手术室总质控检查标准

手术部总质控检查标准

病区：检查时间：检查人员：得分：

检查项目检查内容分值扣分标准

（每项）

扣分原因检查方式

结构（16分）制度

职责

1、有健全的手术室管理及工作制度 1 不符合要

查看资料，

访谈护理

人员对手

术室工作

制度、职责

等知晓情

况

2、有手术室各环节的工作流程 1 求扣全分

3、有手术室突发事件的应急处预案 1

4、有护理不良事件报告制度及流程 1

5、有手术室各类、各级人员的工作职责 1

6、有手术室专科操作及手术配合常规 1

人力

资源

1、手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职称任职资格和5年及以上手术室工作经验 1

现场查看，

手术室人

员及手术

间数配比

2、手术护理人员与手术间之比不低于3:1 1

3、工作2年以内护理人员数占总数≤20% 1

4、有各级人员资质及岗位技术能力要求 1

5、新入职护士有培训计划及考核记录，内容及资质要求相符合 1

6、配备一定数量保洁及其他辅助人员 1

7、护士按照《专科护理领域护士培训大纲》规范化培训有计划并落实，有外出学习培训 1

功能

布局

1、手术室建筑符合要求，三区分区明确，标识清楚，符合功能流程 1 实地查看

手术室分

区及标识；

物品流向

2、各工作区域与实际工作保持一致，设有工作人员与患者通道 1

3、物流流向合理，洁污区域分开 1

过程（60

分）业务

管理

1、护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求 1

抽查2名护

士

现场查看

2、对手术室护理人员按照层级进行专业理论培训及考核，有记录 1

3、对手术室护理人员按照层级进行专业理论培训及考核，有记录 1

过程（60

分）4、对工作人员进行院感知识的培训及考核，有记录 1

查看资料

询问护士

追查手术

患者交接、

安全核查、

物品清点、

标本送检、

体位摆放、

院感知识

等全过程。

5、对工作人员进行突发事件应急处理的培训，有记录 1

6、对手术室护理人员进行不良事件上报制度及流程的培训，有记录 1

7、对运送工人及保洁员进行岗位培训与考核有记录 1

8、根据护士的资质能力及手术分级制度，合理安排手术 1

9、专人管理易燃易爆的危险品及气体等 1

10、危险品专人管理有警示标识 1

11、严格落实安全用药制度、特殊药品及预防性抗菌药的管理制度，有记录，专人管理 1

12、高值耗材专人管理，双人核对，帐物相符 1

13、手术患者交接严密，严格填写交接单 1

14、手术患者有手术部位标记 1

15、手术体位摆放合理，防止神经、肢体损伤 1

16、双方严格清点并逐项记录在手术器械物品记录单上，不能代签字。 1

17、三步、三方安全核查落实到位，记录完整 1

18、手术标本专人管理，定点存放，上锁管理，及时送检，交接严密，有交接记录 1

19、抢救车专人管理，定位存放，记录完整 1

20、生命支持类设备按规定充电、监测，有记录 1

21、患者进入手术室走专用门口，接病人车内、外分开，大单、被服清洁； 1

22、工作人员进出着装、更衣换鞋符合要求 1

23、执行手卫生制度，外科洗手符合规范 1

24、手术人员术中执行无菌操作原则 1

25、有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定 1

过程（60

分）

26、有预止手术部位感染和低体温的措施 1

查看物品

流向，洁净

空调管理，

院感监测

指标；绿色

通道的保

障措施

27、垃圾按标识分类，处理符合规范，并有交接记录；在科室存放不超过24小时 1

28、锐器处理流程正确，锐器盒3／4满更换 1

30、有特殊感染手术处理原则，护士知晓 1

31、有手术室感染控制制度的监管整改记录及质量控制标准的落实整改记录 1

32、每季度对感染、空气质量、环境等进行检查，有记录 1

33、洁具配备合理、保洁员知晓消毒液配制；手术间、洁净区、污染区有专用墩布 1

34、配备必要防护用品，应佩戴适应的防护用具，防护措施落实到位 1

35、洁净设备管理：配备专职人员，日常维护和保养记录 1

36、设备运行情况：开启、关闭具体操作，手术中持续运行 1

37、风机组、净化机组清洁记录（新风机组1周、净化机组2周） 1

38、新送风口、回风口、格栅、过滤网、风道的清洁 1

39、手术间的温度应维持在21-25°；湿度30%-60%，并有监测记录 1

40、有效落实急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制 1

41、定期与临床沟通，针对临床工作的建议有改进记录 1

质量

管理

1、建立以主任、护士长与相关人员组成的质量管理体系 1

查看资料

有无持续

改进

2、质控小组人员与职责分工明确 1

3、落实质量管理及追溯制度 1

4、对三、四级手术的术前访视有统计分析与改进 1

5、对《手术安全核查》执行率及正确率有统计分析与改进 1

6、对手术部位正确标识执行率有统计分析与改进 1

7、对手术过程中清点正确率有统计分析与改进 1

过程（60

分

8、对手术中压疮发生率有统计分析与改进 1

9、对手术交接落实率有统计分析与改进 1

10、对跌倒坠床率有统计分析与改进 1

11、对手术标本送检率有统计分析与改进 1

12、对手术室护理人员的培训率及考核合格率有统计与改进 1

13、对患者、手术医生、手术室护士有满意度调查有统计与改进 1

质量管理资料完整，体现持续的改进有效 3 对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录 3

结果（24

分）1、择期手术，《手术安全核查》实际执行率100% 3

查看资料

现场查看

目标值的

执行情况

访问医务

人员的满

意度

2、涉及双侧、多重结构、多平面手术者、手术正确标识记执行率100% 2

3、手术医生对护理工作满意度≥90% 2

4、手术患者对护理工作满意度≥95% 2

5、手术交接落实率100% 3

6、其他目标值符合一级质控的目标值 3

7、无手术部位错误的发生 3

8、无手术标本差错与遗失发生 3

9、无异物流失在体内的发生 3

质控护士职责及标准

手术室护理质控职责及标准质控责任人质控项目质控职责质控标准卫生标准钟海燕1、质控护士负责手术室护理服务及实习生、进修生的管理。负责手术室综合质量的管理。 2、负责急救药械及毒、麻、精、放药品的管理、清领。 3、负责手术室的质量管理。 4、负责无菌物品的管理。 5、负责消毒隔离。 6、负责手术室护理安全管理。 7、负责一次性用品的清理、领取及管理。 8、负责各种记录本质量管理。 1、协作科护士长搞好手术室护理质控管理。 2、每月对手术室护理病历书写进行检查，发现问题及时整改。 3、每月对手术室护理服务进行质量控制检查，负责跟手术科室医生进行沟通协调，做好每月的满意度调查。 4、做好实习进修生的管理、带教、培训、考核。 5、做好手术室的卫生管理，每周一组织大家对手术间内常用药品和一次性耗材进行清理、补充和卫生大扫除及滤网的清洗。 6每月对手术室综合质量控制进行检查，发现问题及时纠正、总结。 7 严格按特殊药品管理制度做好急救及特殊药品的管理，随时清点、整理抢救车内的药品，保证科内正常用药。 8负责各手术间的质控检查，各个手术间的物品尽量做到定量、定位放置，物品摆放要整齐。 9 每天对无菌物品进行检查，坚决杜绝使用过期无菌包。 10做好感染手术术后的消毒检查 11 协助护士长做好手术室的护理安全管理工作，发现问题及时整改。 12负责一次性物品的管理，每周对其有效期进行清理，坚决杜绝使用过期 1、科内质控检查达标。 2、护理病历书写合格率95% ，杜绝涂、刮等现象。 3、护理服务达标 95%，满意度达标 95%。 4、对实习生严格管理，杜绝出现差错。 5、保证手术室护理质量控制各项检查达标。保证急救药械及毒、麻、精、放药品完好率100%，做到药品帐物相符，无过期物品。 6保证药品数量的补充，不影响手术。 7手术间质控检查达标95%。 8、手术间物品整齐、清洁，摆放有序。 9无菌物品质量管理达标100%。无过期物品出现。 10保证消毒隔离质控达标95%。 11严格按感染手术后术后消毒处理流程对手术间进行消毒。 12护理安全管理检查达标95%。 13一次性物品按标准存放，不使用手术室物品摆放整齐，墙壁及地面无垃圾，器械及仪器设备上无血渍、污渍。器械车上物品摆放整齐。

手术室护理质控标准

手术室护理质控标准一、急救物品管理： 1、药柜放置定位，清洁、整齐、无灰尘。 2、柜内药品有基数单，帐物相符，各种标签清楚，无过期、变质。 3、吸引器性能良好，电源插座性能良好。 4、值班人员每日检查、签名。 5、熟练使用抢救设备，掌握复苏抢救技能，熟悉抢救药品的性能，剂量和使用注意事项。二、器械室管理：（专人管理） 1、器械柜摆放整齐，柜内清洁，无灰尘。 2、器械分类放置。 3、器械光洁无锈，关节灵活，性能良好，锐利器械有防护，定期清洁、检查、保养。 4、精密手术器材专人保管、定期检查及保养。 5 、掌握各类器械用途，灭菌方法，保养等。三、无菌物品储存（每天值班人员管理） 1、无菌物品摆放整齐，符合要求。专柜储存，有取放标志，保持清洁。 2、无菌物品包装清晰、项目齐全，定位放置，定期检查无过期。 3、无菌物品有灭菌方法相符的合格的灭菌指示胶带、灭菌时间、过期时间，包装着签名。 4、打开无菌物品时注明开启时间。

5、无菌物品包布无潮湿、破损，清洁、干燥。 6、一次性物品拆外包装与其他无菌物品分柜放置，包装合格，标识清楚，无过期。 7、各种物品数量充足。四、污物间 1、医疗废物分别放置，标志明确，传染性污染敷料双层包装，标注送洗。 2.、污物间整洁，污物及时处理，不堆放。 3.、各区拖把标识清楚，分池洗涤，悬挂晾干。 4、安全存放病理标本，标识清楚，当日标本当日送，有交接手续，不丢失。五、感染管理 1、一次性用物不得重复使用。 2、无菌干燥持物钳及容器使用有效时间4小时，标记清楚，有灭菌、使用日期，不得连台使用。 3、按照特殊感染手术处理标准进行消毒隔离，医疗垃圾处理按照特殊感染手术标准处理。 4、隔离手术手术通知单有标注，安排在隔离手术间，术后终末消毒，不得参观，工作人员防护用品齐全。 5、采用对接车，被服每日更换并消毒，感染病人专用，用后并消毒。 6、洗手毛巾刷手刷一人一用一灭菌。 7、止血带一人一用一消毒

手术室质控标准.docx

淄博市二级医院手术室护理质量评价标准（试行）修订时间： 2015 年 11 月项目环境布局人力资源管理内容 1.手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。（3 分） 2.手术间与手术科室床位比约 1:20～ 25（包括门诊手术间），手术间的面积 30～ 40m2为宜，中小手术间面积 20～ 30 m 2。心脏体外循环手术的手术间不小于 60m2。（ 2 分） 3.手术室建筑布局合理，分区明确（根据功能区域和消毒隔离要求划分为限制区、半限制区、非限制区，洁净手术部分洁净区、准洁净区和非洁净区），各区域之间有清晰的标志。（ 3 分） 4.洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范 GB50333 — 2002 》、《医院洁净手术部建筑技术规范 GB50333 —2013》的标准要求。（ 2 分） 5.手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道、无菌物品通道、污染物品通道，物流做到洁污分开，流向合理。（ 3 分） 6. 每一手术间设一张手术台，医院应当设立急诊手术患者绿色通道。（ 3 分） 7.手术室设置空调、空气层流装置或其他空气净化设施及冷暖设施，保持室温 21～ 25℃，相对湿度 30%～ 60%。。（ 2 分） 8.洗手池应设在手术间附近， 2～ 4 个手术间宜配置 1 个洗手池。水龙头数量应不少于手术间数量，水龙头开关采用非手触式。（ 2 分） 1.根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室护理人员与手术间之比不低于3:1。（3分） 2.手术室工作经历 2 年以内护理人员人数占总数≤ 20%。（ 2 分） 3.手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和 5 年及以上手术室工作经验。（2 分） 4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。（ 3 分） 5.护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责，掌握手术室相关理论知识及操作技能。（ 2 分） 6.新入职护士需通过专业理论与技术准入培训，考核合格后方可独立执业。（ 3 分） 7.按照《专科护理领域护士培训大纲》的要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。（ 3 分） 8.严格执行培训计划，有培训效果的追踪和评价机制，根据培训结果，持续改进培训工作。（ 2 分）分值评价方法 150分现场查看实际 20 分布局。查看科室资料，访谈护理管理人员及护士，询问工作落实情 20 分况，现场查看排班、护士执业资格证及技术档案。

手术室院感质控标准

手术室医院感染质量控制评价标准(试行)（100分）项目评价标准及内容分值评分扣分要求一、布局与设备维护101.分限制区、半限制区、非限制区，洁污分开、分区明确、标识清楚。 2 2.分设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。无菌手术间设在最里面。隔离手术间设在手术部入口较近处。每一手术间限置一张手术台，手术过程中尽量减少人员的出入。 6 3.选择适宜的空气消毒设备。 2 二、人员与物品管理25分1.手术人员由专用通道更换衣裤、鞋子、帽子后进入手术室。手术人员避免戴手饰、搽亮甲油或戴假指甲。 4 2.应严格控制进入手术室的非手术人员，每台手术应控制一定人数。各区人员相对固定。 4 3.手术病人由专门通道进入手术室。 4 4.物流洁污分开，密闭运送。 4 5.无菌物品专人管理，规范存放。各种容器及包布清洁干燥、无破损。各种无菌物品包装标识清晰、项目齐全，注明器械包名称、灭菌方法、灭菌时间、过期时间、包装者签名。 4 6、严格遵守无菌操作制度。 5 三、外科手消毒10分1.洗手设施应符合卫生部《医务人员手卫生规范》中对外科手消毒设施的要求。 2 2.洗手液、外科手消毒剂应符合国家相关规定，并避免二次污染。 2 3.清洁指甲用具以及刷手刷应指定容器分开存放，一人一用一消毒或灭菌，或者一次性使用。 4 4.干手物品应一人一用一清洗一灭菌或一次性使用，盛装容器应一用一清洗一灭菌。 2 一四、感染性手术10分1.手术通知单应注明手术患者的感染性疾病名称。 2 2.在隔离手术间进行感染性手术。 2 3.术前、术中及术后均应采取有效的消毒、隔离和防护措施。 6 五、物品的清洁与 1.器械、物品的清洗、消毒灭菌符合消毒供应中心规范要求。 6

手术室护理质量考核标准86730

护理质量手术室考核标准（总分100分）一环境管理考核标准（15分） 1 限制区、半限制区、非限制区、化分明确，合理安排换车。3分（一项不合格扣1分） 2 环境清洁、整齐、安静、无死角。3分（扣1分） 3 工作人员仪表规范，临时外出更鞋、穿外出衣。2分（扣1分） 4 手术间、附属间布局合理。无菌及感染手术间固定。无菌物品专室存放 3分（扣1分） 5 严格人流、物流管理，参观手术有管理措施。氧气清洁无尘。手术鞋有消毒措施。物品外包装不得进入无菌区。4分（扣1分）二手术间管理考核标准（15分） 1手术间布局合理、规范、秩序井然，保持严肃气氛，无不必要的物品堆放。 2分（扣0.5分） 2洁净手术间温、湿度符合要求，有专用抹布。2分（扣1分） 3设备齐全，性能良好，清洁，无血迹。有明确操作要求。专人负责，负压吸引装置保持功能良好。3分（扣0.5分） 4手术床附件齐全，有床单、枕垫、清洁适用，手术灯明亮。2分0..5分） 5电源接线插头、插座清洁干燥，线路安全通畅。2分（扣0.5分） 6 护士能熟练使用各种仪器，设备。2分（扣2分） 7 抢救物品齐备，定点存放，专人管理。2分（扣1分）

三无菌技术管理考核标准（15分） 1 无菌持物钳与罐配套，每罐一钳，干罐保存，使用4小时，消毒更换。1分（扣1分） 2 手术用无菌溶液，开启后，注明日期、时间，保持无菌使用12时。 3分（扣1分） 3 无菌辅料罐使用24小时，重新灭菌。2分（扣1分） 4 消毒溶液瓶，有盖，无尘，有标签，定期消毒。1分（扣0.5分） 5 开安瓿砂轮消毒使用。1分（扣1分） 6 每月做空气、物体表面、手、无菌物品消毒，无菌效果监测，并达标，有记录，化验单书写规范，贴好整齐。5分（扣1分） 7 有伤口随访记录，无菌切口感染率达标。2分（扣2分）四消毒隔离考核标准（15分） 1 每周有清洁日，术后处理规范，专室进行清洁、消毒，器械池通畅、无血迹。 4分（酌情扣分） 2 初消处理合理要求，消毒液浓度准确，监测合格。3分（酌情扣分） 3 术后手术衣及辅料，单置污衣袋内，感染手术衣单有标记，并单独处理，专用通道运出手术室。2分（酌情扣分） 4 污物桶清洁或使用污物袋。1分（酌情扣分） 5污物处理室清洁，整齐无味，冲洗墩布分池进行。2分（酌情扣分）

医疗质量核心制度检查表

核心制度考核记录表科室：检查时间:年月日检查人：项目要求检查结果及存在问题整改措施核心制度知晓情况每次抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况（1）履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、 1、首诊负责制危重病人派专人护送、书写门诊病历（2）危重病人先抢救再办相关手续 2、三级医师查房制度抽查运行病历和出院病历：及时查房并书写查房记录、记录规范（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三 3、疑难病例讨论制度级医师；（3）疑难危重病例必须进行病例讨论。讨论人员、准备、程序、记录符合要求、规范（是否记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等）（1）申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时 4、会诊制度（2）院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内5、危重患者抢救制度据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范 1

6、手术分级管理制度严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查 7、术前讨论制度术前进行讨论、术前讨论内容规范，三级及以上手术有第二手术方案 8、死亡病例讨论制度应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断）（1）科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度 9、交接班制度（2）及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；交接班记录规范的（查看记录）（1）工作环节严格执行查对制度 10、查对制度（2）有定期检查考核登记（3）有持续改进和整改措施 11、危急值报告制度在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）（1）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三 12、手术安全核查制度方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。（2）超范围手术要申报审批（3）各级医生按照手术分级管理进行手术申报、审批、操作 13、新技术、新项目准（1）开展新技术有审批，审核规范入制度（2）新技术开展有安全保障措施 2

手术室护理质量控制

手术室护理质量控制手术室护理质量控制是手术室护理质量的核心，是手术室的灵魂. 一：手术室护理质控小组：组长：祁国群副组长：王广云刘小芳组员：各手术配合组组长二：手术室护理质控内容： 1：无菌技术质量 2：手术器械准备的完好率 3：手术配合业务熟悉的程度 4：手术患者全程护理的合理性和有效性 5：差错事故的防范措施 6：各项记录的完整性 7：规章制度的健全和落实情况 8：护理文件书写质量--主要是手术护理记录单的书写 9：消毒隔离技术质量--包括污物的处理、消毒，灭菌的过程，限制、半限制、非限制区的划分和流程是否合理 10：精密、贵重器械、仪器的完好率 11：急救物品准备的完好率 12：有无过期的无菌用物 13：清洁卫生情况等三、手术室护理质控方法： 1、每周确定一项质控重点。 2、每周组织一次质控活动，并记录 3、每月按护理质控标准对手术室进行一次全面质量检查并记录。 4：每月进行一次质控分析并提出整改措施。 5：每年进行一次质控效果评价。四：手术室质控标准：见上级部门颁布的"规范"、"要求"、"通知"及手术室"职责"、"制度"、"要求"等各级护理人员学历统计各级护理人员职称统计各级护理人员职责各种护理规章制度

各种护理规章制度护理部第一季度工作计划 2007年护理部工作计划(例表)护理部上半年工作总结护理行政查房质量检查标准护士长例会记录本护士长例会签到表护士长请假记录护士长例会记录护理安全护理人员变动名单医院职工内部调动审批意见表院内护理人员调动记录护理人员参观登记文件目录

护理工作大事记业务管理档案疾病护理常规目录疾病护理常规密闭式防针刺安全型留置针的操作流程及评分标准护理工作管理委员会护士委员会会议记录护理质量控制管理体系模拟图护理质量控制反馈单护士长竞聘流程临床护士长考核评分标准护士长竞聘选票护士长岗位竞聘申报表护理（临床）业务查房质量评分标准护理业务查房记录

手术室质控各标准

___ 医院手术室感染管理质量督查表检查人：检查时间：消科内有医院感染管理制度、消毒隔离制度制度每缺一项分81并落实到管理无责任人参与手术及器械消毒的工作人员应掌握5 提问不清楚2 械消毒及个人防护知布局合理建筑符合功能流程和洁污分开现场查看分区不合理分6 要求，分污染区、清洁区、无菌区，区域3措施不到位有实际屏障，标志明接送病人的平车定拖鞋应每日清洗消毒4一项不合要求4消毒，车轮每次清洁，车上物品保持清洁接送隔离病人专车专用，用后严格消每周有固定卫生日，手术间每日清洗或5一处不合要求表面光滑天花板墙壁地面无裂隙毒5 无积手术器械一用一灭菌，缝针、刀片、缝线6实地查看，一项不符6严禁用戊二醛浸发现无菌物品过期无菌物品标识规范，专柜放置，按灭菌日包87未专柜放置及有效时限依次排列，无过期未注明打开时间无菌纱布、无菌棉球，一经打开，保存时分，过68小不应超2询问与实地查看，一项不符麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的5 9 品应一用一消现场抽查大、中、小手术器械包件（科包、产科包等），观察器械包的大小、10 8现场查看，一项不符包装、包内所有器械的清洗质量、包内卡是否符合要连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机5道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥不冲洗、不消毒各11 严格限制手术室内人员，有皮肤感染者实地查看，违反规定/5 严格限制手术室内人员得参加手术室工作。12 次数量2配备内镜专用清洗池，内镜清洗消毒符合现场查看，一项不合要求扣8 13 《内镜清洗消毒技术操作规范》分1实地检查，发现违规一例扣医务人员进入手术室时，严格更衣、换鞋，5 14 戴帽子、口罩；离开手术室必须更换外出衣分可编辑范考核医护人员各一人，一人6 15严格执行医务人员手卫生规合格感染性医疗废物置于医疗废物分类收集锐医疗废物不分类6损伤性医疗废物置于锐器置用黄色袋中处置不规范器盒中，外加黄色塑料16 分，无标识装放不规范2医疗废物装放不超过容器3/，标识封分12 2 履行医疗废物交接签字手续登记不规范扣分

手术室质控计划

2017年手术室护理质量管理工作计划为进一步加强护理质量管理，持续提升服务内涵及患者满意度，为患者提供优质护理服务，确保患者安全，我科根据“三好一满意”和“平安医院”的验收标准、广西卫计委《优质护理服务质量评价及检查标准》及护理部的工作部署等要求，结合手术室护理工作实际，制订2017年护理质量管理工作计划。一、科学设定护理质量管理目标临床护理质量评价指标，由指标名称和指标数值组成。涉及护理专业范畴：基础和专科两部分。根据2016年护理质量监测指标统计所得数值，以不断改进与提高护理质量为原则，制定2017年护理质量监测指标。（一）基础护理质量指标

（二）专科护理质量指标二、护理质量管理措施（一）完善护理质量评价体系护理质量评价体系包括护理人员的绩效评价、临床护理活动的质量评价和服务对象对质量评价。建立完善全面、系统、科学的护理评价体系，以持续的护理质量改进为主线，建立科内护理质量与科外护理质量评价相结合的机制。（二）不断完善护理各项规章制度、操作常规、质量标准充分发挥护理质量管理小组的作用，明确小组成员的分工及职责，结合三级、二级护理质量检查存在问题，不断修订、完善和补充各项质量管理制度、工作流程及各项护理质量考核标准，为护理人员提供工作标准和指南。（三）以人为本，加强护理质量内涵管理以患者为中心，真正做到一切有利于患者，有利于手术医生，贯彻以人为本的服务理念，把手术患者的心理需求及手术医生的操作需要融入到护理质量管理中。从护士做了什么转向手术患者及手术医生得到了什么，从患者及手术医生的角度评价护理质量，把患者及手术医生的满意度作为评价护理质量的主要指标。（四）突出重点，注重持续质量改进 1、突出“以人为本，视手术患者及手术医生为顾客”的服务理念，始终关注手术患者及手术医生的需求，以改进服务质量为重点，注重对患者满意度的检查及评价，注重手术患者及手术医生的沟通与交流，把手术患者及手术医生的满意作为评价护理质量的最高标准。（五）人人参与护理质量管理

手术室检查表

手术部管理质量督导记录单督导时间：年月日项目评价标准督导记录扣分环境管理 12 分查看手术室工作环境，能否做到“五常法”管理（常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律）。 1.布局合理、符合功能流程和洁污分区（3 分） 2.护士站整洁有序，不大声喧哗，聚集聊天（3分） 3.各种陈设、办公物品及医疗文书位置固定，整洁有序，标识规范，取用方便（3分） 4.严格执行卫生清洁计划，手术室各区无异味、无私人物品、无乱扯乱挂。（3分） □计算机、打印机 □抽屉、化验单、检查单 □监视器 □安静有序 □手术通知单摆放是否规范：□是□否 □手术室各区 □无异味无私人物品、无乱扯乱挂；存在问题：人员管理36分手术部人员管理，查看基础物品提供情况及手术人员是否自觉遵守相关规章制度 1.院感手册记录完整。（3分） 2. 现场抽查医务人员外科手卫生知识知晓率、依从性、正确率。（6分） 3.进入手术部人员应更换手术部（室）提供的专用刷手服、鞋帽、外科口罩等；每日更换，污染后及时更换（3分） 4.刷手服上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖全部头发及发迹，口罩应完全遮住口鼻。专用鞋应能遮盖足面（3分） 5.出入手术室更衣、更鞋，离开手术部时手术衣、刷手服、鞋、帽、口罩脱下并置于指定位置，标识清晰（3分） 6.洁净手术部在满足手术基本需要的情况下严格限制参观人数，每个手术间不超过3 人（3分） 7.手术人员使用的口罩应是外科口罩，手术中不应随意出入手术间（3分） 8.医务人员参加感染手术后，应沐浴并重新更换刷手服，在进行下一台手术（3分） 9.手术中可能发生大量血液、体液暴露时应穿着防渗透的手术衣，佩戴防护眼镜或面罩（3 分） 10.传递锐器时应采用间接传递法或使用中立区进行传递（3分） 11.实施骨科等手术时戴双层手套或专用手套（3分） □提供刷手服、鞋帽、外科口罩 □着装规范，每日更换，污染后及时更换 □参观人数 □≤3 人□≥3 人 □手术人员使用外科口罩 □手术中不随意出入手术间 □着防渗透的手术衣，佩戴防护眼镜或面罩□是□否 □采用间接传递法或中立区□是□否 □骨科等手术时戴双层手套或专用手套 □是□否抽查人员：抽查人员存在问题：部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！

4、手术室质量控制内容及标准[详]

四、手术室质量控制容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。 (3)执业医师、护士无超围执业。 (4)无虚假、医疗广告。 (5)根据手术间配备足够数量的手术室护士。 (6)在一切医疗行为中无收受红包。 (7)在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责,手术室核心制度重点是:人员进出管理制度(参观制度等:消毒隔离制度;查对制度;病人安全管理制度(包括接送转运安全、手术病人评估、手术病人和手术部位的核对、手术体位安全等;标本处制度;手术器械管理制度交接班制度;感染手术管理制度;接台手术管理制度;手术登记记录制度;其他还包括手术分级制度;分级护理制度;病例书写基本规管理制度:临床用血审核制度;交接班制度:差错事故登记报告制度:手术器械及物品借用制度:职业安全防护制度;物品进出和管理制度:仪器管理制度等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点

是《中华人名国执业医师法》、《中华人民国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民国护士管理办法》、以及《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医护人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规和常规。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)制度有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。有停水停电。紧急手术绿色通道、急用手术器械处理、多台急诊手术等各种突发事件的应急处预案,并定期进行模拟演练。(2)有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。（二）患者服务与持续改进