法国危及器官剂量限制
(优质医学)胸部放疗危及器官图谱
食管 脊髓
Esophagus
食管应该从环状软骨下的起始部开始勾画到食管胃连接部进入胃。应该在CT的纵隔 窗下勾画出相应的粘膜、粘膜下和所有肌层向外到脂肪外膜 .
Spinal Canal
按脊髓腔的骨性界限来勾画脊髓。从环状软骨下开始勾画(对于肺尖肿瘤应该从颅底开始) 到 L2下缘，逐层勾画 ；不包括神经孔。
但除外哪个靶区存在争议，是GTV, CTV还是 PTV
RTOG 9311 (完成)推荐
PTV
RTOG 0617 (正在进行)推荐
CTV
RTOG 0117 (完成)/RTOG 0618 (正在进行)/RTOG 0813 (正
在进行)/ RTOG 0915 (正在进行)推荐
GTV
因为没有证据支持哪一个更好，我们推荐采用大多数正在进 行的RTOG研究的方案
11
ห้องสมุดไป่ตู้
胸部放疗中肺是主要的剂量体积限制器官之一
多个剂量参数如V20，V5，V30和平均剂量与肺放 射毒性相关，虽然用于剂量计算的肺正常组织勾画 和剂量截断值仍有争论，但临床研究和NCCN指南 都用V20和平均剂量限制肺受量
不正确勾画而低估正常肺体积将导致两种后果：合 适的病人被剔除，特别在临床研究中；或过度估计 肺毒性，因而不必要地限制处方剂量
2
概况
2009年 美国诊断出大于40万的胸部肿瘤病人(乳腺、肺和食管癌),将近50-60%将 接受放疗 胸部的正常组织，包括肺、主支气管、食管、肋骨和胸壁、心脏、臂丛和脊髓 是危及器官，通常在胸部放疗中需限制剂量
3
但到目前为止，这些结构的解剖界限还没有标准化 在Collier 等的报导中，食管勾画的差异达6.0cm和8.0cm而脊髓过0.7和0.9cm， 这显然与剂量员的经验无关而与缺乏勾画这些解剖结构缺乏共识有关
6MV与15MVX线在胸中段食管癌调强放疗计划的比较
6MV与15MVX线在胸中段食管癌调强放疗计划的比较林志安;候如蓉;张清罗;俞小生【摘要】目的探讨胸中段食管癌调强放疗的能量选择.方法对10例胸中段食管癌分别采用6 MV和15 MVX线设计调强放疗计划,比较2种计划靶区剂量分布及危及器官剂量体积受量.结果 2种计划靶区最大剂量、中位剂量、平均剂量、照射时间及适形度指数、均匀性指数比较均无明显差异;双肺V5、V10、V15、V25、V30、脊髓最大剂量、心脏V30、V40及中位剂量2种计划比较,差异无统计学意义.结论 6MV与15MV均可以满足胸中段食管癌调强放疗的要求,建议选择6MV 设计放疗计划.%Objective To compare the dosimetric difference of 6MV and 15MV photons of IMRT treatment plan for e-sophageal carcinoma. Methods 10 patients of thoracic middle segment esophageal carcinoma, treated with IMRT, were replanned with 6MV and 15MV photons. Isodose distribution of PTV and DVH ( dose-volume histogram ) of organ at risk were compared. Re sults The maximum dose, the mean dose and the conformal index, the homogeneity index of PTV has no significant difference be tween the two plan. The DVH of V5,V10,V15,V25,V30 and the mean dose of lung,the V30,V40 and the mean dose of heart, the max dose of spinal cord has no significant difference between the two plan. Conclusion 6MV photon in the IMRT for mid thoracic esophageal carcinoma.【期刊名称】《实用癌症杂志》【年(卷),期】2012(027)002【总页数】3页(P174-176)【关键词】食管肿瘤;调强放射治疗;放疗计划;剂量学【作者】林志安;候如蓉;张清罗;俞小生【作者单位】361004,厦门大学附属中山医院肿瘤放疗科;361004,厦门大学附属中山医院肿瘤放疗科;361004,厦门大学附属中山医院肿瘤放疗科;361004,厦门大学附属中山医院肿瘤放疗科【正文语种】中文【中图分类】R735.1常规放疗时，当肿瘤深度超过10 cm，由于高能射线具有更强的穿透力，常选择高能X线。
CT增强剂对食管癌三维适形放疗剂量分布的影响
CT增强剂对食管癌三维适形放疗剂量分布的影响朱鹭超;石丽婉;傅丽蓉;林勤【摘要】目的探讨CT增强剂对食管癌靶区及各危及器官剂量分布的影响.方法选择食管癌患者10例,分别采集CT平扫和CT增强扫描的断层图像,然后将图像传入计划系统.分别在增强CT上勾画靶区、危及器官和设计三维适形放疗计划,并将勾画轮廓及计划复制到CT平扫上重新计算.对2套计划得出的剂量分布进行对比分析.结果靶区在D2%、D50%、D95%、D98%、Body95%、CI和HI方面的差异无统计学意义.危及器官肺V5、V20 及Dmean;心脏V40及Dmean;脊髓最大剂量两者之间无统计学差异.Body、PTV、肺、心脏的CT值和电子密度在增强时高,差异有统计学意义.结论静脉注射造影剂对食管癌三维适形放疗剂量分布的影响很小,临床上可以接受这样的误差.%Objective To explore effects of CT strengthening agent on dose distribution of target area of esophageal and endangered organs. Methods fO patients with esophageal cancer were selected,and plain CT and CT enhanced scan images were collected respectively into the planning system. The target region and organs at risk were sketched out on enhanced CT and three-dimensional conformal radiotherapy plan was designed, and then the sketched profiles and the plan were copied to plain CT to be recalculated. The dose distributions of the two sets of plans were compared and analyzed. Results The differences of D2% , D50% ,D95% ,D98% ,Body 95% ,CI and HI in the target area were not statistically significant. For the organs at risk,V5,V20, and Dmean of lung;V40 and Dmean of heart; maximal dose of spinal cord showed no significant difference between the two meth-ods. Body,PTV,CT andelectron density of lung and heart of enhanced CT were statistically higher than that of plain scan. Con-clusion The influence of intravenous injectionof contrast agents on dose distribution of three-dimensional conformal radiotherapy in esophageal cancer is very small,and such error is clinically acceptable.【期刊名称】《实用癌症杂志》【年(卷),期】2012(027)006【总页数】4页(P618-621)【关键词】食管癌;CT增强扫描;放射治疗【作者】朱鹭超;石丽婉;傅丽蓉;林勤【作者单位】361003,厦门大学附属第一医院肿瘤放疗科;361003,厦门大学附属第一医院肿瘤放疗科;361003,厦门大学附属第一医院肿瘤放疗科;361003,厦门大学附属第一医院肿瘤放疗科【正文语种】中文【中图分类】R735.1食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，近年来，由于三维适形放疗(3-dimensional conformal radiotherapy,3DCRT)等技术的应用，原发灶靶区可得到更高的剂量,缩短了全程治疗时间，进一步提高了患者的生存率，生存质量也有了明显的改善[1，2]。
精确放疗的质量保证(08-06)
如何评价治疗计划?
❖ 治疗计划能否实施、实施难度和效率
❖ 治疗计划是否满足临床的处方剂量要求
靶区剂量及均匀度
危及器官受量
适形指数
正常组织并发症概率NTCP
肿瘤控制概率TCP
无并发症的净控制概率Putc
❖ 治疗计划是否已无改进的余地
IMRT治疗计划的评估
➢ 等剂量分布 （绝对剂量分布、相对剂量分布） ➢ 剂量体积直方图（DVH)
体部真空袋患者摆位误差测值：
X轴：3.04±2.10 mm； Y轴：3.75±2.70 mm； Z轴：2.73±2.14 mm；
（0∼0.99，大于5mm占16.2%） （0∼1.13，大于5mm占17.3%） （0∼0.96，大于5mm占15.4%）
临床常用的误差修正办法
❖ 在临床靶区（CTV)外放一定的间距形成内靶区（ITV）
它是放射治疗技术的必然发展，是放射肿瘤学发 展的方向与未来，是上世纪最后二十多年间先进科学 与技术的结晶，标志着肿瘤放射治疗进入“精确定位、 精确设计、精确治疗”的时代。
3DCRT/IMRT 步骤
➢ 体位固定 ➢ CT扫描（采用CT增强、MRI图像、PET等融合） ➢ 靶区及敏感器官勾画 ➢ 处方剂量（包括靶区及敏感器官等） ➢ 计划设计（射野及优化计算等） ➢ 计划评估及计划遴选 ➢ 治疗计划验证（几何及剂量） ➢ 治疗计划实施治疗
CBCT--IGRT 系统质量保证必要性
kV-CBCT 的主要功能是辅助提高肿瘤放射治疗的位置 精度，而在锥形束CT不断的使用过程中，由于存在机械 运动磨损和电子器件的使用老化。所以有可能会引起以 下几个方面的改变：
(1) 系统安全性问题 (2) 图像质量问题 (3) 硬件参数问题 (4) 几何特性问题
妇科肿瘤近距离三维后装放疗不同优化方法的剂量学分析比较
子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等常见的妇科恶性肿瘤严重威胁全球女性健康，早期筛查和诊断是降低癌症发病率和死亡率的重要手段。
妇科肿瘤以综合治疗为主，包括手术、化疗、放疗等。
近距离三维后装放疗是放射治疗的方法之一，相比于体外照射放射治疗，后装放疗具有近放射源处剂量高，源周围剂量跌落迅速的优点，在肿瘤放疗中有不可替代的作用［1］。
三维后装放疗是目前后装近距离放疗技术的主流，三维后装治疗计划系统（TPS ）提供正向与逆向优化的计算，并在临床上得到广泛应用。
图形优化（Gro ）是一种正向优化方法，通过手动调整等剂量曲线来实现靶区覆盖，同时兼顾周围正常组织的受量［2］。
模拟退火逆向优化算法（IPSA ）基于解剖结构进行计算，利用模拟退火降温算法对放射源的驻留时间进行优化［3-5］，因普及率Dosimetric analysis of different optimization algorithms for three-dimensional brachytherapy for gynecologic tumorsLING Baozhen 1,2,CHEN Li 2,ZHANG Jun 2,CAO Xinping 2,YE Weijun 2,OUYANG Yi 2,CHI Feng 2,DING Zhenhua 11Department of Radiation Medicine,School of Public Health,Southern Medical University,Guangzhou 510515,China;2Sun Yat-sen University Cancer Center,State Key Laboratory of Oncology in South China,Collaborative Innovation Center for Cancer Medicine,Guangzhou 510060,China摘要：目的比较妇科肿瘤近距离三维后装放疗计划4种不同优化方法的剂量学差异，为妇科肿瘤三维后装治疗优化方法的选用提供依据。
脑转移癌螺旋断层放疗_调强及三维适形放疗计划的剂量学研究_侯俊
近年来随着对恶性肿瘤诊疗水平的提高，脑转移癌呈增加趋势。
脑转移癌多来源于肺癌、肾癌、黑色素瘤和乳腺癌等，中位生存期仅为1个月[1]。
脑转移癌的治疗以姑息治疗为主，放射治疗脑转移癌螺旋断层放疗、调强及三维适形放疗计划的剂量学研究侯 俊，冯林春，蔡博宁，王运来，徐寿平，戴相昆，葛瑞刚，巩汉顺，解传滨解放军总医院 放射治疗科，北京 100853摘要：目的 评估多发脑转移癌的螺旋断层放疗(tomotherapy，TOMO)、静态逆向调强(intensity modulation radiation therapy，IMRT)与三维适形放射治疗(three dimensional conformal radiation therapy，3D-CRT)的剂量学特性，为临床选择提供依据。
方法 选取1、2、3及多个病灶的脑转移癌患者的CT/MRI 图像各10例，勾画靶区及正常器官后，分别传输至Precise plan、Pinancle 及TOMO 计划系统，给予全脑(PTVwb)40Gy/20F，同步给予局部转移灶(pGTV S )加量至60Gy/20F。
根据RTOG 02-25标准限制危及器官(organs at risk，OAR)剂量，三组计划完成后，分别对靶区的均匀性指数(homogeneity Index，HI)、不均匀性指数(heterogeneity index，UI)、等剂量曲线覆盖程度、剂量体积直方图(dose volume histogram，DVH)分布和正常器官受量最大剂量及平均剂量进行评估。
结果 三种计划都能达到处方剂量需要和危及器官受量限制。
TOMO 计划对脑转移病灶及全脑的计划靶区均匀性、适形度、靶区覆盖程度和对3个以上病灶患者的晶体保护优于3D-CRT 和IMRT 计划；对中耳、内耳、1-2个转移病灶患者的视神经、3个以上转移病灶患者的脑干保护优于3D-CRT 计划。
IMRT 计划对全脑的计划靶区的均匀性、适形度、靶区覆盖程度均和对中耳、1-2个转移病灶患者的视神经、3个以上转移病灶患者的脑干优于3D-CRT 计划，且在3个以上转移灶患者更明显。
AAPM TG101报告 SBRT的应用和质控
2
中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER
SBRT的基本概况
特点
单次剂量大（大于3Gy，6~30Gy） 剂量跌落迅速 高BED（生物有效剂量）：可以提高靶区BED也可能增加OAR损伤 对治疗的精度足够自信（定位、计划、整个治疗过程）
pencil beam 算法不能用于肺部的计算（AAPM65号） 推荐使用Monto Carlo 算法
125
中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER
SBRT的临床应用
建立SBRT的应用范围和临床目标
应用前，需建立SBRT技术的适用范围和临床目标
（辐射敏感性低） 尽量提高剂量衰减的梯度，保护好周围的正常组织 肺建议选择6MV能量（能量越大，半影越大；组织密度越小，所受
影响越大） MLC宽度并非越小越好，5mm都可以满足临床要求（>3cm靶区)
机架角度：射野不交叠，单个野权重<30%，可以保护皮肤，且剂量
衰减均匀；胸腹部建议5~8个野；VMAT有优势（运动靶区除外）
6
中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER
模拟定位图像和治疗计划
治疗计划
剂量的均匀性、梯度、跌落和射束几何性质
处方剂量线：50%~80%等剂量线(要求处方剂量BED≥100) 可以出现剂量热点、只要不在危及器官，有助于根除乏氧的癌细胞
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中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER
SBRT的临床应用
执行质量的提高
全脑照射调强放疗和常规放疗剂量学对比
全脑照射调强放疗和常规放疗剂量学对比陈杰;朱云云;陈明东;林芳明【摘要】目的:对比分析全脑照射采用调强放疗和常规放疗剂量学的差异.方法:对14例全脑照射患者分别采用调强放疗技术和常规放疗技术制作放疗计划,比较2个计划靶区适形度指数(comformity index,CI)、均匀性指数(homogeneityindex,HI)和各个危及器官的受照射剂量.结果:调强放疗靶区CI优于常规放疗,靶区HI劣于常规放疗;在皮肤、脑干、视交叉、眼晶体最大剂量(Dmax)和平均剂量(Dmean)方面,常规放疗优于调强放疗;2种放疗技术在眼球、视神经、垂体Dmax和Dmean方面差异无统计学意义(P＞0.01).结论:在目前的治疗条件下,全脑照射调强放疗技术与常规放疗技术相比,没有明显优势.【期刊名称】《医疗卫生装备》【年(卷),期】2016(037)002【总页数】3页(P109-111)【关键词】全脑照射;调强放疗;常规放疗;剂量学【作者】陈杰;朱云云;陈明东;林芳明【作者单位】350025福州,南京军区福州总医院放疗科;350025福州,南京军区福州总医院放疗科;350025福州,南京军区福州总医院放疗科;350025福州,南京军区福州总医院放疗科【正文语种】中文【中图分类】R318;R730.55随着肿瘤放疗技术的不断发展，调强放疗技术在临床上的应用已经比较广泛[1-2]，如治疗头颈部的鼻咽癌，胸腹部的食管癌、肺癌，盆腔的宫颈癌、前列腺癌等。
调强放疗技术在保证放疗靶区剂量的同时，能够减少周围组织和器官接受的剂量，从而提高肿瘤的放疗疗效。
目前全脑照射普遍采用常规放疗技术，调强放疗技术在这方面应用的报道还较少，是否有优势还需深入研究。
笔者选取2014年3月至7月在我院行全脑照射的14例患者，分别用调强放疗技术和常规放疗技术制订放疗计划，比较2个计划的剂量学差异，现报告如下。
1.1 材料1.1.1 病例资料随机选取2014年3月至7月在我院行全脑照射的14例患者，其中7例为非小细胞肺癌多发脑转移，4例为乳腺癌术后脑转移，3例为小细胞肺癌预防性全脑照射。
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V20 < 15%
V25 < 10%
大血管
V47 <10cm3
V39 <10cm3
V31 <10cm3
Max53Gy
Max45Gy
Max37Gy
食管
V45 < 40%
V27.5 <5cm3
V21 <5cm3
V14 <5cm3
V55 < 30%
Max32Gy
Max25Gy
Max19Gy
Max32Gy
Max24Gy
Max16Gy
马尾
Max50Gy
V30 <5cm3
V22 <5cm3
V14 <5cm3
Max34Gy
Max24Gy
Max16Gy
骶丛
Max54Gy
V30 <3cm3
V22 <3cm3
V14 <3cm3
胸部
分割次数
> 15次
5次
3次
1次
双肺（不包PTV）
V20 < 35%
V12.5<1500cm3
V5 < 50%
V5 < 50%
V30 < 20%
V10 < 30%
V7<1500cm3
（只有）单肺
V5 < 60%
V20 < 20%
V20 < 10%
乳腺放疗时同侧肺
V15 < 50%
V20 < 35%
V30 < 20%
V35 < 15%
乳腺放疗时对侧肺
V10< 50%
V12 < 35%
V15 < 20%
气管和主支气管
Max80Gy
V18 <4cm3
V15 <4cm3
V9 <4cm3
Max38Gy
V20 <1cm3
Max22Gy
Max30Gy
心脏
V30 < 46%？
V32 <15cm3
V24 <15cm3
V16 <15cm3
V40 < 50%
Max38Gy
Max30Gy
Max22Gy
Max60Gy
左乳照射时心脏
只有单侧腮腺
V20< 50%
颌下腺
V35< 50%
口腔
V15 < 80%
V30< 50%
V45<25%
Max50Gy
喉
V30 < 60%
V45< 50%
Max65Gy
咽
V50< 50%
甲状腺
V50< 50%
皮肤
V30<10cm3
V22<10cm3
V14<10cm3
脊髓和神经
分割次数
> 15次
5次
3次
V50 <35cm3
Max35Gy
Max27Gy
Max19Gy
大肠
V45 <20cm3
V25 <20cm3
V20 <20cm3
V11 <20cm3
Max38Gy
Max30Gy
Max22Gy
肾
V12 < 60%
V17.5<200cm3
V15 < 33%
V8 <200cm3
V20 < 50%
V10 < 50%
乳腺放疗时
对侧乳腺
V5 < 50%
V7 < 35%
V10 < 20%
肋骨
Max43Gy
Max37Gy
Max30Gy
腹部
分割次数
> 15次
5次
3次
1次
全肝照射
Max30Gy
部分肝照射
V30 < 50%
V15 < 50%
肝硬化全肝
Max28Gy
V21 < 33%
肝硬化部分肝
V28 < 50%
胃
V54 <10cm3
V30 <10cm3
V22 <10cm3
V14 <10cm3
四肢
分割次数
> 15次
5次
3次
1次
四肢关节
V45 <15cm3
骨
Max60Gy
注解：
耐受剂量的表达方式：Vx < Y%
即X Gy的剂量不能给予超过Y%的危及器官的体积，
例如：V20 < 30%，即给予20Gy的体积不能超过30%
Max剂量不能给予超过2%危及器官的体积（脊髓除外）
法国危及器官剂量限制
脑和眼
分割次数
> 15次
5次
3次
1次
全脑
Max 54 Gy
非全脑
V60 <10cm3
V18 <1cm3
V12 <5cm3
Max 64 Gy
Max 23 Gy
Max 15 Gy
颞叶
Max 54 Gy
脑干
Max 54 Gy
Max 17 Gy
垂体
Max 50 Gy
视交叉
Max 54 Gy
V28 <10cm3
V21 <10cm3
V13 <10cm3
Max32Gy
Max24Gy
Max16Gy
十二指肠
V45 <10cm3
V18 <5cm3
V15 <5cm3
V9 <5cm3
Max32Gy
Max24Gy
Max16Gy
小肠
V40 <200cm3
V19.5 <5cm3
V16 <5cm3
V10 <5cm3
泪腺
V26 < 50%
头颈部
分割次数
> 15次
5次
3次
1次
头皮和颈
Max 33 Gy
外耳道和中耳
Max50-55Gy
内耳
V45< 50%
Max 27.5 Gy
Max 20Gy
Max 12Gy
Max50Gy
颞颌关节
Max55Gy
下颌骨
Max70Gy
双侧腮腺
V15 < 65%
V25 < 50%
V30 < 45%
V20 <0.2cm3
V15 <0.2cm3
V8 <0.2cm3
Max 25 Gy
Max 10.Байду номын сангаас Gy
Max 10 Gy
视神经和视乳头
Max 54 Gy
V25 < 55%
Max 14 Gy
Max 10 Gy
视网膜
V45 < 50%
眼球
V35 < 50%
晶体
Max 6 Gy
Max 6 Gy
角膜
Max 30 Gy
Max22Gy
V65 < 25%
V70 < 20%
V75 < 10%
肛门
V56 < 50%
V70 < 30%
膀胱
V65 < 50%
V18.3 <15cm3
V15 <15cm3
V9 <15cm3
V70 < 25%
Max38Gy
Max30Gy
Max22Gy
V80 < 15%
阴道上1/3
Max120Gy
阴道中1/3
V30 < 20%
肾功能不全或单肾
V6 < 30%
V15 < 20%
V20 < 10%
肾门
V23 < 66%
V18 < 66%
V10 < 66%
盆腔
分割次数
> 15次
5次
3次
1次
直肠
V50 < 50%
V25 <20cm3
V20 <20cm3
V11 <20cm3
V60 < 40%
Max38Gy
Max30Gy
1次
脊髓
V45<10%
V13.5 <1.2cm3
V11 <1.2cm3
V10 <0.25cm3
Max50Gy
V22.5<0.25cm3
V18<0.25cm3
V7 <1.2cm3
Max40Gy（放化）
Max30Gy
Max22Gy
Max14Gy
臂丛
Max55Gy
V30 <3cm3
V22.5 <5cm3
V14 <3cm3
Max90Gy
阴道下1/3
Max70Gy
阴茎
V50 < 90%
V30 <3cm3
V22 <3cm3
V14 <3cm3
V70 < 70%
Max50Gy
Max42Gy
Max34Gy
睾丸
Max1.5Gy
卵巢
Max1.5Gy
盆腔骨髓
V10 < 90%
V20 < 80%
V25 < 70%
宫颈，股骨头，大转子
V50 < 10%