病历书写管理制度3篇
门诊病历管理规定范文（4篇）
门诊病历管理规定范文第一章总则第一条为加强门诊病历的管理，规范门诊病历的内容和使用，保障患者的权益，制定本规定。
第二条本规定适用于所有医疗机构的门诊部门。
第三条门诊病历是医疗机构门诊部门记录患者就诊情况、病史及诊疗过程的主要文书。
第四条门诊病历内容应真实、准确、完整、规范。
第五条门诊病历的管理实施客观、科学、严谨和法律、法规。
第二章门诊病历编写第六条门诊病历的编写应有专人负责，由医务人员根据患者就诊情况，完整记录。
第七条门诊病历的内容应包括但不限于以下内容：（一）个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等；（二）过敏史：包括对药物、食物、环境等过敏情况；（三）既往史：包括患者既往病史、手术史、外伤史等；（四）主诉：患者自述的症状及就诊目的；（五）现病史：患者当前的症状、体征及病程；（六）体格检查：医师对患者体质的详细检查记录；（七）辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等；（八）初步诊断：医师对患者病情的初步判断和诊断；（九）治疗方案：包括医师对患者的治疗意见和药物处方；（十）随访计划：对患者的复诊和随访计划；（十一）其他：如医患沟通记录、病情变化等。
第八条门诊病历应采用规范的书写格式，字迹清晰，笔迹工整。
第九条门诊病历应及时进行更新，确保资料的时效性。
第十条门诊病历应保密管理，避免非授权人员查阅和泄露。
第十一条门诊病历的电子化记录应有备份措施，以防数据丢失。
第三章门诊病历查阅和使用第十二条门诊病历的查阅和使用应遵守法律、法规和医疗机构的相关规定。
第十三条患者有权随时查阅自己的门诊病历，并可要求对病历内容提出异议、补充和删除。
第十四条门诊病历的提供请求应由患者本人提交申请，并提供相关身份证明。
第十五条门诊病历提供给患者时，应加盖医疗机构的印章，并由患者签字确认。
第十六条门诊病历的提供应尽量满足患者的需求，采取纸质或电子文件形式。
第十七条门诊病历的查阅和使用需经医务人员审查，并记录相关访问记录。
病历书写与管理制度
五、病历书写与培训
5.1培训制度
（1）医院应建立完善的病历书写培训制度，对新入职医务人员进行病历书写规范培训。
（2）定期组织病历书写培训，提高医务人员的病历书写能力，确保病历质量。
5.2考核与评价
（1）医院应定期对医务人员的病历书写能力进行考核，考核结果作为医务人员业务能力和绩效评价的依据。
（2）监管内容包括病历的真实性、完整性、及时性等方面，确保病历合规。
6.2法律责任
（1）医院应明确病历书写和管理中的法律责任，对违反规定的行为进行责任追究。
（2）医务人员在病历书写和管理过程中，应严格遵守法律法规，维护患者权益，防范法律风险。
七、病历质量控制与持续改进
7.1质量控制指标
（1）制定明确的病历质量控制指标，包括病历完整性、准确性、时效性等方面。
4.2用户权限管理
（1）医院应对病历信息管理系统用户进行权限管理，根据职责和工作需要，合理分配查阅、修改、打印等权限。
（2）用户在使用病历信息管理系统时，应严格遵守操作规程，不得泄露用户名和密码，不得越权操作。
4.3应急预案
（1）医院应制定病历信息安全应急预案，对可能发生的信息安全事件进行预测和防范。
（1）构建病历管理制度评估体系，定期对制度的适用性、有效性和完整性进行评估。
（2）根据评估结果调整和优化病历管理制度，确保制度与时俱进。
十七、病历管理的信息化建设
17.1系统升级与优化
（1）定期对病历管理信息系统进行升级和优化，提升系统性能和用户体验。
（2）引入先进的信息技术，如人工智能、大数据分析等，提高病历管理的智能化水平。
医疗机构病历管理规定模版（3篇）
医疗机构病历管理规定模版1.总则1.1为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
1.2病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
1.3本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
1.4按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
1.5医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
1.6医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
2.病历的建立2.1医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
2.2医务人员应当按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。
2.3住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。
病历书写及管理制度范文
病历书写及管理制度范文病历书写及管理制度第一章总则第一条为规范病历书写和管理，提高医疗质量和安全，制定本制度。
第二条本制度适用于医疗机构的病历书写和管理工作。
第三条病历是医生对患者提供诊断和医疗护理的重要依据，也是医疗机构的法律文书档案。
第四条医疗机构应建立完善的病历书写和管理制度，并进行相关人员培训和考核。
第五条所有与患者诊疗相关的医务人员，应按照规定的格式和要求完成病历的书写和记录。
第二章病历书写要求第六条病历书写应采用规定的信息科技系统，结构清晰、内容完整、准确性高。
书写方式可以使用手写或者电子记录。
第七条病历应包括以下几个方面的内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、婚育史、生活史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施、预后评估、医嘱、医生签名等。
第八条病历应按照时间轴的顺序进行书写，确保信息的时效性和连贯性。
第九条病历书写的格式应符合国家和行业的相关规定和标准。
第十条所有医务人员在书写病历时，应注意保护患者隐私权和个人信息安全。
第三章病历管理要求第十一条医疗机构应设立专门的部门或委员会负责病历的整理、归档和保管工作。
第十二条病历应按照病人住院号或门诊号进行登记和管理，确保病历信息的准确性和可追溯性。
第十三条医疗机构应制定病历的保密措施和权限管理制度，保护病历的安全和完整性。
第十四条医疗机构应定期对病历进行质控检查，评估医疗质量，发现问题及时整改。
第十五条所有医务人员应积极参与病历的管理工作，确保病历的完整性和真实性。
第四章病历的审阅和控制第十六条医疗机构应设立病历审阅委员会，对病历进行定期审阅和抽查，发现问题及时纠正。
第十七条病历审阅应确保医务人员的执业资格和行为符合国家和地方的相关规定。
第十八条医疗机构应制定病历的修订和撤销制度，并加强对修订人员的监督和管理。
第五章相关人员的培训和考核第十九条医疗机构应定期对医务人员进行病历书写和管理方面的培训，提高他们的专业水平和责任意识。
门诊病历管理规定范本(3篇)
门诊病历管理规定范本一、总则1.1 目的门诊病历管理的目的是确保病历的完整性、准确性和保密性，提高门诊服务的质量和效率。
1.2 适用范围本规定适用于本院门诊部门和门诊医务人员。
1.3 定义1.3.1 门诊病历：指门诊医务人员对患者进行的诊断、治疗及随访等过程记录的文件或电子文档。
1.3.2 门诊医务人员：指在门诊部门从事医疗工作的医生、护士和其他相关人员。
二、病历书写要求2.1 病历书写的目的是为了记录医生与患者之间的沟通和诊疗过程。
病历的内容应真实、准确、完整，记录医生的操作和观察结果。
2.2 病历书写应按照相关法律法规和医院规定的格式进行，包括个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。
2.3 病历书写应使用规范的诊疗术语和缩写，以确保信息的清晰和准确。
2.4 在病历书写过程中，应遵守隐私保密原则，保护患者的隐私权。
未经患者同意，不得将病历信息透露给第三方。
2.5 病历书写应及时完成，医生在完成病历后应在病历上签名，以确保病历的完整性和可追溯性。
三、病历管理3.1 病历保存3.1.1 门诊病历应保存在统一的病历档案室，确保病历的安全性和完整性。
3.1.2 门诊病历的保存期限应按照相关法律法规和医院规定执行，一般不少于5年。
3.1.3 门诊病历的保存应采用防火、防水、防盗等措施，防止病历的损毁和丢失。
3.2 病历查阅3.2.1 门诊医务人员有权查阅患者的门诊病历，但必须符合法律法规和医院相关规定，并且有医疗需要。
3.2.2 患者有权查阅自己的门诊病历，但必须符合法律法规和医院相关规定，以保护其他患者和医务人员的隐私权。
3.2.3 查阅病历的门诊医务人员应记录查阅时间和目的，确保病历的随访和使用的追溯性。
3.2.4 门诊医务人员不得私自复印或泄露患者的门诊病历，必须经过患者同意或法律授权。
3.3 病历归档和销毁3.3.1 门诊病历归档应按照医院规定的程序进行，确保病历的顺利归档和高效管理。
门诊病历书写管理制度
十、病历的审查与评估
1.医疗机构应设立病历审查与评估小组，定期对病历进行审查，确保病历内容的准确性和完整性。
2.审查内容包括病历书写的规范性、诊断的准确性、治疗的合理性等方面。
3.审查过程中发现的问题应及时反馈给相关医务人员，并指导其进行整改。
4.审查结果应作为医疗机构质量管理和医务人员绩效考核的重要依据。
3.病历管理能力应作为医务人员职业发展的重要评价指标，纳入职称评定体系。
4.建立激励机制，对在病历管理方面表现优异的医务人员给予表彰和奖励。
二十、病历的总结与反馈
1.医疗机构应定期对病历书写和管理进行总结，查找存在的问题和不足。
2.将总结结果及时反馈给相关医务人员，指导其改进病历书写和管理方法。
3.总结和反馈过程应注重实效，确保改进措施得到有效落实。
4.通过病历总结与反馈，不断提升医疗机构的整体病历管理水平。
二十一、病历的监督与评价
1.医疗机构应建立健全病历监对病历质量进行评价，评估病历管理制度的执行情况和效果。
3.监督与评价结果应作为医疗机构内部管理、质量改进的重要依据。
4.对病历管理中存在的问题，应制定具体的整改措施，并跟踪整改效果。
3.病历统计与分析结果应作为医疗机构管理、政策制定和科研教学的依据。
4.提高病历统计分析的准确性和时效性，为医疗服务改进提供参考。
十八、病历的应急处置与风险评估
1.医疗机构应制定病历应急处置预案，确保在突发公共卫生事件等紧急情况下的病历管理。
2.定期进行病历风险评估，识别潜在的风险因素，制定相应的防范措施。
（4）既往史：患者既往重要疾病、手术史、药物过敏史等。
（5）家族史：患者家族中是否有类似疾病患者，以及其他重要家族病史。
急诊病历书写管理制度
急诊病历书写管理制度一、目的规范急诊病历书写质量，加强急诊病历书写管理二、适用范围适用于急诊上岗人员三、内容（一）急诊留观病历管理制度1. 根据《湖北省医疗机构病历书写规范（2016年版）》、《电子病历基本规范》（试行）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等相关文件要求及规定，接诊医师按照首诊医师负责制书写接诊病历，入急诊室留观后由当班医师处治以及书写相关留观记录，包括：病情变化相关记录、留观期间相关处理意见、会诊记录、特殊（有创）检查（治疗）知情同意书、交接班记录、抢救记录等。
2. 留观时间一般不应超过3小时。
诊断不明确或病情危重的应请及时请上级医师协同诊治，并作相关记录，危重者待生命体征稳定后，要及时办理入院或者120转院，并与相关人员做好交接。
3. 留观患者由医生书写留观病历，护士书写留观护理记录及患者首次护理评估单。
4. 医生完成留观病历后，患者留观期间医疗文书有当班护士管理，病情变化随时记录，患者出观时留观病历交患者保存，护理评估单及护理记录单由急诊室归档保存。
5. 护士做好留观患者登记工作，认真登记。
当班医生每日核对留观记录及留观登记本。
（二）急诊抢救病历记录制度1. 急诊当班医生书写抢救病历，对急诊抢救患者应一发现就立即记录抢救情况，因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明（书写时应注意区分记录时间与抢救时间）。
护士书写抢救护理记录。
2. 抢救记录应包括:抢救日期与时间（具体到分钟）、病情变化及相应的抢救措施（时间具体到分钟）、检验结果、参与抢救医师的意见、参与抢救医护人员名单及技术职务等。
3. 护士做好抢救患者登记工作，认真填写抢救登记本。
（三）死亡记录对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括:记录日期与时间（具体到分钟），死亡前的病情变化及重要检验结果，死亡时间（必须确切记录到分钟），可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。
2023年医院病历管理规定
医院病历管理规定工作与生活中常常需要使用到病历,病历管理,管理规定相关的资讯，这也正越来越成为工作中的必需，为此收集整理了以下医院病历管理规定，欢迎借鉴参考，盼望对大家有所关心。
篇1:医院病历管理规定医院病历管理规定(试行)病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面，为了进一步提高我院病案质量，依据目前我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控1、建立、健全病案质量管理体系医院病案管理委员会下设病案室、病案质量评审专家组、科室质控小组。
在业务院长的领导下，医务处、门诊部、病案室负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务处门诊部病案室病案质量评审专家组科室质控小组医师、护士2、建立病案质量评审专家组、质控小组(QC小组)(1)、院病案管理委员会下设院病案质量评审专家组，(2)、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
3、实行"病案质量三级管理制度'一级管理：主治医师(质控医师)仔细检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，高级职称医师检查并审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应为甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应仔细记录活动内容。
二级管理：病案室检查出院病历，准时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务处、病案室负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，准时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历质量评审、奖惩细则1、评审标准①严格执行《江苏省病历书写规范》(第四版)及其评分标准。
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病历书写管理制度3篇【第1篇】医院病历书写基本规范与管理制度（5）医院病历书写基本规范与管理制度为切实提升我院医疗质量、管理水平和医务人员的业务素养,增进医务人员以郑重仔细、实事求是的科学态度书写病历,确保病历资料的完整性和客观公平性,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据,按照卫生部和卫生厅新修定的《病历书写基本规范》和《住院病历质量评价标准》,特制定我院病历书写基本规范与管理制度。
一、病历书写规范病历是对疾病发生、进展的客观、全面、系统的科学记载,是医务人员举行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员将利用问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料举行归纳、分析、收拾后形成的医疗活动记录。
因此要求医务人员书写病历必需郑重仔细、实事求是、客观公平。
病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。
病历书写的基本要求如下:病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。
门诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔,计算机打印的病历应该符合病历保存的要求。
病历书写应使用中文和医学术语。
尚无正式译名的外文可用外文原名。
药名使用中文书写,确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。
简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教导部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写,不得自行杜撰。
数字一律使用阿拉伯数字书写。
各项记录必需有完整日期。
统一使用公历,按'年、月、日'挨次填写,须要时注明时刻。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光,采纳24小时制记录。
病历书写应该客观、真切、精确、准时、完整,重点突出,规律性强,文字工整,字迹清楚,标点正确。
病历书写过程中浮现错字时,应用双线划在错字上,保留原记录清晰、可辨,并注明修改时光,修改人签名不得采纳刮、粘、涂等办法掩盖或去除本来的字迹。
病案首页和各种表格记录的栏目,必需逐项仔细填写,不得遗漏。
无内容者划'-'。
每张记录表格楣栏的患者姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
对需取得患者书面同意方可举行的医疗活动,应该由患者本人签署知情同意书。
患者不具备彻低民事行为能力时,应该由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应该由其授权的人员签字;为救护患者,在法定代理人或被授权人无法准时签字的状况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施庇护性医疗措施不宜向患者说明状况的,应该将有关状况告诉患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并准时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
病历应按规定内容书写,并由医务人员签全名。
1、实习、试用期医务人员书写的病历,应经过我院具有执业资历的医务人员批阅、修改并签名。
2、进修医务人员应由其接收科室按照其胜任本专业工作的实际状况,经科主任认定报医务科批准后书写病历。
3、入院不足24小时出院的病人不能任凭取消住院号,但可不书写入院记录,应具体书写24小时入出院记录及首次病程记录,内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时光、死亡时光、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、死亡缘由、死亡诊断,医师签名等,患者未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡,接诊或参与现场救护的医务人员应在门诊或急诊病历上书写记录,患者归门诊或急诊死亡统计。
4、入院记录中的'病史陈述者'医师填写后,如有须要可请患者在其后签名,以避开医疗纠纷发生。
5、术前要有手术者查看患者的记录,要有麻醉师查看病人的麻醉师书写的记录。
全部记录要求写详细内容,不能只写'看过病人'。
术前一天应有病程记录,主要记录术前预备状况及患者有无新状况浮现等。
6、救护:指对具有生命危急病人的救护,每一次救护都要有特殊记录和病程记录,无记录者不按救护计算。
救护胜利次数:危、急重病人的延续性救护,使其病情得到缓解,按一次救护胜利计算。
经救护的病人,病情稳定24小时以上再次浮现危险状况需要救护,按其次次救护计。
假如病人有数次救护,最后一次救护失败而死亡,则前几次救护计为救护胜利,最后一次为救护失败。
慢性消耗性疾病病人的临终前抢救,不按救护计算。
救护记录是指患者病情危重,实行救护措施时作的记录。
因救护急危患者,未能准时书写病历的,有关医务人员应该在救护结束后6小时内据实补记,并加以注明。
内容包括病情变化状况、救护时光及措施、参与救护的医务人员姓名及专业技术职称等。
记录救护时光应该详细到分钟。
上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应注明修改日期,修改人员姓名,并保持原记录清晰可辨。
修改内容和签名必需用红色钢笔或水笔。
各种症状和体征要用医学术语记录。
对患者提及的既往疾病名称应加引号。
疾病诊断采纳通用的疾病名称,译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。
不得写化学分子式,不得写不恰当的简称。
计量单位:一律采纳中华人民共和国国法定计量单位。
诊断名称应确切,要符合疾病命名规定的标准。
疾病名称要分清主次,按挨次罗列。
主要疾病应列于最前,其他诊断列于主要疾病之后。
诊断应写疾病全称,应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。
1、诊断名称使用'初步诊断'、'入院诊断'与'修正诊断'。
住院医师书写入院记录时的诊断为'初步诊断',主治医师首次查房所确定的诊断为'入院诊断',应写在初步诊断下方,如入院诊断与初步诊断相同,则上级医师在写初步诊断的医师前面加签自己姓名即可;若不全都,主治医师应在初步诊断下方写出入院诊断,并签上姓名与日期。
2、修正诊断写在入院记录末页记录的左下方,并注明修正日期。
凡药物过敏者,应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。
无药物过敏者,应在栏内写'未发觉'。
化验报告单应按报告日期挨次呈叠瓦状粘贴整齐,并准时标识,其他检查报告应分门别类另纸粘贴。
住院体检患者的记录,按入院记录的内容与要求书写。
进修医师、低年资住院医师、试用期医师轮转每个专业应书写入院记录不少于5份。
上级医师在全面了解病情基础上举行审查、修改并签字,以示负责。
门诊医师必需按规定书写门诊病历,门诊病历书写应规范。
1、门诊病历内容包括门诊病历首页诊手册封面)、病历记录、化验单、医学影像检查资料等。
2、门诊病历首页内容应该包括患者姓名、性别、诞生年代日、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应该包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
3、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应该包括就诊时光、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、须要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗看法和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应该包括就诊时光、科别、主诉、病史、须要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理看法和医师签名等。
急诊病历书写就诊时光应该详细到分钟。
4、门诊病历记录应该由接诊医师在患者就诊时准时完成。
5、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观看期间的记录,重点记录观看期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。
救护危重患者时,应该书写救护记录。
门诊救护记录书写内容及要求根据住院病历救护记录书写内容及要求执行。
住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特别检查同意书、病危通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
1、入院记录是指患者入院后,由经治医师利用问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应该于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应该于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应该于患者死亡后24小时内完成。
2、入院记录的要求及内容。
患者普通状况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻情况、诞生地、职业、入院时光、记录时光、病史陈述者。
主诉是指促使患者就诊的主要症状及持续时光。
现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况,应该按时光挨次书写。
内容包括发病状况、主要症状特点及其进展变化状况、陪同症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等普通状况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
①发病状况:记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的缘由或诱因。
②主要症状特点及其进展变化状况:按发生的先后挨次描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素,以及演化进展状况。
③陪同症状:记录陪同症状,描述陪同症状与主要症状之间的互相关系。
④发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的具体经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区分。
⑤发病以来普通状况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等状况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况,可在现病史后另起一段予以记录。
既往史是指患者过去的健康和疾病状况。
内容包括既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
个人史,婚育史、月经史,家族史。
①个人史:记录诞生地及长久居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、发射性物质接触史,有无冶游史。
②婚育史、月经史:婚姻情况、结婚年龄、配偶健康情况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时光,月经量、痛经及生育等状况。
③家族史:父母、兄弟、姐妹健康情况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
体格检查应该根据系统循序举行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,普通状况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部,腹部,直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
专科状况应该按照专科需要记录专科特别状况。
辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时光挨次记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应该写明该机构名称及检查号。
初步诊断是指经治医师按照患者入院时状况,综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时,应该主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
书写入院记录的医师签名。
3、再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
要求及内容基本同入院记录。
主诉是记录患者本次入院的主要症状及持续时光;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过举行小结,然后再书写本次入院的现病史。