痔疮二甲诊疗方案1

痔（混合痔）中医诊疗方案 （ 2013-2修订）

一 病名 中医诊断：第一诊断为痔（TCD编码：BWG000） 西医诊断：第一诊断为混合痔（ICD-10编码：184.102） 二 诊断 （一）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标 准》（ZY/T001.7-94）。 （1）症状：①间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。②脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。 ③肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。 （2）体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。 具备以上第（2）项加第（1）项中的①或②，诊断即可成立。 （二）西医诊断标准：参照 2006 年中华中医药学会肛肠病专业委员会、中华医学会、外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会联合制定的“痔临床诊治指南”。痔分为内痔、外痔和混合痔 内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线 远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。 （1）临床表现 内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。 Ⅰ度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。 Ⅱ度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。 Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。 Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。 外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。 混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。 （2）检查方法 ①肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。 ②肛管直肠指诊：是重要的检查方法。Ⅰ、Ⅱ度内痔指检时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。 ③肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。 ④大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。 ⑤全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。 三 中医症候诊断 1.风伤肠络：大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒。舌红、苔薄白或薄黄，脉数。 2.湿热下注：便血色鲜，量较多，肛内物外脱，可自行回缩，肛门灼热。舌红，苔黄腻，脉弦数。 3.气滞血瘀：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管收缩，坠胀疼痛，甚则肛缘有血栓，水肿，触痛明显。舌质暗红，苔白或黄，脉弦细涩。 4.脾虚气陷：肛门坠胀，肛内肿物脱出，需手法复位。便血色鲜或淡，可出现贫血，面色少华，头昏神疲，少气懒言，纳少便溏。舌淡胖，边有齿痕，舌苔薄白，脉细弱。 （一）中医中药内服治疗 1.风伤肠络 症侯：大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒。舌红、苔薄白或薄黄，脉浮数。 治法：清热祛风、凉血止血。 代表方剂：凉血地黄汤加减。 常用药物：生地、枳壳、当归、地榆、丹皮、玄参、郁李仁、大黄、火麻仁。 2.湿热下注 症侯：便血色鲜，量较多，肛内物外脱，可自行回缩，肛门灼热。舌红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清热利湿、凉血止血。 代表方剂：龙胆泻肝汤、五神汤加减加减。 常用药物：龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、地黄、当归、栀子、黄芩、地榆炭、槐花、甘草 3.气滞血瘀 症侯：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管收缩，坠胀疼痛，甚则肛缘有血栓，水肿，触痛明显。舌质暗红，苔白或黄，脉弦细涩。 治法：行气止痛、活血化瘀。 代表方剂：血府瘀汤、桃红四物汤加减。 常用药物：地黄、桃仁、红花、赤芍、乳香、没药、当归、牛膝、秦艽、甘草 4.脾虚气陷 症侯：肛门坠胀，肛内肿物脱出，需手法复位。便血色鲜或淡，可出现贫血，面色少华，头昏神疲，少气懒言，纳少便溏。舌淡胖，边有齿痕，舌苔薄白，脉弱。 治法：益气养血，固摄脾胃。 代表方剂：补中益气汤加减。 常用药物：黄芪、党参、炙甘草、升麻、柴胡、白术。 中成药： 术后便血可选用消肿痔疮痔疮片、云南白药胶囊等凉血止血。 术后大便干结可选用：麻子仁丸、麻子仁胶囊等润肠通便。 中药外敷或中成药纱条换药 1.外敷法：用药膏等外涂患处。常用药物有马应龙痔疮膏、云南白药痔疮膏等。 2.中成药纱条换药：将烧伤膏或云南白药膏纱条填塞肛内。 中药塞药法：便后或睡前或换药时给予马应龙痔疮栓、云南白药痔疮栓塞入缸内。 五、手术治疗 1.治疗原则：经保守治疗无效或重度痔才考虑手术，在保存正常肛垫及损伤尽量小的前提下祛除病灶、消除症状。 2.手术方法 适用范围：手术治疗仍然是目前常用且疗效确切的一种治疗方法。对于非手术治疗不能解除症状的痔，可考虑手术治疗。本法尤适用于Ⅲ度和Ⅳ度内痔，各型外痔，环状混合痔和急性痔发作。 3.术前准备： （1）辅助检查：血常规、尿常规、大便常规、血凝、肝肾功能、电解质、血糖、乙肝丙肝梅毒及艾滋病检测，胸片、心电图。 （2）局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉须术前禁食8小时以上，前局部备皮，灌肠，排空粪便。 （3）请麻醉师会诊，填写手术同意书。 4.手术方式 （1）注射疗法 适应症：I期内痔、Ⅱ、Ⅲ期内痔与结扎法配合运用。 药物：消痔灵注射液。 操作方法：拉勾充分暴露，消毒后，将1：1消痔灵注射液按四步法注射痔核或单纯注射痔核内。 （2）贯穿结扎法

： 适应症：Ⅱ、Ⅲ期内痔。 操作方法：弯血管钳夹住内痔核基底部，“8”字贯穿缝扎。术中注意保存肛垫。 （2）外剥内注结扎法

适应症：混合痔。 操作方法：先予内痔注射，后外痔剥离、内痔结扎，术中尽量减少损伤齿线与肛管皮肤。对括约肌痉挛肥厚者，将部分内括约肌切断。 （4）本院使用的中医手术方法小切口分段外剥（切）加缝合法 适应症：环状混合痔 操作方法：采用分段外剥内扎法与外切内扎法结合，外痔切口为柳叶状小切口。分段后内外痔连接紧密者予行外剥内扎术，连接欠紧密者予行外切内扎术，皮桥较长者配合行皮桥截断缝合术。 5.术后注意事项 （1）注射时每注必消毒，应用齿科5号细长针头，勿将药液注入肌层或齿线下。 （2）结扎点多时应各点高低错落，勿在一个平面上。 （3）环状混合痔手术应保留足够的皮桥与黏膜桥，且有足够的宽度。 6.术后处理 （1）清淡富营养饮食，控制大便2-3日，保持大便质软通畅。大便干者给予润肠通便药。 （2）酌情使用抗生素预防感染，术后疼痛较重患者应给予止痛剂。 （3）观察伤口出血情况，术后初期和结扎线脱落时避免剧烈或过多活动，如伤口有活动性出血，应立刻采取缝扎止血。 （4）便后坐浴，每日换药。观察创面，防止桥行愈合，发现影响创面愈合的肉芽及时处理以利愈合。 （5）术后一周择期指诊观察肛门情况，防止肛门狭窄形成。 7.护理：辩证施护 1.实证：风伤肠络、湿热下注、气滞血瘀型 病室室温宜偏凉，空气新鲜，衣被不宜过厚。 有汗出者用闻毛巾擦干，避免对流风 宜卧床休息、避免劳倦 对于急躁易怒者要注意调畅情志，保持情绪稳定 饮食清淡、可选用雪梨、百合、银花、蜂蜜等清热花火之品。 口服中药宜偏凉。 2.虚证：脾虚气陷。 病室宜保温，空气宜流通，注意随天气变化增加衣被。 患者情绪低落、情志不畅者，护理人员要多关心患者，使其保持乐观向上情绪。 中药宜服用温热之品，服后休息片刻。 三、疗效评价 （一）评价标准 治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数≥95％。 显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数≥75％。 有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数≥30％。 未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数<30％。 （二）评价方法： 疗效指数计算公式(尼莫地平法)：[(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积 分]*100％。 症状分级量化评分标准： 便血 正常 0分 轻度 2分 带血 中度 4分 滴血 重度 6分 射血 坠痛 正常 0分 轻度 2分 下坠为主 中度 4分 坠胀，有轻度疼痛 重度 6分 疼痛较重2 脱垂 正常 0分 轻度 1分 能复位 痔粘膜 正常 0分 轻度 2分 充血 中度 4分 糜烂 重度 6分 有出血点 痔大小 正常 0分 齿线部2-4 7-9 10-11粘膜突起为正常 轻度 1分 一个痔核超过1个钟表数 中度 2分 二个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过2个钟表数：重度 3分 三个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过3个钟表数。 四、中医治疗难点 只要辨证论治正确，结合患者自身体质因素、给予饮食指导及适当功能锻炼，疗效较好，住院时间短，治愈好转率高。 （一）中医治疗难点分析 1.因患者本身对混合痔病例认识不够，本身病史往往较长，积重难返，难求速效。 2.长期饮食失调，不良的生活嗜好，心理压力过大，已经成为引发、加重这些疾病的常见诱因。 3.若术中切除皮肤术、粘膜过多术后易造成肛缘水肿，肛门狭窄，粘膜外翻。 （二）拟解决的措施 1.病情复杂，容易反复的病例，常常与生活习惯，精神因素有密切关系，对这类病例，除了做好思想交流，必须结合中药补中益气，润肠通便，再为病人推荐日常的食疗方法； 2.努力纠正病人的不良生活习惯，缓解病人的思想压