[深度学习] “颈椎间盘突出”的临床表现及影像诊断非常详细(建议收藏)~~~

[深度学习] “颈椎间盘突出”的临床表现及影像诊断，非常详细（建议收藏）~~~颈椎间盘突出颈椎间盘突出是指在椎间盘退变基础上发生的椎间盘髓核及部分纤维环向周围组织突出，压迫相应的神经根和脊髓所导致的一系列病理过程。

颈椎间盘突出的致病原因较多，主要与椎间盘退变、慢性劳损和外伤等因素有关。

其发病率仅次于腰椎间盘突出。

影像学检查对临床医师选择治疗方法、手术方式和术后评价有重要指导意义。

【病理】颈椎间盘突出的主要病理改变是髓核与纤维环的变性改变。

髓核水分逐渐减少，并被纤维组织代替，其弹性降低、体积皱缩、纤维环血管增生并出现玻璃样变，使其胶原纤维变性、韧性降低，造成整个椎间盘高度降低。

纤维环弥漫向周围膨隆，形成椎间盘膨出（disk bulge）。

当其受到外伤和慢性劳损时，变性纤维环局部可形成裂口，部分髓核可通过纤维环缺损处突出，形成椎间盘突出（disk protrusion）。

突出的髓核可穿破后纵韧带，进入椎管内形成游离碎片，并可在椎管内上下移动而远离母体。

髓核还可穿过椎体终板进入椎体松质骨内，形成所谓许莫结节。

颈椎间盘突出最易发生于椎间盘后外方，少数可向前方或侧方突出。

其好发部位为C5～6，C4～5、C6～7次之。

Modic将椎间盘疝出分为膨出、突出、挤出和髓核游离四型。

椎间盘突出和挤出在影像学上无法区分，可合称为突出。

【临床症状】本病多见于青壮年，男性略多于女性。

由慢性损伤导致者起病多缓慢，外伤可使其急性发病或原有症状加重。

主要临床症状取决于所压迫的组织及压迫程度。

轻者可无症状或症状不明显，如椎间盘膨出。

当椎间盘突出或脱垂时可引发较多、较明显的临床症状。

主要可分为三种类型:①侧方型；②中央型；③混合型。

1.侧方型以根性痛为主。

主要表现为颈痛、活动受限，疼痛可放射至肩部和枕部，一侧上肢多有疼痛和麻木感，双侧同对发生者少见，肌力改变常不显著。

查体:头颈部呈强迫僵直位，下颈椎棘突和肩胛部压痛，可出现前臂、手指感觉异常，头顶加压可引起颈肩痛，并向手部放射。

2.中央型以颈髓受累为主要表现。

可出现四肢不完全性或完全性瘫，主要表现为四肢活动受限，大小便异常。

肌肉痉挛、萎缩，四肢腱反射亢进，病理反射阳性，感觉减退或消失。

3.混合型椎间盘突出位于脊髓腹侧和脊神经根之间压迫脊髓和神经根。

两者受累的症状和体征同时出现，但有时可因剧烈的根性疼痛而掩盖脊髓压迫症。

【影像学检查】（一）X线表现1.颈椎生理曲度改变多数变直，生理前凸消失或向后隆凸，少数可出现侧弯、过伸或呈S形改变（图1）。

2.椎体前阴影增宽正常椎体前缘与咽喉之间形成的椎体前间隙矢状径在C4不超过4mm，C5不超过13mm，此阴影增宽提示颈椎受损。

3.颈椎失稳椎体间后缘连线异常，可呈中断、成角、反弓，向前或向后滑脱，侧位可见椎体后缘及小关节突无法重叠而呈“双边”、“双突”征。

以上征象以颈椎过伸过屈位片显示较好。

4.椎间隙变窄正常椎体前缘椎间隙间距平均为3.8±0.5mm，后缘为1.9±0.28mm。

在髓核退变早期，椎间隙前部增宽，后部变窄，随病变发展，椎间隙可明显变窄（图2）。

5.骨赘形成为反应性骨质增生，椎体骨关节面硬化，有骨赘和骨嵴形成，椎体前后缘均可出现，以后缘为重要。

骨赘形态各异，以唇样增生多见。

C5～6、C4～5和C6～7椎间隙为好发部位（图2）。

6.小关节增生椎间小关节、钩椎关节骨质增生，间隙变窄，关节突变尖变长（图3）。

7.椎间孔改变钩椎关节增生、椎间隙变窄、椎体后缘骨赘形成可致椎间孔狭小变形。

8.椎管矢状径改变部分患者可出现椎管矢状径变窄。

X线片测量其椎管矢径小于11mm，则可考虑狭窄。

9.韧带钙化前、后纵韧带和项韧带因劳损而出现增厚、钙化（图1）。

10.椎间盘钙化椎间盘的纤维环可见弧形钙化，其突出间盘内亦可见点、片状钙化影。

11.椎间盘真空现象椎间盘内见到低密度气体影，提示椎间盘退变。

12.许莫结节形成髓核突破椎体终板进入椎体内时，可见到椎体终板不规则和骨质缺损，髓核压入椎体内形成一弧形凹陷。

此改变多见于胸腰椎，颈椎少见（图4）。

图1颈椎骨质增生颈椎侧位，颈椎曲度变直并轻度反弓，C4～7椎体前后缘骨质增生、变尖，C5～6椎间隙变窄图2颈椎骨质增生A.前后位片，C4～6钩椎关节骨质增生，间隙变窄；B.侧位片，颈椎骨质增生变尖，C5～6椎间隙前方前纵韧带及C3～6椎体水平项韧带钙化图3椎体及小关节骨质增生A.颈椎后外侧骨质增生；B.颈椎钩椎关节和椎体后缘骨质增生，伴左侧椎间孔狭窄图4椎体内许莫结节椎体松质骨内不规则形低密度影，周围伴骨硬化带扫码查看《全身影像解剖及临床应用》精品视频培训班[扫码开通·永久观看] （二）脊髓造影表现正常情况下，造影剂充盈的椎管为直柱状，在椎间盘水平，神经根鞘充盈时可见细小条状突出影，侧位上与椎间盘相对应的部位造影剂柱正常可有轻度压迹，一般不超过2mm。

椎间盘突出的基本脊髓造影表现为硬膜间隙压迹或充盈缺损，椎管内结构受压后移（图5）。

椎间盘突出时，正位片造影剂柱呈一侧性椎管充盈异常或两侧对称性狭窄（图6、7），同时合并一侧或两侧神经根鞘显影不良或中断。

侧位片椎间盘水平椎管前方有较大的弧形压迹，一侧或两侧神经根鞘推移、闭塞或受压以上部分囊状扩张。

图5腰椎间盘突出（脊髓造影）L2/3，1/2椎间隙变窄，椎间盘向后突出，硬膜囊受压移位，L2/3水平椎管梗阻图6颈椎间盘突出（中央型）CTM示硬膜囊、脊髓呈弧形受压、变扁图7胸椎间盘突出CTM示椎体右后方硬膜外高密度充盈缺损影，推压硬膜囊和脊髓（三）CT表现1.椎间盘膨出为椎体后缘对称性、均匀一致的轻度向后膨出的软组织密度影，其CT值高于脑脊液，边缘光滑，与脊神经之间存有一脂肪分界，相应神经根不受压（图8）。

硬膜囊前缘和两侧椎间孔脂肪弧形受压，硬膜囊前缘平直，脊髓无明显受压、移位，椎间盘无局部脱出。

部分退变椎间盘内可出现钙化（图9）。

2.椎间盘突出为局部突出于椎体后缘的弧形软组织密度影，被正常硬膜外脂肪和脑脊液所包绕，突出的椎间盘一般呈半圆形或丘状，轮廓规则，其密度与相应椎间盘密度一致。

颈椎间盘突出以多节段多见，以C5～6、C6～7和C4～5椎间盘突出多见，突出多位于硬膜囊的前方正中或偏一侧，中央型突出多于侧方型，通常在椎间盘水平出现，并经常扩展至上、下相邻层面。

硬膜外脂肪受压、移位或消失。

颈椎间盘突出按照突出的部位分为中央型、旁中央型（外侧型）、侧方型（远外侧型）、膨出型、前突型、许莫结节。

中央型突出部位在椎管中央，压迫硬膜囊前缘向后移位，脊髓可受压变形、内凹。

旁中央型突出部位偏向一侧，在脊髓与神经根之间，可以同时压迫两者。

侧方型（远外侧型）突出部位在后纵韧带的外侧，钩椎关节的内侧，压迫神经根（图10）。

膨出型椎间盘呈盘状超出椎体边周缘，以后部明显，硬膜囊或脊髓受压弧形变形，一般单独提示。

脱出型脱出髓核与母体分离，具体介绍见后述内容。

前突型并不少见，由于纤维环前侧较厚和前纵韧带较宽关系，这种突出程度并不严重。

许莫结节是椎体的软骨终板破裂，髓核经裂隙突入椎体内，造成椎体上、下缘出现半圆形缺损影，CT可见其边缘骨质硬化。

突出的椎间盘组织可发生钙化而呈骨性密度影，其椎间盘内有时可见低密度气体影，形成所谓“真空现象”（图11）。

3. 髓核游离（椎间盘脱垂）髓核突破纤维环和后纵韧带后可脱离母体进入椎管内形成游离碎块，其相应椎间盘后缘可显示正常，游离的髓核可位于神经孔附近或椎间盘水平的上、下方，极少数可出现于硬膜囊后方。

表现为椎管内略高密度的软组织影，其密度高于神经鞘和硬膜囊，可压迫硬膜囊、脊髓和神经根及硬膜外脂肪。

4.骨赘形成突出椎间盘的相邻椎体前、后缘及钩椎关节可出现骨质增生（图12），表现为在椎间盘水平从椎体边缘生成突向椎管内的骨性高密度影，以钩突和椎体后外侧常见，常合并椎间盘突出。

骨赘可直接压迫硬膜囊和脊髓、神经根，造成硬膜囊变形，脊髓受压弯曲、移位，钩突增生可使侧隐窝变窄而直接压迫神经根。

5.小关节退变以颈椎中下段多见，表现为小关节突增生肥大，骨赘形成、关节软骨和软骨下骨质碎裂、关节腔内积气、关节间隙变窄和关节滑膜囊肿形成等。

小关节突的骨质增生可导致侧隐窝变窄，造成神经根和外侧脊髓受压。

6.黄韧带肥厚椎间盘突出常合并黄韧带肥厚，表现为椎板腹侧梭形密度增高影，凸入椎管内。

长期退变者黄韧带可出现钙化，并可累及小关节囊，导致脊髓后外侧受压、椎管如后径变短。

7.后纵韧带钙化、骨化椎间盘突出常合并后纵韧带肥厚、钙化和骨化。

可单独发生于单一节段，也可发生于连续或不连续的多个节段。

表现为椎管前壁椭圆形高密度钙化、骨化影，边缘清楚，可压迫硬膜囊和脊髓，使颈椎管前后径变小，造成椎管狭窄（图13）。

由于突出的椎间盘组织和硬膜囊及脊髓的密度相差不大，颈段椎管内脂肪含量少，加之小关节突和肩部易形成伪影，有时CT诊断较困难。

8.CT增强扫描增强CT扫描时，可提高椎后静脉丛的CT值，从而易与无增强的突出椎间盘相鉴别。

正常增强的椎后静脉丛可在椎体后缘、两侧侧隐窝外侧和神经孔内见到，为线状增强结构。

当椎间盘突出时，椎后静脉丛可受压移位，双侧静脉丛不对称而出现静脉淤滞。

突出的椎间盘组织为不规则的低密度影，其边缘增强结构为静脉丛的淤滞、移位和后纵韧带碎裂所引起的局部炎症反应，此征象是椎间盘突出所特有的表现。

此项检查技术系患者存在局限神经根症状，而平扫CT不明确时应用有特殊价值。

但当患者颈椎骨质增生明显时，强化的椎后静脉丛与增生的骨赘同样为高密度而不易区分，此时CT增强扫描意义不大。

9.CTM检查CTM的应用可以发现平扫CT漏诊的较小椎间盘突出，尤以中央型突出显示满意。

并可直接观察突出间盘组织、骨赘及韧带增生对硬膜囊、神经根和脊髓的压迫程度。

椎间盘突出时，在椎间盘水平椎管的前方或前侧方可见软组织密度影，使高密度的蛛网膜下腔受压变形，尤以侧方椎间盘突出显示较好。

部分学者认为，CTM对诊断侧方型椎间盘突出的价值要大于MRI。

从椎体终板增生的骨赘亦可在椎管的前方及侧方广泛或局限地压迫后纵韧带和硬膜囊，使后纵韧带的软组织密度线状影消失，硬膜囊变形或向后移位，由于硬膜囊的前、后缘相对较薄，更易发现细小的骨赘。

由于骨赘呈高密度，容易与软组织密度的椎间盘突出相区别。

有时突出的间盘因稀疏散在而显示不满意，但硬膜囊出现受压或移位，而在此水平或其上下无骨赘存在时，仍提示为椎间盘突出（图14）。

钩椎关节骨质增生、硬膜囊外侧方小关节的退变和后外侧黄韧带的增厚造成的脊髓和神经根的压迫，在CTM上容易显示，而在造影平片上可漏诊。

CTM表现为硬膜囊前侧方、外方和后外方的软组织密度影（图15）。

脊髓受压的改变也较明显。

表现为高密度蛛网膜下腔环绕的脊髓轻度变平、前部正常圆形影消失或前后径明显变小。