 监督组长: 经办人:

群众来信来访登记表 2011年4月12日领导组长: 监督组长: 经办人:

群众来信来访登记表

群众来信来访登记表 20年月曰领导组长：监督组长: 经办人:

群众来信来访登记表 20年月曰领导组长：监督组长: 经办人: 关于反映冋题的答复县信访局：收到关于退休教师反映取暖费问题的信件后，我们高度重视，立即对所反映问题进行了调查了解。经了解，教育系统教师在退休后，其工资关系、取暖费等各项补助已全部移交到劳动局事业保险处，不再由教育局管理。对所反映的退休教师取暖费问题应由劳动局事业保险处给予答复。夏津县教育局 2011年1月7日

群众来信来访登记表 20年月曰领导组长：监督组长: 经办人:

关于反映问题的答复县政府办公室督查科：接到县委第12号批办件，我局高度重视上访信中所反映的问题，由一名副局长负责，就所反映的问题，立即展开调查。现将调查办理情况汇报如下：一、反映的问题关于郑保屯镇学管会总校长侯东风贪污受贿的一些问题。二、基本情况侯东风，男，汉族，1963年9月生，系郑保屯镇郑保屯村人，研究生学历，1996年12月入党，1980年12月参加教育工作，现任郑保屯镇学管会总校长职务。三、调查办理情况经查实，郑保屯镇学管会自2007年1月至2010年6月，截留学生经费263525.28元，虚报支出67827.92元。侯东风身为郑保屯学管会总校长，对于郑保屯镇学管会出现的问题具有不可推卸的责任。根据山东省《违反农村义务教育经费保障机制行为处分规定》和《中国共产党纪律处分条例》的有关规定，经县教育局党委会2010年11月26日研究决定，免去侯东风郑保屯镇学管会总校长职务。夏津县教育局二O一一年四月二日