2017年最新版麻醉科质量管理手册

医院

麻醉科质量管理手册

为了加强麻醉科医疗质量管理，明确岗位职责，规范工作流程，保障医疗安全,提高工作效率,根据《三级综合医院评审标准实施细则》(2013版)、《JCI医院评审标准》（第四版）以及《临床诊疗指南麻醉学分册》制定《麻醉科质量管理手册》（初稿）。本手册含临床麻醉、疼痛管理和术后恢复室等三方面的各项质量管理制度。请认真学习，并在工作中严格遵照执行。

东莞台心医院麻醉科

2014年6月12日

目录

第一章. 麻醉科质量管理小组设置及职责 (1)

一、麻醉科质量管理小组设置 (1)

二、科室质量管理小组工作制度 (1)

三、科室质量管理小组组长职责 (1)

四、麻醉科质量管理小组副组长工作职责 (1)

五、麻醉科质量管理小组秘书工作职责 (1)

第二章. 麻醉科医疗核心制度 (2)

一、首诊负责制度 (2)

二、三级医师负责制 (2)

三、疑难病例讨论制度 (3)

四、会诊制度 (3)

五、危重病人抢救制度 (3)

六、术前讨论制度 (4)

七、死亡病历讨论制度 (5)

八、查对制度 (5)

九、病历书写规范与管理制度 (5)

十、值班、交接班制度 (6)

十一、医疗技术准入制度 (7)

十二、临床用血审核制度 (8)

十三、手术分级及审批制度 (10)

十四、分级护理制度 (12)

第三章. 麻醉患者安全目标管理制度 (13)

一、麻醉患者身份识别查对管理制度 (13)

二、在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤管理制度 (13)

三、确立手术安全核查制度 (14)

四、医务人员执行手卫生规范管理制度 (14)

五、加强特殊药物管理，提高用药安全管理制度 (15)

六、临床“危急值”报告管理制度 (15)

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生管理制度 (15)

八、防范与减少患者压疮发生管理制度 (16)

九、妥善处理报告医疗安全（不良）事件管理制度 (16)

十、鼓励患者参与医疗安全活动管理制度 (16)

第四章.麻醉科工作制度及职责 (18)

一、麻醉科工作制度 (18)

二、麻醉科主任工作职责 (18)

三、麻醉科主任医师工作职责 (18)

四、麻醉科副主任医师工作职责 (18)

五、麻醉科主治医师工作职责 (19)

六、麻醉科住院医师工作职责 (19)

七、麻醉科总住院医师工作职责 (19)

八、麻醉护士工作职责 (19)

九、麻醉科技术员工作职责 (19)

十、麻醉科工作流程 (20)

第五章.麻醉科医疗质量安全考核管理 (21)

一、麻醉科医疗质量安全考核管理制度 (21)

二、麻醉科医疗质量安全管理考核标准 (21)

三、麻醉风险评估制度 (21)

第六章.麻醉科电子病历管理制度 (24)

一、麻醉相关文书管理制度 (24)

二、麻醉相关文书填写标准 (24)

三、麻醉相关记录质量控制 (26)

第七章麻醉医师资格分级授权管理制度 (27)

一、麻醉与镇痛病人的分类 (27)

二、麻醉与镇痛医师级别 (27)

三、各级医师麻醉与镇痛权限 (27)

四、麻醉与镇痛审批程序 (28)

五、麻醉与镇痛审批权限 (28)

六、特殊麻醉与镇痛审批权限 (28)

七、麻醉医师资格分级授权程序 (29)

八、监督管理 (29)

九、麻醉医师能力评价与再授权制度及程序 (29)

十、麻醉分级标准 (30)

第八章.麻醉科应急预案 (35)

一、大出血应急预案 (35)

二、输血反应的应急预案 (35)

三、输液反应应急预案 (35)

四、突发意外伤害事件应急预案 (35)

五、心肺脑复苏应急预案 (35)

六、急性呼吸衰竭应急预案 (36)

七、急性左心衰竭应急预案 (36)

八、严重心律失常应急预案 (37)

九、休克应急预案 (37)

十、手术患者呼吸心跳骤停的应急预案及程序 (38)

十一、火灾的应急预案 (38)

十二、术中突然停电应急预案 (38)

第九章麻醉科恢复室(PAC U)管理制度 (40)

一、麻醉PAC U入室标准 (40)

二、麻醉PAC U出室标准 (40)

三、麻醉PACU交接班制度.................................................................................41 四、麻醉P A C U气管导管拔管指针 (41)

第十章麻醉手术后镇痛管理制度与程序 (42)

一、建立健全镇痛泵使用管理制度 (42)

二、建立术后疼痛病人管理工作流程 (42)

三、保障各项管理制度的落实 (42)

第一章：麻醉科质量管理小组设置及职责

一、麻醉科质量管理小组设置

组长：科主任

副组长：副主任或主治以上职称医师

秘书：主治医师或住院医师

二、麻醉科质量管理小组工作制度

1、在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理、监督、指导、检查，开展每周质控、每月质控。

2、麻醉科质量管理工作的范围应涵盖麻醉及其相关的工作场所，包括手术室、手术室外实施麻醉的医疗单元、麻醉科门诊、麻醉后恢复室、离院前恢复室和麻醉前准备室等。

3、麻醉科质量管理小组对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，每月组织各级医务人员学习医疗常规，强化质量和安全意识。

4、麻醉科质量管理小组对各种医疗文书（病历、处方）的书写情况及核心制度执行情况进行检查，并提出整改措施后落实。

5、麻醉科质量管理小组的活动每月一次，应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改措施，并做好质量管理活动记录。

三、麻醉科质量管理小组组长工作职责

1、在院领导及医疗质量管理委员会的领导下负责本科室质量管理的相关工作。

2、结合麻醉科特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物和仪器设备使用流程以及各种技术操作规范并组织实施；制定及修订本科室的质量管理工作制度和人员岗位职责。

四、麻醉科质量管理小组副组长工作职责

1、在医务部和组长指导下，负责本科室质量管理检查工作，抓好科内诊疗质量、麻醉相关文件书写质量。

2、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

3、协助组长做好本科室其他质量管理工作。

五、麻醉科质量管理小组秘书工作职责

1、在组长、副组长的领导下，具体负责本科室医疗质量检查、评判和分析；协助管理本科室的仪器设备，并保存其相关文件资料备查。

2协助科主任督促和落实科室质量控制方案；检查科室各种医疗文件书写质量、用药及治疗方案的合理性；向组长、副组长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题并提出整改意见。

3、对本科室质量管理检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。

4、每季度向科室公布一次科室质量管理检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质量管理整改意见的落实情况。

5、向医院质量管理科汇报科室质量管理运行情况及质量管理工作改进建议。

第二章麻醉科医疗核心制度

一、首诊负责制度

1. 目的

为了落实麻醉科质量管理制度，保障医疗安全和医疗质量。

2. 责权

2.1 麻醉科负责制度实施情况的监督与管理。

2.2 麻醉医师负责具体执行。

3. 内容

3.1 择期手术患者，主诊麻醉医师术前必须访视患者，督促外科医师完成必要的术前准备，交代患者及家属相关麻醉风险并签字。

3.2急诊手术患者，若属危重抢救病人，以当班麻醉医师为主，主管医师协助，及时抢救病人，同时向上级医师汇报；坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。复合伤、多发伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，以当班麻醉医师为主，主管医师协助，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

3.3 手术麻醉期间，当班麻醉医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

3.4 凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

二、三级医师负责制

1. 目的

落实麻醉科三级医师负责制，保障医疗质量和医疗安全。

2. 责权

2.1 麻醉科负责制度的落实。

2.2 麻醉医师负责制度的具体执行。

3. 内容

3.1 建立麻醉科三级医师负责制，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师麻醉相应手术的制度。

3.2 原则上，三、四级手术应由具有主治医师以上职称者麻醉，住院医师主要负责一、二级手术麻醉；下级医师需在上级医师的指导下才可行越级手术的麻醉，且上级医师必须在麻醉单上签名。

三、疑难病例讨论制度

1. 目的

落实麻醉科质量管理制度，保障医疗质量和医疗安全，提高医师的临床业务水平。

2. 责权

2.1 麻醉科负责制度的落实。

2.2 麻醉医师负责制度的具体执行。

3. 内容及程序

3.1 夜班急危重病人的讨论

由前一日值班医师汇报值班期间手术情况，手术与麻醉方式，是否顺利，患者转归，有无特殊情况，并作具体说明。如有特殊情况，由科主任主持全科讨论。

3.2当日疑难病人术前讨论。

3.2.1 麻醉医师术前一日访视病人，患者高龄合并高血压、糖尿病、冠状动脉性心脏病、肝肾

功能不全、呼吸系统疾病等ASA分级2级或上的患者，重大手术麻醉如心脏手术、大血管手术、食道癌根治术、肺叶切除术等，手术创伤较大，出血较多，对患者生命体征影响较大的手术，新开展手术的麻醉等。主麻医师详细汇报患者年龄、身高、体重，手术方式，影像学检查、生化检查等情况，并介绍拟麻醉方案说明理由及术中注意事项。科主任主持讨论，根据患者及手术情况对麻醉方式做出评价，提示麻醉及手术过程中可能出现的情况以及相应措施，确保手术安全。

3.2.2 如手术麻醉超过麻醉医师执业能力或超过所授权范围，术前汇报科主任或上级医师。科主任可及时更换麻醉医师或指派有授权力的麻醉师作为上级医师指导手术麻醉。

3.2.3 术前与患者或手术医师沟通出现自己所不能解决问题的在手术前或当日汇报科主任，由科主任指导解决。

3.3既往特殊病例的讨论

对已经完成的具有科研教学价值的典型麻醉病例，由主诊麻醉医师收集该病例的全部资料，系统查阅相关文献并以病例讨论的形式汇报，科主任或副主任组织全科医护人员参与讨论。

四、会诊制度

1. 目的

落实麻醉科质量管理制度，规范会诊管理。

2. 责权

2.1 麻醉科负责制度的落实管理。

2.2 麻醉医师负责具体执行。

3. 内容

3.1 麻醉科会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

3.2 急诊会诊：

3.2.1要求会诊科室以电话通知麻醉科，麻醉医师在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。

3.2.2麻醉医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

3.3 科内会诊：

3.3.1原则上应每周举行一次，全科人员参加。

3.3.2主要对本科的疑难危重手术病例、出现严重麻醉并发症病及有科研教学价值的病例进行全科会诊。

3.3.3 会诊由科主任或者高级职称医师负责组织和召集。

3.3.4会诊时由主诊麻醉医师报告麻醉过程、处理情况以及要求会诊的目的。

3.3.5 通过广泛讨论，制定麻醉方案或者分析并发症原因以提高科室人员的业务水平。

3.4 科间会诊：

3.4.1麻醉科接到会诊通知后应在24小时内派主治医师及以上人员进行会诊。

3.4.2 会诊后要填写会诊记录。

3.5 全院会诊：

3.5.1全院大会诊是医务科组织的多科联合会诊，一般由科主任（副主任）或具有高级职称的医师担任。

3.5.2受邀会诊者在接到电话或会诊单通知后，按通知的时间到指定的地点参加会诊。

3.6 院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关法规执行。

五、危重病人抢救制度

1. 目的

落实麻醉科质量管理制度，提高我院危重病人抢救的成功率，保障医疗安全和医疗质量。2. 责权

2.1 麻醉科负责制度的落实。

2.2 麻醉医师负责具体执行。

3. 内容

3.1 手术间重危患者的抢救工作，由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持。科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。

3.2 特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

3.3对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。

3.4 涉及法律纠纷的，要及时报告医患关系调解部门，并通知医院法律顾问。

3.5 参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作、各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。

3.6 参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。

3.7 执行口头医嘱时应复诵—遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

3.8 严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交代，所用药品的空安瓿经两人核对后方可弃去。

3.9 各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。对手术间进行终末消毒。

3.10 安排有权威的专门人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

3.11 需跨科抢救的重危病人，原则上由医务部或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

3.12不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

3.13抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

六、术前讨论制度

1. 目的

落实麻醉科质量管理制度，保障医疗质量和医疗安全，提高医师的临床业务水平。

2. 责权

2.1 麻醉科负责制度的落实。

2.2 麻醉医师负责制度的具体执行。

3. 内容及程序

3.1 麻醉医师术前一日访视病人，患者高龄合并高血压、糖尿病、冠状动脉性心脏病、肝肾功能不全、呼吸系统疾病等ASA分级2级或上的患者，重大手术麻醉如心脏手术、大血管手术、食道癌根治术、肺叶切除术等，手术创伤较大，出血较多，对患者生命体征影响较大的手术，新开展手术的麻醉等。主麻医师详细汇报患者年龄、身高、体重，手术方式，影像学检查、生化检查等情况，并介绍拟麻醉方案说明理由及术中注意事项。科主任主持讨论，

根据患者及手术情况对麻醉方式做出评价，提示麻醉及手术过程中可能出现的情况以及相应措施，确保手术安全。

3.2 如手术麻醉超过麻醉医师执业能力或超过所授权范围，术前汇报科主任或上级医师。科主任可及时更换麻醉医师或指派有授权力的麻醉师作为上级医师指导手术麻醉。

3.3 术前与患者或手术医师沟通出现自己所不能解决问题的在手术前或当日汇报科主任，由科

主任帮助解。

七、死亡病例讨论制度

1. 目的

落实麻醉科质量管理制度，分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。

2. 责权

2.1 麻醉科负责制度的落实。

2.2 麻醉医师负责具体执行。

3. 内容

3.1患者在手术过程中死亡，或虽在手术前/后死亡但与麻醉有关的病例，均须由科主任主持做科内死亡病例讨论。

3.2死亡病例讨论应在患者死亡1周之内进行，并由总住院医师详细记录备查。

3.3死亡病例讨论前，主管麻醉医师应详细收集有关的病历资料和类似病例的临床资料，并对可能的原因进行仔细分析。

3.4死亡病例讨论应重点分析死亡原因（包括1条主要原因和数条次要原因），同时也要注意吸取经验教训。

3.5死亡病历讨论应遵循病历讨论的一般原则，即对死亡原因的分析按低、中、高的职称级别依次发言，最后由最高级别者归纳整理并作总结性发言。

八、查对制度

1. 目的

落实麻醉科质量管理制度，防止医疗差错、事故的发生，保障医疗质量和医疗安全。

2. 责权

2.1 麻醉科负责制度的落实。

2.3 麻醉医师、麻醉护士负责具体执行。

3. 内容

3.1 实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对程序。使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

3.2 手术切皮前，实行“暂停”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。

九、病历书写规范与管理制度

1. 目的

依照《病历书写基本规范》要求，规范病历书写管理，保障医疗质量。

2. 责权

2.1 麻醉科负责制度的落实。

2.2 麻醉医师负责具体执行。

3. 内容

3.1 麻醉医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写麻醉文书，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

3.2 麻醉术前访视单记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉前访视另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

3.3麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

3.4 麻醉后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉后访视另立单页，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

3.4.1若麻醉科有实习医师，可由实习医师书写，由带教医师审查签字认可，并做必要的补充修改。

3.4.2 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由主管医师书写，上级医师审查签字。死亡病历讨论也应做详细记录。

3.5麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关风险,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式；患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况；麻醉中拟行的有创操作的相关风险以及可能发生的并发症和意外情况。患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

十、值班、交接班制度

1. 目的

落实麻醉科质量管理制度，保障医疗安全和医疗质量。

2. 责权

2.1麻醉科负责制度的落实。

2.2 麻醉医师负责具体执行。

3. 内容

3.1 医师值班与交接班：

3.1.1 在非办公时间及节假日均须设医师值班。

3.1.2 原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师或主任医师可参加第三线值班。

3.1.3 值班医师条件：硕士研究生毕业1年、本科毕业3年、专科毕业5年后方可参加临床第一线单独值班。工作年限达标后，由本人和科室提出申请，报医务部审核、批准、备案后，方可单独值班。

3.1.4 值班医师应提前15分钟到岗，接受各级医师交办的医疗工作，如有未完成的手术麻醉，应在手术床前进行交接班，原则上危重病人由主诊麻醉师加班完成。

3.1.5 主诊麻醉医师下班前，应将危重病人情况和处理事项进行记录。值班医师应将值班期间的手术情况及处理经过记于麻醉记录单，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容主要包括：急诊手术病人的麻醉、急气管插管术。

3.1.6 值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病人的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。

3.1.7值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守；不得随便找人顶替，确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准并交代工作后方可调换。

3.1.8 值班医师若因会诊、参加抢救等需暂时离开，须向值班护士说明去向，并向上级医师汇报；当护理人员有事呼叫时立即前往诊视。

3.1.9 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病人或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。

3.1.10 值班医师负责值班室的清扫。

3.1.11 做好交接班记录。

十一、医疗技术准入制度

1. 目的

贯切有关法律法规，落实麻醉科质量管理制度，加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障医疗安全。

2. 责权

2.1 麻醉科负责制度的落实。

2.2 麻醉医师负责具体执行。

3. 内容

3.1 凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

3.2 新医疗技术分为以下三类：

3.2.1 探索使用技术，指麻醉医师引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

3.2.2 限制使用技术(高难、高新技术)，指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。

3.2.3 一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

3.3 麻醉科鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

3.4 医院由医务部牵头成立医院新技术管理委员会(由医院主要专家组成)及科室医疗新技术管理小组(由科室主任及专家3—5人组成)，全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准人政策建议；提出限制使用技术项目的建议及相关的技术规范和准人标准；负责探索和限制使用技术项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准人项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。

3.5 严格规范医疗新技术的临床准人制度，凡引进本科尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医部处审核和集体评估。

3.5.1 科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务部申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务部组织审核和集体评估：新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务部向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务部负责联络和催促执业登记。

3.5.2 申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交以下有关材料：

3.5.2.1 医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件。

3.5.2.2 拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况。

3.5.2.3 拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程。

3.5.2.4 拟开展探索使用技术项目的可行性报告。

3.5.2.5卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。

3.5.3 探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报。

3.5.3.1受理申报后由医务部进行形式审查。

3.5.3.2 首先由医务部依托科室医疗新技术管理小组依据相关技术规范和准人标准进行初步技术评估。

3.5.3.3 各科室申报材料完善后15个工作日内由医务部组织医院新技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告。

3.5.3.4 由医务部向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务部负责联络和催促执业登记。

3.6 医务部职责。

3.6.1 医务部负责组织管理全院医疗技术准人工作，制定有关医疗技术准人政策、规划，协调并监督本制度的实施。

3.6.2 按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务部向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务部负责联络和催促执业登记。

3.6.3 医务部组织科室医疗新技术管理小组和财务科等职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。

3.6.4 医院医务部负责实施全院医疗技术准人的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。

3.7 麻醉科每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务部，并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员，填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施，定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。

3.8 在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。

3.9 申报医疗新技术成果奖。

3.9.1麻醉科于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请表，上报医务部参加医院年度评比。申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料(临床效果及必要的对照)、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域知名专家的意见说明等。

3.9.2 医务部每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。

3.9.3 医务部每年底对以开展或评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。

3.10 违反本办法规定，未经准人管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

3.11 违反本办法规定的医师，按《执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

3.12 本制度如出现与卫生行政管理部门相关医疗制度相冲突的情况，则按行政管理部门相关医疗技术准人制度执行。

3.13卫生行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按有关规定执行。

十二、临床用血审核制度

1. 目的

贯切卫生部有关法律法规，落实麻醉科质量管理制度，确保用血安全。

2. 责权

2.1 麻醉科负责制度的落实。

2.3 麻醉医师负责具体执行。

3. 内容

3.1 血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

3.2 麻醉医师应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

3.3 输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前由医护人员送交输血科备血。

3.4决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同样异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或分管院长同意备案并记入病历。

3.5 根据病情需要，同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升时要履行审批手续，经治医师必须填写《大量用血审批表》，由科主任审核签字，医务部审批，输血科应及时联系备血，《大量用血审批表》必须由输血科保存备案。

3.6 配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

3.7 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。血液发出后不准退回。

3.8 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

3.8.1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

3.8.2核对受血者及供血者A B O血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测A B O血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）。

3.8.3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。

3.8.4 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血液游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。

3.8.5 如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验。

3.8.6 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。

3.8.7 必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

3.9 输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务部备案。

3.10 凡血袋有下列情形之一者，一律不得发出：

3.10.1标签破损、漏血。

3.10.2 血袋有破损、漏血。

3.10.3 血液中有明显凝块。

3.10.4 血浆呈乳糜状或暗灰色。

3.10.5 血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。

3.10.6 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。

3.10.7 红细胞层呈紫红色。

3.10.8 过期或其他须查证的情况。

十三、手术分级及审批制度

1. 目的

贯切卫生部有关法律法规，落实麻醉科质量管理制度，确保麻醉安全和质量，预防医疗事故发生，加强各级医师的麻醉管理。

2. 责权

2.1 麻醉科负责制度的落实。

2.3 麻醉医师负责具体执行。

3. 内容

3.1 手术分类：主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：

3.1.1四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

3.1.2三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。

3.1.3二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

3.1.4一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。

3.2 麻醉医师分级：根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定麻醉医师的分级。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。

3.2.1 住院医师：

3.2.1.1 低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师工作2年以内者。

3.2.1.2高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师工作2年以上者。

3.2.2 主治医师：

3.2.2.1低年资主治医师：担任主治医师工作3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。

3.2.2.2 高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。

3.2.3 副主任医师：

3.2.3.1低年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以内者。

3.2.3.2高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。

3.2.4 主任医师。

3.3 各级医师手术范围：

3.3.1低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术麻醉。

3.3.2 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术麻醉的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术麻醉。

3.3.3 低年资主治医师：熟练掌握二级手术麻醉，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术麻醉。

3.3.4 高年资主治医师：掌握三级手术麻醉，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术麻醉。

3.3.5 低年资副主任医师：熟练掌握三级手术麻醉，在上级医师指导下，逐步开展四级手术麻醉。

3.3.6 高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术麻醉，亦可根据实际情况单独完成四级手术麻醉、新开展的手术麻醉和科研项目手术麻醉。

3.3.7 主任医师：熟练完成四级手术麻醉，特别是完成新开展的或引进的新手术麻醉，或重大探索性科研项目手术麻醉。

3.4 手术麻醉审批权限：是指对各类手术的麻醉审批权限，是控制手术麻醉质量的关键。

3.4.1 正常手术：

3.4.1.1 四级手术麻醉：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员主麻，报医务科备案。特殊病例手术麻醉须填写《手术麻醉审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。

3.4.1.2三级手术麻醉：由科主任审批，副主任医师以上人员主麻。

3.4.1.3二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员主麻。

3.4.1.4 一级手术由主治医师审批，住院医师主麻。

3.4.1.5 开展重大的新手术麻醉以及探索性（科研性）手术麻醉项目，需提交专题报告至医院经专家委员会讨论后，由医院上报市卫生局经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

3.4.2 特殊手术麻醉：凡属下列之一的可视为特殊手术麻醉：

3.4.2.1 被手术麻醉者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

3.4.2.2 被手术麻醉者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

3.4.2.3 各种原因导致毁容或致残的。

3.4.2.4 可能引起司法纠纷的。

3.4.2.5 同一病人24小时内需再次手术麻醉的。

3.4.2.6 高风险手术麻醉。

3.4.2.7 应邀到外院会诊参加手术麻醉者或邀请外院医师来院参加手术麻醉者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。

3.4.2.8 器官切除及大器官移植。以上手术麻醉，须科内讨论，科主任签字报医务科审批，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员主麻。异单位，异地行医麻醉，需按《执业医师法》及《医师外出会诊管理暂行规定》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，主麻医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

3.5 管理要求

3.5.1麻醉科和各级麻醉医师要严格执行“麻醉范围”，开展规定范围外的麻醉由所在科室根据其实际工作能力和水平提出书面报告，上报医院医务科审核，经分管院长签发并上报市卫生局批准后执行。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消麻醉资格，并报市卫生局备案；重新恢复麻醉级别，须经医院和市卫生局考核后裁定。

3.5.2 超范围麻醉需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经市卫生局审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，科室或医师超范围开展与职、级不相称的手术麻醉，需应邀请上级医院会诊并电话报请市卫生局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。科研性项目麻醉必须征得患者或家属同意。

3.5.3超范围麻醉的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，由医务科汇总材料，上报市卫生局批准。申请批准时需提供以下材料：

3.5.3.1《医疗机构执业许可证》原和复印件。

3.5.3.2 医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况。

3.5.3.3 近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计。

6.5.3.4开展新手术麻醉的可行性论证报告。

3.5.3.5 人员进修学习情况。

3.5.3.6 是否有上级指导医师。

3.5.3.7 其它需要提供的资料。

3.5.4 各科室、各级医师未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人及相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。明确各科室、各级医师麻醉范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各科室、各级医师必须严格遵照执行。十四、分级护理制度

1. 目的

贯切卫生部有关法律法规，落实医疗核心制度，保障医疗护理质量。

2. 责权

2.1 医务部、护理部负责制度实施情况的监督与管理。

2.2 各住院科室负责制度的落实管理。

2.3 住院医师、护士负责具体执行。

3. 内容

详见护理核心制度里的《分级护理制度》。

第三章麻醉患者安全目标管理制度

一、麻醉患者身份识别查对管理制度

1、对门诊、急诊就诊和住院患者的身份标识确立查对制度，准确识别患者身份，且在全院范围内统一实施。

2、对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

3、对住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。

4、对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）使用条码管理。

5、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

6、建立标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序，在核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

7、至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

8、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

9、患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接，科室有转科交接登记。

10、严格执行对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程。

11、对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

12、对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

13、使用“腕带”（带有可扫描自动识别的条形码）作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志，如腕带与床头卡。

14、加强管理，保证医务人员熟悉上述制度和流程，并履行相应职责。

15、医务部、护理部等部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施、有改进成效。

16、请进一步参见医疗、护理“查对”的相关工作制度。

二、在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤管理制度

1、严格执行开具医嘱的相关制度与规范，遵守紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。

2、在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱，按规定开具完整的医嘱或处方，使医嘱、处方合格率≥95%。

3、在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱，护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记。

4、设立对模糊不清、有疑问医嘱的澄清流程，使医务人员有明确的澄清措施和方法。

5、规范执行医嘱制度，并持续改进，有工作成效。

6、执行危急值报告制度与处置流程，包括重要的检查（验）结果等报告的范围，保证相关医务人员知晓上述制度与流程，并正确执行。

7、在接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值

班医生报告，并做好记录。

8、医生接获临床危急值后应及时追踪与处置。

9、HIS、LIS能自动识别、提示危急值，检查（验）科室应通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的（报警）提示。

10、有危急值报告和接收处置的持续改进措施，有工作成效。

11、医务部、护理部等职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，并有改进措施、有改进成效。

12、请进一步参见医疗、护理“特殊情况下医务人员之间有效沟通制度”的相关工作制度。

三、确立手术安全核查制度

1、执行手术患者术前准备的相关管理制度，术前准备制度落实、执行率100%。

2、执行手术患者、手术部位识别标示制度与工作流程，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

3、择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后，方可下达手术医嘱。

4、对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。

5、在患者送达术前准备室或手术室之前，应已标记手术部位，严格执行对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与的规定，对涉及双侧、多重结构、多平面手术患者的手术标记执行率应达到100%。

6、严格执行手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

7、认真实施“三步安全核查”，并正确记录。

7.1 第一步：麻醉实施前，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方，共同按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

7.2 第二步：手术开始前（准备切开皮肤前），三方共同实施再次核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术名称及方式、手术部位与标识、麻醉分级等内容，确认风险预警等内容，并正确记录。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

7.3 第三步：患者离开手术室前，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

8、手术安全核查项目填写完整，手术核查、手术风险评估执行率100%。

9、医务部、护理部等职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，并有改进措施、有改进成效。

10、请进一步参见“手术安全核查制度”等相关工作制度。

四、医务人员执行手卫生规范管理制度

1、根据《医务人员手卫生规范》完善手部卫生管理相关制度和实施规范，落实医院感染控制的基本要求。

2、按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

3、医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等），医院全员手卫生依从性≥95%。

4、不断提高洗手正确率，医务人员洗手正确率≥95%；手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%。

5、定期对医务人员进行手卫生培训，各相关科室有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。

6、职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

7、请进一步参见医疗、护理“医务人员手卫生规范”的相关工作制度。

五加强特殊药物管理，提高用药安全管理制度

1、对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆（听似、看似）的药品有标识和贮存方法的规定，严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

2、执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。

3、对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，做到全院统一“警示标识”，符合率100%。

4、相关医务人员知晓管理要求、具备识别技能，并认真遵循。

5、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认，正确执行核对程序达到100%。

6、有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，麻醉护士按照规范实施发药，确保给药安全。

7、开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。

8、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。

9、建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

10、临床药师为医护人员、患者提供合理用药知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。

11、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

12、请进一步参见“特殊药物管理、安全用药”的相关工作制度。

六临床“危急值”报告管理制度

1、建立“危急值”管理制度与工作流程，根据医院实际情况确定“危急值”项目，严格执行“危急值”报告制度和工作流程。

2、医技类部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内镜、血药浓度监测等）制定“危急值”项目表，相关人员熟悉本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

3、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

4、医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录，确保临床危急值报告制度的落实。

5、完善医院信息管理系统（HIS、LIS）的功能，能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

6、进一步提高网络（HIS、LIS）监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

7、医务部定期（每年2次以上）对“危急值”报告制度的有效性进行评估，根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。

8、请进一步参见“危急值报告”的相关工作制度。

七防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生管理制度

1、制定防范患者跌倒、坠床等意外事件发生的相关管理制度，并体现多部门协作，采取有效措施防止意外事件的发生。

2、对住院患者跌倒、坠床等风险进行评估，并根据病情变化、用药变化情况及时进行再评估，在病历中加以记录，高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。

3、主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施，并有记录。

4、医院环境设置防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

5、对特殊患者、高危患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。

6、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程，相关医务人员知晓患者发生跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程，知晓率≥95%。

7、有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析，根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。

8、请进一步参见“防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生”的相关工作制度。

八防范与减少患者压疮发生管理制度

1、制定压疮风险评估与报告制度、工作流程及压疮诊疗与护理规范。

2、护理人员掌握压疮的风险评估与报告制度、工作流程及诊疗与护理规范。

3、高危患者入院时压疮的风险评估率100%。

4、落实预防压疮的有效护理措施，无非预期压疮事件发生。

5、对发生压疮案例有分析及改进措施，持续改进有成效。

6、职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

7、请进一步参见护理“防范与减少患者压疮发生”的相关工作制度。

九妥善处理报告医疗安全（不良）事件管理制度

1、严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定，制定主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程。

2、定期对员工进行不良事件报告制度的教育和培训，医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。

3、建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库，开通便于医务人员报告医疗安全（不良）事件的途径，鼓励励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动，每百张床位年报告≥15～20件。

4、建立医务人员主动报告的激励机制，激励措施有效执行。对不良事件呈报实行非惩罚制度。

5、医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接。

6、持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

7、由医务部、护理部、医院感染管理科负责收集、核查医疗安全（不良）事件，确认、汇总后统一向相关机构上报医疗安全（不良）事件。

8、利用信息资源加强管理，定期分析医疗安全信息，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上采取防范措施，进行有针对性的持续改进。

9、对重大不安全事件进行根本原因分析和专项改进措施，并对改进措施的执行情况、效果进行再评估。

10、应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。

11、请进一步参见医疗、护理“医疗安全（不良）事件管理”的相关工作制度。

十鼓励患者参与医疗安全活动管理制度

1、落实医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。

2、针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，提出供选择的诊疗方案，让患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案，并协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。

3、宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如告知在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

4、主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。