心理咨询来访者登记表
来访者登记表
下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。
您并且不必担心内容被 泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
编号：
来访原因（详细内容）
姓名: 性别: 年龄: 民族 婚姻状况
籍贯:
现住地:
职业:
学历:
通讯地址
电话
当前问题的历史
医疗及及心理咨询史
咨询师初诊接待记录表（首次）
本次咨询讨论主题
本次咨询师咨询目的
本次会谈要点
家庭作业
下次会谈计划主题
咨询师本次咨询的感触及内心活动
会谈接连作业表
1. 上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（ 1 —3句
话）
2•上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗?
3.你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（ 1 —3句话）
4.这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1-3句话）
5.你想要将什么问题列入日程？（1-3句话）
6.你做了或没做什么家庭作业?
（第次咨询您的编号是
精品文库
心理咨询协议
协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程 ，保证心理咨询的有效
咨询时间从 年 月 日起算，咨询地点
分钟，每周咨询—次。
4. ______ 年 _____ 月 ____ 日收到来访者咨询预付款 _________ 元，可以咨询 _次。
如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时 —元 收费，剩余费用可以退回。
特殊情况下的费用,由协议双方协商。
5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。
来访者请准时在 预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通 知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7. 来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长 咨询时间，该次咨询仍按标准收费。
费用从预先约定的时间起算。
咨询师如果要 改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知求询者。
8.在心理咨询过程中，咨询师要为来访者的隐私保密，来访者在咨询过程 中所叙述经历，体验,未经其本人同意，咨询师不得公布或传播这些信息，如确因 学术交流或其他因素需要报告该案例，则需隐去来访者的个人信息。
9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害，则咨询师可以不坚 持保密原则。
10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可 以终止咨询协议。
剩余费用按第4条规定退回。
来访者签字:
咨询师签字:
年 月曰
1. 进行。
2. 协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3.。
每次咨询
中心理健康辅导记录表
心理辅导员:今后注意事项及建议
辅导
对象性别年龄
辅导
时间
问题
表现
年级
原因
分析
辅导
对策
及过程。
心理咨询来访登记表
咨询编号
主诉（问题概要） 叙述者
看到有的同学比我强，我总是很嫉妒他们，特别是女生，我总是喜欢想个坏主意折磨一下那一些比我强的同学，有时候，我会超越他们，我就会很高兴。特别是对女生的情感会更强烈一些。
这样的想法让我心里时常感觉到很难受。
辅导
教师
建议
这足以证明，你很会观察。能够看到自己的不足和别人的优点。你不应该感觉到很难受，你应该高兴。建议你定期找一个你认为比你强一点点的女生为目标，赶超她。
咨询地点
武汉市钢城一小心理咨询室
指导教师
熊莉红
咨询编号
主诉（问题概要） 叙述者
我爱撒谎，其实是为了保护自己，以为这样，老师和同学就会相信我。
我爱狡辩，最大的原因是喜欢出风头，搞笑；有时候，也是因为自己犯了错误，怕挨打或者挨批评，就给自己不断地找理由狡辩。
辅导
教师
建议
送你一句话——忍一时风平浪静，退一步海阔天空。当你想去出风头，当你想去做学校或者老师不让你去做的时候，你一定要学会“三思而后行”。
A心理压抑√B经济困窘C家庭环境D同学关系E学习压力√
F信心不足√G情绪低落H焦虑烦躁I情感困扰J师生关系
（请在需要咨询的内容打“√”）
咨询时间
13年春季下学期，月日，第六周，星期一
咨询地点
武汉市钢城一小心理咨询室
指导教师
熊莉红
咨询编号
主诉（问题概要） 叙述者
不知道老师有没有感觉到，在我们的身体里不仅仅只有我们自己，我有时候感觉到我的身体里，除了人们看到的一个我外，还存在着一个隐形的人。特别是在我看电视的时候，或者玩的时候，那一个隐形的人就会告诉我——你的作业还没有写完，催着我赶快写作业。可是现实生活之中的我却特别喜欢玩，特别喜欢看电视。
心理咨询来访者信息登记表模板
姓名
性别
年龄
文化
民族
籍贯
身体健康状况
婚姻
职业
收入水平
信仰
服药
来访联系电话
紧急联系人姓名
紧急联系人电话
与紧急联系人关系
住址：
是否主动求助
是否 其他：朋友建议家人建议学校或单位建议
家庭成员情况
姓名
性别
年龄
与来访者的关系
主要问题简述
咨询目标
心理咨询史Байду номын сангаас
机构心理咨询医院心理治疗医院精神科医生
其他：
具体描述：
有无危机情况
自杀自残伤人重大疾病成瘾
其他：
具体描述：
备注
PS：如果来访者为未成年人，则其：
监护人签字：
监护人电话：
心理咨询室来访登记表
4.情感问题 5.其他 咨询时间 性别 民族
4.情感问题 5.其他 咨询时间 性别 民族
4.情感问题 5.其他 咨询时间询室来访登记表
序号 姓名 家庭住址 家庭经济情况 咨询类型 1.学习问题 2.人际关系 姓名 家庭住址 家庭经济情况 咨询类型 1.学习问题 2.人际关系 姓名 家庭住址 家庭经济情况 咨询类型 1.学习问题 2.人际关系 姓名 家庭住址 家庭经济情况 咨询类型 1.学习问题 2.人际关系 1.很好 3.行为问题 班别 1.很好 3.行为问题 出生年月 联系电 话 2.一般 3.差 班别 1.很好 3.行为问题 出生年月 联系电 话 2.一般 3.差 班别 1.很好 3.行为问题 出生年月 联系电 话 2.一般 3.差 班别 出生年月 联系 电话 2.一般 3.差 性别 民族
心理咨询来访者登记表——初诊接待
心理咨询来访者登记表* 以下个人资料我们将严格为您保密! 年月日编号：接待教师:心理咨询协议 “汇融新目标培训中心心理咨询组” （以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议： 一、甲方按 《中华人民共和国心理咨询师职业标准》 以及服务行业的通用法规为乙方提供心 理咨询服务。
二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约， 甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作 为报酬。
三、咨询时， 乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料； 造成的不良后果由乙方负责。
四、甲方有责任为乙方的来访资料保密； 如甲方用乙方来访资料做其他用途 （非对乙方心理 咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
五、心理咨询服务开始后， 乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故 缺席、 早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行， 其造成的后果由乙方负责； 如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良， 其造成 的后果由甲方负责。
六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
七、心理咨询服务的方式 .地点 .时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协 商补充。
八、本协议由 “汇融新目标培训中心心理咨询组” 提出， 凡与本中心建立咨询关系的求助者， 中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
心理咨询师签字：由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而 来访者签字：双方的责任、权利与义务:-—咨询师责任(1)遵守职业道德和法律法规。
(2)帮助求助者解决心理问题。
(3)严格遵守保密原则，并说明保密例外。
-—咨询师权利(1)有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。
(2)有权选择合适的求助者。
(3)本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
(完整版)心理咨询来访者登记表
您好！首先感谢您对于我们的信任。
咨询中心特别聘请了优秀的心理咨询老师开展部分免费网络心理咨询服务。
有效咨询的前提，必在于完善的了解信息，为了帮助您更有效的咨询，同时也为了提高咨询老师网络咨询的效率，请尽可能的完整描述情况，完成下表，咨询师会根据你的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。
希望能帮到您。
心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：李洋（国家二级心理咨询师）附录（网络心理咨询必备）个人照片(至少4张，一张1寸免冠照片，3张生活照片)心理咨询相关内容告知“洛阳市阳光心理健康咨询中心”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿（或无偿）提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
三、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
四、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；五、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
六、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
七、本协议由“洛阳市阳光心理健康咨询中心”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
双方的责任、权利与义务：。
学校心理咨询室台帐来访者登记表
学校心理咨询室台帐来访者登记表___心理咨询室来访者登记表序号时间来访对象事由概述咨询员备注1 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次2 尚敬情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次3 王子超社交恐惧症 ___ 第一次4 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次5 ___ 恋爱问题 ___ 第一次6 ___ 人际交往问题 ___ 第一次7 ___ 人际交往问题 ___ 第一次8 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次9 ___ 恋爱问题 ___ 第一次10 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次11 ___ 自我认同问题、情感问题 ___ 第一次12 ___ 自我评价问题 ___ 第一次13 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次14 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次15 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次16 万中家庭关系问题 ___ 第一次17 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次18 ___ 情绪压力问题，家庭问题 ___ 第一次19 ___ 家庭问题，人际交往问题 ___ 第二次20 折雪纯恋爱问题、家庭问题 ___ 第一次21 ___ 研究动力不足问题 ___ 第一次22 ___ 人际交往问题 ___ 第一次23 ___ 性格测试 ___ 第一次24 ___ 时间管理问题 ___ 第一次25 ___ 人际交往问题 ___ 第一次26 ___ 情绪压力问题，恋爱问题 ___ 第一次27 ___ 人际交往问题 ___ 第一次28 ___ 人际交往问题 ___ 第一次29 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次30 ___ 人际交往问题 ___ 第一次31 ___ 人际交往问题 ___ 第一次32 ___ 自我认同问题，人际交往问题 ___ 第二次33 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次34 ___ 家庭父母领养孩子问题 ___ 第一次35 辛盛家庭无人照看 ___ 第一次注：为了提高表格的可读性，删除了一些明显有问题的行。
心理咨询--来访者临床资料登记表
⼼理咨询--来访者临床资料登记表⼩学来访者临床资料登记表(保密)时间: 来访者: (师/⽣) 所属班级:⼀, 来访者⼀般资料:1,来访者⼈⼝学资料:(1)姓名,性别,年龄,出⽣地,出⽣⽇期.(2)职业,收⼊,经济状况,受教育状况.(3)宗教,民族,婚姻状况.(4)住址,邻⾥关系,社区⽂化状况(⼯业,商业,⽂化,农城结合),联系⽅式.2,来访者的⽣活状况:(1)居住条件.(2)⽇常活动内容和场所.(3)⽣活⽅式和习惯.(4)近期⽣活⽅式有⽆重⼤改变.3,婚姻家庭:(1)⼀般婚姻状况(⾃由恋爱,他⼈介绍,包办,买卖婚姻),关系满意度(性⽣活,⼼理相容度).(2)婚姻中有⽆重⼤事件发⽣,事件原因有⽆道德⽂化因素.(3)家庭组成成员,对各成员看法,各成员在⽇常⽣活的分⼯,⾃⼰在家庭中的作⽤.(4)家庭中发⽣的重要事件和原因,有⽆道德和⽂化因素.4,⼯作学习记录:(1)对⼯作或学习的态度,兴趣,满意度.(2)是否改变过职业或转过学校,理由何在.5,社交:社交⽹以及社交内容,兴趣⼤⼩;社交最多最密切的⼈有⼏个;能给予来访者帮助和来访者帮助的⼈有⼏个;社交中的相互影响;相互在道德和法律⽅⾯的责任感;参加集体活动的兴趣.6,娱乐活动:最令来访者感到愉快的活动;对愉快情绪的描述.7,⾃我描述: 优缺点的叙述特点在各⽅⾯是否有夸张或缩⼩.8,求助者个⼈内在世界的重要特点:想像⼒,创造性,价值观,理想,对未来的看法(希望明年和数年后发⽣什么事,对此的判断依据和现由,对现实能否捕捉住关键和重点).⼆,来访者成长史资料: 婴幼⼉期,童年期,少年期,青年期.三,来访者的⽬前综合状态:1,精神状态:感知觉,注意品质,记忆和思维状态;情绪和情感表现;意志⾏为(⾃控能⼒,⾔⾏⼀致性等);⼈格完整性,相对稳定性等. 2,⾝体状态:有⽆躯体异常感觉,近期体检报告.3,社会⼯作与交往:⼯作动机和考勤状态,社会交往状况.四,对资料来源的可靠性进⾏说明:五,了解来访者以往的咨询或治疗过程,从⽽寻找有价值的资料以利于形成正确的诊断 :初步诊断印象:导师意见：。
心理咨询初诊接待登记表(来访者填写)
——初诊接待
*以下个人资料我们将严格为您保密！
年月日
个人照片
编号2019号接待咨询师：
姓 名
性别
A.男 B.女
出生日期
年龄
民 族
出生地
职 业
收 入
籍 贯
婚姻状况
教育程度
宗教信仰
现住址
联系方式
自 愿 来 此
A.是
B.否 —— 怎么来：
既 往 病 史
家 族 病 史
家 庭
情 况
1
住 址
家 庭（如现住址可不填）：
省 市/县
紧急
联系人
联系方式
寄 住（如现住址可不填）：
省 市/县
是 否
独 生
A.是，求助者是独生
B.否，求助者不是独生【请填“排行”】
排 行
父母婚姻状况
A.良好B.一般C.离婚D.再婚
家庭和谐程度
非常 很 有些 居于 有些 很 非常
痛苦 痛苦 痛苦 痛苦 中间 幸福 幸福 幸福 幸福
家
庭
影
响
家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（以前、现在）
与亲人关系
亲人陪伴时间
亲人期望
亲人沟通/互
动
对亲人的印象
个人描述：
家长/陪同者描述：
其
他
环
境
影
响
除了家庭关系，哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（驻地、学校、同伴；以前、现在）
与他人关系
他人陪伴时间
他人期待
他人沟通/互
动
对朋友的印象
家长/陪同者描述：
——困惑或难以摆脱的问题
当前问题或症
心理咨询记录表
来访者基本信息登记表（保密）
姓名性别①男②女年龄来访日期系别班级联系电话寝室
以前是否寻求过心理咨询否
是
时间
寻求咨询
的原因地点
次数
主诉问题：
在近三个月里，是否发生了对您有重大意义的事件（如丧亲、失恋、考试失败等）？
①无②有（具体是＿＿）
您是否曾自伤或自杀：①否②自伤或自杀想法③自伤行为④自杀行为
来访者问题归类：（在相应的数字打“√”）：
1.适应问题
2.情绪问题
3.人际关系问题
4.学业问题
5.恋爱及性意识困扰
6.就业和发展
7.人格偏差
8.危机干预
9.需转介到专业机构进一步检查
10.其他
初步评估：心理正常： 1.心理健康 2.心理不健康（一般心理问题严重心理问题可疑神经症）心理不正常：1.人格障碍 2.神经症 3.精神障碍
辅导要点：
您来此求助的原因或其他您希望咨询师了解您的信息：
总结与反思：
咨询师签字：
咨询时间：预约是否时间：地点：咨询师：
转介是否时间：地点：咨询师：
浙江机电职业技术学院心理健康教育中心制。
心理咨询 来访者登记表
来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。
您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
编号：咨询师初诊接待记录表（首次）第（）次咨询记录表会谈接连作业表1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话）5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。
每次咨询____分钟，每周咨询___次。
4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。
如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。
特殊情况下的费用,由协议双方协商。
5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。
来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。
费用从预先约定的时间起算。
咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。
8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。
9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。