脊柱外科术后感染的风险因素

脊柱外科术后感染的风险因素 研究设计：本文是针对48例脊柱外科术后感染病例的回顾性病例对照研究。 研究目标：鉴别分析术前及术中的各风险因素在脊柱外科术后感染中的意义，以及感染本身的特点和发生的时间。 背景概要：脊柱外科术后感染的发生率与手术本身的特点以及病人的术前诊断密切相关。术前患者的相关并发症以及其他风险因素也影响着术后感染的发生率。 研究方法：本研究涉及的1095例患者共行手术1629次，其中48例患者发生术后感染，感染率4.4%。随机抽取95例未感染患者组成对照组，与感染组进行对照分析。然后，以18岁年龄为界分为成人组和儿童组。本研究所关注的术前因素包括：吸烟史，糖尿病史，既往手术史，既往感染史，激素使用史，体重身高指数以及酗酒史；术中因素包括：分期手术，预计失血量，移植物以及内固定物使用。 研究结果：绝大多数感染发生在术后早期（术后3个月以内）。年龄＞60岁，吸烟史，糖尿病史，既往术后感染史，较高的体重身高指数以及酗酒史，均为具有统计学意义的术前风险因素。术后感染发生率最高的术式是分别麻醉下的分期进行的前后联合的脊柱融合术。绝大多数感染是单一菌群感染，同时也有5例患者感染菌群超过4种。从手术切口中培养出的感染菌，最常见的是金黄色葡萄球菌。所有的病人均行手术清创，术后选用抗生素对症抗感染治疗。 研究结论：对于那些术式复杂及术时较长的脊柱外科手术，采取积极的治疗态度对预防和治疗术后感染极其重要。认识到患者的术前风险因素有助于术者优化患者的术前状况。同时，对术中风险因素的认识，也可以帮助术者对手术本身进行优化。对于感染风险较高的患者，应该适当地增加抗生素的使用时间，或者采取其他积极地治疗措施。 关键词：并发症，风险因素，术后感染，脊柱手术 随着外科手术技术的发展以及内固定技术的发展，越来越多高难度的脊柱手术获得了较好的手术效果。但是，觉得多数脊柱外科手术依然具有手术时间长、术式复杂及需要使用内固定等特点。这些特点容易导致术后并发症的发生，譬如术后感染（1-3）。术后感染可以导致诸多严重的后果，包括内固定失败，骨髓炎，假关节形成以及其他严重的医疗问题（1，4，5）。而术后感染的诊断和治疗却是非常困难的。一次或多次手术清创，静脉使用抗生素抗感染是治疗术后感染的重要手段。这些处理不可避免地导致住院时间增加，恢复时间延长以及医疗成本的增加（1，7）。 本文对大量脊柱外科手术病例进行了研究，包括了各种不同的术前诊断，不同的术式，以评估影响术后感染的各种风险因素。因为无论是简单的还是复杂的术式，都存在着术后感染的风险，对大量病例对比研究，以揭示各潜在的风险因素在术后感染中所担当的角色。既往有很多文献对术后感染的危险因素做过对比研究，主要包括糖尿病史，吸烟史，既往感染史以及对内固定物和移植物的使用。 研究方法 我们回顾了本医院从1991年到1997年，共计1095位患者共行1629例手术，包括成人和儿童在内，包括各种术前诊断和术式。 通过对病例和手术记录的分析，共计48例（4.4%）患者发生术后感染，因此经受了共计100例术后切开冲洗清创手术。感染病例的纳入标准指那些需要行手术切开冲洗清创术，和深部菌培养的感染病人。同时采用随机抽取的方式确定对照组。病人自身因素包括：年龄、性别、身高、体重以及术前诊断。术前风险因素包括：吸烟史、糖尿病史、BMI、既往手术史、既往感染史、激素使用史以及酗酒史。如果感染发生在术后3个月内，定义为早期感染。 可能与术后感染相关的术中因素，也对其进行了研究分析，包括了不同术式，手术时间，预计失血量，以及是否为分期手术或不同术式的联合手术。此外还对移植物及内固定物的使用进行了对照分析。 对这些潜在的风险因素进行单元及多元线性回归分析，计算比值比（OR）——OR＞1提示为危险因素，而OR＜1提示为保护因素。针对单因素统计结果，进行Fisher检验计算P值，以判断两个变量之间是否存在非随机相关性。 所有患者术前常规使用第一代头孢类抗生素预防性抗感染治疗，对于有明确过敏史的病人，换用万古霉素。除单纯减压手术外，术后常规使用抗生素48小时。脊柱后路手术术后常规置管引流2-3天。 手术清创指征包括持续的切口渗出，发热以及疼痛，但不限于此——任何疑似感染的患者均可采取积极地手术清创。首先是浅层清创，充分冲洗，然后切开深层筋膜，深部组织清创。至少需要9L冲洗液脉冲冲洗，切除坏死组织，然后使用Dakin消毒液擦拭内固定物。最后关闭切口以及引流道。如果术者发现诊断感染较晚，有广泛的组织坏死，或出现其他持续存在感染征象，均可再次行手术清创。术后根据菌培养结果针对性使用抗生素治疗。抗生素抗感染治疗的标准用药是术后静脉输注6周，亦可经主治医师与感染病顾问讨论后，视情况口服抗生素巩固治疗。 研究结果 感染组平均年龄47.8岁，明显大于对照组（40.0岁）。年龄＞60岁在感染组是一项具有统计学意义的指标（［OR］2.9，95%［CI］1.3--6.6，P=0.011）。感染组年龄超过60岁的患者共计17人，占35.4%，相比之下对照组只有15人，只占15.8%。无论是感染组还是对照组，女性人数均略高于男性，但是两组之间无统计学差异（［OR］1.44，95%［CI］0.71—2.9，P=0.37）。绝大多数的感染发生在术后90天之内，即从术后至明确诊断和开始治疗的时间在90天以内，只有8例患者发生在3个月之后。感染发生的时间，从5—840天不等。 本研究针对各种术前风险因素，进行了统计分析。作者对全样本进行了统计分析，同时考虑到儿童与成人生理特点上的差异，以18岁为界分为儿童组和成人组（≥18岁）。但是儿童组样本较小（感染组5例，对照组18例），故只做了成人组的统计分析。结果显示具有统计学意义的术前风险因素包括糖尿病、既往感染史、吸烟史、酗酒史。统计学显示与术后感染无明确相关性的因素包括既往手术史与激素使用史。表1为全体组患者术前风险因素的统计结果，表二为成人组结果。 本研究中，糖尿病史包括Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病患者以及所有需行药物治疗的患者。在感染组中有5例患者（10.4%）有糖尿病史，3例Ⅰ型糖尿病，2例Ⅱ型糖尿病。而对照组无一例有糖尿病史（P=0.004）。体型以及肥胖在术后感染中可能充当的角色，也纳入了考虑范围。所有可以获得其身高、体重数据的患者（感染组92%，对照组99%），均对其进行了BMI值计算和统计分析。统计发现，在全体组，较低的BMI值是具有统计学意义的保护因素（表1），但是在成人组，其统计学意义消失了（表2）。 本研究中感染组和对照组内许多患者均在其他医疗机构有过既往手术史（表1、2）。在感染组中有12.5%的患者有既往感染史，而在对照组只有2.1%（［OR］6.64，95%［CI］1.25—35.1，P=0.02）。 根据既往研究，吸烟史是术后感染发生的风险因素。感染组共计33.3%的患者有吸烟史，相比之下，对照组只占16.8%（P=0.03）。本研究中规定任何时期有连续吸烟史超过5年即为有明确吸烟史患者。两组中有酗酒史的患者数量都比较少，但依然可以观察到酗酒史患者在感染组中（8.3%）明显高于对照组（1.1%）。 本研究对比分析了不同的诊断类型（表3），发现只有神经肌肉型的脊柱侧弯是具有统计学意义风险因素（感染组中占12.5%，对照组中只占5.2%）。表4提供了对不同术式的统计分析结果，发现最容易导致术后感染的术式为前后路联合的脊柱融合术，在感染组中占47.9%，在对照组中占25.3%。 表5、6提供了对术中各因素的对比统计分析，表5为全体组，表6为成人组。分期手术亦对术后感染有影响，本研究中两次手术间隔大约1周。分期手术指征包括：患者临床状况，手术的复杂程度以及手术时间。统计分析发现分期手术继发术后感染的风险性是普通手术的3倍。感染组中有41.7%的患者行分期手术，而对照组中只占18.9%（0.005）。本治疗中心对行分期手术的患者，在脊柱稳定性允许和呼吸疗法有效地前提下，在两次手术期间鼓励患者活动。 在感染组中失血量和手术时间均高于对照组，但是只有手术时间在全体组中具有统计学意义。内固定物和移植物在脊柱外科手术中应用广泛，但是统计结果显示没有统计学意义。 本研究对术后感染本身的特点也进行了统计分析。最多见的感染菌为金黄色葡萄球菌，最常见的感染方式为单一菌群感染。表7提供了我们对培养出的共计18中细菌的统计分析。个别患者为多种类型的细菌感染，表8为我们的统计结果。 讨论 在各种骨科手术中，脊柱手术的术后感染率较高。既往研究表明由于术式不同、患者一般状况不同以及术前不同，造成感染率变化较大（0.3%—9%）。（1,2,8-11）一般情况全髋置换术术后感染率约1%—2%，相比之下，还是脊柱外科手术的感染率较高。（12）本研究显示术后感染率4.4%，与其他研究相比处于居中水平。既往的很多研究表明，脊柱外科术后感染与术式本身的特点密切相关。单纯的间盘切除感染率约为1%，而后路脊柱融合术感染率为2%—5%，若后路脊柱融合联合内固定使用则感染率增加到9%。（1,9,11,13）一般，前路脊柱融合术感染率较低（＜1%），颈椎融合术感染率较低（0.1%—3%）。（13-15）我们研究了术式本身的特点，发现最易导致术后感染的术式是前后路联合的脊柱融合术。 我们重点关注的是各种术前及术中因素与术后感染的关系。通过感染组和对照组的对比，我们在术前因素中发现了很多有意义的指标。术者应该在术前充分了解患者自身存在的风险因素，因为其中一些因素是完全可以在术前调整、优化的，进而有效地预防和降低术后并发症的发生。 术前的风险因素主要包括营养失调，糖尿病史，吸烟史，免疫功能不全和肥胖。（9,15-19）Klein et al研究发现以他们的标准来看，约有25%的患者术前存在营养不良，这个比例在老年人中更高。同时研究者发现，在发生感染的13例患者中，有11例存在营养不良。虽然本回顾性研究无法评估患者的营养状况，但是我们认为，分期手术本身亦代表了营养状况较差，可以起到间接的提示作用。此外我们还发现，年龄大于60岁也是一个重要的风险因素。 吸烟史和酗酒史均是重要的风险因素，以及糖尿病史和既往感染史均在本研究中体现出了其统计学意义。Simpson et al（19）研究发现糖尿病患者24%术后出现切口延迟愈合和持续渗出。较高的BMI值在全体组中是具有统计学意义的风险因素，但是在成人组中不具有统