提高手术部位标识率(2)(1)
手术部位识别标识管理制度
手术部位识别标识管理制度
为了防止手术患者手术部位出现差错,确保手术患者的医疗安全,特制定本制度。
1.手术医生在术前要明确手术切口位置，手术部位识别标识由手术医生负责。
2.手术患者在离开病区前，手术医生或经术者授权委托医生（特别情况）必须在即将手术的患者身体切口和（或）部位位置用不易脱色的蓝色记号笔对患者手术部位用“”（切口）及“”（部位）符号进行体表标识（腔镜手术切口用“X”标识，并用“”标识手术部位；眼科手术：患侧眼部覆盖纱布，患侧佩戴腕带并用“”标识手术部位；唇裂手术用“”标识手术部位；经自然腔道手术：在手术部位的体表处用“”标识；骨科：开放性骨折以包扎或固定作为标识），并与患者或家属共同核对确认。
3.特别对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾）、多平面部位（脊柱）的手术时，必须对手术侧或部位做标识。
4.手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有标识，若无标识，禁止将患者接到手术室。
（绿色通道患者除外。
）
5.关于对手术患者的接送按照护理部相关条例执行。
6.麻醉医生在为手术患者进行麻醉前，必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标识，并三方查对术前切口标识是否和患者即将的手术部位一致。
若无标识或标识与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行手术麻醉，直至手术医生标识清楚方可进行麻醉。
7.手术开始前术者、麻醉医师、巡回护士三方再次共同
核查患者身体切口或部位位置标识。
8.医务部、质控科每季度负责对上述工作进行检查、监督、总结、反馈。
手术部位识别标识执行率作为手术科室质量评价的一项指标，作为对手术医师资格评价、再受权的重要依据，促使手术部位识别标识工作持续改进，争取执行率达 100%。
手术部位识别标示制度及流程
手术部位识别标示制度及流程为了进一步提高手术安全管理水平，我们特制定了手术部位识别标示制度及流程。
以下是具体内容：一、对于涉及到双侧、多重结构（如手指、脚趾、病灶部位）以及多平面部位（如脊柱）的手术，必须在手术侧或部位做标记。
二、临床医生在医疗活动中必须严格执行《术前讨论制度》及《手术安全核查制度》。
三、经治医生在术前必须明确手术切口位置、手术方式及手术目的。
四、在手术患者离开病区前，主治医生必须使用蓝色或黑色、不会损伤皮肤的记号笔在即将手术的患者身体切口位置做标示。
这个标示必须准确、清晰，铺单后清楚可见，但不能留下永久性痕迹，并且需要与患者或家属共同确认及核对。
对于新生儿和婴儿，需要防止色素沉着。
通用标记方法：在手术体表切口部位使用记号标示。
开腹手术使用“─”、“|”标示，腹腔镜使用“+”标示，乳腺手术使用“+”标示。
特殊标记方法：1）妇科：阴式手术（含宫腔镜手术）在下腹耻骨联合上方使用“↓”标示。
2）剖宫产手术按要求进行标记。
3）多指（趾）手术：在手术侧使用蓝色或黑色记号笔以“L↓”或“R↓”标示。
4）疝气手术：在手术侧使用蓝色或黑色记号笔沿手术切口走向划“╱”或“╲”标示。
五、手术室工作人员在接患者时必须查看即将手术的患者是否有记号笔标示。
如果没有标示，禁止将患者接到手术室。
六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，必须严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者是否有标示，并核对术前标示是否和患者即将手术的部位一致。
如果没有标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生必须拒绝为患者进行麻醉手术，直到经治医生标示清楚方可进行麻醉。
七、附图为手术部位识别标示流程。
流程包括：术前讨论、手术患者、确定手术部位、主治医生离开病区前、蓝笔标识手术部位、检查标识、手术室护士有标识、麻醉医师接入手术室、查对切口。
通过这个制度及流程，我们可以更好地保障手术患者的安全。
手术部位标识制度(附流程、标识图)
手术部位标识制度一、本制度主要适用于双侧、多重结构、多平面部位(如脊柱)及其它需要标示的手术。
其他有创操作参照执行。
二、择期及限期手术,手术医师应在手术当天患者进入手术室之前，征得患者和(或）家属同意后进行标记。
急症手术,应在确定手术方案后于术前由手术医师在取得患者和（或）家属同意后进行标记。
三、标示需由手术医师进行,主刀进行确认。
必须在取得患者和（或)家属的同意后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。
如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。
四、在手术操作开始前,手术医师应再一次根据病历资料,结合手术部位标示进行患者及手术部位核对，待准确无误后,手术方可开始.六、下列部位手术需进行手术部位识别标示：1．左右脑手术2.左右耳手术3．左右眼手术4.左右侧颈部手术５．左右侧乳房手术6.左右上肢手术7.左右下肢手术８.左右侧肾脏手术9．左右侧腹股沟手术10.脊柱手术11．周围血管手术以上手术部位,不论是否有伤口、纱布、石膏、牵引等，均需进行手术部位标示。
七、标示方法(一）在手术部位标以手术切开线或“十”字,并标明左右侧(眼科手术左右以OS/OＤ表示,余以L/R表示）.如左眼手术,则在左侧额部皮肤上划“十”字形标志，并标明“OＳ”；右前臂手术,则在右前臂划手术切开线,并标明“R”。
（二)手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时，统一标记在包扎物上方5公分左右(约2—3横指）处，以“十”字标示并标明左右侧。
（三)标记颜色一律使用黑色标记笔,由主刀医师或一助在患者入手术室前做好手术部位标记工作。
(四）对于新生儿、婴幼儿及拒绝手术部位标识的患者，应在手术部位标识图中进行标识，并详细注明手术部位及拟手术名称。
备注:本制度为修订版,于2018年6月１５日正式实施,２015年第二季度医疗质量委员会审议通过的《手术部位表示制度》同时作废．手术部位标识流程手术部位标记图姓名:性别：男、女科别:床号:住院号:诊断：拟手术名称:手术部位：。
手术部位识别标示制度
手术部位识别标示制度一、需作标识者:涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时，对手术侧或部位应做标识。
二、不需标识者:左右对称的单器官的手术(如心脏)、不能预先确定手术切口的手术、腔内手术、已有明显伤口的手术、早产儿(易造成发育不全皮肤的永久性着色)或有皮肤疾病不能做标识的手术等。
三、标识要求:1.手术患者离开病区到手术室前，手术医师(主术或一助)必须在即将手术的患者身体切口位置用蓝色记号笔对患者手术部位进行标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。
2.手术部位标识应标在手术部位体表皮肤，以使用常规消毒后仍能辨识为原则。
四、患者手术部位标识方法：只有一个切口的手术，在患者身体切口位置用记号笔或龙胆紫画一直线；腹腔镜手术在患者身体切口位置，用记号笔或龙胆紫画三个“×”；双侧、多手指（足趾）病灶部位，多平面部位（脊椎）手术时，在患者身体切口位置用记号笔或龙胆紫画一直线，并在直线旁写2位数字，标识如下：2〃1，2〃2；3〃1，3〃2，3〃3；4〃1，4〃2依此类推，前一个数字表示本次手术切口的数量，后一位数字表示本次手术切口的顺序，如“2〃1”是指本次手术有二个手术切口，此处为第一个手术切口；又如“3〃2”是指本次手术有三个手术切口，此处为第二个手术切口。
五、对于不便在体表作手术部位识别标识的患者，则在手术患者左腕加一红色腕带，并于该腕带上注明患者姓名、性别、临床诊断和手术名称。
六、接病人时，手术室人员依据手术通知单和病历与病房护士及患者或家属三方共同核对患者床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称、手术部位标识，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。
若无标识，禁止将患者接进手术室(急诊除外）。
七、手术医师、麻醉师、手术室护士在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前严格按照《手术安全核查制度》进行三步安全核查（由麻醉医师主导以麻醉医师提问、手术医师回答、巡回护士核对的方式进行），经核对无误，三方签字，方可开始麻醉、手术。
手术部位标识制度(2022修订)
重庆武隆福康医院手术部位标识制度
2022年1月修订
为加强手术患者安全管理，正确识别患者身份，保证手术部位精准，防止手术过程中患者及手术部位差错，结合医院的实际，制定手术部位标识制度。
一、标识时间：
手术患者经上级医师查房、术前讨论、会诊等确定手术方案后，由经治医师根据患者具体手术方案，在术前做好手术部位标识。
二、手术部位标识统一标准：
1、开放手术切口标识：
在手术切口部位以“-﹢-﹢-﹢-”标示手术部位。
涉及左右双侧结构者应以汉字“左”、“右”标示。
2、腔镜手术：
在开孔处以“⊙”标示，如涉及双侧结构者仍应以汉字“左”、“右”标示，或“R”、“L”标示。
3、开放性骨折以包扎或固定作为标示。
4、腔道手术以“↓”指向标示。
三、注意事项：
1、手术标识应以油性笔标示，避免消毒过程中显示不清或消失。
2、手术标识前应向患者沟通，征得患者配合。
3、对确实不适于进行体表标记的特殊患者，医务人员必须进行书面交接，严格落实手术安全核查制度。
4、手术室接病人时，应依据手术通知单和病历与病房护士及患者或家属三方共同核对并核对手术部位标识，无标识，不得接进手术室（特殊情形向上级汇报）。
5、手术医师、麻醉师、手术室护士在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前严格按照《手术安全核查制度》进行三步安全核查。
2022年1月24日。
手术部位标识标准 (2023版)解读ppt课件
目录
• 范围和术语 • 规范性引用文件 • 标识原则 • 标识方法 • 标识内容 • 标识管理 • 标识的培训与实施 • 附录A：手术部位标识标准操作流程示例图
01
范围和术语
范围
该标准规定了手术部位标识的术语和定义、缩略语、标识方 法及要求等。
该标准适用于各级医疗机构进行手术部位标识规范化管理和 操作。
• 《医疗事故处理条例》 • 《中华人民共和国医师法》 • 《中华人民共和国护士条例》
卫生行业标准
• WS 310-2016 医院消毒供应中心管理规范 • WS/T 311-2009 医院感染暴发控制规范 • WS/T 312-2009 医院信息基本数据集标准
其他相关标准规范
• GB/T 19688-2008 手术部位感染预防和控制技术指南 • GB/T 28797-2012 外科手术部位感染预防与控制技术指南
批准流程
标识的批准流程应明确批准环节、批准标准和批准责任人， 确保标识在通过审核后能够得到正式的批准并投入使用。
标识的使用和监督要求
使用要求
应明确标识的使用范围、使用方法和使用规范，确保标识在手术过程中能够 得到正确的使用和解读。
监督要求
应建立标识的监督制度，对标识的使用情况进行监督和管理，确保标识在实 际应用中能够达到预期的效果。同时，应建立标识的评估和反馈机制，对标 识的设计、使用和管理进行持续改进和优化。
术语和定义
01
手术部位标识（Surgical site identification）：指在术前对手术部位进行标识 ，以防止手术部位错误的操作过程。
02பைடு நூலகம்
手术标识颜色（Surgical site identification color）：指用于标识手术部位的 统一规定颜色。
医院手术标识制度(2023)
医院手术部位标识制度（2023）为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错，根据《手术安全核查制度》、《三级综合医院评审标准》、《患者安全目标》等相关文件制定本规定。
1、所有手术均须在术前对手术部位或手术侧做相关标记，特别是涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术。
2、主管医师在术前要明确手术方式及手术切口位置。
3、在手术前一天或备皮时，主管医师应在患者手术切□位置或手术侧规定位置用黑色记号笔（mark笔）标注，并与患者和家属共同确认及核对。
同时责任护士负责进行手术部位标识的审核。
4、手术室工作人员到病区接患者时须查看有无手术标识，若无标识，拒绝将患者接到手术室。
5、麻醉医师在为手术患者进行麻醉前，严格遵守《查对制度》，同时查看患者手术标识，并查对术前切□标识是否和患者即将进行的手术部位一致，认真填写《手术安全核查表》。
若发现无标识或标识与手术部位不一致，麻醉医师拒绝为患者进行麻醉手术。
6、因手术部位标识不清引起的延误手术等后果，由患者所在科室承担。
附件一：手术部位标识方法1、一般手术在相应体表的手术切口部位画线。
2、腹腔镜手术：在切口位置画“X”。
3、烧伤、开放性骨折等以包扎或固定作为标识。
4、经自然腔道或窦道手术，且不涉及双侧结构时（如经阴道手术），不做标识。
5、脊柱手术：先在手术大体位置标识，后在手术室C型臂下定位。
6、眼、耳、鼻、口腔部位手术：均在患侧耳屏前方画“0”。
附件二：手术部位识别、标识工作流程图确定手术部位术者做标识手术医师____________________ >患者离开病区前 -------------------------- >手术室护士护士拒收核查切口标识正确无标识---------- 医护麻三方医师手术«—实施麻醉≤-------- 患者入手术室‹标识明确检查标识。
手术部位识别标示制度
手术部位识别标示制度一、目的：为提供患者安全医疗环境，确保患者手术部位正确性，避免错误的部位、错误的患者、实施错误的手术，特制定本制度。
二、依据：《手术安全核查制度》、《围手术期管理制度》、《中国医院协会患者安全十大目标（2022版）》、《二级妇幼保健院评审标准（2016年版）》。
三、适用范围：手术科室四、职责：（一）医务科负责督导检查与考核；（二）科主任负责检查落实；（三）手术科室医务人员负责监督执行；（四）手术部位识别标示流程。
五、内容：（一）标示时机：急诊手术：接诊后由手术医师进行标记。
择期手术：手术前一天由手术医师进行标记。
患者送达术前准备室前，需完成手术部位标记。
（二）标示原则：1、经患者或家属签字同意后才能在皮肤上标记手术记号。
2、凡对涉及有双侧、多重结构（乳房、卵巢、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位均需标记手术部位。
例如左右侧乳房手术、左右侧腹股沟手术等，不管是否有伤口、纱布、石膏等，均需执行手术部位标记。
（三）标示方式：1、手术患者术前必须做好识别标示。
统一使用医院配备的手术部位标记专用记号笔。
用记号笔对患者手术部位用箭头“↑”标记，标记位置位于切口的一侧，箭头“↑”应指向切口，距切口2-3cm为宜。
手术部位标示时应与患者或家属共同确认及核对。
2、特殊手术部位标示及要求：定位手术以手术定位时标记位置为准。
3、责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位），经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备。
在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左、右。
（四）手术部位辨识及标记操作1、手术医师确认患者的手术部位后，以记号笔标记。
2、患者达到术前准备室，手术室护士应核对患者手术部位标识。
未标记手术部位的，通知手术医师至术前准备室，完成手术部位标记后再进入手术间。
3、患者送至手术间后，在麻醉实施前，由手术医师主持，手术医师持安全核查表；麻醉医师持病历；巡回护士持通知单并查看病人腕带，三方按照《手术安全核查表》依次核对患者身份、手术部位与标识及其他手术安全核查要求项目，并在手术安全核查表签字确认。
手术部位识别标示制度
手术部位识别标示制度
1目的
确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错
2范围
适用于涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多节段部位（脊柱）的手术时，对手术时病员手术部位标识的规范化管理。
3要求
3.1涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多节段部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。
3.2手术病人暑期那必须做好识别。
手术前（送入手术室前）在病人清醒或有意识时由手术医师用划线笔（蓝色
或黑色）在病人手术部位进行体表标识，以“”好作为识别标识；应确保该标记在手术准备（消毒后）、铺巾后仍然清晰可见。
主动邀请患者及家属参与对手术患者及手术部位共同确认。
3.3对于不便在体表作手术部位识别标识的患者，则在手术患者左腕加以红色腕带，并与该腕带上注明患者姓名、性别、临床诊断、手术名称和手术部位。
3.4手术室工作人员在接病人是依据手术通知单和病历，
与病房护士及患者或家属三方核对，再次确认手术患者及手术部位识别标识
3.5手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前和手术开始前，严格按照手术安全核查制度进行三方核对，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术患者及手术部位体表标识。
经反复核对正确后，方可开始麻醉、手术。
术后患者离开手术室前再次核查实际手术方式是否与手术患者及部位相符。
切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前“三确认”
4相关文件
《医嘱制度》
《手术安全核查制度》。
手术部位标识制度
手术部位标识制度
为确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。
特制定本制度。
一、需作标识者：
涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标识。
二、不需标识者：
非左右对称的单器官的手术（如心脏）、不能预先确定手术切口的手术、腔内手术、已有明显伤口的手术、早产儿（易造成发育不全皮肤的永久性着色）或有皮肤疾病不能做标识的手术等。
三、标识要求：
1．手术患者在离开病区到手术室前，手术医师（主术或一助）必须在即将手术的患者身体切口位置用蓝色记号笔对患者手术部位进行“+”形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。
2. 手术部位标识应标在手术部位体表皮肤，以使用常规消毒消后仍能辨识为原则。
四、手术室工作人员接患者时必须依据手术通知单和病历查看即将手术患者的身体切口
位置是否有蓝色“+”记号及标示部位是否正确，若需标识而无标示或标示错误者，手术室工作人员有权拒绝患者进入手术室。
五、麻醉开始前，由麻醉医师、手术室护士和患者共同确认手术部位及身体切口位置是
否有蓝色“+”记号，并在《手术安全核查表》中确认签名。
若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至手术医师标示清楚后方可进行麻醉。
六、皮肤切开前，由术组医生、麻醉医师、手术室护士再次确认手术部位与蓝色“+”
记号标记的身体切口位置是否一致，并在《手术安全核查表》中确认签名。
附件：《手术部位识别、标识工作流程图》
附手术部位识别、标识工作流程图。
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主题选定 目标设定 现状把握 原因分析
LAN
对策拟定
主题选定
编 号 1 2 3 4 5 6 7 备选主题 提高交班本书写及时率 降低围术期深静脉血栓发生率 降低医护人员职业暴露发生率 提高科室无菌器械包正确使用率 提高手卫生执行率 提高手术部位标识率 提高医疗垃圾分类正确率 评价项目 46 44 50 34 46 50 40 28 42 24 32 28 50 28 50 42 32 26 30 32 42 总计 124 128 106 92 104 132 110 重要性 迫切性 圈能力 得分 排序 选定 3 2 5 7 6 1 4
效果评价
效果评价
评价： 2017.7.1——8.31 骨二病区所有进入手术室实施手术患者
数据收集表
7.1-7.15 手术患者数 有标记例数 未标记例数 标记率 15 10 5 66.67% 7.16-7.31 10 8 2 80% 8.1-8.31 53 51 2 96.23%
效果评价（有形成果）
选题理由
提高患者手术部位标示率，减 少手术错误发生，降低医患矛 盾。
有效控制患者手术安全隐患， 健全手术部位标示规范，三级 医院创建严格要求项目。
提高手术安全意识，防止手术 病人、手术方式、手术部位错 误的有效措施。
身边的问题
一例患者由于术前已行患 肢骨牵引处理，管床医生 自认为没必要行术前手术 部位标识。
对策实施： 1、与手术室护士长沟通，严格把关，未做手术部位标识 不得入手术室 2、同时在手术病人交接登记表中加入手术部位标识核对 的项目 负责人：陈士军、黄鹂鸣 实施时间：2017-7-3——2017-7-10
对策三
对策处置
经效果确认，该对策为有 效对策
收集日常工作意见反馈
对策实施
对策四
改善前：手术部位标识时间不统一，手术医师标识随心所 欲。 改善对象：手术医师 实施步骤：1、征求科室各医师意见，拟定统一标准 2、规范标识时间 3、督查改进
3
1 1 1 1 3 5 3 1 1
5
1 1 1 1 3 5 3 1 1
3
1 3 1 3 1 3 3 1 1
5
3 3 1 1 1 3 5 1 1
3
1 1 1 3 1 3 5 3 1
3
1 1 1 1 1 3 3 3 1
3
1 1 1 3 3 3 3 3 1
34
16 18 10 20 22 40 38 16 12
与手术室护士长沟通，严格把关，未做手术部位或标识错误不得入手术室。
规定手术部位标识执行时间，术前1日病房内或进入手术室前。
各相关科室应增强风险意识。病区护士术前准备时也要核对手术部位标识，发现未做标识 或标识错误及时提醒医生做好标识。
第二部分
对策实施
O
对策实施
对策一 加强手术医师对手术部位标识的意识
时间起止when
6月 7月 8月
who
W1 W2 W3 W4 W5 W6 W7 W8 W9 W10 W11 W12 W13 W14 W15 W16 W17 W18 谁负责 5.8 5.15 5.22 5.29 6.5 6.12 6.19 6.26 7.3 7.10 7.17 7.24 7.31 8.7 8.14 8.21 8.28 陈士军 付艳超 陈芳 洪宇 陈士军 陈士军 陈士军
评价项目
活动前 31 34 30 32 38 35 33 26
平均分 3.1 3.4 3.0 3.2 3.8 3.5 3.3 2.6
活动后 47 46 45 45 49 47 46 43
平均分 4.7 4.6 4.5 4.5 4.9 4.7 4.6 4.3
正/负向 ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑
工作积极性 6 4 2 工作成就感 交流沟通能力 团队协作精神 0
对策实施
对策二
改善前：科室医生、护士及手术室护工未认真学习各项规 章制度，未正规进行培训。 改善对象：手术医师、护士、手术室护工 实施步骤：1、进行规章制度的学习及培训 2、制作标准标示培训手册 3、督查改进
严格执行各项规章制度
对策实施： 1、加强医生、护士、护工的培训 2、组织学习手术部位标识制度、手术安全核查制度、手 术查对制度 3、完善手术部位标识核对流程 负责人：陈士军、陈芳 实施时间：2017-6-26——2017-7-3
规定手术部位标识执行时间
对策实施： 规定手术部位标识执行时间为手术当日早晨查房时或进入 手术室前，并由管床医生亲自进行。 负责人：陈士军 实施时间：2017-7-10——2017-7-17
对策四
对策处置
经效果确认，该对策为有 效对策
科室安全质量管理小组检查完成情况
对策实施
对策五 增强护士风险意识
改善前：科室护士对手术部位未标识的相关风险不知晓。 改善对象：科室护士 实施步骤：1、科内组织相关知识学习 2、增强医护沟通、协作 3、督查改进
对策二
对策处置
经效果确认，该对策为有 效对策
科主任抽查、医生自查、考核，检查培训笔 记
对策实施
对策三
改善前：手术室病人交接登记表中无手术标识核对项目， 且未作标记的患者也未取消手术。 改善对象：手术医师、手术室护士、护工 实施步骤：1、与手术室联系、沟通 2、改进手术病人交接登记表 3、督查改进
加强与手术室的沟通协作
对策实施： 1、案例学习，进行警示教育 2、标识笔人手一支 3、加强查对制度的落实 4、与患者/家属共同参与手术部位标识，嘱其术前清洗时 不要将标识洗掉 负责人：陈士军 实施时间：2017-6-19——2017-6-26
改善前：手术医师对手术部位标识不重视，自认为不标记 也没关系，未对所有手术患者进行术前标识。 改善对象：手术医师 实施步骤：1、加强手术医师标识意识 2、加强医患沟通，共同参与 3、督查改进
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17
病人、家属
洗澡时标识褪掉
未在病房 无标识笔 标识笔颜色易消除 未培训相关制度 医患沟通制度未落实 对存在的风险不知晓 手术室把关不严 手术室未核对 未固定标识时间
3
3 3 1 3 3 5 5 1 1
3
3 3 1 3 3 5 5 1 3
3
1 1 1 1 3 5 3 1 1
Do Chec k
Act
对策实施
效果确认
陈芳
严宏伟
标准化
讨论改善 备注 计划线 实际线
付艳超
陈士军
科室讨论并设计查检表
设计查检表
设计查检表
设计检表
相关定义及衡量指标
为保证手术患者、手术部位、手术方式的正确，确保手术患者的安全 。防止手术过程中患者及手术部位出现识别错误,在病人被推上手术室 前，经治医生在手术部位用专用笔画上的标识。 规范标记：有标示、使用规范标示笔、标示清晰、标记符号正确
对策一
对策处置
经效果确认，该对策为有 效对策
加强考核，医务科定期不定时抽查手术标记 情况。
警示教育
警示教育
• 2003年12月，某市医学院附属医院对两个患儿做手术时，错将患有心脏 病需做心脏修补手术的4岁儿童徐某做了扁桃体摘除；而对扁桃体肥大需 做摘除手术的5岁儿童刘某却做了心脏修补手术。 • 美国罗得艾兰医院一年之内3次将脑科手术的患者的手术部位弄错。 • 患者胡某是湖北仙桃沙湖镇群合村村民，2015年11月16日住进仙桃市第 一人民医院，被诊断为左侧腹股沟疝气，协议进行手术治疗。18日上午 ，该院医生对胡某进行了疝气手术，由于麻醉原因，手术当天胡某未觉 异常，次日早上，主刀医生告知，她的右侧腹股沟也有疝气，这次手术 做的不是左侧而是右侧。
标识笔颜色易消除
未认真对待
患者
未及时核对 洗澡将标 不在病房 记洗掉
手术部位 标识率低
护士
未严格要求
手术室把关不严
交接
手术室未核对 急诊手术未标示 未固定标识时间
病历未及时 打印
未培训相关制度
病历
巡回护士无 法核对
制度
医患沟通制度未落实
风险
对存在的风险不知晓
时间
环
制表目的：原因分析
法
要因评价表
说明：5=非常有影响, 3=普通影响, 1=没什么影响） 编号 1 2 3 4 5 6 7 护士 医生 项目 原因 重视不够 未严格执行术前标记制度 未领标识笔 不知晓正确标记时间 查对制度落实不严格 未认真对待 隐私部位拒绝标识 陈士军 5 5 1 3 3 1 1 陈芳 5 3 1 3 5 1 3 韩业福 严宏伟 付艳超 3 5 1 5 3 3 3 3 5 3 5 5 1 1 5 5 1 5 3 3 1 杨威 3 5 3 5 3 1 1 洪宇 5 5 1 5 3 5 1 罗先玲 3 3 1 5 1 1 1 潘文 5 3 1 5 1 1 1 贺姗姗 合计总分 3 1 1 5 3 1 1 40 40 14 46 30 18 14 选择注记
标识笔 制度 风险 交接 时间
Байду номын сангаас
急诊手术未标示
18 19
1
1 3
1
1 1
1
1 1
1
1 1
1
1 1
1
1 1
1
1 1
3
1 1
3
1 1
3
1 1
16
10 12
病历
病历未及时打印 巡回护士无法核对
选择项目之标准分数＝圈员数＊5分＊0.8 (利用8020法则）
真因统计表——标记率
真因选择表（真因占率）+28原则 原因 手术医生不重视 未严格执行制度 手术室把关不严 不知晓正确的标记时间 对存在的风险不知晓 合计 标记率 票数统计 9 7 6 4 2 28 占率 32.14% 25% 21.42 14.28 7.16% 累计百分比 0% 32.14% 57.14% 78.56% 92.84% 100.00%