全肠外营养液配置顺序探讨
肠外营养液的规范配置及安全合理使用修 ppt课件
• 营养不良风险筛查2002(nutrition risk screening NRS 2002) ——欧洲ESPEN指南推荐 2002
Ⅱ、确定时机
2020/5/11
1
ESPEN推荐应用 “营养风险筛查”
推荐使营养风险筛查(NRS 2002) 作为判断患者是否需要营养支持的工具 推荐的根据：
顽固性腹泻
弥漫性腹膜炎
无胃肠道功能
肠内营养
营养支持时间>4周
是
否
胃/空肠造口
PEG/PEJ
鼻/空肠管
肠外营养 短期(<2周)
长期(>2周)
外周静脉肠外营养
中心静脉肠外营养 PICC
胃肠道功能再评估
是
胃肠道功能恢复
否
2020/5/11
2
肠外营养液及其 安全性
2020/5/11
2
组成
葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维 生素和微量元素等20种左右的药品
2020/5/11
2
中华医学会肠内肠外营养分会 成立后第一次常委会组建 “营养风险、不良、支持与结局” 协作组(2004-124)
1）大城市大医院调查研究 (2004-2006)
2）大中城市中小医院调查 (2007-2010)
3）营养风险、营养不良、营养支持与结局 (2008-2012)
2020/5/11
临床专科 NRS2002适用 营养不良
率（%）
（%）
营养风险 （%）
营养支持多 于3天（%）
普外 胸外 呼吸 消化 肾内 神经 总计/平均
99.7 98.6 95.0 95.8 95.1 86.7 95.7
12.4 15.1 20.5 27.2 30.0 11.3 18.7
肠外营养药物配置管理规定与操作规程
已打开的单瓶营养液未使用完毕，应弃去。如：脂肪乳，氨基酸。 为减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意避光。 有条件的话，选用多层的营养袋。 为最大程度的减少维生素C及其他还原性维生素的氧化反应，在配制完成以
后，要排尽营养袋中残存的空气。 在加入脂肪乳之前要仔细观察营养液中是否已产生沉淀或浑浊现象。 已破乳的肠外营养液严禁使用（即将脂肪乳加入到肠外营养混合液中以后，
保存
应避光、冷藏保存。 无脂肪乳剂、含水溶性维生素的全营养混合液尤应注意避光。 配置完毕但暂时不输注的全营养混合液应放置于冰箱4 ~ 7℃内环 境中，准备输注前1 ~ 2小时从冰箱中取出，置于常温下预热。 建议现配现用，配置完的全营养混合液最好在24小时内输注完毕 。
配制要求
肠外营养液的操作过程中严格无菌操作，配制操作应在B级(Is05级)环境中， 100级洁净工作台上进行，静脉用药调配室温度控制在18～26℃，相对湿度 35％～75％，保持一定量新风。
2. 将磷酸盐加入到葡萄糖溶液中，并充分振荡混匀。 3. 关闭EVA（乙烯乙酸乙酰酯）或PVC（聚氯乙烯）静脉营养输液袋的所
有输液管夹，然后分别将输液管连接到葡萄糖溶液和氨基酸溶液中， 倒转这两种输液容器，悬挂在水平层流工作台的挂杆上，打开这两根 输液管夹，待葡萄糖溶液和氨基酸溶液全部流入静脉营养输液袋后， 关闭输液管夹。 4. 翻转静脉营养输液袋，使这两种溶液充分混匀。 5. 将脂溶性的维生素加入脂肪乳中，混匀；水溶性维生素也可用脂溶性 维生素溶解后加入脂肪乳剂。
“全合一”营养液（TNA）操作规程
6. 连接第三根输液管到含有维生素的脂肪乳溶液中，打开输液管夹，使 脂肪乳全部流入静脉营养输液袋后，关闭输液管夹。
肠外营养液配置规范课件
该医院采取了多重安全控制措施，包括对操作人员严格培训考核、定期
对配置设备进行检查和维护、建立完善的应急预案等。
03
管理效果
通过安全管理措施的实施，该医院肠外营养液配置安全得到了有效保障
，未发生过任何安全事故。同时，该医院还定期进行安全自查和风险评
估，不断完善安全管理措施。
CHAPTER 03
肠外营养液的配置流程
计算与称量
总结词：精确计量
详细描述：在配置肠外营养液之前，需要根据患者的需求和营养液配方，精确计 算每种营养成分所需的量。使用高精度的天平称量每种成分，确保误差最小化。
溶解与混合
总结词：均匀混合
详细描述：将称量好的营养成分溶解在合适的溶剂中，如葡萄糖溶液或复方氨基酸溶液。采用适当的搅拌方法，确保所有营 养成分充分溶解并均匀混合，避免局部浓度过高或过低。
安全事故的应急处理
事故报告
一旦发生安全事故，应立即报告相关 部门，并采取初步处理措施。
事故处理
根据事故类型和严重程度，采取相应 的处理措施，如隔离、消毒、追查原 因等，以防止事故扩大和再次发生。
CHAPTER 06
肠外营养液配置的案例分析
案例一：某医院肠外营养液配置规范实施案例
背景介绍
某医院为提高肠外营养液配置质 量，制定了一套详细的配置规范
CHAPTER 04
肠外营养液配置的质量控制
配置过程中的质量控制
严格遵守无菌操作原则
在配置过程中，必须确保无菌操作，以减少感染的风险。
准确称量
确保每种营养成分的准确称量，以保证营养液的浓度和比例符合标 准。
混合均匀
在配置过程中，应将各种营养成分充分混合均匀，以确保营养液的 稳定性。
202X年肠外营养液的规范配置
状况改变
结束治疗
病人重新评价以及营养计划修正
营养支持实施流程
20
第二十一页，共四十九页。
聪明出于勤奋，天才在于积累
第二十二页，共四十九页。
组成
(zǔ chénɡ)
葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素和微量
元素等20种左右的药品
聪明出于勤奋20，23/2天/27 才在于积累22
第二十三页，共四十九页。
第三十八页，共四十九页。
1.静脉通道护理
2.输注期间护理：勤巡视、及时调节(tiáojié)滴 数，推荐使用输液泵输注。
一般情况下，开始输注的速度低于40ml/h， 以后按20ml/（h.d）递增，直到所需速度， 通常不超过120ml/h
聪明出于勤奋，天才在于积累
第三十九页，共四十九页。
输注过程 中护理
聪明出于勤奋，天才在于积累
第七页，共四十九页。
胃肠道外全面营养（total parenteral
nutrition，TPN）：
指所有营养素完全(wánquán)经肠外获得的
营养支持方式。
聪明出于勤奋，天才在于积累
第八页，共四十九页。
✘
✔
聪明出于勤奋，天才在于积累
第九页，共四十九页。
消化系统疾病：消化道瘘、炎性肠病、短肠综合征、 中重症急性胰腺炎、胃肠道梗阻、严重营养不良版 胃肠功能障碍者
肠外营养 的临床应 (yíngyǎng) 用
2023/2/27
聪明出于勤奋，天才在于积累
第十二页，共四十九页。
国家(guójiā)
病人组
USA
普外科
USA
内科
USA
内科
UK
矫形外科
全合一肠外营养液的配置（完整版-A）
作者简介：吴国豪（1964-），男，复旦大学附属中山医院外科教授，主任医师，博士研究生导师，医学博士。
目前担任中华外科学会中青年委员、中华外科学会临床营养学组成员，欧洲营养学会会员和美国肠内与肠外营养学会会员，上海市临床营养研究中心常委务副主任、复旦大学中山医院外科学教研组副主任、《中国临床营养杂志》副总编辑、《外科》和《肠内与肠外营养》等杂志编委。
肠外营养支持是临床医学实践和医学观念不断进步的结果，经过30年多年的发展，已广泛应用于临床实践中，取得了满意的效果，挽救了大量肠功能衰竭及危重患者的生命。
肠外营养由碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水、维生素、电解质及微量元素等基本营养素组成，以提供患者每日所需的能量及各种营养物质，维持机体正常代谢，改善其营养状况。
临床上，在实施肠外营养支持时，为使输入的营养物质在体内获得更好的代谢、利用，宜将各种营养剂混合后输注，尤其是氨基酸应和能源物质同时输入体内，以利于前者合成蛋白质。
为此，近年来在临床上配制和使用肠外营养液时多主张采用全合一营养液混合方法（total nutrient admixture，TNA)，即将患者全日所需的各种营养物质注入3L 塑料袋中混合后再作静脉输注。
1 全合一营养液的优点1.1全部营养物质经混合后同时均匀地输入体内，有利于更好地代谢和利用。
1.2避免了传统多瓶输注时出现在某段时间中，某种营养剂输入较多，而另一些营养剂输入较少或甚至未输入的不均匀输入现象，减少甚至避免它们单独输注时可能发生不良反应和并发症的机会。
1.3 3L 塑料输液袋壁薄质软，在大气挤压下随着液体的排空逐渐闭合，不需要用进气针，成为一个全封闭的输液系统，使用方便，减轻了护士的监护工作量，也减少了被污染或发生气栓的机会。
1.4 各种营养剂在TNA液中互相稀释，渗透压降低，一般可经外周静脉输注，增加了经外周静脉行肠外营养支持的机会。
2 全合一营养液的配制步骤2.1 按医嘱或营养配方单准备好药剂。
(完整版)肠外营养液的配置及应用
肠外营养液(TPN)的配置及临床应用一、TPN的定义即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。
二、TPN的适应症及禁忌症1、适应症：（1）胃肠道梗阻；（2）胃肠道吸收功能障碍；（3）重症胰腺炎；（4）高分解代谢状态:大面积烧伤、严重复合伤、感染等；（5）严重营养不良的肿瘤病人。
2、禁忌症：(1)胃肠道功能正常，适应肠内营养。
(2)心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
(3)需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。
(4)不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人三、TPN的处方组成TPN处方主要包含糖类、脂肪、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等成分，此外可根据病情需要加入胰岛素等药物。
通常情况TPN的处方总液量为1.5L-2.5L。
1.糖类：是主要热能来源，每克葡萄糖代谢可产热量4.1Kcal。
TPN处方中葡萄糖含量为5％-25％。
对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素，一般用量为4-8克糖比1个单位胰岛素。
2.脂肪：脂肪乳一般浓度为10％、20％，每克可产热量9.3Kcal，且可帮助脂溶性维生素的吸收。
3.氨基酸:人体所需氨基酸可分为必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸三类。
为使人体保持正氮平衡．所输氨基酸输液中必须含有各一定比例的复方制剂，即非必需氨基酸与必需氨基酸总氮盈之比为2：l或3：1。
4. 维生素：在体内作为辅酶或辅基的组成成分参于代谢过程，使机体各有关生化反应能正常进行。
分脂溶性和水溶性两大类。
现在常用于TPN的多数为复合维生素制剂。
5. 电解质：最常使用的有10％KCl和10％NaCl。
成人每天的输入量分别为Na+40~160 mmol。
K+60~100mmol。
6. 微量元素:长期TPN支持的患者可因微量元素的摄入不足而导致机体不适。
现在使用的一般为多种微量元素的复合制剂。
四、TPN的配置(一) 配制前准备：1、与药品有关的准备及检查(1)根据医嘱单准备所需药品；(2)检查药物的有效期，有无浑浊、变质、沉淀、松裂等，核对营养配方，包括床号、姓名、年龄、性别等；(3)检查“三升袋”的效期、消毒时间、有无漏气等。
肠外营养液规范化配置和处方设计 陈莲珍
要注意营养液中电解质阳离子的浓度， 不要超过临界范围 不要将浓盐（10％ＮａＣｌ溶液）与脂肪 乳直接混合 （分开输注）
影响脂肪乳剂稳定性的因素
------脂肪酸的种类
长链脂肪酸脂肪乳（LCT） 中长链脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT） LCT/MCT配成营养液，LCT/MCT配成的营养液稳 定性要强于LCT配制出的营养液 可能跟LCT/MCT脂肪乳产品的脂肪微粒的半径 原本较小
两大功能：药房和配置液体
（一）、配制前查对
配制前必须执行“三查七对”制度
查药品名称、规格、数量是否正确 查药品的颜色及澄明度有无变化 查药物有效期、瓶口是否有松动、有无破裂等
出现异常时禁止配液
（二）无菌操作的意识
1、配制间的清洁管理 每日配制前后用含氯消毒剂擦拭
操作台等：健之素：250mg/L～500mg/L 地面 ：健之素：1000mg/L ～ 2000mg/L
EVA袋对空气的透过率比多层袋大， 维生素C在EVA袋中的氧化速率也相对要快
维生素C应单独输注
Dupertuis YM, et al. J Parenter Enteral Nutr. 2002,26(5):310
维生素的降解
……光降解
暴露在日光下，观察3小时后，维生素A的损失率是 100%，维生素K1损失率50% 维生素E在EVA袋中的降解作用明显 光照加速维生素A、D2、K1、B2、B6、B1、叶酸的降解
有条件的最 配置环境和人员要求
配制流程及相关操作SOP 医师处方设计和药师审核的内容
(一)脂肪乳的不稳定性
脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将微小的油 滴均匀的分散在水相中构成的两相体系
肠外营养液（TPN）的配置
肠外营养液（TPN）的配置肠外营养液(TPN)的配置⼀、TPN的计算1.根据患者的情况计算每⽇所需能量。
计算：a. 基础能量消耗（BEE）：Harri-Benedict公式：男BEE（kcal/d）=66.47+13.75W+5.0H-6.76A⼥BEE（kcal/d）=655.10+9.56W+1.85H-4.68A（W：体重(kg)；H：⾝⾼（cm）；A：年龄（年））b. 总能量消耗（TEE）（kcal/d）=BEE*应激指数*活动指数应激指数（超过BEE的百分⽐）⼤⼿术10~20 感染20 ⾻折20~40外伤40~60 败⾎症60 烧伤60~100活动指数（超过BEE的百分⽐）卧床20 下床30或⽆应激25kcal/d 轻度应激28kcal/d中度应激30kcal/d 重度应激35kcal/d 或总能量消耗约=25~30kcal/（kg*d）2.根据患者的情况计算每⽇所需蛋⽩质（氨基酸）的量⽆应激，正常基础代谢0.8g/（kg.d）住院患者，轻度应激1~1.2g/（kg.d）中度应激 1.2~1.5 g/（kg.d）重度应激 1.5~2.0g/（kg.d）或⽆应激⾄轻度应激氮需要量:0.15g/（kg.d）热氮⽐：150~190:1 蛋⽩质:0.7~1.0 g/（kg.d）中度应激氮需要量:0.20g/（kg.d）热氮⽐:150:1 蛋⽩质:0.7~1.0 g/（kg.d）重度应激氮需要量:0.30g/（kg.d）热氮⽐:120~150:1 蛋⽩质:0.7~1.0 g/（kg.d）蛋⽩质的需要量：6.25 * 氮的需要量（g/（kg.d））3.计算每⽇所需脂肪乳的需要量脂肪乳可占机体总能量摄⼊的20%~50%。
可提供1.2~1.5g/（kg.d）的脂肪乳脂肪乳的量：0.2~0.3*总能量/10（g/d）脂肪乳的液体量10%脂肪乳：0.2~0.3*总能量/1.1（ml）20%脂肪乳：0.2~0.3*总能量/2（ml）30%脂肪乳：0.2~0.3*总能量/3（ml）4.计算每⽇所需葡萄糖的需要量葡萄糖提供能量（kcal）= 每⽇所需总能量—蛋⽩质提供能量—脂肪乳提供能量蛋⽩质提供能量（kcal）= 4 * 蛋⽩质需要量5.所需液体总量总液体量（ml）= 氨基酸液体量+ 脂肪乳液体量+ 葡萄糖液体量氨基酸液体量（ml）11.4%氨基酸氨基酸需要量/0.11410.3%氨基酸氨基酸需要量/0.1038.5%氨基酸氨基酸需要量/0.085根据医院内已有的氨基酸品种，计算氨基酸所需液体量葡萄糖液体量（ml）20%葡萄糖葡萄糖需要量/0.250%葡萄糖葡萄糖需要量/0.5总的液体量应控制在30~40ml/kg.d之间。
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全肠外营养液配置顺序探讨
摘要] 目的：配置全肠外营养液时，由于加入药物种类很多，在混合和储藏的过程中相对原来的单一制剂稳定性会有所下降，使患者的输入的营养成分达不到要求，甚至这些不稳定的营养成分发生某些理化变化后会对患者的身体造成损害，甚至威胁生命，因此应严格按照配置顺序和药物配置禁忌进行，严格无菌操作，尽量做到现用现配，从根本上保证全肠外营养液的安全性、稳定性和有效性。
我们经调整配药顺序后，观察未再出现变色、浑浊、沉淀等现象的发生，在临床使用中我们还应继续观察患者有无不良反应的发生。
[关键词] 全肠外营养药物配置顺序
全静脉营养也称全肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TPN)，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂，在临床上常用于急危重症病人的营养支持，在缩短手术愈合时间，提高疾病治愈率，促进患者早日康复和提高生存质量等方面存在重要意义。
TPN的优点有（1）减轻护理工作，简化操作。
（2）各种营养成分同时均匀输入，有利于机体的代谢、利用，避免过度营养，节约营养液减少了费用。
（3）一次性无菌条件下配置，减少营养液的污染机会，无空气进入袋中，可降低气栓的发生。
（4）减少败血症、血栓性静脉炎的发生率。
我们在配置全肠外营养液的过程中发现丙氨酰谷氨酰胺注射液、多种微量元素注射液（Ⅱ）、复合磷酸氢钾注射液等药物配在一起时存在不良反应，因此配置的顺序也做了调整，现报道如下：1.药物的成分及适应症
1.1丙氨酰谷氨酰胺注射液其主要成分为N（2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺，适用于需要补充谷氨酰胺患者的肠外营养，包括处于分解代谢和高代谢状况的患者。
丙氨酰谷氨酰胺注射液不可直接输注必须于可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液相混合，然后与载体溶液一起输注的；
1.2多种微量元素注射液（Ⅱ）为微量元素复方制剂，可供应铜、铁、镁、锌、硒、钼、铬、氟和碘的正常每日需要量，可发挥各种电解质和微量元素的特有作用，以便机体内有关生化反应能正常进行，具有重要的生理功能，长期应用TPN 会发生微量元素的缺乏，因此应及时补充；
1.3复合磷酸氢钾注射液为复方制剂，其组份为：每支（2ML）含磷酸氢二钾0.639g和磷酸氢二钾0.4354g，主要用于完全胃肠外营养疗法中为磷的补充剂，如中等以上手术复合磷酸氢钾主要用于或其他创伤需禁食5天以上的病人的磷的补充剂。
2.药物的配伍禁忌
2.1在配置营养液的过程中，我们发现丙氨酰谷氨酰胺注射液与某种药物配置后出现反应，药液呈浅绿色，遂逐一排查，经反复多次试验后，确定丙氨酰谷氨酰胺注射液与多种微量元素注射液（Ⅱ）混合配制时变为浅绿色，无沉淀或混浊，放置24小时，颜色仍是浅绿色，因此确定丙氨酰谷氨酰胺注射液和多种微量元素注射液（Ⅱ）存在配伍禁忌，因条件有限未能做进一步的药液分析，未能证明反应后的化学成分是否对机体产生影响；在文献【1】中也找到相关记录，所以护士在配置时应将两种药物分开加入。
2.2钙和磷制剂是人体每天必须摄入的元素，所以营养液中通常要加入这两种成分，但钙制剂(10%葡萄糖酸钙注射液)与磷制剂(复合磷酸氢钾)会形成磷酸氢钙白
色沉淀【2】，这种沉淀会导致患者发生间质性肺炎、肺栓塞、肺衰竭而威胁生命，因此应将这两种药物分开进行配置。
3.药物配制要求
3.1配制全肠外营养液应在无菌环境下进行配置，配制室必须配备净化条件，每
天配液前必须清洁、消毒配置室，用75%酒精擦拭净化台，配置人员应严格遵守
无菌操作原则及消毒隔离制度，避免致热原污染，严格按七步洗手法洗手，戴口
罩帽子，戴一次性无菌手套；
3.2配制前应再次核对医嘱，检查药品的色泽、透明度、密封性能及有效期，所
有药品依次经密闭式灌入输液袋，配置好的TPN营养袋上应注明床号、姓名、配
置的时间、所配药物的名称和剂量、所配营养液的总液量，配置人签名；
3.3营养液的配置应不间断一次性完成，配置时应不断晃动，确保营养液混合均匀，加液体时应关闭未接液体的导管。
全肠外营养液应现用现配，配好后的全肠
外营养液应24小时内使用，严禁加温使用。
因故不能及时输注的，应放置冰箱4℃冷藏，注意保持清洁，不得造成污染，使用前应将营养液恢复至常温再用。
4.药物配置顺序
由于加入药物种类很多，在混合的过程中相对原来的单一制剂稳定性会有
所下降，使患者的输入的营养成分达不到要求，甚至这些不稳定的营养成分发生
某些理化变化后会对患者的身体造成损害，甚至威胁生命，因此应严格按照配置
顺序和药物配置禁忌进行，先水剂后脂剂，先将葡萄糖、氨基酸混合，最后加入
脂肪乳。
我们的配置顺序为：
4.1将普通胰岛素、多种微量元素注射液（Ⅱ）、高浓度葡萄糖、能量等加入葡
萄糖注射液中，复合磷酸氢钾注射液将单独加入一组葡萄糖注射液中；
4.2将不含磷酸盐的电解质加入一瓶氨基酸注射液中；
4.3夹闭三升袋单独一侧管道，将配置好的葡萄糖制剂和氨基酸制剂从带有Y型
管的两输液口同时输入，混合药液；
4.4将丙氨酰谷氨酰胺注射液从加氨基酸通路输入，和以上药液混合，观察混合
液有无沉淀，变色、浑浊等现象；
4.5最后从单独通路将加入水溶性／脂溶性维生素的脂肪乳混合，轻轻晃动混匀
所有药液，排净营养袋内空气。
在临床使用中应随时监测患者的病情变化，监测内容包括：（1）注意患者体
温的变化，每日4次；（2）监测患者血糖变化，2次／日，如患者血糖异常应4-
6次／日；（3）观察中心静脉插管后有无炎症、渗液等情况，如有并发症发生应
尽快拔除导管；（4）密切观察输液速度，输液应保持匀速，最好使用输液泵，
如速度减慢应及时查找原因，及时处理；（5）观察记录患者每日出入量，特别
是尿量的变化；（6）抽血化验血常规、血脂、肝功、肾功、电解质的变化。
5.讨论：
配置全肠外营养液时，由于加入药物种类很多，在混合和储藏的过程中相
对原来的单一制剂稳定性会有所下降，使患者的输入的营养成分达不到要求，甚
至这些不稳定的营养成分发生某些理化变化后会对患者的身体造成损害，甚至威
胁生命，因此应严格按照配置顺序和药物配置禁忌进行，严格无菌操作，尽量做
到现用现配，从根本上保证全肠外营养液的安全性、稳定性和有效性。
我们经调
整配药顺序后，观察未再出现变色、浑浊、沉淀等现象的发生，在临床使用中我
们还应继续观察患者有无不良反应的发生。
参考文献：
【1】李莎 .多种微量元素与丙氨酰谷氨酰胺注射液存在配伍禁忌《中国实用护理杂志》2012.28（34）
【2】廖雪艳高章萍郭双玲.注射用复合磷酸氢钾与葡萄糖酸钙存在配伍禁忌《中国实用护理杂志：中旬版》2010年第5期。