医学电子病历医疗护理文件书写规范专题课件
合集下载
护理文件书写规范课件
• ●病历改动部分影响整个诊疗过程的判断， 与患者损害后果之间存在因果关系，法院将 这部分病历不作为实施正确医疗行为的证 据。
怎样书写护理文书
护理文书书写的基本 要求
护理文书书写规范的基本要 求
• ●1.书写规范 病案书写应当内容客观、真 实、准确；表述通顺、语句精炼，重点突出 、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线 ，若出现错字、错句，应在错字、错句上用 双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、 剪贴等方法抹去原来的字迹；标点符号引用 正确。
• 第六条 行为人因过错侵害他人民事权益，应当 承担侵权责任。
• 根据法律规定推定行为人有过错， • 行为人不能证明自己没有过错的， • 应当承担侵权责任。
《侵权责任法》
• 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的 ，推定医疗机 • 构有过错：
•
（一）违反法律、行政法规、规章以及 其他有关诊疗规 • 范的规定；
• 第十条 电子病历系统应当设置医务人员 审查、修改的权限和时限。实习医务人员 、试用期医务人员记录的病历，应当经过 在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并予电子签名确认。医务人员修改时 ，电子病历系统应当进行身份识别、保存 历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修 改人信息。
二、《电子病历基本规范（ 试行）》
• ●患者有权复印相关的各项护理记录。
一、《病历书写基本规范 》
• 卫生部2010年3月1日起印发《病历书写基本规范》 ，其中：
• 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查 体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成 医疗活动记录的行为。 • 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范。
《医疗事故处理条例》
怎样书写护理文书
护理文书书写的基本 要求
护理文书书写规范的基本要 求
• ●1.书写规范 病案书写应当内容客观、真 实、准确；表述通顺、语句精炼，重点突出 、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线 ，若出现错字、错句，应在错字、错句上用 双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、 剪贴等方法抹去原来的字迹；标点符号引用 正确。
• 第六条 行为人因过错侵害他人民事权益，应当 承担侵权责任。
• 根据法律规定推定行为人有过错， • 行为人不能证明自己没有过错的， • 应当承担侵权责任。
《侵权责任法》
• 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的 ，推定医疗机 • 构有过错：
•
（一）违反法律、行政法规、规章以及 其他有关诊疗规 • 范的规定；
• 第十条 电子病历系统应当设置医务人员 审查、修改的权限和时限。实习医务人员 、试用期医务人员记录的病历，应当经过 在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并予电子签名确认。医务人员修改时 ，电子病历系统应当进行身份识别、保存 历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修 改人信息。
二、《电子病历基本规范（ 试行）》
• ●患者有权复印相关的各项护理记录。
一、《病历书写基本规范 》
• 卫生部2010年3月1日起印发《病历书写基本规范》 ，其中：
• 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查 体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成 医疗活动记录的行为。 • 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范。
《医疗事故处理条例》
病历和病历书写PPT课件
病历书写基本原则
客观、真实原则
准确、及时原则
病历必须真实地反映病人疾病的发生、发 展和转归过程，要如实地记录检查和治疗 情况。
病历书写应准确无误，避免涂改、刮擦等 现象。同时，应及时完成病历书写，避免 拖延或遗漏。
完整、规范原则
保密原则
病历应按照规定的格式和内容书写，保证 病历的完整性和规范性。同时，应符合医 学术语和规范的书写要求。
病历和病历书写ppt课件
目录
• 病历概述 • 病历书写规范与技巧 • 常见疾病病历书写示例 • 病历质量评价标准与流程 • 电子病历系统应用介绍 • 总结回顾与展望未来发展趋势
01 病历概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查 、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料 加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患 者医疗健康档案。
1 2
急性阑尾炎病历书写
记录患者腹痛症状、体征、实验室检查结果及影 像学表现，以及手术治疗过程和术后恢复情况。
骨折病历书写
详细描述骨折部位、类型、移位情况，以及治疗 方案、手术过程、康复锻炼计划和预后评估。
3
胆囊结石病历书写
包括患者症状、体征、影像学检查结果，以及手 术治疗方式、术后护理和并发症预防等。
推进电子病历系统建设
利用信息技术手段提高病历书写效率和规范 性。
强化病历质控力度
建立多级质控体系，实行定期检查和不定期 抽查相结合的方式。
加强医患沟通
重视患者主诉和意见反馈，及时完善病历内 容，提高患者满意度。
05 电子病历系统应用介绍
电子病历系统基本概念
定义
电子病历系统是指医疗机构以电子化方式管理、存储、传输和重现的关于个人一生健康状 态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、安全保密和整 理利用等多个环节。
2024全新护理文书书写课件(2024)
2024/1/29
信息化
随着医疗信息化的发展， 电子护理文书将逐渐取代 纸质文书，实现信息共享 、快速传递和实时更新。
个性化
针对不同患者和病情，护 理文书书写将更加个性化 ，以更好地满足患者需求 和提高护理质量。
24
全新护理文书书写的挑战与对策
挑战
护理文书书写面临着时间紧迫、信息量大、专业性强等挑战，需要护理人员具备 较高的专业素养和书写能力。
17
护理文书的审核与质量控制
审核流程
质量控制标准
建立三级审核制度，由责任护士、高年资 护士和护士长对文书进行逐级审核，确保 文书的准确性和完整性。
制定护理文书质量控制标准，包括书写规 范、内容完整、信息准确等方面，为文书 审核提供明确依据。
持续改进
培训与教育
定期对护理文书进行审核和质量评估，针 对存在的问题进行持续改进，提高护理文 书的质量水平。
计划。
评估患者风险
通过分析护理文书中记录的患者 病情、生命体征等信息，医护人 员可以及时发现潜在的安全风险 ，如跌倒、压疮等，从而采取相
应的预防措施。
监测病情变化
护理文书能够实时记录患者的病 情变化，包括症状、体征、治疗 反应等，有助于医护人员及时发 现并处理异常情况，确保患者安
全。
2024/1/29
。
社会支持系统的了解，包括家 庭、朋友、社区等对患者的支
持情况。
应对能力的评估，了解患者在 面对疾病时的应对方式和策略
。
心理社会干预的记录，包括提 供的心理支持和社会资源等信
息。
2024/1/29
10
03
护理计划与执行记录
Chapter
2024/1/29
11
信息化
随着医疗信息化的发展， 电子护理文书将逐渐取代 纸质文书，实现信息共享 、快速传递和实时更新。
个性化
针对不同患者和病情，护 理文书书写将更加个性化 ，以更好地满足患者需求 和提高护理质量。
24
全新护理文书书写的挑战与对策
挑战
护理文书书写面临着时间紧迫、信息量大、专业性强等挑战，需要护理人员具备 较高的专业素养和书写能力。
17
护理文书的审核与质量控制
审核流程
质量控制标准
建立三级审核制度，由责任护士、高年资 护士和护士长对文书进行逐级审核，确保 文书的准确性和完整性。
制定护理文书质量控制标准，包括书写规 范、内容完整、信息准确等方面，为文书 审核提供明确依据。
持续改进
培训与教育
定期对护理文书进行审核和质量评估，针 对存在的问题进行持续改进，提高护理文 书的质量水平。
计划。
评估患者风险
通过分析护理文书中记录的患者 病情、生命体征等信息，医护人 员可以及时发现潜在的安全风险 ，如跌倒、压疮等，从而采取相
应的预防措施。
监测病情变化
护理文书能够实时记录患者的病 情变化，包括症状、体征、治疗 反应等，有助于医护人员及时发 现并处理异常情况，确保患者安
全。
2024/1/29
。
社会支持系统的了解，包括家 庭、朋友、社区等对患者的支
持情况。
应对能力的评估，了解患者在 面对疾病时的应对方式和策略
。
心理社会干预的记录，包括提 供的心理支持和社会资源等信
息。
2024/1/29
10
03
护理计划与执行记录
Chapter
2024/1/29
11
护理文书书写规范新版培训课件
应日期栏内,每24小时填写1次。 • b.单位：毫升（ml）。
护理文书书写规范新版
17
体温单
• ④大便
• a.记录频次：应当将前1日24小时大便次数记 录在相应日期栏内,每24小时填写1次（新入 院当天在14:00入院后不用记录大便次数）。
• b.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌 肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数， 例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后 无排便；11/E表示自行排便1次及灌肠后排 便1次；腹泻患者*（以主诉为主‘没有主诉 腹泻者填写次数）；“※”表示大便失禁， “☆”表示人工肛门护理文。书书写规范新c版.单位：次/日。 18
护理文书书写规范新版
8
体温单
• ①体温 • a.40℃－42℃之间的记录：应当用黑色笔
在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转 入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除 入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写 项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写 发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格 内填写其他项目内容。
护理文书书写规范新版
27
手术用物清点记录单
• 一、 表格内的器械、敷料等清点数必须用 数字说明，不得用“√”表示。清点数目必 须清晰，不得漏项，不得采用刮、粘、涂等 方法涂改。不能涵盖的重要内容记录在“备 注”栏内。不能涵盖的手术器械，医院可根 据实际设定器械名称。
• 二、手术器械、敷料应在手术开始前、手术 结束关闭体腔及皮肤缝合前、后分别清点核 对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写 在相应栏内，每一栏均顶格填写。
• 3 护士长是护理文书管理的第一责任人。 • 4 护理文书的保存分为科内和病案室保存两
部分。
护理文书书写规范新版
护理文书书写规范新版
17
体温单
• ④大便
• a.记录频次：应当将前1日24小时大便次数记 录在相应日期栏内,每24小时填写1次（新入 院当天在14:00入院后不用记录大便次数）。
• b.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌 肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数， 例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后 无排便；11/E表示自行排便1次及灌肠后排 便1次；腹泻患者*（以主诉为主‘没有主诉 腹泻者填写次数）；“※”表示大便失禁， “☆”表示人工肛门护理文。书书写规范新c版.单位：次/日。 18
护理文书书写规范新版
8
体温单
• ①体温 • a.40℃－42℃之间的记录：应当用黑色笔
在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转 入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除 入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写 项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写 发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格 内填写其他项目内容。
护理文书书写规范新版
27
手术用物清点记录单
• 一、 表格内的器械、敷料等清点数必须用 数字说明，不得用“√”表示。清点数目必 须清晰，不得漏项，不得采用刮、粘、涂等 方法涂改。不能涵盖的重要内容记录在“备 注”栏内。不能涵盖的手术器械，医院可根 据实际设定器械名称。
• 二、手术器械、敷料应在手术开始前、手术 结束关闭体腔及皮肤缝合前、后分别清点核 对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写 在相应栏内，每一栏均顶格填写。
• 3 护士长是护理文书管理的第一责任人。 • 4 护理文书的保存分为科内和病案室保存两
部分。
护理文书书写规范新版
2024护理文书规范课件完整版
个性化与人性化
未来的护理文书将更加注重患者个体 差异和人性化关怀，书写内容将更加 贴近患者需求和实际情况。
多学科协作与团队沟通
未来的医疗护理将更加注重多学科协 作和团队沟通，护理文书的书写将更 加注重与其他医疗团队成员的交流和 合作。
THANKS
感谢观看
建立三级质量管理体系
02
设立护理部、科室、病区三级质量管理体系，明确各级职责，
确保管理到位。
加强人员培训与考核
03
对护理人员进行护理文书书写规范培训，定期考核，提高书写
能力。
质量监控与评估
定期检查与抽查
定期对护理文书进行全面检查， 同时不定期抽查，确保文书质量。
建立问题反馈机制
鼓励护理人员主动上报问题，设立 问题反馈渠道，及时收集和处理问 题。
法律法规与伦理要求
阐述了护理文书涉及的法律法规和伦理要求，强调了护士在书写过程 中的法律责任和职业道德。
未来发展趋势预测
信息化与智能化
随着医疗信息化和智能化的发展，护 理文书的书写和管理将更加便捷、高 效，如电子病历系统的应用将减少纸 质文书的使用。
标准化与国际化
随着医疗标准的不断提高和国际交流 的增多，护理文书的书写规范将更加 统一、标准，国际化趋势将更加明显。
的护理计划和措施。
护理交班报告
用于护士之间交接工作 时，对病人病情、护理 措施和注意事项等进行
详细报告。
护理文书的书写原则
01
02
03
04
客观真实
护理文书必须真实反映病人的 病情和护理措施，不能虚构或
夸大事实。
及时准确
护理文书必须及时记录，准确 反映病人的病情变化和护理措
施的执行情况。
《病历书写规范》课件
作用
分类
门（急）诊病历和住院病历。
组成
首页、病程记录、检查检验结果、手术相关记录、护理记录等。
病历书写应当符合国家法律法规的规定，真实、完整、准确，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。
尊重患者隐私，保护患者信息，防止病历资料泄露。
伦理要求
法律要求
02
病历书写规范总则
首页格式
病程记录格式
手术记录格式
反馈与改进
将评估结果及时反馈给医务人员，针对问题进行改进。
优化流程
不断优化病历书写流程，提高工作效率和书写质量。
创新技术
引入电子病历等信息技术，提高病历书写的准确性和规范性。
THANKS
感谢观看
及时性
加强培训
设立病历质控部门，定期对病历进行检查和评估。
建立质控机制
强化责任心
建立奖惩机制
01
02
04
03
对优秀病历进行奖励，对不合格病历进行整改和处罚。
对医务人员进行病历书写规范培训，提高书写技能。
加强医务人员对病历书写的重视程度，提高责任心。
定期评估
定期对病历书写质量进行评估，发现问题及时整改。
保护隐私
遵循法律
特殊情况
遵守相关法律法规，不得违反法律规定。
对于需要特殊处理的患者，应按规定及时报告并记录。
03
02
01
04
住院病历书写规范
姓名、性别、年龄、籍贯、住址、联系方式等。
患者基本信息
患者就诊的主要原因和症状描述。
主诉
既往病史、家族病史、传染病史等。
病史
01
02
04
03
保护患者隐私，不得泄露个人信息。
详细描述
分类
门（急）诊病历和住院病历。
组成
首页、病程记录、检查检验结果、手术相关记录、护理记录等。
病历书写应当符合国家法律法规的规定，真实、完整、准确，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。
尊重患者隐私，保护患者信息，防止病历资料泄露。
伦理要求
法律要求
02
病历书写规范总则
首页格式
病程记录格式
手术记录格式
反馈与改进
将评估结果及时反馈给医务人员，针对问题进行改进。
优化流程
不断优化病历书写流程，提高工作效率和书写质量。
创新技术
引入电子病历等信息技术，提高病历书写的准确性和规范性。
THANKS
感谢观看
及时性
加强培训
设立病历质控部门，定期对病历进行检查和评估。
建立质控机制
强化责任心
建立奖惩机制
01
02
04
03
对优秀病历进行奖励，对不合格病历进行整改和处罚。
对医务人员进行病历书写规范培训，提高书写技能。
加强医务人员对病历书写的重视程度，提高责任心。
定期评估
定期对病历书写质量进行评估，发现问题及时整改。
保护隐私
遵循法律
特殊情况
遵守相关法律法规，不得违反法律规定。
对于需要特殊处理的患者，应按规定及时报告并记录。
03
02
01
04
住院病历书写规范
姓名、性别、年龄、籍贯、住址、联系方式等。
患者基本信息
患者就诊的主要原因和症状描述。
主诉
既往病史、家族病史、传染病史等。
病史
01
02
04
03
保护患者隐私，不得泄露个人信息。
详细描述
病历书写规范及2021版病案质控标准PPT
• **************
初步诊断：**********
•
上级医师/住院医师 签名
•
日期
•
入院诊断：*************
•
上级医师签名
•
日期
• 修正诊断：************
• 上级医师/住院医师 签名
•
日期
• 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内 入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、 职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出 院医嘱，医师签名等。
Байду номын сангаас
既往史
• 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包 括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防 接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏 史等。
入院记录内容（24小时内完成）
手卫生的概念 个人史，婚育史、月经史，家族史：
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、
酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、
• 入院/术后需连记三天病程（术前小结不可代替病程记录）
• 交接班记录、转科记录：对患者病情及诊疗情况进行简要总 结的记录，24小时内完成。
• 抢救记录：抢救结束后6小时内完成，具体到分。急诊会诊 10分钟到场。
• 病情危重患者，应有向家属告知危重病情的记录。
• 住院大于30日月小结(分析住院超过30天的原因）。
放射性物质接触史，有无旅居史、中高风险接触史。
。
• 外科手消毒
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、
• 卫生手消毒 有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天
病历书写基本规范培训PPT课件
是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据记 录 一份完整规范的病历是临床教学中极具生动的教材记录
是提高医学理论水平的寻求最佳的诊断和治疗方案记录
反应医护人员医疗水平、服务质量、医疗费用、医疗活动等 记录 解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据记 录 医院、基本医疗保险、计算医疗费用、支付保额的基本依据
6
（三）病历书写的概念
问诊
归纳
查体
医 疗
医 务 人
辅助检查 诊断
获得有 关资料
分析
活 动 记
员
录
治疗
的 行
护理
整理
为
7
二
病历书写原则、权限及时 限
8
（一）病历书写原则
真实
及时
规范
客观
准确
完整
9
（二）病历书写权限
试用期医生无处方权，在临床带教医师现场带教下开展 工作;试用期医生书写的日常病程记录、医嘱、处方及开出 的辅助检查等必须经临床带教医师审核签名后方有效。
现病史
疾病起始、演变、 诊疗过程、重要鉴 别诊断资料
既往及其它病史
精神病家庭史
14
精神科住院病历书写要
（二）
求
15
1.病史采集
病史采集：重视精 神因素的同时，不 能忽略躯体因素
记录病史提供者的姓名、 关系、病史了解程度
父母两系三代中 有无近亲婚配、 痴呆、癫痫及其 它精神疾病患者
家族史
病 史
现 病 史
18
3.体格检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。如无 阳性体征，记录可从简。
19
4.精神检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。 精神检查就是医生通过和患者接触，通过对患者的“观 察”“倾听”“提问”来对患者的症状进行评估判断。 精神检查的前提是医生对于精神症状学有良好的基础，关注患 者的“意”“知”“思”“忆”“智”“情”“行”等方面的 异常。
是提高医学理论水平的寻求最佳的诊断和治疗方案记录
反应医护人员医疗水平、服务质量、医疗费用、医疗活动等 记录 解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据记 录 医院、基本医疗保险、计算医疗费用、支付保额的基本依据
6
（三）病历书写的概念
问诊
归纳
查体
医 疗
医 务 人
辅助检查 诊断
获得有 关资料
分析
活 动 记
员
录
治疗
的 行
护理
整理
为
7
二
病历书写原则、权限及时 限
8
（一）病历书写原则
真实
及时
规范
客观
准确
完整
9
（二）病历书写权限
试用期医生无处方权，在临床带教医师现场带教下开展 工作;试用期医生书写的日常病程记录、医嘱、处方及开出 的辅助检查等必须经临床带教医师审核签名后方有效。
现病史
疾病起始、演变、 诊疗过程、重要鉴 别诊断资料
既往及其它病史
精神病家庭史
14
精神科住院病历书写要
（二）
求
15
1.病史采集
病史采集：重视精 神因素的同时，不 能忽略躯体因素
记录病史提供者的姓名、 关系、病史了解程度
父母两系三代中 有无近亲婚配、 痴呆、癫痫及其 它精神疾病患者
家族史
病 史
现 病 史
18
3.体格检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。如无 阳性体征，记录可从简。
19
4.精神检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。 精神检查就是医生通过和患者接触，通过对患者的“观 察”“倾听”“提问”来对患者的症状进行评估判断。 精神检查的前提是医生对于精神症状学有良好的基础，关注患 者的“意”“知”“思”“忆”“智”“情”“行”等方面的 异常。
电子病历护理文件书写规范
●
×
●
●
×
×
●
×
●
●
×
×
●
×
●
×
●
●
×
×
●
×
● × ● ×
● ●
×●● × ××
● ●
● ●
×● ×
×
×
×
40
35
呼吸次/分
18
20
18
20
18
18
18
血压mmHg 130/80 125/75 135/85 125/75
20
18
18
18
130/75
入量 ml
2000
1900
1850
出量 ml
1000
士当班完成。抢救记录应在抢救结束6小时内完成，记 录时间具体到分钟。
25
护理记录--特殊记录
编号 1 2
3
4
特殊护理记录
项目 拒绝接受治疗及护理 心电监护
手术记录: 手术前一日 术前晚20:00时、术晨8:00时 术后回病房时 术后24小时 大手术后病人 介入/微创手术 转出/转入记录 转出记录
内容 填写汇报记录 记录第一次监护仪值，以后根据医嘱、病情、等级护理记录， 至少每班记录一次。
电子护理文书书写规范（试行）
电子病历护理文书书写规范 （试行）
1
目录
1 2 3 4 5
基本要求 体温单
医嘱单/医嘱执行单
护理记录单
护理计划单
6
健康教育计划单
2
基本要求
电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医 院信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、数 据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输 和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级 别，对患者住院期间护理过程的客观记录。
病历书写基本规范和要求PPT课件
04
加强对医护人员的保密 教育，提高其对病历保 密的重视程度。
非法获取、泄露病历信息法律责任
非法获取、泄露病历信息可能 涉及侵犯患者隐私权、违反医 疗保密规定等法律问题。
相关责任人员可能面临行政处 罚、民事赔偿甚至刑事责任追 究。
医疗机构应加强对病历信息的 监管，防止非法获取、泄露事 件的发生。
病历作为法律证据相关规定
01
02
03
04
病历是记录患者诊疗过程的重 要文件，具有法律效力。
在医疗纠纷、事故处理中，病 历是判断医方责任的重要依据
。
医疗机构应确保病历的真实性 、完整性和准确性，以维护医
患双方的合法权益。
法院、仲裁机构等在处理涉及 病历的纠纷时，将依法对病历
进行审查、认定。
THANKS FOR WATCHING
包括药品名称、剂量、用法、时间等是否完整无误。
准确性评价标准
诊断是否准确
根据患者病情和检查结果，诊断是否符合疾病诊断标准。
用药是否准确
药品选择、剂量、用法等是否符合患者病情和药品使用规定。
手术操作是否准确
手术名称、手术步骤、手术器械使用等是否符合手术操作规范。
及时性评价标准
1 2
各项记录是否及时
感谢您的观看
病历书写基本原则
一致性原则
病历内容应前后一致，避免矛 盾或遗漏。
及时性原则
医务人员应在规定时间内完成 病历书写，确保医疗信息的及 时性。
客观性原则
病历书写应当客观、真实、准 确、及时、完整、规范。
规范性原则
病历书写应符合卫生行政部门 规定的病历书写基本规范和要 求。
完整性原则
病历应记录患者诊疗全过程， 包括病史、体格检查、诊断、 治疗、护理等各个环节。