住院病历质控检查评分表

住院病历质控检查评分

表

集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

卫生院住院病历质控检查评分表

病人姓名：住院号：入出院日期：检查日期：年月日病历评分：

质控医师签名：质控护士签名：科主任签名：

说明:

≥90分为甲级病案；（2）75～89.9分为乙级病案;(3)<75分为丙级病案.。质控医师负责病案首页，入院记录，病程记录的检查，质控护士负责辅助检查，基本要求和医嘱单，知情同意书，护理记录的检查。科主任复核。中药和中成药的评分以中医病历为主。

某某人民医院电子病历质控方法与流程、流程图

****人民医院电子病历质控方法与流程概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。质控的需求： ①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ②监控方式：自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织：建立四级病历质量管理体系。第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。（4）医务科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医务科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。（三）、明确病历质控内容及标准（1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。

电子病历归档流程

关于我院启用住院电子病历归档程序的通知各科室：为了规范电子病历归档流程，保证现有电子病历稳定运行，进一步做好电子病历质控工作，医院决定从2017年6月7 日（星期三）启用住院电子病历归档程序，现将有关事项通知如下： 1、对2015年来没有归档的住院电子病历集中归档（限2017年6月20日前完成）。 2、2017年6月7日（星期三）后住院病人出院后，应按照住院电子病历归档流程办理（住院电子病历归档及修改流程见附件一）。 3、启用住院电子病历归档程序后，要求病人出院后住院电子病历3日内归档率100%，纳入月绩效考核指标。

附件1：住院电子病历归档及归档病历修改流程一、住院电子病历归档流程（一）合格病历电子病历归档流程 1、医生完成病历并提交 2、本科室质控医生审阅认为病历合格则提交到病案室 3、病案室填写病历归档上架号码（二）不合格病历电子病历归档流程 1、医生完成病历并提交 2、本科室质控医生认为病历不合格退回主管医生 3、主管医生在24h内修改并再次提交 4、本科室质控医生认为病历合格并提交到病案室 5、病案室填写病历归档上架号码二、归档病历修改流程：（一）不允许修改归档病历使用范围：病人已经复印病历、封存病历等不允许修改。（二）允许修改归档病历流程归档病历由于某种情况需要修改病历，须经过以下审批程序。 1、主管医生填“病历修改申请表”（一式两份）； 2、本科室主任审核签名； 3、质控科主任审核批准，一份留存，一份交信息科留存； 5、病案室核查通过后执行以下电子流程 5.1、质控科质控医生退回病历（修改期限为1天，一天后不能

修改） 5.2、主管医生修改病历后再次提交（并将修改病历打印交病案室重新装订）。 5.3、本科室质控医生认为病历合格并提交病案室。 5.4 病案室填写病历归档上架号码（三）不合格病历退后流程： 1、质控科质控医生退回病历（修改期限为1天，一天后不能修改）； 2、主管医生修改病历后再次提交（并将修改病历打印交病案室重新装订）。 3、本科室质控医生认为病历合格并提交病案室。 4、病案室填写病历归档上架号码培训计划从2017年6月6日（星期二）下午，各住院病区派1名质控医生和1名住院医师。培训地点：信息科培训教室（行政楼一楼）培训内容： 1、合格病历电子病历归档流程 2、不合格病历电子病历归档流程 3、归档病历修改流程

病历质量环节质控方法及质控点

病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。一级环节：病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。二级环节： 1、病案首页：主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志：书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录：分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨

论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。三级环节：将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。制定检查表格：根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。二、质控方法 1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。 2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。

住院病历质量考核评分表

住院病历质量考核评分表科别姓名性别年龄住院号项目内容标准分扣分标准得分首页及楣栏首页有项必填。病历楣栏项目齐全。病历在入院后24小时内完成(要求记到时、分)。 5 1、首页各项必填，空项或填写不全每项减0.2分， 3项以上扣2分；填写错误每项减1~2分 2、缺传染病上报标记减1分 3、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分 4、缺各级医师签名或代签每处减0.5分， 5、签名潦草难认每处扣0．5分，修改超过6个字以上扣2分。 6、入院病历超过24小时未完成扣1分；患者出院或死亡后病历超过72小时未完成扣1分；主诉简明扼要不超过20个字体现出：症状 +(部位)+时间。能导出第一诊断。 5 1、主诉不能导出第一诊断减1~2分，主诉不完整（包括症状或体征及其持续时间）减2分； 2、症状(体征)、时间缺一项扣1分； 3、诊断代主诉（确无症状者除外）减2分 4、应简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减 1~2分，病史与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展、变化过程，重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。既往史、个人史、月经史、生育史、家庭史齐全，传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。 25 1、病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分，主要症状发生、发展、变化过程（包括院外检查、诊疗情）况）描述不清减2分 2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分； 3、不能反映主要疾病发展变化过程扣3分； 4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减2分，若有重要遗漏减2分； 5、五史缺一项扣2分，记录或描述不全减1~2 体检一般检查项目齐全。各系统检查齐全。有专科或重点检查。 15 1、生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项减1分；遗漏舌象、脉象每项减2分 2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分； 3、遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关的阳性体征扣5分； 4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。诊断确切、依据充分。主次排列有序。应有的辅助检查及检验齐全。 5 1.主要诊断错误扣5分，诊断不确切、依据不充分扣2分； 2.诊断不及时减1分； 3.次要诊断中有重要遗漏减1分； 4.诊断主次排序不当减1分； 5.无中医疾病与证候诊断每项减4分首次病程记录1. 首次病程记录必须由经治医师或值班医师书写首次病程记录8小时内完成，按规定注明记录时间。 2. 首次病程记录中必须有中医辨病辨证依据、西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊疗计划。 5 1、首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5 分，首次病程记录＞8小时减2分。未按规定注明记录时间减1分 2、首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊疗计划每项减2分

住院病历质量监控管理制度1

住院病历质量监控管理制度一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。（2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。（3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作

(完整word版)医院科室质控记录模板

********医院科室医疗质量管理活动记录手册科室 ______________ 年度 ______________ ******医疗质量管理科编印

目录 1.**********重点疾病和重点手术指标分解 2.**********质量与安全指标体系 3.科室质控小组职责与工作制度 4.质量管理小组名单 5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单 6.年度科室质控工作计划 7.医疗质量自查记录 7.1病历自查记录（每月一次） 7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点） 7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次） 8.科室工作质量目标完成情况统计 9.科室质量与安全会议记录 10.科室季度医疗质量与安全教育记录 11.年度工作总结

****重点疾病和重点手术指标分解

**********质量与安全指标体系

科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。科室质量与安全管理小组名单

医务科质控活动记录册

医务科质控活动记录册 Prepared on 22 November 2020

医务科质量控制活动记录册科室_医务科__ 记录年度_2017年度院科两级诊疗质量监督管理制度为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制度。一、健全院科两级质管理组织。（一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为： 1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。 2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。 3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。 4、开展医务人员质量意识教育，负责对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。 5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。 6、医疗质量管理委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。

7、委员会办公室设在医务部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。（二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为： 1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。 2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。 3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。 4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。 5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。二、诊疗质量监督管理的形式（一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。（二）院级监控 1、每月监控：每月一次，由医务部、质控办、感染管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；不定期对重点问题进行督查。 2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。 3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。

(完整版)住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准

该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜：病历评审员签名：日期：

说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价； 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、用于病历的终末质量评价时：（1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分；（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；（3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分；（4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分；（5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。附： 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。（1）首页医疗信息未填写；（2）传染病漏报；（3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划；（4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；（5）缺手术记录；（6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案；（7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认；（8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案；（9）死亡病历缺死亡前的抢救记录；（10）缺出院记录或死亡记录；（11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；（12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；（13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；（14）缺整页病历记录造成病历不完整；（15）有明显涂改；（16）在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：（1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）；（2）存在3项以上单项否决所列缺陷；

病历质量考核办法64486

遵义市第四人民医院病历质量考核办法（试行）为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》，提高病历书写质量，防范医疗纠纷，结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求，特制定本考核办法。一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。二、考核办法： 2.1考核机构与组织全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责，相关分数计入科室月医疗质量考核分数。科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务部负责，医务部每月考核科室质控工作开展情况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评，相关结果填入《住院病历书写质量评价表》，随病历一并归档。 2.2终末质量评价： 2.2.1住院病历质量按百分制进行评价。 2.2.2首先用单项否决法进行筛选：如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷，该病历为乙级病案，不再进行病历质量评价。存在三项判定为“乙级”的单项缺陷，为丙级病案。 2.2.3对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。 2.2.4对每一书写项目内的单项扣分采取累加的计分法，

最高不超过本项目的标准分值。如：病案首页项目，标准分值5分，该项目内扣分累计最高可达5分。 2.2.5总分100分，等级划分：≥90分为甲级病案；≥70分≤89分为乙级病案；<70分为丙级病案 2.3环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”（5分）和“出院记录”（5分）两项，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 2.4存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案： 1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写 3、缺首程或未在入院8小时内完成 4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成 5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录 6、缺病重（病危）患者护理记录 7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论 8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字 9、无麻醉记录 10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。 11、缺患方签名的知情同意书

病历质量控制评分标准

医院病历质量控制评分标准科室患者姓名住院号评分项目标准分扣分标准眉栏首页有项必填病历眉栏各项齐全病历在24小时内完成（要求注明几时几分) 6 漏填一项扣0．2分漏填一项扣0．2分超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分主诉简洁明了，不超过20字完整：症状+（部位)+时间能产生第一诊断症状不用诊断名词 8 冗长，超过20字扣2分不完整，缺一部分扣4分不能产生第一诊断扣4分以诊断代主诉扣4分（确无症状例外) 病史应与主诉紧密结合有必要的鉴别诊断资料反映主要病症的发展变化过程简要记述入院前的诊疗过程重点突出、层次清楚、概念明确过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病应有流行病史 15 与主诉不紧密结合扣3分没有必要的鉴别诊断资料扣2分不能反映主要病症及其发展变化过程扣5 分现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3 分病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分缺一项扣2分，记录过简每项扣1分体检生命体征四项齐全一般情况检查齐全各系统检查齐全有专科或重点检查 10 缺一项扣0．5分缺一项扣0．1分遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1 分遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分病程录首次病程录按时完成（时间记至时分)，重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划能反映“三级查房”的情况疑难危重病倒有讨论记录和上级医师查房分析 15 无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分，未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划各扣2分不能反映“三级查房”的情况扣4分疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房分析意见扣4分不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天

病历质量考核办法

病历质量考核办法 Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】

遵义市第四人民医院病历质量考核办法（试行）为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》，提高病历书写质量，防范医疗纠纷，结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求，特制定本考核办法。一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。二、考核办法：考核机构与组织全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责，相关分数计入科室月医疗质量考核分数。科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务部负责，医务部每月考核科室质控工作开展情况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评，相关结果填入《住院病历书写质量评价表》，随病历一并归档。终末质量评价： 0分≤89分为乙级病案；<70分为丙级病案环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”（5分）和“出院记录”（5分）两项，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案： 1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写

3、缺首程或未在入院8小时内完成 4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成 5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录 6、缺病重（病危）患者护理记录 7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论 8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字 9、无麻醉记录 10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。 11、缺患方签名的知情同意书 12、首页主要信息未填写 13、缺手术安全核查记录 14、缺手术清点记录存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案： 1、缺病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整。 2、存在三项判定为“乙级”的单项缺陷三、住院病历管理要求住院处病人办理入院手续时，住院处工作人员要按照《贵州省病历书写基本规范》规定完整准确填写患者基本信息：姓名、性别、出生日期、年龄、婚姻状况、出生地、身份证号码（必填）、联系电话、入院日期、入院科别。

病历质量环节质控方法及质控点

病历质量环节质控方法及质控点,希望对新入门的同仁有帮助！病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。一级环节：病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。二级环节： 1、病案首页：主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志：书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录：分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。三级环节：将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。

制定检查表格：根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。二、质控方法 1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。 2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。 3、重点环节： (1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。 (2)查房质控点：三级医师查房制度完成情况，出诊会诊制度落实情况，三日内确诊率等。 (3)手术质控点：术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。 (4)麻醉质控点：麻醉术前访视、麻醉记录。 (5)会诊质控点：请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊医师职称、专业等。 (6)抢救质控点：抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。 (7)输血质控点：输血(全血、成份血)适应症、禁忌症掌握、输血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作记录、输血双查对制度等。 4、抗生素合理使用：实施抗生素分级管理落实情况，限制性及非限制性使用药物情况，病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素时限及品种。 5、现场处理：对环节质控每份病历存在缺陷记录在册，当事人在现场立即修正，当事人不在现场，由上级医师及科主任确认，转告

中医院电子病历质控方法与流程

中医院电子病历质控方法与流程 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

中医院病历质控方法与流程概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。质控的需求： ①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ②监控方式：自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织：建立四级病历质量管理体系。第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。

第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。（4）医务科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医务科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。（三）、明确病历质控内容及标准（1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。

病历质量持续改进管理及奖惩办法

病历质量持续改进管理及奖惩办法根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》2010版、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准等相关法规，规范病历书写，建立病历质量监控组织，强化病历质量管理，完善病历质量流程，持续改进病历质量，特制定我院病历质量持续改进管理及奖惩办法。一、病历质量组织管理 1、病案三级质控组织：第一级：各科室成立病历质量管理小组，科主任任组长、护士长、质控医师、质控护士、住院总为成员。负责出科前的全部病历质控工作，每月由科主任负责召开一次病历质量管理小组例会，解决本科病历质量问题并有记录，以备后查, 从及时性、真实性、完整性、规范性四方面对病案质量监控。第二级：病案管理办公室设置病历质检组，主任任组长，由主任指定相关专业人员为质检成员，主要负责归档病案每月及时性、完整性、规范性检查（抽查归档病案20—30%）及奖惩工作，检查合格的病案归档上架, 不合格病案通知责任科室及时整改。第三级：院病案管理委员会（下设质控中心专家督导组）和医务部负责每季（抽查归档病案和运行病历及门诊病历10%）对全院病历质量管理各环节监督检查、执行奖惩。 2、建立院、科二级病历质控员队伍：院病案管理委员会下设质控中心，质控中心由病案专家督导组成员、病案管理办公室病案质检组成员、各住院科室病历质控员（以上报病案管理办公室为准）组成，形成院、科二级病历质量质控员队伍。强化全院病案基础、环节、终末质量管理和质控。二、强化病历质量管理和质控： 1、病案质控目的: 按卫生部2010版《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准，通过每月、每季定量抽查全院归档病案、运行病历及门诊病历，强化病历质量管理，持续改进病历质量，确保病案书写记录的及时性、完整性、整洁性、真实性、规范性、科学性。 2、病案质控目标：（1）病案甲级率大于90%，无丙级病案；（2）出院病案3个工作日归档率≥95%，出院病案7天归档率100%。 3、病案质控检查方法：（1）病案质量检查标准以卫生部制定的（2010年版）《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》为评价标准。

电子病历质控方法与流程

电子病历质控方法与流程要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。下面从三个角度分析病历质控的需求。①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。②监控方式：自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织建立四级病历质量管理体系。第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。第四级：医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。（4）医教科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医教科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。（三）、明确病历质控内容及标准（1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。

住院病历自查质控表

北京市第一中西医结合医院住院病历自查质控表患者姓名：性别：年龄：住院号：住院天数质控项目分值扣分理由扣分得分病案首页基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□主次排列有序□ 10分药敏□输血内容填写□ 麻醉方式□手术内容□有创操作等相关内容记录完整□病案三级质控□ 入院记录一般情况□主诉□现病史□既往史□个人史 □婚育史、月经史□家族史□ 20分中医望、闻、切诊□ 一般检查□体格检查□专科检查□辅助检查提供□ 疾病诊断□医师签名□ 病程记录首程记录□病例特点□诊断依据□中医辨证论治、类病鉴别准确□ 上级医师查房记录□日常病程记录□ 40分抢救记录□三级查房完成次数及内涵质量□，交接班、阶段小结记录病历中辨证论治深入一致□ 有创操作知情同意书□实施后病程记录情况□ 重要的辅助检查结果在病程有反映分析□；重要医嘱□或用药更改□病程记录分析；放弃抢救□及自动出院者□病程记录情况危急值报告后病程有处理记录□危重□疑难□病例有讨论记录□ 输血治疗病程要有输血前指征适应症描述□输血后要有疗效评价□检查方面有相应的血液检查结果□ 每位手术患者相关记录完整术前小结□术前讨论记录□术后病程完成情况□手术记录□麻醉相关记录□ 各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时□，同时有上级医师相关诊疗意见□ 出院（死亡）记录出院小结（死亡）记录内容书写完整□死亡病例讨论□出院中西医诊断明确□出院医嘱具体□出院带药、用药及注意事项告知明确□ 10分知情同意安全核查签署及签名诊疗同意书□及医患沟通记录□各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□手术记录有术者签名□手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□ 10分基本要求及医嘱及时进行病情评估□各种评定量表□依据年龄、病情、诊疗措施签署委托书情况□抢救记录与医嘱相符□报病危重病历要有通知单黏贴□ 医嘱开具合理及时、抄写准确□字迹清晰□取消或停止医嘱有签名、日期□ 5分辅助检查单辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□楣栏有时间记录□有检查项目内容书写□住院48小时常规检查完善及时□有相关传染病及术前四项检查结果□ 5分备注1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×” 2、质控范围为所有住院病历。 3、＞90分为甲级病历；81-90分为乙级病历；≤80分为丙级病历。科别：病历书写医师：质控日期：质控医师：病历得分：

病历质量评价标准

全国三级综合医院病历质量评比活动病历质量评价标准卫生部医政司二00九年十月病历质量评价标准一、入院记录25分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值一般项目1 一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范 0.5/ 项主诉2 1、简明扼要，不超过20 个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未能导出第一诊断 2 2、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病8 1、现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符 2

史 2、起病时间与诱因。起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 3、主要症状、体征的部位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1/项 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 1/项 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷 1/项 6、一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况不描述或描述不全 1 既往史3 1、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/项 2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、外伤史，传染病史，输血史 1/项 3、药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致 1 个 1 1、记录与个人有关的生缺个人史、或遗漏与诊0.5

人史活习惯、嗜好和职业病、地方病接触史及不洁性生活史治相关的个人史 2、婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5 家族史1 1、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史 1 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 5 2、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 0.5 体格检查5 1、项目齐全，填写完整、正常，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项，明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示 1/项 2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分，肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2/项 3、专科检查情况全面、专科检查不全面，应有2/项

中医住院病案首页数据质量管理与质控指标(2017年度版)

附件8 中医住院病案首页数据质量管理与控制指标（2017年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。计算公式：病案首页填报完整率= 病案首页项目填报完整率= 意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。二、治疗类别准确率定义：病案首页中的治疗类别与该病案实际类别一致的病案数占抽查病案总数的比例。

计算公式：治疗类别准确率= 意义：反映中医医疗机构判断治疗类别的准确程度和填报数据的真实性。三、医疗机构中药制剂使用填报正确率定义：正确填报医疗机构中药制剂使用情况的病案数占同期出院病案总数的比例。医疗机构中药制剂使用填报正确率= 意义：反映医疗机构中药制剂使用情况和填报数据的真实性。四、出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率定义：出院中医诊断中医主病、主证诊病辨证准确的病案数占同期出院病案总数的比例。计算公式：出院中医诊断中医主病辨病正确率=

出院中医诊断中医主证辨证准确率= 意义：出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，是反映中医临床医师的临床能力及诊治水平及中医病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行绩效评估的重要依据。五、出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率定义：出院中医诊断中医主病、主证编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。计算公式：出院中医诊断中医主病编码正确率= 出院中医诊断中医主证编码准确率= 意义：出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率是反映中医病案编码质量的重要指标，是统计中医病、证和进行中医治疗综合评价的基本数据元，对正确统计医院及地区疾病谱、对医疗机构进行绩效评估具有重要意义。

院科两级病历质控

院科两级病历质控一、病历质控工作的重要性病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。（一）病历的意义反映患者病情及诊治情况、反映医院医疗质量、学术水平及管理水平是医疗质量的文字表达新一轮医院评价的要求（二）病历的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料为科研提供极其宝贵的原始素材为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料为医院管理提供医疗工作信息是医保付费的凭据是医疗纠纷不可替代的原始证据面对的挑战：

目前法律法规要求更趋严格、规范患方强烈的维权意识和社会舆论的影响片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病历质量的下滑影响医疗质量。病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院管理层要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。（三）病历质控的现状目前过分强调（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据造成后果（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式目前病历质控工作中存在的问题：

评价标准不统一，格式不规范，医院、科室领导重视不够病历质控人员不足、素质不一，水平不齐对病历书写规范理解有偏差培训教育方法单一，医务人员对病历书写要求掌握不够病历监控流程不规范，配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控的目标的转变由单一型向多元化转变 1 保证医疗质量 --保证核心制度的落实 --保障医疗流程顺畅 --体现医患双方权益 2 保证医疗行为可追溯性 --医疗、教学、科研、预防 3 提供医疗评价数据 --质量评价、服务评价（五）病历质控理念的转变 1 终末质控向环节质控转变 2 事后控制向预先控制转变 3 单一病历评价向类别/组病例评价转变 4 由书写、格式质量向内涵质量转变