肺源性心脏病109例痰培养和药敏结果分析
4肺心病
(chronic pulmonary heart disease)
一、
概念
是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性 病变引起肺组织结构和功能异常，产生 肺血管阻力增加，肺动脉压力增加，使 右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的 心脏病,并排除先天性心脏病和左心病变 引起者。
二、流行病学（Epidemiology)
利尿剂：
原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂、 停停用用 优点：减少血容量、减轻右心负荷、消 除浮肿 缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾 低氯性碱 中毒，可加重组织缺氧；可 使血液浓缩、 痰粘不易咳出 双氢克脲塞+安体舒通
强心剂：
选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄 类药物 ，如毒K、西地兰 应用指征 感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂 不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰 竭患者 以右心衰竭为主要表现而无明显感染者 出现急性左心衰竭者
我国肺心病发病率约为4‰，大于15岁 人群约为7‰ 我国肺心病患病率北方高于南方，农村 高于城市 ,吸烟者>不吸烟者。 肺心病占住院心脏病的38.5-46%，治疗 效果差 严重危害人民身体健康
三、
病因
（一）支气管、肺疾病 COPD约占80%-90%，其次为支气管哮喘， 支扩、重症肺TB、尘肺、肺间质纤维化等。
院内感染以G-菌占多数 根据痰培养及药敏选择有效抗生素 常用的有青霉素类、氨基糖甙类、 氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药
2、通畅呼吸道，改善肺泡通气
氧疗 ：控制性吸氧（持续低浓度吸氧） 排痰、支气管舒张剂雾化吸入、湿化痰液 气管插管或气管切开建立人工气道 应用呼吸兴奋剂 呼吸机的使用 ：无创/有创机械通气
慢性肺源性心脏病中医防治研究进展
辛汤加味抗过敏实验研究［D］.河南中医药大学，2016.［25］ 王维赋，谭晓梅，梁少瑜，等.麻黄附子细辛汤和小青龙汤对过敏性鼻炎豚鼠作用的研究［J］.中国实验方剂学杂志，2011，17（7）：176-178.［26］ 万楷杨.金匮肾气丸加减治疗过敏性鼻炎的疗效及机制研究［J］.光明中医，2020，35（5）：643-645.［27］ 李笋，王培源，钟萍，等.金匮肾气丸对肾阳虚变应性鼻炎缓解期小鼠Th1/Th2细胞因子的影响［J］.中药新药与临床药理，2013，24（3）：258-260.［28］ 袁晓琳.金匮肾气丸化裁治疗变应性鼻炎［J］.中国中医药信息杂志，2016，23（5）：109-110.［29］ 茹立良，王华斌，范坤.常振森主任医师用金匮肾气丸汤方经验总结［J］.世界中医药，2015，10（11）：1734-1737.［30］ 周燕，崔淑敏，董萨莎.西替利嗪联合半夏泻心汤对过敏性鼻炎临床疗效及血清学指标的影响分析［J］.河北医学，2019，25（11）：1894-1898.［31］ 吕旭阳.桂枝加龙骨牡蛎汤加味治疗阳虚型过敏性鼻炎55例［J］.浙江中医杂志，2010，45（8）：573.［32］ 蒋中秋.乌梅丸治疗变应性鼻炎体会［J］.山东中医杂志，2014，33（5）：370-371.［收稿日期］2020-10-15慢性肺源性心脏病简称慢性肺心病，是指因肺组织、肺血管、胸廓等结构和（或）其功能异常，迁延日久，引发右心功能损伤的疾病［1］。
其主要机制为肺血管阻力增大，肺动脉压增高，引发右心扩大、肥厚等［2］。
COPD是导致该病的重要原因，而我国有近1亿人患有COPD［3］。
祖国医学对该病没有形成统一的认识，但多认为其应归类为“喘病”“水肿”“水饮”等［4］。
其病机为虚实兼夹［5］。
且复发率高，病情重，易出现并发症［6］。
冬、春季节和气候突变易引发急性加重［7］。
现代医学在不断完善慢性肺心病的诊疗方案，近年来中医各界医家也逐渐深入，通过辨证论治取得了可观疗效［8］。
案例分析经典内科病例汇总
案例分析经典内科病例汇总一、呼吸系统疾病护理1、慢性支气管炎【病例】病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3〜4 个月。
近1周咳嗽加重，伴发热。
查：T38C, P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg 双肺可闻及湿啰音。
初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。
护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。
②体温过高与慢支并发感染有关。
2、阻塞性肺气肿【病例】病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3 个月。
近5 年开始出现呼吸困难。
2 天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。
体检：体温38.6 °C，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg 病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音。
血常规：白细胞12.2 X 109/L。
X线胸片：两肺透亮度增加。
初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）。
护理诊断/问题：①气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。
②清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。
③营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。
④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。
3、慢性肺源性心脏病【病例】病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。
体格检查：T36C，P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。
心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。
辅助检查：白细胞11.0 X 109/L，N78%，L22%。
X线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张。
慢性肺心病患者并发肺部真菌感染临床分析
113 发 病诱 因 本组共使 用抗生 素 30 种 ,应用 5 种以上 者 16例 (占 80% ) , 10种以上 5例 (占 25% ) ;使用 头孢 三代抗 生素 18例 (占 90% ) ,其中使用 2种以上 20例 (占 100% ) ; 5例 使用了糖皮质激素 (占 25% ) ,主 要是地塞米 松 ,每日 10～20m g 静滴 , 4～8天 。
临床研究
中外健康文摘 ·临床医师 2008年 7月第 5卷第 7期 W orld H ea lth D igestM edical Periodical
慢性肺心病患者并发肺部真菌感染临床分析
■ 李杰花 1 顾 浩2
( 11漯河医学高等专科学校 462000 21漯河医学 高等 专科学校第三附属医院 462000)
114 诊断标准 所有肺 心病患者 均符合第三 次全国肺心 病专业会议 ( 1998)修 订的 诊断标 准 。本组 以连 续 3次痰 或深 部支气管分泌物真菌培养 阳性 ,且菌种 一致才确 定肺部 真菌病 的诊断 。
115 真 菌分 类 肺心病并 发肺部 真菌 感染的 20例 中 , 17 例为白色念珠菌 , 2例 毛真菌 , 1例光滑 念珠菌 。 19例继 发肺部 真菌感染的肺心 病患 者有 不同程度的心肺功能不全表现 。
的认识和治疗 。现收集我 院 2002年 2月 ～2008年 2月 收治的 素 ;尽量根据药敏 试验选 择 窄谱 抗生 素 ,能用 一种 抗生 素达 到
(完整版)病理病例分析
心血管系统病例分析一男，53岁。
因心前区疼痛6年，加重伴呼吸困难10小时入院。
入院前6年感心前区疼痛，多于劳累、饭后发作，每次持续3～5分钟，休息后缓解。
入院前2月，痛渐频繁，且休息时也发作，入院前10小时，于睡眠中突感心前区剧痛，并向左肩部、臂部放射，且伴大汗、呼吸困难，咳出少量粉红色泡沫状痰液，急诊入院。
体格检查：体温37.8℃，心率130次/min，血压80/40mmHg。
呼吸急促，口唇及指甲发绀，不断咳嗽，咳粉红色泡沫状痰液，皮肤湿冷，颈静脉稍充盈，双肺底部可闻有湿鸣，心界向左扩大，心音弱。
入院后经治疗无好转，于次日死亡。
分析讨论：1.本病例的主要疾病是什么？死因是什么？2. 患者临床症状及体征的病理改变基础是什么？参考答案：一、病理解剖诊断(一)动脉粥样硬化伴冠状动脉粥样硬化性心脏病及心功能衰竭1.冠状动脉粥样硬化，管腔II~ IV度狭窄2.心肌梗死贫血性3.心源性肝硬化4.四肢水肿5.主动脉粥样硬化伴钙化、出血及腹主动脉粥样溃疡形成。
(二)双肺曲菌感染小脓肿形成，左胸腔积液。
二、死因：冠心病、心肌梗死伴心力衰竭。
病例分析二患者，男，45岁，干部。
2年前出现头痛头晕，健忘等症状，血压150/95mmHg 服用降压药后自觉上述症状缓解，2天前出现剧烈头痛、视物模糊，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，急性病容、血压140/90mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白（＋）。
分析讨论：1、做出病理诊断及根据？2、分析各种病变的关系？3、试解释临床主要症状和体征？参考答案：1.原发性高血压(缓进型)，右侧脑桥出血。
依据:高血压病史，剧烈头痛、视物模糊、呕吐及右侧神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，血压140/90mmHh,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白(+)。
2.高血压--心脏肥大--心里衰竭;高血压--脑出血;高血压--肾功能不全。
3.颅内压升高一>剧烈头痛、视物模糊，呕吐;右脑桥出血一>右侧面神经麻痹及左侧上下肢瘫痪; 心功能不全一>双下肢水肿、颈静脉怒张;肾功能不全(肾动脉硬化严重时表现为颗粒性固缩肾)一>尿蛋白(+)病例分析三----综合病例分析死者，男，57岁。
肺心病(内科学)
肺动脉高压标准
显性肺动脉高压 静息时肺动脉平均压≥20mmHg
隐性肺动脉高压
肺动脉平均压，静息＜20mmHg，而运动后＞ 30mmHg
心脏病变和心力衰竭
肺循环阻力↑→右心室肥厚→右心失代偿→右心室扩大 和右心室功能衰竭。
①心肌缺氧、乳酸积累、高能磷酸键合成降低，使心
功能受损；②反复肺部感染、细菌毒素对心肌的毒性 作用；③酸碱平衡失调、电解质紊乱所致的心律失常 等，均可影响心肌，促进心力衰竭。
剖因素更为重要。
解剖学因素
支气管周围炎→血管炎→管腔狭窄纤维化→血 管阻力↑ 肺气肿→肺泡内压↑ →管腔狭窄或闭塞 肺泡壁破裂→毛细血管网毁损→肺循环阻力↑ 肺血管收缩与肺血管的重构→肺小动脉平滑肌 细胞肥大、内膜增生，非肌型动脉肌化，血管 壁增厚
→肺动脉高压
血容量和血液粘稠度↑
（三）血容量增多和血液粘稠度增加 慢性缺O2 1、继发性红细胞增多，血粘稠度增加 2．醛固酮↑→水、钠潴留 3．肾小动脉收缩→肾血流量↓ →加重水、钠潴留
控制心力衰竭
控制心律失常 肺心病一般为房性异位心律，缺氧改善
后好转，可选用小量西地兰或地高辛治 疗；频发室早、室速可选用利多卡因等 药物。
慎用β受体阻滞剂
激素和抗凝
糖皮质激素的应用 解除支气管痉挛，改善通气，减轻右心 负荷。 短期应用 注意糖皮质激素的禁忌和副作用 抗凝治疗 防止微小肺动脉血栓
营养支持疗法
原发病治疗
积极防治呼吸道感染
改善心肺功能（呼吸肌锻炼、氧疗等）
预后、预防
预后 反复发作，多数预后
呼吸系统病例讨论
呼吸系统病例讨论病例1阵发性气喘、咳嗽病例2反复咳嗽、咳痰病例3咳嗽、咳痰伴气促，心悸、气短病例4发热、咳嗽病例5反复咳嗽、咳痰，加重伴发热、咯血病例6发热、左侧胸痛、干咳病例7干咳、痰中带血病例1阵发性气喘、咳嗽王××,女性,25岁。
主诉阵发性气喘9年，发作2天。
现病史9年前因装修新居接触油漆后感咽部不适，继而咳嗽、气喘，经治疗后缓解。
此后，接触油漆、汽油、煤油等即诱发气喘。
春秋季节易发作，使用支气管解痉剂后迅速缓解。
非发作期心肺功能如常人。
曾做支气管舒张试验，吸喘乐宁200μg，15分钟后FEV1增加21%。
2天前曾患上感，继而咳嗽、咳黄痰，发热38.5℃，并逐渐出现气喘，不能平卧，遂入院治疗。
既往史及家族史年幼时有皮肤湿疹，无烟酒嗜好，母亲有哮喘病，职业无特殊。
体格检查神志清晰，T 37.5℃，P 104次/分，R 30次/分，Bp 135/90mmHg。
端坐位，气促状，口唇、指甲无发绀，额部微汗，颈软，颈静脉无怒张。
胸廓无畸形，叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，闻及广泛哮鸣音，两肺底细湿音。
心浊音界未扩大，HR 104次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，无杵状指（趾）。
辅助检查血常规：血红蛋白126g/L、红细胞4.02×1012/L,白细胞11.6×109/L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。
胸片：两肺纹理增多。
ECG：正常。
吸喘乐宁200μg后，峰流速为正常预值的62%，动脉血气分析：pH7.53,PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空气)。
问题1总结本病例临床特点？解说本病例临床特点：①青年女性，发病9年，发作性喘息。
诱因是接触油漆、汽油、煤烟等，有明显诱因。
②春秋季节发作。
③年幼时有皮肤湿疹，母亲有哮喘病。
④端坐位，呼吸促，两肺叩诊稍呈过清音，呼吸音低，哮鸣音低广泛，两下肺伴细湿音。
⑤白细胞总数及中性粒细胞计数增高，胸片示两肺纹理增多。
慢型肺源性心脏病的护理查房【37页】
1.病情观察①判断呼吸困难类型②动态评估病人呼吸困难严重程度③监测血氧饱和度变化。2.环境与休息， 保持病室环境安静、舒适，空气洁净，温湿度适宜，哮喘病人室内避免湿度过高及存在过敏原。
护理措施——气体交换受损
3.氧疗①保持呼吸道通畅，正确使用支气管舒张剂，以及时缓解支气管痉挛造成的呼吸困难。②监测并维持恒定的吸入氧的流量/浓度。③持续性氧疗不能中断，吸氧必须维持3-4周左右，待氧分压上升至60 mmHg，二氧化碳分压下降至50 mmHg方可间歇给氧。④监测呼吸频率、节律、紫绀及意识状态变化。⑤及时准确采血作血气分析，并正确分析结果⑥根据呼吸困难类型严重程度不同，进行合理氧疗或机械通气，缓解呼吸困难症状。 （该患者采取持续低流量吸氧+间断无创呼吸机辅助通气）
病例介绍
诊疗计划1.行一级护理告病重，上心电监护，记24小时尿量。2.完善相关辅助检查（心电图，心脏彩超 +左心功能测定）3.予以抗感染（哌拉西林），抗炎、解痉平喘、舒张气道（甲强龙，多索茶碱），止咳去痰（氨溴索），吸氧等对症治疗。4.行无创呼吸机辅助通气，监测动脉血气变化。
治疗经过
7-13，入院查血气：pH 7.43,pO2 59mmHg，pCO2 51.0mmHg,cHCO3- 33.6mmol/L。（吸氧3L/min）7-15，血气分析：pH 7.36,pO2 54mmHg，pCO2 63.0mmHg,cHCO3- 35.1mmol/L。7-16，血气分析：pH 7.32,pO2 58mmHg，pCO2 69.1mmHg,cHCO3- 34.2mmol/L（活动后气短明显，间断无创呼吸机辅助通气）7-17，血气分析：pH 7.31,pO2 50mmHg，pCO2 71.9mmHg,cHCO3- 35mmol/L7-19，血气分析： pH 7.32,pO2 57mmHg，pCO2 77.1mmHg,cHCO3- 38.3mmol/L7-22，血气分析： pH 7.39,pO2 56mmHg，pCO2 75.5mmHg,cHCO3- 44.4mmol/L （加用尼克刹米、洛贝林兴奋呼吸治疗，间断无创呼吸机辅助通气）7-24，血气分析： pH 7.44,pO2 67mmHg，pCO2 57mmHg,cHCO3- 37.6mmol/L （明显好转，继续使用尼可刹米、洛贝林兴奋呼吸，加强无创呼吸机辅助通气）患者仍在继续治疗中
慢性肺源性心脏病
诊 断
一、有慢支、肺气肿或其他肺胸疾病或肺血管病变； 有慢支、肺气肿或其他肺胸疾病或肺血管病变； 二、有肺动脉高压、右室肥大或右心衰体征； 有肺动脉高压、右室肥大或右心衰体征； 三、心电图、X线胸片、超声心动图有右心室肥大的征象。 心电图、 线胸片、超声心动图有右心室肥大的征象。
鉴别诊断
一、冠心病
1、利尿剂：有导致痰液粘稠不易咳出和电解质紊乱的副作用；因此 利尿剂：有导致痰液粘稠不易咳出和电解质紊乱的副作用； 宜小剂量、作用轻、短疗程； 宜小剂量、作用轻、短疗程； 2、强心剂：因耐受性差、易心律失常；宜小剂量（1/2至1/3）、作 强心剂：因耐受性差、易心律失常；宜小剂量（1/2至1/3）、 ）、作 用快排泄快静脉用药、掌握指征； 用快排泄快静脉用药、掌握指征； 3、扩管剂：顽固性心力衰竭者试用。 扩管剂：顽固性心力衰竭者试用。
三、原发性心肌病
① 全心扩大； 全心扩大； ② 无慢性呼吸道疾病； 无慢性呼吸道疾病； ③ 无肺动脉高压的表现； 无肺动脉高压的表现； ④ 心电图无电轴右偏及顺钟向转位。 心电图无电轴右偏及顺钟向转位。
治 疗
积极治疗原发病和诱因：感染是最常见诱因， 积极治疗原发病和诱因：感染是最常见诱因，但也有其他 如慢阻肺伴气胸； 如慢阻肺伴气胸； 控制呼吸衰竭：关键治疗措施； 控制呼吸衰竭：关键治疗措施； 治疗心力衰竭：上述措施效果不佳时或病情重时 治疗心力衰竭：
病 因
一、支气管、肺疾病： 支气管、肺疾病： 慢支、哮喘、支扩、肺结核、间质性肺疾病等； 慢支、哮喘、支扩、肺结核、间质性肺疾病等； 二、胸廓运动障碍性疾病： 胸廓运动障碍性疾病： 少见，胸廓活动受限、支气管、扭曲； 少见，胸廓活动受限、支气管、扭曲； 三、肺血管疾病： 肺血管疾病： 少见，多为结缔组织疾病或原因不明； 少见，多为结缔组织疾病或原因不明； 四、其他：如睡眠呼吸暂停低通气综合征。 其他：如睡眠呼吸暂停低通气综合征。
慢性阻塞性肺疾病致慢性肺源性心脏病63例临床分析
。
疗 ，具体 用 药不祥 。未经 吸氧 治疗 ，在 社区 门诊 治疗 时 间 ６ Ｏ ～ｌ ｄ
后病 情 无 明显 好转 。
１ ４ 治疗方 法 ．
慢 性肺 源性 心脏病 简称慢 性肺 心病 ，是 由肺 组织 、肺 血管和
胸廓的慢性 病变 引起肺组 织结 构和 （ ）ห้องสมุดไป่ตู้或 功能异常 ， 产生肺 血管 阻力 增加， 肺动 脉压力增 高 ， 右心室扩 张或 （ ） 使 和 肥厚 ， 伴或 不伴 右心 功能衰竭 的心脏病 ， 并排 除先 天性心脏 病和左 心病变 引起者 导 致 。
慢性肺 源性心脏 病最常见 的病因是慢 性阻赛性肺疾 病 。 本文分析６ 例 ３
①扩 气道 ，给予患 者 Ｂ２肾上 腺素受 体激动 剂 ，如 沙丁胺醇 气 雾剂 、 布他林 、 特 盐酸 丙卡特 罗等和抗 胆碱能 药物 ， 如异 丙托溴铵 及 茶碱类 药物 ， 氨茶碱 、 如 二羟 丙茶碱 等支气管 舒张药 。 ②氧疗永远 是 解除缺 氧性肺 动脉高压 最有效 的治疗 办；【 Ｉ型呼吸衰 竭者 给持续 去 Ｉ ， 低流量 吸氧 ， 部分短 期高流 量 吸氧。 ③抗生 素 ， 当患者 呼吸 困难加 重 ， 咳嗽 ， 量增加 ， 痰 有脓性 痰时 ， 据患者 痰培养 加药敏 结果选用 抗生 根 素， 在痰培 养＋药敏结 果未 出来之前 ， 根据 患者所 在地 区常见病原 菌 类型选 用抗生 素 ， 选用广 谱抗生 索静 点 ， 剂量 、 常 大 短疗程 。④糖 皮 质 激素 ，对 住 院治 疗的 急性 加重期 患者 给予 口服泼 尼松龙 ３ ｒｇ～ ０ ａ ４ ｍｇ ｄ ０ ／ ，也可静脉 给予 甲泼尼龙 ４ ｍ ８ｍｇ ｄ 次 ／ ，连 续 ０ ｇ ０ ／ ，１ ｄ ５ ｄ ～７ 。⑤祛痰药 ， 给予 患者盐 酸氨溴 索 、 己新 。 纠正 呼吸衰竭 。 溴 ⑥ 给予患者 呼吸 兴奋剂 、 机械通气 治疗 。 ⑦控制 心力衰竭 ， 给予患者 利
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・论 著・肺源性心脏病109例痰培养和药敏结果分析叶伙梅[摘要] 目的 探讨慢性肺源性心脏病(肺心病)患者细菌感染趋势及其耐药情况。方法 对109例肺心病患者的痰标本进行细菌培养,用最低抑菌浓度(MIC)方法行药物敏感测定。结果 109例住院肺心病患者的痰标本细菌分布为革兰阳性菌感染占30.2%,革兰阴性菌感染占43.63%,真菌感染占26.17%,肺心病下呼吸道革兰阳性菌和真菌感染有上升趋势,药物敏感试验显示,大多数革兰阴性菌对广谱抗生素产生耐药。结论 临床上应重视细菌性下呼吸道感染的耐药问题,合理使用抗生素。[关键词] 肺心病;细菌培养;药物敏感试验 [中图分类号] R541１5 [文献标识码] A [文章编号] 1726-7587(2008)03-0206-03
Analysison109pulmonaryheartdiseasepatientswithsputumcultureandsensi２tivityresultsYEHuo２mei.PeoplesHospitalofYunfu,Yunfu527300,China[Abstract] Objective Todiscusschroniclungoriginalheartdisease(heartdiseasefromlungdisorders)pa２tientsofbacteriuminfectiontendencyandresistancesituation.Methods Sputumsamplesof109pulmonaryheartdiseasepatientswereculturedbybacterium,thesensitivitywasdetectedbyMIC.Results Gram２positivebacteriainfectionaccountedfor30１2%insputumsamples,Gram２negativebacteriainfectionaccountedfor43１63%,fungalinfectionfor26１17%.Gram２positivebacteriaandfungalinfectionhadupwardtrendinlowerrespiratorytract,sensi２tivitytestdisplayedthatmostofGram２negativebacteriawasresistanttobroad２spectrumantibiotics.Conclusion Weshouldthinkhighlyofresistanceofbacteriallowerrespiratorytractinfection,anduseantibioticreasonably.[Keywords] pulmonaryheartdisease;bacterialculture;sensitivitytest
慢性肺源性心脏病(肺心病)急性加重期,大多由肺部感染所致,笔者对2003年7月～2007年9月在云浮市人民医院呼吸科住院治疗并具有完整细菌学资料的109例肺心病并发支气管肺感染患者的痰培养及其药物敏感试验结果进行分析。1 资料与方法1１1 一般资料 选择符合全国第二次肺心病专业会议制定的诊断标准的肺心病住院患者109例,男65例,女44例,年龄22～88岁,平均(70.2±6.5)岁。1１2 方法 (1)标本取材:采用口痰培养法收集标本,住院期间清晨生理盐水漱口或口腔护理后用力深咳留取标本于无菌容器内,30min内送检。(2)细菌分离与鉴定:标本首先在显微镜下粗筛,鳞状上皮细胞<10个和白细胞>25个/低倍视野为合格的痰培养标本,将其接种在血平板、选择性巧克力平作者单位:527300广东云浮,云浮市人民医院检验科板、沙保罗琼脂上,对真菌鉴定以涂片可见大量孢子及菌丝,培养有真菌生长为准。(3)培养出的病原菌用MICROSCANAS-4半自动细菌鉴定药敏分析仪进行鉴定及药敏试验,应用WHONET5统计软件,用最低抑菌浓度(MIC)方法,进行药敏统计,遵循NCCLS标准,质控菌株为金黄色葡萄球菌(ATCC29213)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)、大肠埃希菌(ATCC25922)。(4)真菌的鉴定采用法国生物梅里埃公司的鉴定试条进行鉴定。2 结果109例患者共行188例次痰培养,阳性149例次,阳性率为79.25%,其痰培养病原菌分布见表1。革兰阳性菌感染占30.20%,革兰阴性菌感染占43１63%,真菌感染占26.17%,有90例次于入院当日或次日清晨行痰培养,阳性64例次,以革兰阳性菌居多,占20.81%,其中肺炎链球菌感染占16１78%,而革兰阴性杆菌和真菌感染分别占12１75%和9１3%;其余98例次于住院第二天后在
・602・中华现代临床医学杂志 ChineseJournalofCurrentClinicalMedicine 2008年第6卷 第3期病情发展变化及治疗过程中行痰培养,阳性85例次,以革兰阴性杆菌和真菌感染居多,分别占30.88%和16１83%,尤以铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肠杆菌属及白色念珠菌为主,而革兰阳性菌降至9.39%。13种抗生素对主要革兰阴性杆菌的抗菌活性及耐药率见表2。显示铜绿假单胞菌耐药率较高,而其对丁胺卡那霉素、舒普深、氧哌嗪青霉素、环丙沙星的耐药率分别为6.0%、20%、20%、20%,可用作首选抗生素。肠杆菌属的耐药率相对较低,其对丁胺卡那霉素、舒普深、头孢呋肟的耐药率分别为11.1%、11.1%、12.5%,不动杆菌属的耐药率高,如对通常认为高效的氨基糖苷类、氟喹诺酮类及三代头孢菌素耐药性亦增加,其对舒普深、氧哌嗪青霉素、优力新的耐药率分别为18.2%、20%和27.3%。虽然肠杆菌属及不动杆菌属对泰能几乎没有耐药性,但由于价格较昂贵,一般在重症或应用其他药物疗效不佳时才使用。
表1 109例住院肺心病患者痰病原菌分布细菌名称株数百分比(%)肺炎链球菌3020.14金黄色葡萄球菌117.38凝固酶阴性葡萄球菌42.68不动杆菌属2013.43铜绿假单胞菌1912.75肠杆菌属2214.77其他革兰阴性菌42.68真菌3926.17合计149100.00
表2 13种抗生素对主要革兰阴性杆菌的MIC及耐药率 (mg/L)抗生素铜绿假单胞菌MIC50MIC90耐药率(%)肠杆菌属MIC50MIC90耐药率(%)不动杆菌属MIC50MIC90耐药率(%)
氧哌嗪青霉素1612820.0225627.73212820.0
优力新32/1664/3271.416/864/3246.72/216/827.3特美汀16/2128/250.04/232/220.016/2128/242.9头孢呋肟---83212.5646457.1头孢噻肟326453.326422.2166445.5头孢曲松钠326446.746416.7326445.5头孢哌酮166426.746416.7326445.5舒普深8/864/6420.01/164/6411.116/664/6418.2头孢他啶86433.326422.2326454.5丁胺卡那霉素4326.726411.1646454.5妥布霉素26426.726438.9646454.5环丙沙星1820.00.12816.74854.5泰能21620.0110110 注:“-”表示该病原菌未做此药敏试验;MIC50表示抑菌50%菌株的MIC值,MIC90表示抑菌90%菌株的MIC值
3 讨论住院肺心病患者下呼吸道革兰阳性菌及真菌感染有增多趋势,其诱因可能为:(1)基础疾病为慢性阻塞性肺疾病且多为高龄,反复肺部感染,营养状况
・702・中华现代临床医学杂志 ChineseJournalofCurrentClinicalMedicine 2008年第6卷 第3期差,长期缺氧及使用激素造成机体抵抗力低下,易造成真菌感染;(2)由于强大抗革兰阴性杆菌药物及抗生素的广泛应用,使某些革兰阳性菌和真菌得以大量生长繁殖,耐药性亦不断增加[1,2]。入院前2天痰培养结果多反映社区获得性肺炎的病原菌分布情况,其中肺炎链球菌是引起院外危重感染最主要的病原菌。入院第二天后痰培养结果多反映医院获得性肺炎的病原菌分布情况,其原因可能是:(1)老年人支气管纤毛运动功能减低,免疫力低下,住院数日后咽拭子培养革兰阴性杆菌50%阳性;(2)移植菌与宿主关系发生变化,抑制了正常菌群的生长;(3)干扰了维生素代谢,消耗了抵抗力;(4)使用激素等免疫抑制剂;(5)长期大剂量广谱抗生素治疗;(6)有些与治疗措施有关,如人工气道和机械通气;(7)应用H2受体阻滞剂和制酸剂。从而提醒用药应注意调整抗生素,抑制和消除致病菌不可一味盲目强化抗生素治疗,用硫糖铝代替H2受体阻滞剂,改进机械通气护理及气管插管的方式等。随着广谱高效抗生素的增多并普遍应用,耐药菌株也随着产生并不断增多,革兰阴性杆菌耐药是最令人担忧的问题,其中不动杆菌属作为条件致病菌在院内感染中占有重要地位,对多种抗生素有不同程度的耐药性,如对通常认为有效的氨基糖苷类、氟喹诺酮类及第三代头孢菌素耐药性亦增加,由此可见,在治疗慢性肺心病下呼吸道感染时应强调在病原菌培养和药敏试验的基础上严格掌握抗菌药物的适应证,合理使用抗生素,以减少耐药菌株的产生,严格执行消毒隔离制度,以防止耐药菌株交叉感染和流行,同时积极治疗原发病等。
[参考文献]1 CormicanMG,JonesRN.EmergingresistancetoantimicroboilagentsinGram２positivebacteria.Drugs,1996,51:6-12.2 汪复.革兰氏阳性细菌的耐药机制及其治疗对策.中华医学杂志,1998,78:236-238.
(收稿日期:2008-03-14) (编辑:乔 雨)
・802・中华现代临床医学杂志 ChineseJournalofCurrentClinicalMedicine 2008年第6卷 第3期