美国妇产科医师学会“妊娠期高血压疾病指南”解读

ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５－３２５９．２０１４．０１．０１０ 作者单位：５１０１５０广州医科大学附属第三医院妇产科广州重症孕产妇救治中心广东省产科重大疾病重点实验室通讯作者：陈敦金，Ｅｍａｉｌ：ｇｚｄｒｃｈｅｎ＠ｇｚｈｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ・指南・标准・共识・美国妇产科医师学会“妊娠期高血压疾病指南”解读张慧丽　陈敦金 美国妇产科医师学会（ＴｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＯｂｓｔｅｔｒｉｃｉａｎｓａｎｄＧｙｎｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓ，ＡＣＯＧ）联合１７位不同医学领域的专家组成妊娠期高血压工作组，于２０１３年１１月发布了枟妊娠期高血压疾病指南枠及相应的执行摘要［１］。

在最新循证医学证据的指导下，妊娠期高血压工作组对以往妊娠期高血压疾病的诊疗建议进行了修订，旨在进一步规范产科医师对妊娠期高血压疾病的管理。

一、妊娠期高血压疾病概述妊娠期高血压疾病（ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｄｉｓｏｒｄｅｒｓｏｆｐｒｅｇｎａｎｃｙ）是产科特有疾病之一，发病率约为１０％［２］。

据世界卫生组织统计（ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，ＷＨＯ），全球范围内每年约有５～６万例患者死于子痫前期，是导致孕产妇与围产儿高发病率、高死亡率的主要原因之一［３］。

【解读】　近２０年来，美国子痫前期发病率上升２５％。

然而我国妊娠期高血压疾病发病率仍采用１９９１年全国妊高征协作组全国流行病学调查所获得的数据９畅４％［４］，有必要启动新一轮全国妊娠期高血压疾病的流行病学调查。

二、妊娠期高血压疾病的分类与诊断２０１３年ＡＣＯＧ指南对妊娠期高血压疾病的定义及诊断标准进行了修订，使其更加精确、更适用于临床管理。

该指南仍沿用２０００年美国国家高血压教育项目工作组（ＮａｔｉｏｎａｌＨｉｇｈＢｌｏｏｄＰｒｅｓｓｕｒｅＥｄｕｃａｔｉｏｎＰｒｏｇｒａｍＷｏｒｋｉｎｇＧｒｏｕｐ，ＮＨＢＰＥＰ）［５］推荐的分类方法，将妊娠期高血压疾病分为４大类：（１）子痫前期－子痫。

（２）妊娠合并慢性高血压（不论原因）。

（３）慢性高血压并发子痫前期。

（４）妊娠期高血压。

【解读】　与以往分类方法不同，２０１３年ＡＣＯＧ指南不再将子痫前期分为轻度与重度子痫前期，而根据是否合并严重指标进行分类［６－８］。

由于子痫前期属于一种动态性的疾病，病情呈持续性进展，而“轻度子痫前期”的说法具有误导性，易使临床医师及患者忽视病情。

任何形式的子痫前期都可能导致严重不良妊娠结局，因此，任何形式子痫前期都应受到严密关注，而不应被轻描淡写为“轻度”。

（一）子痫前期临床表现与诊断标准子痫前期（ｐｒｅｅｃｌａｍｐｓｉａ）临床表现与诊断标准见表１。

【解读】　若当地无医疗条件检测２４ｈ尿蛋白定量，可采用试纸检测法，尿蛋白（＋）（３０ｍｇ／ｄＬ）或更高，即可诊断为子痫前期［９］。

但此法假阳性率、假阴性率较高，一般不建议使用。

２０１３年ＡＣＯＧ指南特别强调不应把蛋白尿视为诊断的关键标准，而血小板计数下降、肝肾功能不全、心肺功能损伤、严重头痛及视力障碍，与蛋白尿同等重要。

妊娠２０周后新发高血压伴上述情况中的任何一种，即便患者无蛋白尿，都可以确诊为子痫前期。

２０１３年ＡＣＯＧ指南指出，若患者出现以下任一种临床症状或体征时（见表２），均提示子痫前期病情严重。

【解读】　并不是所有患者都会出现蛋白尿，且蛋白尿量并不能预测妊娠结局。

因此，２０１３年ＡＣＯＧ指南将蛋白尿的地位下调为“重要”诊断标准，而不再是“关键”诊断标准，并且不再将大量蛋白尿（≥３００ｍｇ／２４ｈ）作为判断子痫前期严重程度的指标。

除此之外，子痫前期严重指标不再包含胎儿生长受限（ｆｅｔａｌｇｒｏｗｔｈｒｅｓｔｒｉｃｔｉｏｎ，ＦＧＲ），而是更注重母体的临床症状与体征。

表１　子痫前期临床表现与诊断标准［１］ 注：ａ１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ表２　评价子痫前期严重程度的指标［１］血压：收缩压≥１６０ｍｍＨｇａ或舒张压≥１１０ｍｍＨｇ，或血压更高（需２次测量，至少相隔４ｈ，患者已卧床休息）血小板减少：＜１００×１０９／Ｌ肝功能受损：肝酶升高２倍，或持续性或右上腹疼痛，药物治疗不能缓解的上腹痛，和不能用其他疾病解释进行性肾功能不全：血浆肌酐浓度≥９７畅２４μｍｏｌ／Ｌ，或患者无其他肾脏疾病时，肌酐浓度升高２倍肺水肿中枢神经系统异常表现或视力障碍 注：ａ１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ （二）子痫（ｅｃｌａｍｐｓｉａ）子痫是指患者在子痫前期基础上新发抽搐，可在产前、产时或产后发作。

【解读】　产后子痫大部分发生在产后４８ｈ以内，发生率约为２５％［８］。

若抽搐发生在产后４８～７２ｈ后或正在使用抗癫痫药物及硫酸镁治疗时，则为子痫以外的原因，如：动静脉血管畸形破裂出血、动脉瘤破裂、特发性癫痫等。

（三）妊娠合并慢性高血压（ｃｈｒｏｎｉｃｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ）指妊娠２０周前收缩压≥１４０或舒张压≥９０ｍｍＨｇ，并持续至产后。

（四）慢性高血压并发子痫前期（ｃｈｒｏｎｉｃｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｗｉｔｈｓｕｐｅｒｉｍｐｏｓｅｄｐｒｅｅｃｌａｍｐｓｉａ）妊娠２０周前后新发蛋白尿并满足下列条件之一的患者即可诊断为慢性高血压：（１）血压突然升高，或在原先降压药物治疗基础上需要加药。

（２）突然出现其他临床指征，如肝酶升高。

（３）血小板＜１００×１０９／Ｌ。

（４）出现自觉症状，如右上腹疼痛、剧烈头痛。

（５）肺充血或肺水肿。

（６）肾功能不全（血肌酐浓度≥９７畅２４μｍｏｌ／Ｌ，或患者无其他肾脏疾病时，肌酐浓度升高２倍）。

（７）突然出现大量持续性蛋白尿。

【解读】　同子痫前期一样，确诊慢性高血压并发子痫前期，需了解患者的既往病史、目前血压水平、血压突然升高的时间以及是否伴有靶器官损害，包括脑、肾、肝、肺、心血管等脏器。

（五）妊娠期高血压（ｇｅｓｔａｔｉｏｎａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ）妊娠２０周后首次出现血压升高（收缩压≥１４０或舒张压≥９０ｍｍＨｇ），不伴蛋白尿，产后血压恢复正常。

【解读】　妊娠期高血压于产后方可确诊。

三、子痫前期的预测子痫前期的早期预测及有效干预对降低母婴发病率、死亡率有重要意义。

近年来，大量临床研究从不同方向寻找可预测子痫前期的方法，如流行病学调查、生物化学和生物物理检测，单独或联合使用来预测子痫前期［１０－１１］。

但迄今为止尚没有一种可靠、成熟的预测方法能应用于临床。

（一）子痫前期高危因素流行病学调查发现以下几种情况为子痫前期高危因素：（１）初产妇。

（２）子痫前期病史。

（３）慢性高血压和（或）慢性肾病。

（４）血栓性疾病。

（５）多胎妊娠。

（６）辅助生育技术妊娠。

（７）家族子痫前期病史。

（８）Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病。

（９）肥胖。

（１０）系统性红斑狼疮。

（１１）母亲年龄≥４０岁。

若孕产妇存在以上危险因素时，其发生子痫前期的风险将显著增加［１２－１３］。

２０１３年ＡＣＯＧ指南指出，有子痫前期病史妇女再次妊娠发生子痫前期的风险增加近７倍，三胎妊娠较双胎妊娠孕妇发生子痫前期的风险高，如患者存在心血管系统疾病也会增加子痫前期发病风险［１０］。

【解读】　流行病学调查发现，患者自身存在的某些慢性基础疾病或高危因素与子痫前期发病风险增加密切相关。

因此，产前检查时应详细采集病史，进行子痫前期临床高危因素评估，以便早期识别高危人群，加强临床监护。

（二）子宫动脉多普勒技术预测子痫前期有研究利用子宫动脉血流参数单独或联合其他预测方法来预测早发型子痫前期，但结果显示子宫动脉血流参数对早发型子痫前期的预测性较差（阳性似然比为５畅０～２０，阴性似然比为０畅１～０畅８）［１４］。

另有学者回顾性分析了２７种物理生化指标预测子痫前期，发现只有体重指数≥３４ｋｇ／ｍ２、甲胎蛋白和子宫动脉多普勒超声３项指标特异度超过９０％，而敏感度超过６０％的只有子宫动脉血流阻力指数及其相关指数。

因而，子宫动脉多普勒预测子痫前期仍有待进一步研究［１４－１５］。

（三）生物标志物（ｂｉｏｍａｒｋｅｒｓ）预测子痫前期１．血管生长相关生物标志物：近年来有大量关于血管生长相关生物标志物预测子痫前期的研究，其中最热门的血管生长相关生物标志物主要有可溶性血管内皮生长因子受体－１（ｓｏｌｕｂｌｅｖａｓｃｕｌａｒｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒｒｅｃｅｐｔｏｒ－１，ｓｏｌｕｂｌｅｆｍｓ－ｌｉｋｅｔｙｒｏｓｉｎｅｋｉｎａｓｅ－１，ｓＦｌｔ－１）、胎盘生长因子（ｐｌａｃｅｎｔａｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒ，ＰｌＧＦ）、血管内皮生长因子（ｖａｓｃｕｌａｒｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒ，ＶＥＧＦ）及可溶性内皮素（ｓｏｌｕｂｌｅｅｎｄｏｇｌｉｎ，ｓＥｎｇ）等［１１，１６］。

研究发现，母血中ｓＦｌｔ－１水平越高，发生早发型子痫前期的可能性越大，但只能在发生子痫前期临床发病前４～５周才能被检测到［９，１２］。

相对于ｓＦｌｔ－１，ＰｌＧＦ水平在子痫前期临床发病前９～１１周明显降低，较ｓＦｌｔ－１预测时间提前了５周［１７－１８］。

ＰｌＧＦ与其他生物标志物和（或）子宫动脉多普勒联合使用，可提高子痫前期的预测价值。

Ｋｕｓａｎｏｖｉｃ等［１９］对１６２２例孕妇进行了前瞻性研究，于孕早期和孕中期采集血液标本并检测ｓＦｌｔ－１、ｓＥｎｇ与ＰｌＧＦ水平，发现ＰｌＧＦ／ｓＥｎｇ比值能较好的预测早发型子痫前期（敏感度为１００％，特异度为９８％）。

此外，有学者利用ｌｏｇｉｓｔｉｃ线性回归对母体血清妊娠相关蛋白Ａ（ｐｒｅｇｎａｎｃｙ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｌａｓｍａｐｒｏｔｅｉｎＡ，ＰＡＰＰ－Ａ）、血清游离ＰｌＧＦ及体重指数预测早发型子痫前期进行分析，提示早发型子痫前期检出率为９３畅１％（阳性似然比为１６畅５，阴性似然比为０畅０６），预测结果较为理想［２０］。

【解读】　近年来关于生物标志物预测子痫前期的研究结果令人鼓舞，但尚缺乏生物标志物对母婴临床结局的相关研究，并且至今没有发现一种生物指标单独使用能较好预测子痫前期的发生。

２．胎盘蛋白－１３及其他生物标志物：研究发现，早发型子痫前期患者及早产患者早孕期血清胎盘蛋白－１３明显降低，联合其他预测方法可能会提高预测价值［１７］。

然而，如何更好的将其应用于临床还要不断探索。

【解读】　目前，采用单一的生物物理或生物化学方法预测子痫前期，难以达到理想效果。

尽管已经出现了一批联合预测方法，但至今这种联合预测方法还不能满足临床需要。

值得一提的是，２０１３年ＡＣＯＧ指南并没有特别强调子痫前期的筛查，而是更加关注如何准确的预测子痫前期严重不良妊娠结局的发生。

四、子痫前期的预防在过去２０年里，大量学者致力于子痫前期的预防工作［２１－２２］，但由于子痫前期病因复杂，加之尚无有效的、可应用于临床的预测方法，故对子痫前期的预防较为困难。