社区卫生服务站出诊、巡诊、家庭病床记录
家庭病床病历书写制度
家庭病床病历书写制度第一篇：家庭病床病历书写制度家庭病床病历书写制度家庭病床病历书写是指医务人员在建立家庭病床和巡诊的过程中，通过问诊、体查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
家庭病床病历包括家庭病床病历封面、家庭病床巡诊日记记录单、家庭病床病历首页、病程记录、会诊记录、转诊记录、病例讨论记录、医嘱单、化验单（检验报告）、家庭护理评估表、护理记录单、撤床小结等。
一、家庭病床病历封面的主要内容：家庭病床号、患者姓名、性别、年龄、现住址、联系电话、主管医生、主管社区护士。
医保病人在封面左下角填写身份证号码、医保卡号，在家庭病床号上方填写医保中心号。
二、家庭病床巡诊日期记录单内容：患者姓名、性别、年龄、家床号、地址、电话、及巡诊日期。
三、家庭病床病历首页采用表格式，包括：姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、出生地、民族、病史陈述者、建床日期、记录日期、联系人、关系、主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史、月经及家庭史、体格检查、诊断、医师签名及日期。
其书写要求及再次或多次建立家床记录、各专科建床记录书写的重点书写内容及要求参考《湖北省病历书写规范》。
四、病程记录：病程记录是指继家庭病床病历首页之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容包括患者病情变化及情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师巡视意见，所采取的诊疗措施及效果，医嘱更改以及理由，向患者及其近亲告知的重要事项等。
病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师巡视记录、阶段性小结、、抢救记录、撤床小结等，具体书写要求参考《湖北省病历书写规范》。
五、病例讨论记录：病例讨论记录是指科室主任或者具有主治医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对疑难、死亡病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、讨论地点、主持人、及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
六、会诊记录、转诊记录：会诊记录（含会诊意见）是指患者在建床期间需要他科（院）医师协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
社区责任医生上门巡诊制度
为保障泛博社区居民身体健康，及早发现与治疗疾病，最大程度的减轻社区居民因生病带来的医疗费用负担，社区责任医生应积极开展上门巡诊，并努力实现“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的目标。
1. 社区卫生服务中心应成立责任医生团队，人员由社区责任医生和社区护士组成。
2. 开展广泛的宣传教育，使群众了解巡回医疗的重要性，使群众积极主动的参预其中。
3. 按照“定期+按需”的原则，开展连续的巡诊上门服务，内容包括健康体检、老年病普查、常见病、多发病诊疗、发放健康处方、免费测量血压、健康教育等。
4. 社区责任医生开展巡诊服务时应随带血压计、听诊器、常用药品、健康教育资料、健康处方和责任医生名片等。
5. 对已发现的老年常见病通过家庭随访的方式进行跟踪，以保证随访对象得到经济、有效的治疗。
6. 对慢性病(高血压、糖尿病、精神病、结核病、肿瘤等)病人开展健康咨询、用药指导、行为干预等。
7. 对巡诊中发现的病情严重者，应建议并负责联系住院，出院后积极做好患者恢复期的康复工作。
8. 社区责任医生要加强对辖区内各类基础信息的采集与汇总工作，在巡诊过程中或者结束后要及时认真记录巡诊情况，并归入服务对象的健康档案。
9. 每年每户居民上门免费服务次数不少于1 次，对于有健康需求的居民可签订保健合同，在规定的10 项免费服务外，提供有偿服务。
家庭病床工作制度1. 为适合在家庭条件下进行检查、护理、治疗的病人建立家庭病床。
2. 家庭病床收治的病种范围应结合中心的医疗条件和技术水平确定。
3. 家庭病床的医护人员应由医疗护理技术骨干担任，经培训后上岗，严格执行诊治、护理常规和各项操作规程，不断提高工作水平、工作效率。
4. 建立家庭病床病历和家庭护理病历，定期查房，并对家庭病床病人进行诊断、治疗、提供康复指导，必要时安排会诊、转诊。
5. 为医护人员配备合用于家庭病床开展工作的诊断、检查、治疗和抢救设备及必要的交通工具。
6. 家庭病床的收费应执行国家统一医疗收费标准。
家庭病床病历书写规范
(二)慢性疾病需长期治疗的病人： (1)长期卧床病人：晚期肿瘤、植物状态、偏瘫 患者合并褥疮感染、尿潴留、吞咽困难（需定期换 药、定期更换尿管、胃管）； (2)临终关怀：晚期肿瘤、植物状态、老年期痴 呆症等。
四、家庭病床建床类型
（一）治疗型：诊断明确，需要在家庭进行治疗、 护理的患者。 （二）康复型：出院后恢复期仍需继续康复的患 者。 （三）舒缓照顾型：
病例讨论记录
（二）基本格式 1.时间 2.地点 3.参加人 4.主持人 5.发言：详细记录每个人的发言 6.结论 7.记录者和主持人签名。
阶段小结
由经治医护人员每月所作病情及诊疗情况总结。 阶段小结的内容包括建床院日期、小结日期，建床 诊断、建床情况评估、阶段诊疗经过、阶段治疗评 估、护理干预、目前情况、目前诊断、下一步诊疗 计划、医护签名等。
撤床记录
（二）基本格式
五、家庭病床病历医嘱
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令， 分为长期医嘱和临时医嘱。
（一）建床常规检查 1. 血常规：除入院的常规检查外，以后应按病情需要确 定复查项目、时间及次数，如急性发热者，每l ～3d 1 次； 长期发热者，每周至少 1次；应用对造血系统有影响的药物， 或行放射治疗的患者，每周至少检查2次。
4.认真书写家庭病床病历和护理病历。
八、家庭病床管理标准
因目前仍在探索发展阶段，具体的操作规范及相 应政策还未达成一定的标准。
二、如何书写家庭病床病历
一、家庭病床病历基本要求
1.《病历书写基本规范》（卫医政 发〔2010〕11号）
2.《医疗机构病历管理规定》、 （〔2013〕31号）
3.《关于印发医疗质量安全核心制 度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）
门诊医师出诊情况巡查记录
门诊医师出诊情况巡视记录
巡查科室：中医科、康复理疗科门诊、儿科和妇产科门诊、内外科门诊
注：
1、内科1、
2、5诊室为门诊日常门诊，4诊室为内一普通门诊，3诊室为内二普通门诊，6诊室为内一专科门诊，7诊室为内二专科门诊。
外科1、4诊室为骨科诊室，2、3为外科诊室。
其中1、3诊室为专科门诊，2、4诊室为普通门诊。
2、普通门诊（内科1、2、
3、
4、5诊室，外科2、4诊室），按医院上班时间准时出诊，必须保证早上八点和下午两点准时开诊。
病房专科主任主要担任专科门诊工作，为保证病房临床教学质量，出诊时间定为半天（以下午为主）。
乡镇卫生院家庭医生服务工作记录
乡镇卫生院家庭医生服务工作记录8月5日清晨天刚蒙蒙亮，镇中心卫生院公卫医生就来到了办公室。
稍后医院家庭医生服务团队的其他护士和位医生也相约赶来集合了。
大家稍作准备，很快就出发前往梅林村。
这样的情形，已是他们进村开展家庭医生服务免费健康体检服务的第61天。
而这只是镇中心卫生院贯彻落实国家基本公共卫生服务项目，切实做好一年一度免费健康体检工作的一个缩影。
作为该卫生院服务的杨市镇辖区，共有36个行政村64个自然村落，人口基数较大。
由于基层医护人员紧缺，组织家庭医生团队下乡提供健康服务，要做到全覆盖，难度较大，需要两个多月的时间。
“往年，这项体检工作早已于四、五月份完成，那时天气还不是很热，相对来说，工作人员的任务虽然重，但毕竟不用冒着酷暑走村串户。
”姚医生告诉记者，现在尽量早点去，一方面是因为需要抽采空腹静脉血，另一方面担心天气太热了，村民也不方便。
据其介绍，今年上半年，因为疫情原因，本就不足的医护人手更为紧缺。
同时也因疫情防控要求，不能于开展这种有聚集风险的健康体检服务。
到六月份，疫情趋于稳定后，考虑到慢性病、老年人等特殊人群切切实实急需提供健康医疗服务，在市疾控的指导下，医院结合实际，经科学合理安排，开始启动家庭医生服务团队下乡进村，为签约了家庭医生服务的特列人群进行健康体检服务。
驱车十来公里，姚医生一行赶到了梅林村村委办公活动中心。
此时，已有先行赶到的其他几位医生正为慢性病病人和一些老年人发放口罩、测体温，做好扫码登记等措施。
一下车，姚医生立即和护士小惠麻利地搬了张小方桌，摊开带来的各类器材和登记表格，开始了紧张又有序地采静脉血工作。
其他医生同样麻利地把便携式诊断床张开摆放好，将心电图仪通上电源，为已经在自发排队的群众做心电图。
腹部B超检查，血压、血糖检测，尿液化验等数个常规健康检查项目，也开始井然有序地进行。
等到最后一个村民离开，已经是烈日当空的晌午时分了。
大家虽然都忙出了几身大汗，但心里都松了口气，等把医疗器械和各种耗材物资整理打包，终于踏上了回医院的归程。
家庭医生活动记录
有签约就有服务
78岁的张奶奶最近犯起了愁，家里的小孙女吃奶后总有些呛咳，她不知道怎么处理，但是天气寒冷又没办法去医院。
这时候张奶奶忽然想起来前段时间和社区签订了一份家庭医生式服务协议，医生告诉她如果需要帮助可以随时打电话咨询。
于是张奶奶通过健康通联系到了于家务社区卫生服中心的中医团队，希望他们可以到家里来做一次健康指导。
中医团队的医务人员了接到这一情况后第一时间组织人员来到了张奶奶家。
3月9日下午，团队医务人员来到张奶奶家，全科医师马小娟首先查看了一下孩子的情况，发现只是普通的呛奶，是因为妈妈的奶水充足，流量较大而孩子喝奶太急导致。
马大夫告诉孩子妈妈以后喂奶要注意姿势，要用手子夹住乳头,控制乳汁的量.喂奶时头要偏一侧,喂几口是抱起来站立,轻拍小孩背部几下再接着喂。
之后马医生又向孩子妈妈介绍了一些中医方面小儿按摩保健手法。
最后交代他们遇到健康方面的问题可以随时拨打联系卡上的健康通电话，及时与中心医师取得联系。
全科医生团队服务模式下的家庭医生制”，主要就是解决居民的看病难问题。
通过和居民“伙伴式”服务关系的建立，将慢性病管理率和控制率提高，减少反
复就诊；对签约家庭和残疾、困难人群等提供约定服务，使门诊预约率显著提高，社区就诊更有序、规范我们会负起责任，争取让社区卫生服务更加贴近老百姓。
(整理)社区卫生服务机构医疗出诊记录
表二：项目地理位置示意图和平面布置示意图；姓名：性别：年龄：出诊日期：年月日
（2）环境的非使用价值。环境的非使用价值（NUV）又称内在价值，相当于生态学家所认为的某种物品的内在属性，它与人们是否使用它没有关系。住址：联系电话：
（三）环境影响评价的原则
对于不同的评价单元，可根据评价的需要和单元特征选择不同的评价方法。定性评价方法有：安全检查表、预先危险分析、故障类型和影响分析、作业条件危险性评价法、危险和可操作性研究等。原就诊医院：
治疗记录：
随诊情况：
出诊医生：日期：年月日
1）采取防护措施。
4.广泛参与原则。四、环境影响的经济损益分析出诊经过：
2.环境敏感区的界定
（2）区域、流域、海域的建设、开发利用规划。环境影响篇章或说明主诉：
现病史：
既往史及药物过敏史：
体检：体温：脉搏：呼吸：血压：
实验室检查：
1、原就诊医院结果
2、目前化验Hale Waihona Puke 果诊断：1、原就诊医院诊断：
2、目前诊断：
家庭病床电子病历
付费方式：身份证号：医保号：*******街社区卫生服务中心家庭病床病历姓名：性别：年龄： **岁血型： **型婚姻： ** 民族： * 籍贯： ** 药物过敏史：工作单位：职业：家庭住址：电话：联系人①姓名：与患者关系：联系电话：②姓名： / 与患者关系： / 联系电话： / 首次建床日期： ****年**4月** 日家庭病床号：建床诊断：1. ********2.*******3.********家庭病床分型：治疗型□康复型√舒缓照顾型□临终关怀型□家庭病床建床记录姓名 ****** 年龄 **岁性别 * 家庭病床号病史陈述者 ****** 与患者关系 **** 主观资料（S）：主诉 ************ 现病史既往史：免疫接种史：无□√有□传染病或慢性病史：无□有□√严重疾病：无□√有□外伤手术史：无□√有□输血及输血制品史：无□√有□药物过敏史：无□√有□个人史：近期疫水、疫源接触史：无□√有□大量射线及化学毒物长期接触史：无□√有□冶游史：无□√有□重大精神创伤史：无□√有□嗜烟：无□√有□支/天烟龄：嗜酒：无□√□已戒□有两/日月经、婚育史：家族史：父：健在□患病□；已故□√，死因不详母：健在□患病□；已故□√，死因不详兄弟姐妹、子女及其他：均体健客观资料（O）：体格检查T **** ℃，P ***次∕分，R **次∕分，BP **/** mmHg，体重 ** kg一般情况：神志清楚体位自主发育正常营养良好面容正常皮肤（黏膜)：发绀□黄染□苍白□出血点□（部位正常）其他：未见异常。
淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大□√肿大□（部位及特征）头颈部：头颅( 正常 )，颈抵抗( 无 )，颈静脉怒张( 无 )，肝颈征( 无 )，颈动脉搏动(正常)，血管杂音(无)，甲状腺( 正常 )。
胸部：胸廓( 正常□√、桶状□、扁平□、漏斗胸□、鸡胸□、串珠肋□ )肺：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心：心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
社区卫生服务站出诊、巡诊、家庭病床记
录
一、出诊记录
1. 出诊时间：记录每次出诊的日期和具体时间。
2. 出诊地点：记录出诊的具体社区或地区名称。
3. 出诊人员：记录参与出诊的医生或护士姓名。
4. 出诊内容：记录出诊时提供的医疗服务和帮助的具体内容，包括病人的症状和医疗建议等。
5. 备注：记录其他相关信息或需要特别说明的情况。
二、巡诊记录
1. 巡诊时间：记录每次巡诊的日期和具体时间。
2. 巡诊地点：记录巡诊的具体社区或地区名称。
3. 巡诊人员：记录参与巡诊的医生或护士姓名。
4. 巡诊内容：记录巡诊时观察到的病人状况，包括病情紧急程度、需进一步处理的情况等。
5. 备注：记录其他相关信息或需要特别说明的情况。
三、家庭病床记录
1. 家庭病床安排：记录每个家庭病床的具体安排情况，包括患者姓名、床位号、入院日期等。
2. 病床护理：记录每日对家庭病床患者的护理情况，包括测量体温、血压、输液情况等。
3. 医疗服务：记录每日提供给家庭病床患者的医疗服务，包括药物治疗、康复训练等。
4. 病情观察：记录每日对家庭病床患者病情的观察和记录，包括症状变化、体征变化等。
5. 备注：记录其他相关信息或需要特别说明的情况。
以上记录应保证准确、完整且及时，以便为社区卫生服务站提供有效的医疗服务和康复支持。
同时，应按照相关法律法规的要求进行隐私保护和数据安全管理。