血证讲稿

中医内科学讲稿 教材：田德禄．中医内科学．上海：上海科技出版社，2006 章节：各论P135（血证） 上课时间：2007年9月 一、概述 一、概述 （一）含义：凡由多种原因，引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的疾患，统称为血证。也就是说，非生理性的出血性疾患，称为血证。 （二）别名：在古代医籍中，有“血病”或“失血”之称。 （三）文献简介 《内经》对于血证的生理、病理已有较深刻的认识。《灵枢·百病始生》篇说：“猝然多食饮则肠满，起居不节，用力过度，则络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”其中关于络伤血溢的理论，成为后世医家阐述多种血证病机的重要理论依据之一。 《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满淤血病脉证治》篇对吐血，衄血，下血等血证的病机、证治与预后作了重点论述，按寒热虚实及远血、近血分别论述，其中泻火止血的泻心汤与温脾摄血的黄土汤至今仍为治疗血证的常用方剂，沿用至今。 《济生方·吐血》篇指出：“夫之妄行也，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上，乃吐衄也。”强调了热盛常导致吐、衄血。 《平治会萃·血虚阴难成易亏论》说：“阴气一亏于伤，所变之证妄行于上则吐、衄，衰涸于外则虚痨，妄返于下则便红。：指出了阴虚可致血证，并主张以四物汤加减来治疗诸血。 《景岳全书·血证》云：“血动之由，惟火惟气耳。故察火者，但察其有火无火，察气者，但察其气虚气实。”张氏总结前人对各种出血的论述及治疗方药的采用，具有重要的参考价值。 《血证论》是论述血证的专书，对各种血证的病因病机、辨证论治均有许多精辟的论述，该书所提出的止血、消瘀，宁血，补血的治血四法，确实是通治血证的大纲。 （四）相关的西医疾病 西医学中多种急、慢性疾病所引起的出血，包括某些系统的疾病（如呼吸、消化、泌尿系统疾病）有出血症状的，以及造血系统病变，均可参考本篇进行辨证论治。 血证病因病机图 风热燥邪 火热熏灼，迫血妄行 酒热辛肥 气火逆乱 血证 郁怒忧思 气虚不摄，血溢脉外 劳欲体虚

说明： 1、引起血证的病因病机很多，究其主要者，有感受外邪、情志过极、嗜食醇酒厚味、劳倦过度、久病或热病之后等几方面。 2、血证的共同病因病机可归纳为火热熏灼，迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。 3、血证的病理性质有虚实之分，并可由实转虚。 4、出血之后，离经之血，留滞体内，形成淤血，可致出血反复不止。

三、诊断 （一）鼻衄的诊断要点 凡血自鼻道外溢而非因外伤，倒经所致者，均可诊断为鼻衄。 （二）齿衄的诊断要点 血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。 (三)咳血的诊断要点 1、 多有咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。 2、 血由肺、气道而来、经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼、痰中带血。 3、实验室检查如白细胞及分类、血沉、痰培养细菌、痰检查抗酸杆菌及脱落细胞，以及胸部X线检查、支气管检查或造影、胸部CT等，有助进一步明确咳血的病因 。 （四）吐血的诊断要点 1、有胃痛、胁痛、黄疸、癥积等宿疾。 2、发病急骤，吐血前多有恶心，胃脘不适、头晕等证。 3、血随呕吐而出，常夹有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。 4、实验室检查，呕吐物及大便潜血试验阳性。胃镜、上消化道钡餐造影、B超等检查可进一步明确引起吐血的原因。 （五）便血的诊断要点 1、有胃肠道溃疡、炎症、息肉、憩室或肝硬化等病史。 2、大便色鲜红，暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。 3、实验室检查如大便潜血试验阳性。 （六）尿血的诊断要点 1、小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。 2、实验室检查，小便在显微镜下可见红细胞。 （七）紫斑的诊断要点 1、肌肤出现青紫色斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色。 2、紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。 3、重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。 4、辅助检查血、尿常规，大便潜血试验，血小板计数，出凝血时间，凝血酶原时间，毛细血管脆性试验及骨髓穿刺，有助于明确出血的病因，帮助诊断。 四、鉴别诊断 （一）鼻衄 1、与外伤鼻衄鉴别 因碰伤、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，没有全身不适症状，与内科所论鼻衄有别。 2、与经行衄血鉴别 经行衄血又名倒经、逆经，其发生与月经周期有密切关系，多于经行前期或经期出现，与内科所论鼻衄机理不同。 （二）齿衄 与舌衄相鉴别 齿衄为血自齿缝、牙龈溢出；舌衄为血出自舌面，舌面上常有如针眼样出血点，与齿衄不难鉴别。 （三）咳血 1、与肺痈相鉴别 肺痈患者的咳血多由风温转变而来，常为脓血相兼，气味腥臭。初期也可见风热袭于肺卫的证候，当演变到吐脓血阶段时，多伴有壮热、烦渴、胸痛、舌质红、苔黄腻，脉滑数等热毒炽盛证候的，以此可与咳血证相鉴别。 2、与吐血相鉴别 鉴别点 咳血 吐血

病史 多有肺痨、久咳、喘证等病史 多有胃痛，积聚等病史 出血前征兆 喉痒、胸痛、口有 血腥味、咳嗽 恶心、胃脘部不适、头晕、心慌

血液性状 血色鲜红，常混有泡沫痰涎 血色暗红、常混有食物残渣

出血后情况 可有数天痰中带血，但大便颜色正常（若咳血被吞入，则大便亦可黑色

无痰中带血，但大便呈黑

色

3、口腔出血相鉴别 鼻咽部、齿龈及口腔其他部位出血的患者，常为纯血或随唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病变的相应症状可寻，可与咳血相鉴别。 （四）吐血 1、排除鼻腔、口腔及咽下部出血 这些部位出血，血色鲜红，不夹有食物残渣，在五官科作有关检查即可明确具体部位。 （五）便血 （六）尿血 1、与血淋相鉴别 血淋和尿血均可见血随尿出，于小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿血，痛者为血淋。 2、与石淋相鉴别 两者均有血随尿出。但石淋尿中时有沙石夹杂，小便涩滞不畅，时有小便中断者，或伴腰腹绞痛等证，若沙石从小便而出，则痛止。此与尿血不同。 （七）紫斑 1、与出疹相鉴别 紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者须与出疹的疹点区别，紫斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之褪色，摸之碍手。且两者成因，病位均有不同，临床应注意鉴别。 2、与瘟病发斑相鉴别 紫斑与瘟病发斑在皮肤表现的斑块方面，区别不大。但两者病情病势预后迥然有别。 瘟病发斑发病急骤，常伴有高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、四肢抽搐、鼻衄、齿衄、尿血、舌质红绛等，病情险恶多变。

鉴别点 便血 痢疾 痔疮 起病 一般多缓 急 缓 病程 或短或长 大多数短 长 便血特点 大便带血或全为血便，血色大多呈暗红、或黑色，无里急后重，无内、外痔发现 粪便呈脓血样或血便伴有粘液、脓液，大便次数增多，量少 血在大便后滴下，不与大便相混，肛门有异物感或疼痛，检查可发现内、外痔。

全身症状 随证候的不同有寒热虚实的不同表现 初期有恶寒、发热，全身疼痛等外邪入侵的症状 除反复大量出血者外，一般无全身症状 杂病发斑（紫斑）常有反复发作史，也有突然发生者，虽时有热毒亢盛表现，但一般舌不红绛、不具有瘟病传变之证。 3、与丹毒相鉴别 丹毒属外科皮肤病，以皮肤色红如红丹得名，轻者压之褪色，重者压之不褪色，但其局部皮肤灼热肿痛与紫斑有别。 五、辨证论治 （一）辨证要点 1、辨病证的不同 血证具有明确而突出的临床表现—出血，一般不容易混淆。但由于引起出血的原因以及出血部位的不同，应注意辨清不同的病证。如：从口中吐出的血液，有吐血与咳血之分；小便出血有尿血与血淋之别；大便下血则有便血、痔疮、痢疾、之异。应根据临床表现、病史等加以鉴别。详见参考鉴别诊断的内容。

2、辨脏腑病变之异同 血证，可以由不同的脏腑病变而引起，应注意辨别。例如：同属鼻衄，但病及脏腑有在肺、在胃、在肝的不同；齿衄有病在胃及病在肾之分；吐血有病在胃及病在肝之别；尿血则有病在膀胱、肾或脾的不同。 3、辨证候之虚实 （1）实证—病势急，病程短，量多，血涌，血鲜红，深红，或紫红，质浓稠，斑色深红，深紫，体质多壮实，且伴有热证，实证的表现。 （2）虚证 ①阴虚证：病势缓，病程长，时发时止。血色鲜红或淡红，质稠，斑色紫红，形体偏瘦，伴有阴虚内热的证候。 ②气虚证：病多久延不愈，血量较少，但亦可暴出，量多，血色暗淡，质稀薄，散漫，斑色淡紫，稍劳则发，体质虚弱，伴有气虚的证候。 （二）治疗原则 对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。

1、治血 出血是重要的主证，故首应见血治血。针对血溢、血热、血瘀、血虚分别采用。 （1）收敛止血（收涩止血）：出血量多不止者，当收敛止血治标为主，但须结合病理表现用药，忌单纯见血止血，而致蓄积成瘀。一般多取炭类药或酸涩药，如侧柏炭、棕榈炭、藕节炭、莲房炭、地榆炭、蒲黄炭、百草霜及大、小蓟、白芨、仙鹤草、紫珠草、乌梅、乌贼骨等。 （2）凉血止血 用于血热妄行的出血，因血得热则行，血凉则自能归经。药用水牛角、丹皮、赤芍、鲜生地汁、紫珠草、大、小蓟、白茅根等。 （3）祛瘀止血 用于离经之血淤滞在体内，血脉涩滞，气血不能循经畅行，血出不止者。因淤祛则血能循经运行，出血则自止。药用郁金、蒲黄、三七、花蕊石、血竭、五灵脂、童便等。 （4）养血止血 用于营血亏虚，络空不守之出血，或出血而致营血耗损，血不能藏者。药用当归、白芍、熟地、阿胶、龙眼肉、鸡血藤等。 2、治火 出血原因多因火热所致，故当重视治火。但需辨其实虚火分别采用， （1）清热泻火 用于火热炽盛的实热证。因血热由于火盛，火降则血自宁静。药用大黄、黄连、黄芩、山栀、羊蹄根等。 （2）滋阴降火 用于阴虚火旺之出血，因阴虚不能制阳，则火炎动血，滋阴可以制火，使血不妄行。药用生地、白芍、旱莲草、阿胶、龟板胶、藕汁等 3、治气 “治血必先理气，气不妄动，血乃自安”（陈士铎）。但气病有虚实之分，须根据气热、气逆及气虚而采用。 （1）清气 因气分热盛则血热妄行，故凉血必先清气，气凉则血自循经。药用石膏、知母、芦根等。 （2）降气 用于气郁化火，火随气升，血随气逆，上部阳络损伤所致的咳血、吐血。因气有余便是火，降气即是降火，气降则血自己下行。药用旋复花、苏子、竹茹、降香、沉香等。 （3）补气 用于气虚不能摄血所致的出血。因气为血帅，血随气行，气虚则血失统摄而外溢，气旺则自能帅血循经。药用人参、党参、黄芪、白术、炙甘草等。 (4)温气 用于阳虚血寒不得归经之出血。因阳虚不能温运血脉，血行涩滞，则阳不统阴，血不归经而妄行。故“温血必先温气，气暖而血自运动”（《证治汇补》）。药用附子、肉桂、炮姜、艾叶、鹿角胶（霜）等。