关于临床诊断

关于临床诊断

没有什么可以替代观察、触摸病人以及和病人面对面的交谈。——Dr。B。J。Wood

一、临床诊断思维的基本原则

学习科学的临床思维方法，就是掌握一把开启诊断和治疗大门的钥匙。在疾病的诊断过程中，必须牢记以下几项临床思维的基本原则：

1、实事求是的原则

在疾病的过程中，偏离一般规律的个体化表现经常存在，医生在临床诊断时必须尽力掌握第一手资料，尊重事实、认真观察、深入分析、全面综合、实事求是地对待客观临床资料。不能根据自己的知识范围和局部的经验任意取舍，牵强附会地纳入自己理解的框架之中，此亦即避免主观性和片面性。

2、“一元论”原则

即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原则。在临床实际中，同时存在多种关联性不大的疾病之几率是很少的。医生面对纷繁复杂的临床表现时，应尽量用一个病去概括或解释疾病的多种表现。例如一位患者出现长期发热，皮肤、关节、心、肝、肾各方面都有病态表现时，就不应并列风湿、结核、肝炎、肾脏疾患等许多疾病的诊断，在这种情况下，系统性红斑狼仓一个诊断很可能是正确的选择。当经证实确有几种疾病同时存在时，也应实事求是，分清主次和轻重缓急，不必勉强以“一元论”解释。

3、用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则

疾病的发病率可受多种因素的影响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化。当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先考虑常见病、多发病的诊断，其次再考虑罕见病的诊断，这种选择原则符合概率分布的基本原理，可以减少误诊的机会。

4、首先考虑器质性疾病的原则

首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病，以免延误了器质性疾病的治疗，错失时机，给患者带来不可弥补的损失。例如一位表现为腹痛的结肠癌患者，早期诊断可手术根治，而如当作功能性肠病治疗，则错失良机。当然，还应注意器质性疾病可能与功能性疾病并存，此时亦应重点考虑器质性疾病的诊断。

5、首先考虑可治的疾病的原则

以利早期及时地予以恰当的处理。例如一位咯血患者，胸片发现的右上肺阴影诊断不清时，应首先考虑肺结核的诊断，因为及时处理，常可事半功倍。当然，对不可治的或预后不良的疾病亦不能忽略。这样可最大限度的减少诊断过程中的周折，减轻患者的负担和痛苦。

6、简化思维程序的原则

疾病现象被医生感知之后，在头脑中形成各种联系或“网络”。这时，医生参照疾病的多种表现逐一对照、逐一排除，抓住关键和特征，把多种多样的诊断倾向，归纳到一个最小的范围中去选择最大可能的诊断。这种简化程序的诊断思维方式，有利于抓住主要矛盾，予以及时处理。这是有学识、有经验的医生通用的诊断思维原则。而且，知识、阅历越丰富，使用的越熟练、快捷。这也常常是医学生在临床学习中仰慕、追求的目标。在急诊重症病例，只有按此原则迅速建立诊断的假设，才能及时决定进一步诊疗的方向。此时，这一原则显得特别重要。

二、常见误诊、漏诊的原因

临床诊断的确立要经过多次反复的实践才能达到，在实践的结果可能会发现原先的诊断有误差，需要纠正；有漏诊，需要补充。临床上常见误诊、漏诊的原因如下：

1、病史资料不完整，不确切，未能反映疾病进程和动态，以及个体的特征，因而难以作为诊断的依据。亦可能由于资料失实，分析取舍不当，可致误诊、漏诊。

2、观察不细致或检验结果误差。临床观察和检查中遗漏关键征象，不加分析地依赖检验结果或对检验结果解释错误，都可能得出错误的结论，也是误诊的重要因素。

3、先入为主，主观臆断，妨碍了客观而全面的收集和分析资料。某些个案的经验或错误的印象占据了思维的主导地位，致使判断偏离了疾病的本质。

4、医学知识不足，缺乏临床经验。对一些病因复杂、临床罕见疾病的知识匮乏，经验不足，又未能及时有效的学习各种知识，是构成误诊的另一常见原因。

三、临床诊断的种类、内容与格式

临床上因疾病的难易程度和直观与否达到确证的方法各有不同，有的仅根据临床资料，有的则根据X线、细菌学或病理检查等。临床诊断的方法有以下几种。

1、直接诊断

病情简单、直观，根据病史及体征，无需化验和特殊检查即能作出诊断。如荨麻疹、外伤性血肿、急性扁桃体炎、急性胃肠炎等。

2、排除诊断

临床症状、体征不具特异性，有多种疾病可能性，经深入检查，稍加分析，容易发现不符之点，予以排除，留下1~2个可能的诊断进一步证实。

3、鉴别诊断

主要症状、体征有多种可能性，一时难以区分，无法确定诊断，需不断搜集多种资料予以鉴别。若新的资料不支持原有的诊断，应将原有的可能性剔除，或提出新的诊断。如此步步为营，在不断搜集和使用新旧材料，不断的比较和衡量中分清主要与次要、相容与相反，把最可能的诊断从多种相似的病情中辨别出来。由于疾病表现多种多样，即使有的症状不全符合，只要抓住了为重点，根据主要的资料提出诊断，仍可确定最可能的诊断，必要时用实验性治疗予以证实。

综合的临床诊断是医生制定治疗方案的重要依据，必须是概括、全面和重点突出。包括的内容有：

1、病因诊断

根据临床的典型表现，明确提出致病原因和本质。如风湿性心瓣膜病、结核性脑膜炎、血友病等。病因诊断对疾病的发展、转归、治疗和预防都有指导意义，因而是最重要的，也是最理想的临床诊断内容。

2、病理解剖诊断

对病变部位、性质、细微结构变化的判断。如二尖瓣狭窄、肝硬化、肾小球肾炎、骨髓异常增生综合症等，其中部分自然需要组织学检查，但部分也可由临床表现联系病理学知识而提出。

3、病理生理诊断

病理生理诊断指疾病引起的机体功能变化，如心功能不全、肝肾功能障碍等，它不仅是机体和脏器功能判断所必需的，而且也可由此作出预后判断和劳动力鉴定。

4、疾病的分型与分期

不少疾病有不同的分型与分期，其治疗及预后意义各不相同，诊断中亦应予以明确。如大叶性肺炎可有逍遥型、休克型；传染性肝炎可分甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等多种类型；肝硬化有肝功能代偿期与失代偿期之分。对疾病进行分型、分期可以充分发挥其对治疗抉择的指导作用。

5、并发症的诊断

并发症的诊断是指原发疾病的发展，导致机体、脏器的进一步损害，虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。如慢性肺部疾病并发肺性脑病、风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎。

6、伴发疾病诊断

伴发疾病诊断是指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病，其对机体和主要疾病可能发生影响，如龋齿、肠蛔虫症等。

有些疾病一时难以明确诊断，临床上场以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如发热待诊、腹泻待诊、黄疸待诊、血尿待诊……等。对此、应尽可能根据收集资料的分析综合，提出一些诊断的可能性，按可能性大小排列，反映诊断的倾向性。如发热待诊：①伤寒；②恶性组织细胞增多症待排除。黄疸待诊：①药物性肝内胆汁淤积性黄疸；②毛细胆管型肝炎待排除。以便合理安排进一步检查和治疗，尽可能在规定时间内明确诊断。如果没有提出诊断的倾向性，仅仅一个症状的待诊等于未作诊断。对于列出的临床综合诊断应按重要性排列，传统上安排在病历记录末页的右下角。诊断之后要有医生签名，以示负责。

临床综合诊断内容和格式要求正规、完整、主次分明，举例如下：

诊断举例一：1、风湿性心脏瓣膜病

二尖瓣狭窄和关闭不全

心房颤动

心功能Ⅱ级

2、慢性扁桃体炎

3、肠蛔虫症

诊断举例二：1、慢性支气管炎发作期

2、慢性阻塞性肺气肿

3、慢性肺源性心脏病

室性期前收缩

心功能Ⅱ级

4、肺性脑病

5、龋齿