医保基金有效监管的机制创新——以镇江市医保反欺诈“亮剑”行动为例
卫生经济研究2019年4月第36卷第4期总第384期
2014年12月，习近平总书记在江苏镇江调研时指出，“没有全民健康，就没有全面小康”。医疗保险作为一项兼具政策性和福利性的社会保障制度，为保障全民健
康筑牢了安全防线。
医保基金是根据国家相关法律法规和政策规定，为实施社会保障建立的专项专用资金，是医疗保险制度存在和运行的基础，在整个社会保险制度中具有重要地位[1]。对每位参保人而言，医保基金能够有效防范和化解疾病带来的潜在威胁，减轻个人和社会防病治病负担，对解决“看病难、看病贵”问题起到了积极作用。
全民医保时代的到来，对医保资金的安全性和有效性带来了巨大挑战。据统计，我国医保基金历年不合理支出约占总支出的10%，涉及金额近1000亿元[2]。尤其是医保基金被欺诈，损害了医保基金的使用效率和效果，严重挫伤了参保人的积极性，造成不良社会影响[3]。
因此，有效加强医保基金的使用与监管已成为维护参保群体权益、促进医保政策持续稳定发展的重要问题。本文以医保
基金监管机制为研究对象，结合镇江市医保反欺诈“亮
剑”行动，分析医保基金监管存在的问题，提出加强医保基金监管的有效方式与策略，以期能够更好地促进医保事业发展。
1镇江市医保反欺诈“亮剑”行动的主要做法镇江市作为国家两轮医改的试点城市，在改革实践
中逐步建立了具有自身特色的医疗保险制度，促进了本地卫生事业的发展，保障了人民健康权益。但欺骗和诈取基本医疗保险基金的行为(以下简称“欺诈行为”)时有发生，2016年8月，
镇江市开展了以“整顿和规范秩序，打击医保违规违法行为”
为主题的医保反欺诈“亮剑”行动。1.1日常筛查与智能监管并用镇江市医保反欺诈“亮剑”行动着重全面筛查参保患者就医行为，将单次结报大金额及单人高频次就医结算行为作为重点，筛选出2015—2016年度门诊单次医疗费用500元以上、年度费用累计5000元以上的人员
3.23万人、10.21万人次；
年度累计住院费用5万元以上的人员7800余人，通过医保智能监控系统，抽查市区15家二级及以上医疗机构的门诊处方和住院费用清
医保基金有效监管的机制创新
———以镇江市医保反欺诈“亮剑”行动为例
尹庄1
[摘要]医保基金涉及患方、院方与保方利益，在实际运行中往往监管不力。本文以医保基金监管机制为研究
对象，结合镇江市医保反欺诈“亮剑”行动，认为当前医保基金运行监管存在法律法规不健全、宣传不到位、参保人对个人账户认知偏差、信息化建设滞后等问题，进而提出可行的解决策略，为医保基金的有效监管提供参考。
[关键词]医疗保险基金；监管；镇江市
中图分类号：F840.684
文献标识码：A
文章编号：1004-7778（2019）04-0025-03
1.江苏省镇江市第四人民医院，
江苏镇江212001Mechanism Innovation of Effective Supervision of Medical Insurance Funds
———
Taking Zhenjiang City's Medical Insurance Anti-fraud “Light Sword ”Action as an Example YIN Zhuang
Abstract ：The medical insurance fund involves the interests of the patient ，the hospital ，and the insurance party ，and is often under-reg －ulated in actual operation.This article took the medical insurance fund supervision mechanism as the research object ，combined with the Zhenjiang City medical insurance anti-fraud “light sword ”action.We found following problems in the current medical insurance fund oper －ation supervision:imperfect laws and regulations ，propaganda out of place ，account cognitive bias among the insured personal ，information construction lag and other issues.The paper proposed a feasible solution strategy to provide reference for the effective supervision of medi －cal insurance funds.
Key words ：medical insurance fund ；supervision ；zhenjiang City
Author's address ：Jiangsu Fourth People's Hospital of Zhenjiang City ，Zhenjiang Jiangsu 212001，China
[医保天地]
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DOI:10.14055/https://www.360docs.net/doc/d37321945.html,ki.33-1056/f.2019.04.007
2020年最新开展欺诈骗取医疗保障基金行为自查自纠工作总结范本
XIAOLIFEIDAO 开展欺诈骗取医疗保障基金行为自查自纠工作总结 [键入文档副标题] 李生晓梦 [选取日期]
开展欺诈骗取医疗保障基金行为自查自纠 工作总结 医疗保障局： 按照国家飞行检查有关要求，进一步聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的；增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，实现源头防范，持续强化医保基金安全监管工作。为了认真落实贯彻此项工作，我院立即召开全体医务人员整改落实会议，对医院是否套用项目收费、挂床住院、过度医疗、是否存在串换药品等几方面进行实地全面检查与深入剖析，同时认真对照医保服务协议，对相关条款逐一比对，认真查找自身原因，现将自查自纠情况报告如下： 一、我医院严格执行医保政策，认真履行服务协议，合法合规使用医疗保障基金，未发现欺诈、骗取医保基金等违法违规行为。 二、所有入院病人均按规定查验身份证明，不存在冒名顶替、挂床住院等情况。
三、无将医保外不予支付的医药项目变通记入医保基金支付，利用门诊特殊疾病的患者超量购药、搭车开药、从中牟利等行为发生。 四、无擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费等情况。 五、无采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据手段骗取医保基金的行为发生。 六、无非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗。 七、无超剂量、超品种用药的、使用非病种治疗药物的、医嘱外用药等情况。 八、严格财务管理，完善各项财务制度。由医保专干、财务每日对账，专人具体负责资金的管理。 九、在日常的病例管理存在的一些问题： 1、未完善门诊检查直接收入院。整改措施：从4月12日起所有住院病人，必须在门诊完善相关检查，严格把握住院指征，签到责任状，责任到首诊医师。 2、个别住院病人，理疗项目超标。整改措施：从4月12日起所有住院病人，中医康复科会诊，务必严格执行中医适宜技
XX医院关于2019年医保基金监管专项检查工作的整改报告
XX医院关于2019年医保基金 监管专项检查工作的整改报告 2019年7月下旬，省医疗保障局检查组对我院医保基金使用情况进行现场抽查，实事求是地指出了工作中存在的主要问题和不足，对我们进一步理清工作思路，明确工作重点，全面改进和做好今后医保基金规范管理各项工作，具有十分重要的指导意义。按照检查组指出的问题和不足，我院立即组织进行分析、整改。现将整改情况报告如下： 一、抓好整改工作的组织部署 我院高度重视、诚恳接受检查组的反馈意见，并采取有力的举措，完成整改工作。 1.加强组织领导。成立了由院长、书记为组长，班子其他成员为副组长，各相关科室负责人为成员的整改工作领导小组，为整改工作提供强有力的组织保障。同时成立医院医疗收费管理工作领导小组，加强和规范医疗服务收费管理工作。 2.制定整改方案。检查组反馈意见后，我院立即根据检查存在的问题，制定了《XX医院关于落实医保基金监管专项检查整改工作的通知》，并将整改任务落实到各个科室，明确了整改措施、责任领导、责任科室，限定了整改期限。领导小组加强对整改工作的统筹协调和督促检查，召开专题会议对整改工作的推进情况进行协调、督促，深入推进整改工作的落实。
二、从严从实抓好整改工作 1.末梢血糖测定按葡萄糖测定(血糖仪)收取,编码为025*********。 2.十二导联心电图检查已包含长二导联项目,不再收取附加导联费用。 3.加强对限制性使用范围药品的管理，如注射用兰索拉唑、长春西汀注射液、注射用艾司奥美拉唑钠、马来酸桂哌齐特注射液等医保限制用药严格按医保制度执行。 4.心脏彩色多普勒超声已包含普通心脏M型超声检查、普通二维超声心动图，不再另行收费。 5.全身麻醉的费用项目内涵包括气管插管,不再收取气管插管术的费用。 6.心电监测费用包含心电电极片，不再另行收取心电电极片的费用。 7.停止收取无创心功能监测费用。 8.非重症监护患者不再收取一次性血氧探头，麻醉恢复室监护不再收取一次性血氧探头。 9.脑功能检查、面神经功能主观检查属于神经系统体检，已包含在住院诊查费中，不再另行收费。 10.收取全身麻醉费用的同时不再收取一次性全麻包。 11.康复科医嘱开普通针刺、电针、穴位贴敷治疗、拔罐疗法等，病程记录中要明确具体穴位已整改到位。
打击欺诈骗保专项治理行动工作总结3篇
打击欺诈骗保专项治理行动工作总结3篇篇一 根据《XX市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》的部署，我市医保、人社、卫健、社保经办等部门迅速行动， 一、主要做法。 1、广泛宣传动员营造舆论氛围 制订并印发了《XX市开展打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动实施方案》，动员全市xx家定点医疗机构和xx家定点药店积极参与专项治理行动；x月xx日按照省、市统一部署安排，召开了专项治理集中宣传和动员咨询大会，在全市范围内营造打击欺诈骗保、维护基金安全的良好氛围。 2、加强沟通协调顺利推进工作 为确保专项治理工作顺利交接，医保局成立后多次积极主动与人社及社保经办部门进行沟通衔接，建立了有效联系机制，并商定了下一步行动计划，为治理工作顺利开展奠定了基础。 二、工作进程。 xxxx年xx月xx日至xx月xx日，XX人社局和社保经办部门开展了一系列打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，对辖区内x家定点医疗机构和x家定点药店进行了检查和抽查，查出定点医疗机构存在问题主要包括以下几方面：一是轻病住院；二是检查检验项目不合理；三是中医理疗收费混乱；四是有收费无检查报告；五是多收床位费、
护理费、诊查费；六是应收医保基金结算款项、自付费用款项记账方式不统一，记录不清、结算项目不详。定点药店暂未查出有违规现象。 XX市人社局根据《XX市基本医疗保险（工伤、生育保险）定点医疗机构医疗服务通用协议（2017版）》有关规定，对存在问题的6家定点医疗机构作出限期一个月完成整改，并对挂床住院、轻病住院等违规费用由市社保经办机构按照协议的有关规定追回医保基金并 处罚金的决定。截止xxxx年x月底，已全部整改完成，共追回医保基金xxx元，罚款xxx元。 篇二 根据XX市医疗保障局张医保字〔2020〕23号《关于印发开展打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知》、XX市医疗保障局及XX市卫生健康委员会联合引发的张医保字〔2020〕30号《关于印发开展基层医疗机构服务行为专项督查工作的通知》，我XX管理区人力资源和社会保障局医保科联合医院、卫计局等相关部门对XX管理区医药机构进行专项行动检查;并由市医保局xx科长带领的第一督查组对 我区医院进行检查。现将具体内容汇报总结如下： 一、药店： 我区共有六家定点药店，具体检查问题如下： 1、xx药店：已落实一店一签协议情况，建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致，有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《河北省医保定点零售药店经营管理规范》，并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票，药店的刷
开展欺诈骗取医疗保障基金行为自查自纠工作总结范文
开展欺诈骗取医疗保障基金行为自查自纠工作总结范文我中心按照《市医疗保障局关于在全市定点医药机构开展严禁医疗机构套取骗取医保基金自查自纠工作的通知》的工作要求，组织人员对我中心医保基金使用情况进行了自查，现将自查情况报告如下： 1、我中心严格执行市医保政策，认真履行服务协议，合法合规使用医疗保障基金，未发现欺诈、骗取医保基金等违法违规行为。 2、所有入院病人均按规定查验身份证明，不存在冒名顶替、挂床住院等情况。 3、无将医保外不予支付的医药项目变通记入医保基金支付，利用门诊特殊疾病的患者超量购药、搭车开药、从中牟利等行为发生。 4、无擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费等情况。 5、无采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据手段骗取医保基金的行为发生。 6、无非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗。 7、无超剂量、超品种用药的、使用非病种治疗药物的、医嘱外用药等情况。 8、严格财务管理，完善各项财务制度。由医保专干、财务每
日对账，专人具体负责资金的管理。 9、在日常的病例管理存在的一些问题： （1）未完善门诊检查直接收入院。整改措施：从月日起所有住院病人，必须在门诊完善相关检查，严格把握住院指征，签到责任状，责任到首诊医师。 （2）个别住院病人，理疗项目超标。整改措施：从月日起所有住院病人，中医康复科会诊，务必严格执行中医适宜技术治疗指征，杜绝违法治疗指征，过度治疗。签到责任状，责任到中医康复医师。 （3）脑梗塞后遗症、冠心病等病例，因为基层医疗设备欠缺、病人拒绝上级医院反复检查等情况，未能及时完善头部MRI或CT 检查、冠状动脉造影等检查，诊断依据欠完整。整改措施：充分和病人沟通，完善相关检查，同时严格把握住院指征。 （4）个别病例，用药理由不充分、不规范。整改措施：加强医师《病例书写规范》《合理用药》等培训，签到责任状，责任到相关责任人。
医保违规自查及整改情况汇报
医保工作自查及整改情况的汇报 xxx医保局: 为了积极配合好我省组织开展的医保监管“百日攻坚战”活动，对照活动的相关要求，重点查找突出问题，优先防范履职风险，加快推进精准监管，切实维护基金安全，为本院的医保工作创造良好环境。 我院于2018年7月19日对本院的医保工作进行了一次全面的自查,根据存在的问题逐条梳理并进行了整改。现将自查及整改情况汇报如下： 一、存在问题 1、部分人员对医保政策掌握不够，对住院患者进行医保知识宣传欠到位，对医保协议的相关条款掌握的不太清楚明了。 2、个别医务人员未让患者在需自费的药品、诊疗项目、医用耗材告知书上签字认可。 3、被抽查的病历中有过渡检查及过渡治疗的情况。 4、被抽查的病历中有对抗菌药物使用不规范的情况 5、被抽查的病历中有患者的信息录入不符的情况。 6、被抽查的病历中有手术时间与医嘱时间不符的情况。 7、被抽查的病历中存在用药不规范现象，如凭经验和习惯用药的现象。 8、对员工医保政策的宣传及医保知识培训力度不大,宣传用语欠规范。 9、被抽查的病历中有“三不合理”(不合理检查、不合理治疗、不合理用药)、“七不吻合”，其中住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病历记录有不吻合的情况。 10、门诊个别医生在收住院患者时,对入院指征把握不严。 11、存在多计费、少计费、漏计费的情况。 二、整改措施 1、立即召开全院职工大会，认真学习贯彻XXX县《医保监管工作暨警示教育工作会议》精神，以XX县红十字医院为反面教材，对全院职工进行了一次警示教育，并与全院职工签定了医疗服务《承诺书》(附件一)。 2、对全院职工分次分批进行医保政策及医保知识培训。
医保骗保欺诈行为及对策探讨课题
医疗保险常见欺诈违规行为及 对策探讨 摘要我国医疗保险制度实施以来，欺诈违规行为随之出现，形式和手段不断翻新，对医疗保险基金的安全造成极大的影响，社会危害极大。随着我国医疗卫生体制改革的深入，医疗保险参保人数将迅速增加，基金规模不断扩大，医保欺诈行为内容、形式更具有欺骗性，遏制医疗保险欺诈违规行为困难逐步加剧。我们结合基层工作实践，对常见的医疗保险欺诈违规行为及其形式进行了总结分析，并对其防范对策措施进行探讨。 一、我国医疗保险欺诈违规行为现状 ?欺诈行为?是指?当事人一方故意制造虚假或歪曲事实,或者故意隐匿事实真相,使表意人陷入错误而作出意思表示的行为?,其构成要件之一是?须有欺诈的故意?。从欺诈行为性质来划分 ,可以分为民事欺诈和刑事欺诈。民事欺诈是传统民法探讨的概念。是指一方当事人故意告知对方虚假情况 ,或者故意隐瞒真实情况 ,诱使对方当事人作出错误意思表示的行为。刑事欺诈即刑法中所指的诈骗罪。是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事
故以及其他方法，直接或间接骗取医保基金的行为，这一行为，具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。第二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。 根据有关部门的调查资料，我们列举了2005年15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈违规行为，以及例数、金额等，通过对比分析不难看出一些问题。 15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈行为情况（2005年）
《医保基金审计监管体系研究》
《医保基金审计监管体系研究》【摘要】审计监管在医保基金监管体系中独具优势，应立足我国医保基金治理现状，从健全审计监管法律、优化配置审计资源、建立审计监管体系和完善大数据审计系统等方面着手，以内部审计为重点，明确监管理念和实施路径，从而形成良好的医保基金审计监管法治秩序。 【关键词】医保基金；监管；审计；法治 我国医疗事业所面对的群体规模巨大、结构复杂、需求多样，医保基金因此具备覆盖面广、种类较多、影响力大等特点，客观上需要不断对其加强监管，提高治理水平。2020年2月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出：“加强医保基金监管能力建设，进一步健全基金监管体制机制，切实维护基金安全、提高基金使用效率。”医保基金监管涉及诸多专业领域，各国一般都实行多元化监管制度，完善我国医保基金审计监管体系势在必行。 1医保基金审计监管的治理机能 审计是党和国家监督制度中的一项重要内容，在医保基金监管体系中可以体现出多元化的治理功能：首先，审计是对医保基金管理信息的再评价、鉴证和监督；其次，审计既可以从医保重大政策和相关措施的落实情况予以跟踪监督，还可以对领导干部们的经济责任进行审计；第三，从监管内容上看，审计监管既包括对医保基金使用的合法性监管，也涵盖对医保基金使用效率的监管。可以说，全方位、立体化的监管审计是提高医保基金管理水平的一项有效治理机制。我国
《医疗保障基金监管条例（征求意见稿）》指出，医保基金的监管体系主要由检查、信用管理、信息报告、飞行检查、智能监控、举报奖励、人大监督和社会监督等八类监管方式构成；审计在其中发挥的作用具体有以下三个方面：第一，审计监督本身就是一种信息规制工具，审计信息为整个医保基金监管体系提供了有力的监管依据。各国的审计监督结果都无一例外会以审计公告形式予以披露，从而在各利益相关方之间达到广泛治理的效果。我国也不例外。依据《中华人民共和国审计法》（以下简称《审计法》）第26条和第49条的有关规定，医保管理部门、定点医药机构等凡涉及医保基金使用的单位和环节，都必须及时披露基金的使用和管理情况。此外，我国的医保基金审计报告和审计整改报告历来也都是人大监督和社会监督的重要依据。《审计法》第5条规定：“必要时，人民代表大会常务委员会可以对审计工作报告作出决议”。第二，我国的审计监督具有处理处罚权，可以对医保基金使用中的各种违法违规行为进行制裁。与世界其他国家所采取的立法型审计、司法型审计和独立型审计体制不同，我国实行的是行政型审计体制，审计监督在性质上属于行政执法，具有处理处罚权。《审计法》第45、46条对审计处理处罚权做出了具体规定，赋予审计监督以较强的干预功能，审计机关、人民政府或者有关主管部门可以在法定职权范围内，对违反预算或有关财务规定的行为给予处理或处罚。第三，审计监督可以吸纳和整合各种社会监督力量。《中华人民共和国国家审计准则》（以下简称《审计准则》）第28条规定，审计机关可以从“群众举报、公众关注的事项”中调查审计需求，选
上半年医保基金监督检查工作总结
2018年上半年医保基金监督检查工作总结 根据《》等文件要求，结合医保中心年初制定的基金监督及稽核工作计划，基本实现了时间过半，任务完成过半的目标。现将具体工作开展情况汇报如下： 一、规范内部管理 一是建立健全内控管理制度。为加强岗位之间的监督与制衡，医保中心出台了财务管理、公车管理、基金管理等20余项规章制度，明确岗位职责，细化责任分工，从制度上把控业务经办流程的规范性操作；二是出台《》等专门的审计稽核规范性文件，用以指导内控监管、“两定”监管、参保缴费稽核等具体工作的开展，使审计稽核工作有章可循、有据可依；三是强化基金帐户管理。医保中心严格执行收支两条线，专款专用，2017年以来，根据上级文件要求，医保中心曾先后三次对医保基金收入户、支出户进行整合，进一步规范了医保基金账户管理。 二、强化“两定”单位日常监管 在对“两定”单位的监管上，医保中心采取网络监管和现场监管相结合的方式,严格履行入户随访制度,坚持撰写网络监管日志，推行“白+黑”、“5+2”工作法，对存在潜在
违规行为的定点医药机构进行突击检查、重点稽核、蹲点监管。截止6月30日，医保中心共对县内外30家定点医疗机构和10家定点零售药店实行现场监管60余次，复核入院患者身份信息644597 条，约谈定点医药机构11家，查处违规定点医疗机构21家（其中定点医疗机构15家，村所 2家，定点零售药店4 家），暂停2家村卫生室医保定点服务资格，追回违规资金112905.08元，扣罚质量保证金139768.57元，向司法机构移交违规套取医保基金案件1起，追回医保基金26983.58元。 三、加大对参保单位的稽核力度 制定年度稽核计划，根据日常监管掌控情况，确定重点稽核对象，采取书面稽核与实地稽核相结合的方式，严审工资基数，及时对欠缴单位下达催缴通知书，确保医保基金应收尽收。2018年上半年，医保中心共书面稽核参保单位家，实地稽核参保单位家，增加征缴金额元。 四、存在问题 （一）网络信息覆盖不全面。县外部分定点医疗机构未能进行软件统一，导致住院信息未能及时上传至监管平台，监管县外定点医疗机构的工作较为困难，难以达到实时监管。 （二）基金支撑能力有待进一步提高。通过稽核发现，一是重症慢性病支出增速。随着医保扶贫力度的不断加强，
新形势下如何进一步加强医保基金的监督管理
32 新形势下如何进一步加强医保基金的监督管理 刘怀袖 ( 淄博市医疗保险事业处；山东 淄博 255000 ) 【摘 要】随着我国全民医保制度的快速推进，保障水平不断提高，医疗保险基金面临的风险急剧增加，医保监管工作面临着诸多新的挑战。新形势下如何进一步加强医保基金的监管，更加成为关系到整个医保基金能否收支平衡、医疗保险制度能否健康运行的关健。【关键词】医保基金；监管；对策 医保监管工作与医保支付制度密切相关，“监管”是“支付”不可或缺、不可替代的配套手段。随着我国全民医保制度的快速推进，基本医疗保险制度保障范围不断扩大，从初始阶段的几千万城镇职工覆盖到超过13亿城乡全体居民。保障水平不断提高，当期收支平衡、略有结余的统筹原则逐步被打破，医保基金支出压力越来越大，医疗保险基金面临的风险急剧增加，医保监管工作面临着诸多新的挑战。新形势下如何进一步加强医保基金的监管，更加成为关系到整个医保基金能否收支平衡、医疗保险制度能否健康运行的关健。 一、医保监管的基本状况 随着全民医保制度不断推进，覆盖面逐步扩大，参保人数快速增长。为满足广大参保人就医购药的需求，定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“定点医药机构”）的数量不断增加，规模不断扩张，民营资本也大量进入医疗保险服务市场，住院率持续攀升。以淄博市为例，截至2016年末，全市参保人数达到430万人，其中城镇职工参保132万人，城乡居民参保298万人，参保率常年保持在99%以上。纳入定点的医药机构（含村级卫生室）已达3560家，年支付51亿元。人多，点多，钱多，监管人员少的“三多一少”矛盾，给医保监管带来了巨大压力。特别是专职监管人员不足，区县监管力量薄弱的问题日益凸显。而医保服务和管理范围空前扩大，又对医保监管提出了更高要求。 二、存在的问题 （一）执行医保管理规定的意识淡漠 部分定点医院及其执业医师执行医保管理规定的意识淡漠，片面追求经济效益最大化，对参保人员住院指征掌握不严格，查体住院，挂床住院，小病大养、超限用药，超规定带药，违规辅助检查以及分解住院，冒名住院现象时有发生；民营医院“请人看病”成为普遍现象；有些医师甚至与不法分子串通，倒卖药品甚至伪造病历套取医保基金现象和案例屡见不鲜。上述行为人为的增加了管理的难度，直接侵害了医保基金的运行安全。 （二）违规使用医保个人账户资金 一些医保定点零售药店为了追求自身经济利益，允许甚至动员参保人员使用医保卡消费保健品或生活日用品、化妆品，变相或直接套取个人账户资金等违规现象在一定范围内难以得到遏制。部分参保人员为了贪图小利，出借、冒用医保卡等就医凭证，甚至为不法分子违法贩卖医保药品提供便利。 （三）恶意利用政策设计的缺陷 很多省市规定，在使用门诊慢性病购药、治疗时，首先冲抵使用个人账户资金，不足部分才可按规定比例予以报销。基于这种政策规定，很大程度上使参保人员产生了误读误解，部分定点单位从自身利益角度的恶意歪曲宣传和鼓动，诱导参保人先持社保卡（医保卡）购买生活用品或其他非药品，将个人帐户清零，然后再到定点机构购买慢性病药品，造成了医保基金和个人账户资金的双支出。 三、医保基金监管工作中存在的难点（一）调查取证困难 医疗行为是专业技术特点非常明显的行业，在治疗上医患信息处于不对称的地位，对于医疗机构的救治行为有时很难做出正确或者错误的界定。有些违规行为比较隐蔽，甚至会出现医患合谋串通 的情况，造成了调查取证的困难。 （二）实时有效的监督和控制难 由于医生的个人收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成了“开大处方、多做检查”的激励机制。而对医保患者来说，在药品消费方面已缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖，因此在花了很多冤枉钱的同时，也加大了医保基金的支出。 （三）违规标准界定难 由于违规行为比较隐蔽，违规形式和手段日趋多样化，判断医生的医疗服务行为是否规范、合理绝非易事，监管重点从对医疗机构逐步延伸到执业医师的医疗服务行为等，对监管的精细化、科学化水平提出了更高的要求。人们常说的合理检查、合理用药、合理治疗因缺乏定量标准更是难以把握。 四、新形势下加强医保基金监管的思路（一）打造专业化监管队伍 在完善医保监管体系建设的基础上，加强医保监管队伍的专业化建设，提升业务水平，创新监管方法，转变以事后监管为主的监管模式，逐步实现事前、事中、事后的全方位监管。 （二）加强信息化手段 充分利用现代信息技术手段，以建立“事前预防、事中控制、事后审核”为核心内容的信息系统，促进医疗服务全过程监控。通过构建统一的疾病代码库、医疗服务药品商品库、医用材料库、服务项目关联库等信息库，建立健全医疗服务监控专业知识库体系。通过接诊诊疗信息、医嘱信息、结算信息的采集和传送，满足全面的业务提醒，强化限用药品、限用材料和限用项目的处理和分析。通过建立医保医师库、药师库、医保专家库，将医保监管触角延伸至医生、药师，从而实现全方位的医疗服务监控及稽核管理，最终实现对医保所有参与方的全面监督管理。 （三）多部门联合执法 成立由纪检监察部门牵头，人社、卫计委、药监、工商、审计、公安等部门参与的联合执法队伍，建立多部门对定点医药机构联动监管模式。通过实行部门联动，形成工作合力，建立联合防控和打击机制，加大对涉及医疗保险重大要案的查处力度，加大纠正医疗保险服务违约行为的力度，加大对骗保欺诈行为的处罚力度。建立情报互动、重大问题协商机制，并及时公开相关信息。对严重侵害医保基金安全的违法行为，应该严格依据法律法规，充分发挥法律的威慑作用，依法严厉打击医保欺诈行为，对于构成犯罪的，要及时做好涉嫌骗取个人账户资金案件的移送工作，一律交由司法机关追究刑事责任。 （四）广泛宣传，加强社会监督 通过通报典型案例，设立医保宣传专栏，印发倡议书等多种形式，加大宣传力度，提高定点医药机构从业人员和参保人员遵纪守法、维护基金安全的意识。采取聘请社会监督员，提高举报奖励标准等方式，增强监管力量，鼓励全民参与医保基金监管，实现社会监督。 参考文献： [1]李建梅.强化医保监管的三个突破口[J].中国医疗保险,2011(5). [2]李建梅,罗永兴.医保监管与支付制度改革联动[J].中国医疗保险,2012(10).
骗取医疗保障基金的处罚
一、骗取医疗保障基金的处罚 全国人大常委会发布关于刑法第266条规定的解释的公告，明确将以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为纳入刑法诈骗公私财物范围。 《刑法》第266条规定：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。 全国人大常委会对《刑法》第266条的解释，将骗取社会保险金的行为列为诈骗公私财物行为，为打击社会保险欺诈违法行为提供了明确的法律依据。 这是社会保险立法工作取得的又一次重大进展，必将对遏制社会保险欺诈行为，打击各类社会保险犯罪，维护社会保险基金安全，促进社会保障事业健康发展提供刚性法律保障。 二、骗取医保基金的处理措施 根据《劳动保障监察条例》和《行政处罚法》的规定进行处理： 1、依法追回被骗取的医保统筹基金;
2、对定点医院处以骗取金额两倍的罚款; 3、责令医院进行书面检查，按照医疗保险的有关规定进行为期3个月的整改，并要求整改期间不得收治参保病人，整改期满如达不到要求，将按规定取消该院的医疗保险定点医疗机构资格。 医疗保险基金是指国家为保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人单位和职工个人按——定比例共同缴纳。 医疗保险工作属劳动保障业务范围。参保个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户;参保单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户的部分外，全部作为统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理，统一调剂使用，个人账户主要用于支付门诊和购药费用，统筹基金主要用于支付参保人员住院、门诊特定项目及部分慢性病和家庭病床的医疗费用。大病医疗救助基金用于支付参保人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用。 我国目前推行的城镇职工基本医疗保险制度的筹集模式是社会统筹与个人账户相结合模式，即通过用人单位和职工按照工资总额的一定比例缴纳基本医疗保险费，形成社会医疗统筹基金和个人医疗账户基金。 三、如果打击骗取医疗保障基金的行为
某人民医院打击欺诈骗取医保资金行为的自查自纠工作汇报材料
某人民医院打击欺诈骗取医保资金行为的自查 自纠工作汇报材料 材料【内容摘要】 沈阳某医院骗保事件曝光后，为防范基金风险，堵塞管理漏洞，我院领导非常重视，按照相关医保标准及政策，我院基本医疗保险管理小组立即在院内展开打击欺诈骗保自查自纠，具体工作汇报， 1、因中心卫生院升级项目建设需围蔽院内部分空地，医保宣传栏被围蔽，医保咨询和投诉电话标识也被围蔽， 2、个别医生没有在相关证件复印件填写“人证相符”字样和签字，医务人员承担风险较大， 3、需规范医疗行为，个别医生医疗行为欠规范，严格要求在治疗过程中要做到合理检查、合理用药、合理治疗，（1）我院基本医疗保险管理小组立即与相关部门联系，根据最新的医保政策，已在院内设置新的宣传栏和张贴社保最新政策内容、医保咨询和投诉电话，并向患者派发相应医保宣传资料，（3）规范医疗行为，治疗过程中要做到合理检查、合理用药、合理治疗。 沈阳某医院骗保事件曝光后，为防范基金风险，堵塞管理漏洞，我院领导非常重视，按照相关医保标准及政策，我院基本医
疗保险管理小组立即在院内展开打击欺诈骗保自查自纠，具体工作汇报 如下： 一、自查 1、因中心卫生院升级项目建设需围蔽院内部分空地，医保宣传栏被围蔽，医保咨询和投诉电话标识也被围蔽。 2、个别医生没有在相关证件复印件填写“人证相符”字样和签字，医务人员承担风险较大； 3、需规范医疗行为，个别医生医疗行为欠规范，严格要求在治疗过程中要做到合理检查、合理用药、合理治疗。 二、自纠（1）我院基本医疗保险管理小组立即与相关部门联系，根据最新的医保政策，已在院内设置新的宣传栏和张贴社保最新政策内容、医保咨询和投诉电话，并向患者派发相应医保宣传资料。同时我院积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。经过对我院医保工作的进一步整改，使该院医保工作更加科学、合理，使该院医保管理人员和全体医务人员自身业务素质得到提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失。 （2）我院召开中层领导干部会议，欧盛文院长强调科内医务人员必须在证件复印件填写“人证相符”字样并签字，医保管理小组定期抽查，发现有漏写人证相符”字样并签字现象，将按我院医保管理制度执行对违规医务人员进行批评和处罚。
《吉林省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》
吉林省医疗保障局、吉林省财政厅关于印发《吉林省欺诈骗取医疗保障基金行为 举报奖励实施细则（试行）》的通知 （吉医保联〔2019〕7号） 各市（州）、长白山管委会、县（市、区）医疗保障局、财政局： 为鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，确保医疗保障基金安全，依据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保办发〔2018〕22号），吉林省医疗保障局、吉林省财政厅制定了《吉林省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。 吉林省医疗保障局 吉林省财政厅 2019年5月9日吉林省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行） 第一章总则 第一条为鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗取医疗保障基金的打击力度，切实保证医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保办发〔2018〕22号）等法律法规及相关规定，结合我省实际，制定本实施细则。 第二条公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对医疗保障经办机构工作人员、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的适用本实施细则。
举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，不适用本实施细则。 第三条本实施细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险、长期护理保险、城乡居民大病保险、公务员医疗补助、职工大额医疗费用补充保险、离休干部统筹医疗费等专项基金。 第四条省医疗保障局负责全省范围内医疗保障基金欺诈骗取行为举报奖励的监督管理工作，以及省本级医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作；各市（州）、长白山管委会、县（市、区）医疗保障局负责受理本区域医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。 上级医疗保障部门受理的跨地区举报案件，由两个或以上医疗保障部门分别调查处理的，相应医疗保障部门分别就涉及区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。 第五条县级以上医疗保障部门按统筹层次应设立举报奖励资金，资金要纳入同级财政预算，实行专款专用、专项核算。 举报奖励资金由各级医疗保障部门具体管理，接受同级财政和审计部门的审计监督。 第二章举报受理 第六条本实施细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为系指以下行为： （一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为 1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的。 2.为参保人员提供虚假发票的。 3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的。 4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的。 5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的。
医保基金监管存在的问题及对策探讨
龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/d37321945.html, 医保基金监管存在的问题及对策探讨 作者：柳建成 来源：《财经界·中旬刊》2020年第02期 摘要：医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分，医疗保险基金则是医疗保险制度有序运行的物质基础，其本身的安全有效运营直接关系到老百姓的切身利益，加强医保基金监督管理势在必行。 关键词：医保基金; 监管; 对策探讨 一、完善医保基金监督体系若干策略 （一）健全医保基金监管制度 医保基金作为社会保险基金的重要组成部分，是广大人民群众看病就医的救命钱，必须从法律法规规章制度层面严格规范。在2011年7月1日实施的《中华人民共和国社会保险法》的基础上，2014年4月24日全国人大常委会对《中华人民共和国刑法》第二百六十六条做出解释，明确了骗取医疗保险资金按诈骗罪依法追究刑事责任;2016年3月10日国务院印发了《全国社会保障基金条例》;地方政府为了加强社会保险基金的监督，保障社会保险基金安全，也相应制定了相关办法，如河北省人民政府出台了《河北省社会保险基金监督办法》《河北省医疗保障基金监督办法》等。 （二）建立高素质医保基金监管队伍 2018年国家医疗保障局的成立，对完善监管体系、理顺监管职能、提升监管实效起到了 积极作用。在实际基金监管工作中，需要建立一支精通医疗药品、财务管理、信息技术、法律法规等专业人员组成的结构合理、配备齐全的监管队伍，提升基金监管的专业化水平，当好基金安全的守门人。 （三）推进医保支付方式改革 目前，按项目付費仍是医保支付的主要方式，在医保基金日益吃紧的情况下，加快和完善医保支付方式改革势在必行，主要是科学制定预算，坚持“以收定支，收支平衡”的原则，在合理监测医院服务量如门诊住院人次、服务质量如平均住院天数、次均费用等指标的前提下，确定医院医保基金总额预算指标，实行总额控制管理。 （四）推动医疗、医药、医保、医价四医联动
规范医疗服务行为治理套取骗取医保基金专项行动实施方案
规范医疗服务行为治理套取骗取医保基金专项行动实施方案 为进一步规范医疗服务行为，整顿医疗秩序，遏制医疗服务行业不正之风，切实加强医保基金监管，有效维护和保障基金安全，促进我县医疗保险事业健康发展，县政府决定，自X年6月至9月，在全县范围内开展规范医疗服务行为治理套取骗取医保基金专项行动。为确保专项行动有力有序推进，制定本行动方案。 一、总体要求 根据《中华人民共和国社会保险法》、《X省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》及《X市居民基本医疗保险办法（试行）》、《X市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》等法律法规的规定，深入贯彻落实国家卫计委、国家中医药管理局关于加强医疗卫生行风建设“九不准”的有关要求，严肃查处医疗服务中的不正之风问题，坚决纠正卫生行业损害群众利益的行为，重点对全县医保定点医疗机构在医保领域套取骗取医保基金的行为开展专项整治，严厉打击违规套取骗取医保基金违法活动，严肃查处违规及不正当医疗服务行为，健全完善医
保监管体系，实现源头防范、流程治理、全程监管，切实保障医保基金安全，维护参保人员合法权益。 二、检查范围和重点 （一）检查范围 全县各医疗卫生单位、民营医院。 （二）检查重点 1、严格规范医疗服务行为。重点整治医疗服务中不合理用药、不合理治疗、不合理检查等损害群众利益的医疗行为；医疗服务中乱收费、巧立名目收费的行为；医疗服务中态度恶劣、推诿扯皮、吃拿卡要、刁难群众及不作为、慢作为等问题及诊疗服务中非法执业或违反操作规范的行为。（县卫计局牵头，县人社局、食药监局、公安局、卫生监督所配合） 2、严肃查处定点医疗机构的违规行为。重点查处超诊疗科目行医、超审批范围辅助检查、超审批床位办理住院、降低入院标准、门诊转住院；超标准加价、多计费、分解收费、重复收费、超标准收费等违规收费；挂床住院、冒名住院、
关于开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动的情况报告
关于开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动的情况报告
省人力资源和社会保障厅：按照你厅《关于持续开展打击欺诈骗取医疗保险基 金专项行动的通知》要求，我市迅速安排部署，联合公安、卫计部门制定工作方 案，在全市范围内深入开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动，现将我市开展 情况报告如下：一、工作推进情况（一）精心组织，重点突出。收到省厅通知后， 市局高度重视，及时与市公安局、市卫计局对接，联合下发了《关于在全市范围 内持续开展打击欺诈骗取医保基金专项行动的通知》 ，明确了检查目的、内容、 方法和各级经办机构的职责、任务，细化了工作要求，并制定了三张检查统计表 （专项检查药品和医用材料购销存核对表、专项检查病历核查统计表、专项检查 违规情况汇总表） ，要求将检查明细详细记录在统计表中。并督导各地汇总上报 检查情况和复核各地经办机构检查出的医保违规问题。各县（市、区）均结合实 际制定了详细的检查和抽检工作方案，检查重点围绕民营医院欺诈骗保、乡镇卫 生院等基层医疗机构在医保精准扶贫中可能存在的虚假住院、过度医疗服务、药 品、材料购进量和医保支付量是否一致等展开。 （二）专业人员，专业检查。各 地从医保经办机构、卫计局、市场监管局等部门抽调稽核、医疗、财务、信息等 方面专业技术好、业务能力强的专业人员或专家，组成了专业化的检查组开展检 查工作，检查了全市**家定点医疗机构。各地检查组在现场检查前按照检查方案
进行大数据分析，确保检查的药品、耗材、项目等在医疗机构的用量排名靠前， 并在第一时间锁定医疗机构原始数据和票据， 防范篡改， 确保检查取得实效。 二、 检查及处理情况（一）检查情况全市共 **家定点医疗机构，本次共检查了**家 医疗机构，其中公立**家、民营**家。检查在院病历***份，出院病历***份；电 话回访***人，入户调查***人；检查药品、材料、器械品种 ***种次。 （二）查 出违规情况本次检查查出违规费用共计**万元。其中：药械购销存不符**万元、 在院病历违规**人次涉及违规费用**万元、出院病历违规**人次涉及违规费用** 万元、电话及入户回访涉及违规费用**万元。其中检查了建档立卡贫困人口住院 （门诊）** 人次，涉及医疗总费用**万元，医保支付** 万元，违规费用**万元。 检查的**家医疗机构中有**家存在违规行为。 （三）违规处理情况各地按照检查 结果，对违规医院进行了再次核查，并按照医保政策和服务协议进行了处理。截 至目前，共追回医保基金**万元，暂停**家定点医疗机构科室医保服务资格**个 月；暂停协议（支付）**家；全市约谈整改**家。另外部份县（市）区对违规、 违约的定点医疗机构还在继续核查处理中。 三、违规问题及分析 本次专项检查 **家定点医疗机构， 其中违规医疗机构**家， 主要违规行为有以下 5 种情况： （一） 检查发现大部分医院药械购销存管理制度不健全 , 部分医院药品及医用材料购 销存与医保支付量不一致； 部分定点医疗机构未建立药品、 医用材料出入库台账。 （二）部分定点医疗机构的医嘱不规范，如：检查项目未下医嘱，中医理疗项目 中针灸、中频治疗等未下部位与时间，理疗执行记录无患者签字。 （三）部分定 点医疗机构系统的药品、医用材料、诊疗项目对码错误。 （四）虚记多记费用与 医嘱不吻合。从现场检查和抽查病历审核来看，这类违规行为较为普遍。 （五） 建档立卡贫困人口医保患者在基层医院就诊存在过度医疗，入、出院指征把关不
内蒙古自治区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则
内蒙古自治区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则 各盟市医疗保障局、财政局，满洲里市、二连浩特市医疗保障局、财政局： 为切实保障医疗保障基金安全，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，自治区医疗保障局、财政厅制定了《内蒙古自治区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。 内蒙古自治区医疗保障局内蒙古自治区财政厅 内蒙古自治区欺诈骗取医疗保障基金 行为举报奖励实施细则 第一条为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保障医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规和《国家医疗保障局办公室、财政部办公厅关于印发〈欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法〉的通知》（医保发〔2018〕22号）有关要求，制定本办法。 第二条公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本办法。 鼓励各统筹地区医疗保障部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。 举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，不适用本办法。 本办法所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。 第三条统筹地区医疗保障部门负责涉及本统筹地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。 上级医疗保障部门受理的跨地区举报，由两个或以上统筹地区医疗保障部门分别调查处理的，相应统筹地区医疗保障部门分别就涉及本统筹区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。 第四条本办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括： （一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为 1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
山东省人民政府办公厅关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见(2019)
山东省人民政府办公厅关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见（2019） 各市人民政府，各县（市、区）人民政府，省政府各部门、各直属机构： 为进一步健全完善医疗保障基金（以下简称医保基金）监管体制机制，提升医保基金监管能力和水平，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，经省政府同意，提出如下意见。 一、原则目标 坚持综合治理、标本兼治、源头防范，严厉打击欺诈骗取医保基金行为，加大医疗服务乱象和医疗价格违法整治力度，全面规范医疗服务和医药经营秩序，提高医保基金使用效能，切实维护人民群众的医疗保障权益。 二、重点任务 （一）加大医保监管执法力度。规范医保执法检查，推行医疗保障“双随机、一公开”抽查，根据定点医药机构的风险等级和信用水平，合理确定、动态调整抽查比例、频次和被抽查概率，确保监管效果。严厉打击欺诈骗保违法行为，对欺诈骗保的定点医药机构、参保人员等相关责任人，要依法依规作出处罚处理。加强医保协议准入管理，合理规划定点医药机构区域布局，推进医保协议分类管理，将民营医疗机构药品、诊疗项目和耗材医保支付标准纳入协议内容，健全定点医药机构退出机制，增强协议的约束力。强化医保经办稽核检查，健全医保基金财务会计、内控管理制度，加强对定点医药机构履行定点服务协议情况的监督检查，依照医保协议约定追究定点医药机构的违约责任，切实把好医保基金安全的第一道防线。（省医保局负责） （二）强化医药卫生行业综合监管。各部门、单位要按照“谁许可谁负责、谁主管谁监管”的原则，依法履行医药卫生行业的审批、监管职责。各相关部门要积极探索开展医药卫生领域联合执法检查，实现“进一次门、查多项事”，防止重复检查、执法扰民。加强对医疗机构、零售药店、医疗技术、医师执业资质等行政许可及备案管理。健全医疗机构管理制度，强化医疗机构及其人员诊疗服务的内部管理，加强药品、医疗器械、大型医用设备生产、经营和使用环节的行政许可和质量安全监督检查，规范医疗机构和零售药店的服务行为。卫生健康部门要加大整治和规范医疗乱象的工作力度，严肃查处不合理诊查、过度治疗等违规行为；对欺诈骗保行为负有直接责任的执业医护人员，依法依规严肃处理。市场监管部门要依法严厉查处定点医药机构虚假宣传、违法医疗广告、乱收费和不正当价格等行为。药监部门要依法查处与药品、医疗器械质量安全相关的违法行为。（省卫生健康委、省市场监管局、省医保局、省药监局等分工负责） （三）健全行政执法和刑事司法衔接机制。卫生健康、市场监管、医保和药监等部门在执法检查时，发现违法行为涉嫌构成犯罪，需要追究刑事责任的，应当在案件调查终结后向同级公安机关移交；发现违法行为明显涉嫌犯罪的，应当依法及时向公安机关通报，并积极协助公安机关进行专业技术检验鉴定。公安机关要加强与有关行政执法部门的协作配合，严厉打击阻碍行政执法人员依法执行职务的行为；对涉嫌犯罪的案件线索，要依法立案侦查、追缴涉案资金；对构成犯罪的，依法追究当事人刑事责任。对经审查没有犯罪事实，或者立案侦查后认为犯罪事实显著轻微、不需要追究刑事责任的，公安机关要依法将案件退回或移