2022心源性卒中治疗中国专家共识(全文)
TIA中国专家共识(教学查房版)ppt课件
TIA，不建议梗死型TIA的分型，此型应诊断为脑梗死。
四、临床评价与治疗决策
（一）临床评价建议 1、积极评价危险分层、高危患者尽早收入院 预后研究的结果[1]提示，TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的 风险较大，其中前2d风险最大，患者的处理应越早越好。因此，对于 初发TIA患者、进展型TIA患者、症状持续时间>1h、症状性颈内动脉 狭窄>50％、已知的心脏来源的栓子（如心房颤动）、己知的高凝状 态、加利福尼亚评分或ABCD评分（见附录）的高危患者，在发病 24～48h内应考虑收入院进一步评价、治疗[1, 10-12]。 2、新发TIA应按“急症”处理 新近发生（48h内）的TIA预示短期内具有发生卒中的高度危险，应作 为重要的急症处理，新发TIA患者处理流程见下图。
然而，随着现代影像学的进展，基于“时间和临床”的传统定义 受到了诸多质疑。研究表明，大部分TIA患者的症状持续时间不 超过1h，超过1h的患者在24h内可以恢复的几率很小。而且部分 临床症状完全恢复的患者影像学已提示存在梗死。鉴于此，TIA 工作组在2002年提出了新的TIA概念[7]： “由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典 型临床症状持续不超过1h, 且在影像学上无急性脑梗死的证据” 。
TIA中国专家共 识(教学查房版)
点评－治疗
扩容：评价心肾功能 氯比格雷：粒细胞减少及腹泻 普罗布考：HDL、心电图 他汀：监测肌酶及肝酶
短暂性脑缺血发作 中国专家共识
承德市中心医院神经内科 李勇
《共识》撰写原则
不是讲座，不面面俱到，突出重点 不是指南，针对争议问题给与相对肯定的建议 不是国家行为，”中华内科中国卒中共识专家委员 会“更多地考虑了所在的教学医院情况制定，对于
2020 血管源性头晕／眩晕诊疗中国专家共识(完整版)
2020 血管源性头晕／眩晕诊疗中国专家共识（完整版）血管源性头晕/眩晕是指由血管病变引起的头晕或眩晕症状，其中脑卒中是其最常见的病因。
国外流行病学资料表明脑卒中约占急性头晕／眩晕病因的3%～5%，最常见于由后循环供血的小脑或脑干卒中，少数为前循环供血的前庭皮层区病变。
上述部位卒中所致的头晕、恶心呕吐等症状一般缺乏特异性，是造成临床漏诊率较高的主要原因之一。
在引起孤立性眩晕的病因分类中，中枢性病变所占比例约为0.6%～10.4%，其中80%以上归因于血管源性病因，因缺少神经系统症状与定位体征，极易被误诊为外周性前庭病变，导致延误治疗时机，增加预后不良风险；此外，大量良性前庭疾病患者常易被误诊为后循环卒中，并接受相关检查、药物及有创性治疗，增加医疗风险，并造成公共医疗资源浪费。
目前国内外尚无统一的血管源性头晕／眩晕诊疗指南或专家共识，随着对其研究的不断深入，新的临床证据、检查技术和治疗方法不断涌现，有必要对血管源性头晕／眩晕的病因机制、功能解剖相关临床特征及诊疗原则等进行多学科专家交流形成共识，以便提高临床医师对血管源性头晕／眩晕的早期识别与规范诊疗能力。
一、病因与发病机制血管源性头晕／眩晕主要病因包括缺血性与出血性卒中。
其中缺血性卒中包括脑梗死与短暂性脑缺血发作(T IA)，常见病因包括心源性栓塞、动脉粥样硬化与夹层，少见病因包括椎甚底动脉延长扩张、血管炎等。
出血性卒中包括自发性颅内出血与蛛网膜下腔出血，其中高血压是自发性颅内出血最常见病因，其他病因还包括脑淀粉样变性、梗死后出血转化、颅内静脉血栓形成、动静脉畸形等；蛛网膜下腔出血最常见病因是颅内动脉瘤破裂。
急性前庭综合征(A V S)和发作性前庭综合征(E V S)是血管源性头晕／眩晕最主要的前庭综合征类型。
其中表现为A V S的血管源性头晕／眩晕常见病因包括后循环梗死与小脑出血，少见病因则包括外伤性颅内出血、蛛网膜下腔出血及椎动脉夹层；而表现为E V S的血管源性头晕／眩晕病因以后循环TI A最为多见，少见病因包括表现为短暂性前庭症状的小梗死灶与蛛网膜下腔出血、第四脑室邻近部位卒中所致中枢性阵发性位置性眩晕等。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014(完整版本)
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％~80％。
急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3．3％～5．2％，3个月时病死率9％～9．6％，死亡／残疾率为34．5％～37．1％，1年病死率11．4％～15．4％，死亡／残疾率33．4％～44．6％[2-4]。
急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫生出版社正式出版。
2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。
上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。
由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。
因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。
撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。
在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。
修订原则与方法1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和可行性制定(表1)。
表1 推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施)推荐强度(分四级，I级最强，Ⅳ级最弱)I级：基于A级证据或专家高度一致的共识Ⅱ级：基于B级证据和专家共识Ⅲ级：基于C级证据和专家共识Ⅳ级：基于D级证据和专家共识治疗措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低)A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验(高质量)B级：基于至少1个较高质量的随机对照试验C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见诊断措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低)A级：基于多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量)B级：基于至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量)C级：基于回顾性、非盲法评价的对照研究D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询(文献检索至2014年7月)、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。
中国重症卒中管理指南(2024版)
序号
推荐意见
推荐等级 证据级别
1 重症卒中患者应警惕卒中相关性肺炎和呼吸机相关性肺炎的发生
Ⅰ类
C级
2 早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎
Ⅰ类
C级
3
疑有肺炎的发热患者或诊断肺炎后应尽早开始经验性抗感染治疗，但不推荐 预防性使用，应尽快完善病原学检查，针对性地选用抗菌药物
Ⅱ类
B级
卒中的重症监护与管理----重症管理
8.防治并发症
➢ 深静脉血栓(DVT)：我国指南推荐脑梗死患者应尽早活动、抬高下肢，避免下肢输液。但重症 卒中患者通常生命体征不稳定，故应结合具体情况在没有禁忌证的情况下适当运动。
序号
推荐意见
推荐等级 证据级别
1 重症卒中患者在病情稳定、无禁忌证的情况下，鼓励早期活动、抬高下肢
3
针对重症脑出血患者，降压目标尚缺乏证据，应个体化治疗和进一步研究
推荐等级
Ⅱ类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅱ类
证据级别
C级 B级 B级 C级
4
目前尚缺乏证据推荐 SAH 的血压目标值，对已发生动脉瘤破裂者，应维持收缩压<160 mmHg且保持平均动脉压>90 mmHg，严格避免低血压
Ⅲ类
C级
卒中的重症监护与管理----重症管理
推荐等级 证据级别
Ⅱ类
C级
Ⅱ类
C级
Ⅰ类
C级
卒 中 的 重 症 监 护 与 管 理 重 症 管 理
----
卒中的重症监护与管理----重症管理
1.气道管理
序号
推荐意见
推荐等级 证据级别
医学专题中国脑卒中急性期指南解读
（一）诊断流程
1
是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变
2
是否(shì fǒu)为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中
3
卒中严重程度？可参考CSS、NIHSS或SSS量表评分(píng fēn) 判断
4
能否进行(jìnxíng)溶栓治疗？核对适应症和禁忌症
5
病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变
第二页，共四十九页。
中国脑血管病疾病(jíbìng)管理 – 新指南的发布
2015年，针对(zhēnduì)缺血性卒中的新指南
第三页，共四十九页。
指南(zhǐnán)内容提纲
前言(qián yán) I 院前处理：尽量减少时间延误 Ⅱ 急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备 Ⅲ 卒中单元 Ⅳ急性期诊断与治疗（住院期间）
（二）急性期一般处理：血压调控
1
2
3
4
准备溶栓者，血压 应控制(kòngzhì) 在收缩<180mmHg舒 张<100mmHg
缺血性脑卒中后24小时内血压升
高的患者应谨慎处理。 应先 处理紧张焦虑、疼痛、恶心 呕吐及颅内压增高等情况。 血压持续升高收缩压
≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，
或伴有严重(yánzhòng)心功能
血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据） （4）轻型卒中/TIA的双重抗血小板问题：见二级预防指南
第二十七页，共四十九页。
（三）特异性治疗(zhìliáo)-改善脑血循环
抗凝-推荐意见(yì jiàn)
（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进
行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据） （2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后
中国卒中指南,规范他汀药物应用
他汀治疗后LDL-C越低斑块进展越趋于延缓甚至逆转
2.0
REVERSAL pravastatin
CAMELOT placebo
动脉粥样斑块的体积变化（%）
1.0
STRADIVARIUS placebo REVERSAL atorvastatin ILLUSTRATE atorvastatin +placebo PRECISE IVUS atorvastatin (ACS) ASTEROID rosuvastatin
中国卒中后6-12个月的高脂血症患者他汀使用情况： 大部分患者未依据指南使用高强度他汀
平均日剂量（mg，平均± 标准差)）（%） 9.8±2.6（31.9%） 18.5±4.9（56.1%） 患者数（%） 高强度他汀* 38 (3.9%) 29 (1.7%) 中等/低强度他汀** 942 (96.1%) 1693 (98.3%)
SPARCL-CS(+) JUPITER GREACE
二级预防
MIRACL
一级预防
-10
-15
-20
-25
-30
-35
-40
-45
-50
-55
活性治疗组与对照组相比的LDL-C降幅 (%)
• •
对24项随机研究中的165792例患者进行荟萃分析，评估他汀联合其他预防措施对卒中的影响。 LDL-C降低1mmol/L或10%：总体卒中风险降低21.1%或7.5%
LDL-C沉积于动脉内膜下是动脉粥样硬化进展、 缺血性卒中发生的关键要素
LDL-C升高 启动动脉粥样硬化 粥样斑块形成
症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2022
症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识
2022
无;缪中荣;陈康宁
【期刊名称】《中国卒中杂志》
【年(卷),期】2022(17)8
【摘要】颅内动脉粥样硬化性狭窄(intracranial atherosclerotic stenosis,ICAS),又称颅内动脉粥样硬化性疾病(intracranial atherosclerotic disease,ICAD),是缺血性卒中的常见原因,其发病具有明显的种族差异,好发于亚裔、黑人及西班牙裔人群,且其所致的全球卒中负担日益增加。
伴有ICAS的卒中患者症状更重、住院时间更长.
【总页数】26页(P863-888)
【作者】无;缪中荣;陈康宁
【作者单位】中国卒中学会神经介入分会;首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心;第三军医大学附属西南医院神经内科
【正文语种】中文
【中图分类】R74
【相关文献】
1.症状性动脉粥样硬化性椎动脉起始部狭窄血管内治疗中国专家共识
2.症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2018
3.症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识
4.症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共
识20185.2018症状性动脉粥样硬化性非急性颅内大动脉闭塞血管内治疗中国专家共识
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中国急性缺血性脑卒中诊治指南
• MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄的 信息。以DSA为参考标准，MRA发现椎动 脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为 70%~100%。MRA可显示颅内大血管近端 闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。
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• DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检 查的金标准，但主要缺点是有创性和有一 定风险。
• （2）是缺血性还是出血性脑卒中？除非特殊原因不能检 查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（CT或 MRI）检查，排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊 断。
• （3）是否适合溶栓治疗？发病时间是否在4.5或6h内，有 无溶栓适应证（见Ⅳ中相关内容）。
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楔形 三角形
二、处理
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（二）脑病变与血管病变检查
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1．脑病变检查：
• （1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝 大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病 变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选 的影像学检查方法。
• （2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与 不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。 但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚 未肯定。
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一、修订原则
• 1．在循证医学原则指导下，参考国际规范， 结合国情、可操作性、第1版使用经验和新 研究证据进行修订。推荐强度和证据等级 标准参考了国际指南和常用标准，并结合 国情和实用性制定。
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• 2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当 前研究证据（文献检索至2009年11月）的 归纳和分析评价，然后根据证据等级和共 识给出推荐意见。
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2．血管病变检查：
• 颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中 的发病机制及病因，指导选择治疗方案。 常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普 勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、 CT血管成像（CTA）和数字减影血管造影 （DSA）等。
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心源性栓塞性卒中(CES),简称心源性卒中，是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。
与其他病因所致的缺血性卒中相比，心源性卒中的病因更复杂、病情程度相对更重、预后更差。
本共识主要依据其病因与发病机制制订治疗方案，在急性期应密切观察患者心功能和血压的变化，治疗时间窗内推荐静脉溶栓和(或)血管内治疗，并予以抗血小板或抗凝、他汀治疗，以尽可能最大程度地挽救缺血半暗带，减少神经功能残疾;针对CES 的不同病因采取相应的治疗措施，包括药物、外科和介入治疗，以预防卒中复发，并积极进行神经康复治疗。
背景心源性栓塞性卒中( cardioembolic stroke,CES),简称心源性卒中，是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。
与其他病因所致的缺血性卒中相比，CES的病因更复杂、病情程度相对更重、预后更差、复发率更高。
CES多存在明确的心脏疾病或危险因素，其中由心房颤动(atrial fibrillation,AF)所致者约占70%,近年来对 CES(如卒中高危AF)的防治虽有所进步，但仍存在对其认识不足、治疗策略差异大等问题。
鉴于以上问题，且国内外尚无全面统一的CES 治疗方案(尤其是急性期),故共识制定组以国内外近年来的临床研究为依据，结合我国实际，制订本专家共识，以期更好地规范CES治疗，进而提高CES的临床救治水平。
急性期治疗遵循“时间就是大脑(time is brain”的原则，尽可能在到达急诊室后60 min 内完成脑CT 等基本评估并开始治疗，应尽量缩短进院至溶栓治疗时间( door-to-needle time,DNT),并酌情适时选择桥接或直接机械取栓，以及抗血小板聚集、抗凝、降脂等治疗。
1、一般治疗推荐意见：(1)参照《中国急性缺血性卒中诊治指南(2018)》,监测并维持心脏与呼吸道的功能，以及控制体温、血糖水平等(强推荐，中等质量证据)。
(2)密切观察患者心功能和血压的变化，对伴初始血压低或正常者，应考虑CES 可能，推荐尽早进行超声心动图、长程心脏监护等检查(无等级基于共识的声明)。
2、静脉溶栓推荐意见：(1)针对多数处于治疗时间窗内的CES 患者，可根据其适应证，排除禁忌证和相对禁忌证，充分权衡治疗的获益和风险后考虑静脉溶栓，具体治疗流程基本参照《中国急性缺血性卒中诊治指南(2018)》。
(2) 对于仍在使用华法林但 INR<1.7 的患者或预防剂量低分子肝素，可考虑静脉溶栓治疗(强推荐，中等质量证据)。
(3)对于使用新型口服抗凝剂(novel oral anticoagulants,NOACs)治疗患者，应尽量避免静脉溶栓治疗，除非明确其在 48h 内未曾服用 NOACs,同时实验室检查示其肾功能和凝血指标均正常(弱推荐，低质量证据)。
(4)对于服用达比加群者，可在预先给予其拮抗剂-依达赛珠单抗(idarucizumab)处理后，考虑行静脉溶栓治疗(弱推荐，低质量证据)。
(5)对于接受手术(瓣膜手术)或在侵入性检查(冠状动脉造影)过程中发病的患者，建议在权衡抗栓和(手术部位)出血风险后，慎重进行静脉溶栓治疗(无等级基于共识的声明)。
(6)感染性心内膜炎患者，应避免静脉溶栓治疗(弱推荐，低质量证据)。
3、血管内介入治疗推荐意见：(1)多数情况下推荐采取静脉溶栓-血管内MT(机械取栓)桥接治疗模式，也可视情形(如有静脉溶栓禁忌时)直接 MT(弱推荐，低质量证据)。
(2)MT主要针对距最后正常时间6~16h 或 6~24h 的前循环大血管(颈内动脉、MCA M1~2段)闭塞患者，治疗目标是达到改良脑梗死溶栓治疗分级(modified thrombolysis in cerebral infarction, mTICI)2b/3 级的再灌注，具体的治疗流程基本参照《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南(2018)》(弱推荐，中等质量证据)。
(3) 动脉溶栓、血管成形术及支架置入术对急性CES的疗效尚不明确，后二者或可作为介入取栓失败的补救治疗(无等级基于共识的声明)。
4、抗血小板和抗凝治疗推荐意见：(1)针对不同病因所致CES,可采取相应的抗栓药物治疗，包括抗血小板和抗凝药物。
(2)口服抗血小板药物治疗(如阿司匹林、氯吡格雷)应在溶栓 24h 后开始选择性使用，使用前应复查头颅CT(强推荐，中等质量证据)。
(3)替罗非班或可作为不符合静脉溶栓者的替代治疗，或可酌情联合静脉溶栓或血管内治疗(弱推荐，非常低质量证据)。
(4) 基于CES 发生出血转化的风险，即便患者存在抗凝指征(如AF、瓣膜病), 治疗启动或重启时间应视其病情严重程度、急性期梗死灶大小、出血风险高低于发病数天甚至数周后开始，应充分考虑NOACs 较华法林起效快、安全性高的特点(无等级基于共识的声明)。
5、他汀类药物治疗推荐意见：他汀类药物可在CES 发病72h 内启动治疗，或可酌情联合静脉溶栓或血管内治疗(弱推荐，低质量证据)。
预防不同病因所致卒中复发的治疗1 、AF 相关CES推荐意见：(1)对于伴非瓣膜性AF 者，华法林和NOACs 均可用于其卒中预防，当华法林抗凝强度为 INR2.0~3.0 时，可有效预防卒中;与华法林比较,亚洲人群中NOACs 无论在减少卒中还是降低抗凝所致出血风险方面效果更佳(强推荐，高质量证据)。
(2)对于伴瓣膜性AF 者，应长期华法林抗凝，中~重度二尖瓣狭窄者不推荐使用NOACs,尤其是达比加群(强推荐，中等质量证据)。
(3)对于AF 类型，无论是阵发性、持续性还是永久性，均应基于血栓栓塞的风险选择抗凝治疗(强推荐，中等质量证据)。
(4)左心耳手术：介入性LAA 封堵术(WATCHMAN 封堵器)可考虑用于伴有非瓣膜性AF 的高危卒中患者，有长期口服抗凝剂之禁忌;外科房颤消融应用于同时接受心脏手术者(强推荐，中等质量证据)。
(5)对于大多数伴AF 的缺血性卒中患者(尤其是非瓣膜性AF), 可根据梗死灶大小、NIHSS 评分、CHA2DS2 -VASc 评分和HAS- BLED 评分选择性地口服抗凝剂治疗(图 1),低出血风险者在发病2~14d 内启动，高出血风险者则延至 14d 后启动(强推荐，中等质量证据)。
(6)使用华法林时，理想的TTR 应为>65%,SAMe - TT2R2 评分(表2)有助于指导临床决策，0~2 分者可预测华法林反应良好;≥3分者则可预测华法林反应不佳，宜换用 NOACs(弱推荐，中等质量证据)。
2、心力衰竭(简称心衰)相关CES推荐意见：(1)在控制心衰的基础上，可视情形给予抗血小板或抗凝治疗(弱推荐，中等质量证据)。
(2)对于同时合并AF 者，推荐首选单次服用且高剂量的NOACs(弱推荐，中等质量证据)。
3、急性冠脉综合征相关CES推荐意见：(1)非药物治疗：控制危险因素，包括高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、代谢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停、吸烟和缺乏身体运动等(中等推荐，中等质量证据)。
(2)药物治疗：缺血性卒中患者出现以下情况时，为减少卒中发生或复发风险，应给予华法林抗凝治疗(目标INR 值为 2.5;范围：2.0~3.0)3个月：①急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成;②急性前壁 STEMI,并无左室附壁血栓形成但左室射血分数<40%,亦可针对上述情形中不能耐受华法林者，改用阿哌沙班、低分子肝素、达比加群或利伐沙班替代治疗(弱推荐，低质量证据)。
(3)介入手术治疗ACS: 包括PCI 或冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)(表3),随后视情形给予标准三联治疗(华法林、阿司匹林和氯吡格雷)或两联(NOACs 和阿司匹林或氯吡格雷)治疗，亦可选用利伐沙班替代华法林，替格瑞洛代替氯吡格雷，但需注意观察替格瑞洛所致的出血风险(弱推荐，中等质量证据)。
4 、PFO 相关CES推荐意见：(1)可选择抗栓治疗和(或)PFO封堵术，抗栓治疗一般首选抗血小板(阿司匹林或氯吡格雷)治疗，对伴深静脉血栓形成者则可有条件地给予抗凝(华法林或 NOACs)治疗(无等级基于共识的声明)。
(2) 不推荐在初次栓塞事件发生后无选择性地封堵PFO(无等级基于共识的声明)。
(3)PFO 封堵术适用于伴有高右向左分流(right -to -left shunt, RLS)的年轻患者，且具有以下因素时：①首次栓塞发作后头颅MRI 显示≥1个既往的(皮质)梗死灶;存在PFO 的解剖学高危因素，包括伴有ASA、大PFO(>20 个气泡或PFO 直径≥4mm)伴有希阿里网、伴有Eustachian 瓣、房间隔活动过度或静息状态下PFO 存在RLS;②在首次栓塞事件发生后使用抗血小板药物或充分抗凝治疗后仍复发栓塞者(无等级基于共识的声明);③不限于单根脑深穿支动脉病变的缺血性卒中(弱推荐，中等质量证据)。
(4)封堵时建议使用Amplatzer 双盘封堵器，术后采取长期抗血小板或抗凝治疗(强推荐，高质量证据)。
5、感染性心内膜炎(IE)相关CES推荐意见：(1)抗生素治疗：应尽快给予有效的抗生素治疗，以降低栓塞并发症的死亡率和发病率(强推荐，高质量证据)。
(2)抗凝治疗：建议根据患者的具体情况(自体还是人工瓣膜发病、赘生物的大小及其位置、病原体的毒性、梗死灶大小、有无出血转化或真菌性动脉瘤),决定是否启动抗凝治疗(无等级基于共识的声明)。
(3)心脏手术：①对于无症状性脑栓塞或TIA术后病情恶化者，存在手术指征时应及时手术治疗(弱推荐，低质量证据);②缺血性卒中并非手术禁忌证，但对于何时进行尚有争议，建议应早期手术，除非判断其预后很差(弱推荐，低质量证据);③出血性卒中应推迟至少 1 个月后手术(弱推荐，低质量证据);④严重神经系统症状的患者如血流动力学稳定，应推迟手术至少4 周，或等到神经系统症状改善再行手术(无等级基于共识的声明)。
(4)颅内感染性动脉瘤若有增大或破裂迹象，应先利用神经外科手术或血管内治疗处理动脉瘤(无等级基于共识的声明)。
6、风湿性心脏病(RHD)相关CES推荐意见：(1)对于有风湿性二尖瓣疾病和AF 的CES患者，推荐长期抗凝治疗，包括华法林、NOACs(中~重度二尖瓣狭窄者除外)(弱推荐，中等质量证据)。
(2)对于伴中~重度二尖瓣狭窄者，建议长期华法林治疗(目标INR 值为2.5;范围： 2.0~3.0)(弱推荐，低质量证据)。
(3)在足量华法林治疗的基础上，可考虑联合阿司匹林治疗(无等级基于共识的声明)。
7、人工心脏瓣膜相关CES推荐意见：(1)机械瓣膜推荐终生口服华法林，NOACs 禁用于机械瓣膜患者，尤其是达比加群;生物瓣膜推荐长期使用阿司匹林(强推荐，高质量证据)。