三级综合医院质量评审要点
三级综合医院评审标准
三级综合医院评审标准
《三级综合医院评审标准》是评定医院等级的重要依据，其主要包括医疗资源、医疗质量、医疗服务、管理组织和科研教学等方面的标准。
具体而言，医疗资源方面，要求医院具备足够的医疗设备和药品，以满足患者的治疗需求；医疗质量方面，要求医院有良好的医疗服务水平，医护人员熟悉临床技能，并能够科学、有效地提供医疗服务；医疗服务方面，要求医院拥有完善的护理服务，能够提供优质的护理服务；管理组织方面，要求医院实行科学的管理制度，医院的管理者能够做到有效的管理；科研教学方面，要求医院开展科研教学活动，以不断提高医疗水平。
《三级综合医院评审标准》是评定医院等级的重要依据，医院的管理者应当积极抓好各项标准的落实，以提高医院的综合实力。
急诊三级综合医院评审标准
急诊三级综合医院评审标准随着医疗技术的不断发展和人民健康意识的提高，急诊医疗服务扮演着越来越重要的角色。
三级综合医院作为城市中最高级别的医疗机构之一，其急诊科的评审标准则至关重要。
本文将从以下几个方面，详细阐述急诊三级综合医院的评审标准。
一、人员配备标准在急诊科的人员配备标准上，三级综合医院需要考虑到医生、护士和技术人员等多个方面。
医生队伍需要具备丰富的急诊医疗经验和专业知识，并且有能力处理各类急危重症患者。
护理人员需要熟练掌握各种护理技术，并具备较高的应急处置能力。
技术人员则应具备良好的操作和维护医疗设备的能力。
二、设施设备标准急诊科的设施和设备是保障其正常运作的重要条件。
三级综合医院应配备一流的急诊科技术设备，如：急诊监护仪、呼吸机、除颤仪等。
此外，还需要配备充足的急救药品和器械，以及通畅的病人转运通道和待床区域。
三、急救能力标准急诊科首要任务是接诊急危重症患者并进行抢救。
因此，三级综合医院急诊科评审标准中必须包括有关急救能力的规定。
包括：急救流程的合理性、急救设备的先进性、急救药品的齐全性等。
同时，还需要注重急救团队的协作能力和应急处置能力。
四、学术研究标准三级综合医院急诊科不仅要有扎实的临床能力，还要注重科学研究和学术交流。
评审标准中对急诊科的学术研究能力也应有相应规定。
例如：科研项目数量和成果、科研设备的完备程度、医生和护士的学术交流情况等。
五、应急准备标准急诊科每天都可能面临各种突发状况，因此需要有完善的应急准备标准。
三级综合医院急诊科评审中，应对突发事件的准备情况应列入评审要点。
包括：应急预案的编制是否完善、应急演练的频率和效果等。
六、患者满意度标准最后，三级综合医院急诊科评审标准中，患者满意度也是一个重要的评价指标。
例如：患者等候时间是否合理、病房环境舒适度如何、医疗服务质量满意度等。
医院需要通过各种方式了解并改善患者满意度，提高患者的就医体验。
总结：急诊三级综合医院评审标准需要从人员配备、设施设备、急救能力、学术研究、应急准备和患者满意度等多个方面进行综合考虑。
三级综合医院评审
评审标准严格，评估内容全面，涉及到医院的各个方面，包括医疗技术、服务、管理、 安全等。
评审的目的与意义
目的
通过评审，促使医院不断完善自 身管理体系，提高医疗质量和安 全水平，更好地为患者服务。
意义
评审有助于医院发现问题、改进 不足，提升整体运营水平，同时 也有助于提高医院的知名度和信 誉度。
评审的标准与流程
加强对医院管理人员和评审人员的培训，提高其对医院评 审工作的认识和理解。同时加强宣传工作，提高社会公众 对医院评审工作的认知度和参与度。
THANKS
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注重沟通
加强与医院管理层的沟通，确保 评审工作的顺利进行。
成功案例介绍
北京协和医院
通过评审后，医院在医疗 技术和服务质量方面取得 了显著提升。
上海瑞金医院
评审后，医院在学科建设 和人才培养方面取得了突 出成绩。
四川华西医院
评审后，医院在科研创新 和国际合作方面取得了重 要突破。
失败案例分析
STEP 02
标准
国家卫健委颁布的《三级综合医院评审标准》是评审的主要依据，该标准包括医疗技术、服务质量、医院管理、 医疗安全等方面的具体要求。
流程
评审流程一般包括申请、自评、现场评审、反馈与整改等环节。医院需先向评审机构提出申请，然后按照评审标 准进行自我评估，并准备相关资料和汇报材料。现场评审由评审专家组进行，对医院的实际情况进行全面考察和 评估。最后，医院需针对评审专家组的反馈进行整改，并持续改进自身的管理和服务水平。
Part
02
评审内容与方法
医院基本条件评审
医院规模与设施
01
医院的科室设置、设备配置是否齐全、先 进，能否满足临床需求。
《三级综合医院评审标准》(20200128014848)
《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务(50 分)( 一 ) 医疗服务 (20 分)能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。
承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。
2、有足够的医疗服务辐射能力, 年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。
4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
( 二 ) 教学科研 (15 分)1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。
并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2、承担国家、省( 自治区 , 直辖市 ) 科研课题。
( 三 ) 业务技术指导(10 分 )履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。
完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
(四)预防保健(5 分)1、开展健康教育2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病( 心、脑血管疾病、恶性肿瘤) 的临床流行病学调查和防治工作。
3、参与城市初级卫生保健工作。
二、科室设置(30 分 )医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室(20 分 )1、一级专业科室应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。
2、二级专业科室内科 : 应至少设 7 个科室 , 下列科室中地个为必设科室 : 心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。
2023年输血科三级综合医院评审标准
(2)同意书中须明确其他输血方式旳选择权。
(3)同意书中可明确同意输血次数。
(4)《输血治疗知情同意书》入病历保留。
(5)因急救生命垂危旳患者等特殊状况需紧急输血，不能获得患者或者其近亲属意见旳，经医疗机构负责人或者授权旳负责人同意后实行。
2．输血科主任应具有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以上，有丰富旳输血有关专业知识及管理能力。
3．输血科工作人员无影响履行输血专业职责疾病或者功能障碍。
4．输血科旳房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学规定，污染区与非污染辨别开，至少应设置血液入库前旳血处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测试验室，值班室和资料保留室。
7．指导临床合理用血。
1．查看输血科设置状况。
2．查看输血科工作制度、岗位职责及有关技术规范与操作规程。
3．查看科室质量与安全管理小组人员构成状况。
4．查看输血科质量管理体系。
5．查看科室质量与安全管理计划、目旳及实行状况。
6．查看参与疑难输血病例旳诊断、会诊与治疗旳记录；查看配合临床用血事件及输血不良反应调查旳记录。
抽查3-5名医务人员对上述规定旳知晓状况。
【A】符合“B”，并 1.输血前检测率100％。
2.输血治疗知情同意书签订率100％。
抽查20份输血病历，查看输血前检测和签订输血治疗知情同意书能否到达100％。
7
临床用血前评估和用血后效果评价
4．19．3．3
【C】
1.医院有根据患者病情和试验室检测指标进行输血指征综合评估旳指标。
2.查储血数量、种类，问询平均每日用血量。 3．查储血按血型、品种、规格、日期依次排列寄存。储血与否缺型。
三级综合医院评审细则
三级综合医院评审细则一、综合医院概况1.1综合医院的名称、等级和类型；1.2综合医院的经营范围和服务项目；1.3综合医院的规模和床位数；1.4综合医院的机构设置和管理体制；1.5综合医院的人员构成和技术力量；1.6综合医院的质量管理体系和安全管理措施。
二、医疗服务的评估2.1临床科室的设置、规模和服务能力；2.2医生的执业情况和专业技术水平；2.3护理队伍的规模和培训情况；2.4医疗设备和仪器的齐全性和维护情况；2.5住院病人的护理质量和满意度；2.6病案管理的规范性和完整性；2.7医疗错误和不良事件的报告和处理情况；2.8患者随访和复诊的管理情况。
三、医疗质量与安全评估3.1综合医院的质量管理体系和相关政策和文件；3.2医院的医疗质量评估和改进措施；3.3医疗安全管理的措施和培训情况；3.4医院的感染控制和预防措施；3.5医疗事故的报告和处理情况；3.6医务人员的责任和纠错机制；3.7患者投诉和医疗纠纷的处理情况；3.8医院的灾害应对和紧急救援能力。
四、医疗技术与科研评估4.1医院的科研机构和科研团队；4.2医院的科研项目和成果；4.3医院的学术交流和培训情况；4.4医院的临床路径和诊疗指南；4.5医院的医学影像和化验检查的质量；4.6医院的医疗新技术的应用和推广；4.7医院的学术声誉和学术影响力。
五、管理与服务评估5.1综合医院的管理体系和决策层次；5.2医院的经济管理和物资采购情况；5.3医院的人员管理和薪酬制度；5.4医院的设施和环境的卫生清洁；5.5医院的服务态度和隐私保护；5.6医院的宣传和社会责任；5.7医院的医保和医药费用管理；5.8医院的患者满意度和投诉处理。
六、综合评估与报告6.1按照评审标准，综合医院进行评估和打分；6.2撰写评估报告，包括医院的优点和不足；6.3提出改进建议和目标；6.4定期进行回访和追踪评估。
三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略
（13）“危急值”报告管理： 制度；流程；统计；评估
（14）预防降低患者跌倒： 制度；预案；处置；流程；警示标志；自查统计
（15）防范与降低患者压疮发生： 制度；预案；处理流程；自查统计
（16）主动报告医疗安全不良事件： 制度；流程；途径；统计；评估
（52）突发事件应急预案： 制定预案，及时处理多种事件
（53）经济活动决策机制和程序： 制定集体决策制度；重大经济事件过程监控；重大 经济事件分级负责、跟踪统计和效益分析
（54）后勤保障管理： 水、电、气和物资供给满足医院运营需要；有关设
施设备台帐清楚；有节能降耗方案和指标；关键部
位和机房有警示标志；各类作业符合消防安全规范；
发生错误 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制旳基本要求 五、特殊药物旳管理，提升用药安全 六、临床“危急值”报告制度 七、防范与降低患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与降低患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参加医疗安全
第四章 医疗质量安全管理与连续改善
一、质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与连续改善 三、医疗技术管理 四、临床途径与单病种质量管理
（39）处方管理和用药安全： 处方项目齐全、规范、署名、审核、征询、点评
（40）输血管理： 制度、流程、监控、贮存、输血材料管理
（41）病案输血质量管理： 管理制度；入院录、首次病程录、病程录及时、
完整、精确，医师署名及时间，符合病历书写规范
（42）护理人员配置： 护士占卫技人员百分比；一线护士占护士百分比；护士 与实际开放床位百分比；病房护士与实际开放百分比； ICU护士与实际开放床位百分比；手术室护士与手术 台百分比等