亚洲MRSA院内肺炎诊疗共识-解读
中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识2023(完整版)
中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识2023（完整版）我国老年患者（≥65岁）因高龄、合并多种基础病以及宿主免疫受损常发生社区获得性肺炎（CommUnity-acquiredpneumonia,CAP）β老年CAP病情复杂多变,发病急骤，是主要的老年急症之一。
老年CAP发病率高,症状不典型、致病菌复杂、合并症和多器官衰竭发生比例高，常导致较高的病死率和沉重的医疗经济负担。
基于我国尚无老年CAP的急诊相关诊疗规范，中华医学会急诊分会组织国内急诊、呼吸危重症、微生物和临床药学的多学科专家，成立中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗共识（指南共识注册编号：PREPARE-2023CN141）专家组，结合国内、外文献和临床实践，采用德尔菲调查法，经所有参加共识制定的专家对每项推荐进行表决，对有争议的问题进行公开讨论并改进，共同探讨和制定我国老年CAP的急诊诊疗路径（见图1）,以规范老年CAP的急诊诊疗并改善其预后。
1老年CAP的流行病学特点社区获得性肺炎（CommUnity-acquiredpneumonia,CAP）是下呼吸道感染的常见类型之一，全球发病率较高，危害较大。
2023年第7次全国人口普查结果显示，我国人口老龄化形势异常严峻，人口基数大，老龄化后所表现的问题更加严重，≥65岁的人口占13.50%,比上次增加了4.63%,CAP已经成为我国老年人的主要疾病之一，特别在高龄（80岁以上）老年人群中达到峰值[1]o老年CAP发病率呈明显的季节波动特征,多为秋冬季高发,夏季｛氐发；从地域上来看东北、华东地区是老年CAP的高发地区[2]o由于老年人基础疾病多，全身器官功能减退，呼吸免疫系统及防御功能低下，CAP患者有更高的病死率，与年龄呈明显相关性，年龄越大则病死率相应增大，特别是65岁以上患者的病死率明显上升[3]o调查显示我国老年CAP的住院病死率为5.7%,高龄老年CAP住院病死率高达11.9%[4]β此外,超过75%的老年CAP患者合并基础疾病，最常见的前三位是心血管疾病、慢性呼吸疾病和脑血管病[4]o推荐意见1：老年CAP发病率呈明显的季节波动和地域差异；心血管疾病、慢性呼吸疾病和脑血管病是老年CAP最常见的合并症；随着年龄和合并症的增加，发病率和病死率均明显升高。
医院内获得性肺炎
械通气和拔除人工气道48小时内发生的肺炎，是HAP
一种常见而严重的类型。
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一、定义
卫生保健相关肺炎（HCAP）是指以下任何一种情况出现的 社区获得性肺炎，即感染发生前90天内曾入住急性病医院2 天以上、住于疗养院或一些长期护理机构，或感染发生前30 天内接受过静脉抗生素治疗或化疗或伤口护理、在医院或血 透诊所照料患者的工作人员。
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HAP -- 概况
常见医院获得性感染的第一位 罹患率及病死率最高40%to80% 住院死亡患者中约15%直接与医院获得性肺
炎有关
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HAP 病人死亡危险性
与下列因素有关 ——————————————————————— 需氧革兰氏阴性菌感染，尤其是绿脓杆菌感染 基础疾病的严重程度 年迈 不适当的抗菌药物治疗 休克 恶性肿瘤 双侧肺部浸润性阴影 大量抗生素的应用 长期住院 接受机械通气治疗
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3. 重度HAP：ICU易发生，特别是气管插管病人。 (1)无危险因素 • 重度 HAP 如发生于早期且无危险因素时， 为核心致病菌感染。见于急诊手术、急性 严重疾病（心肌梗死、胸血管意外）。 • 核心致病菌是流感杆菌和甲氧西林敏感的 金葡菌 (MSSA) 。随着时间推移， EGNB 感染上升。 • 入院 ≥5天的重度 HAP，病原体：为核心致 病菌 + 高度耐药的革兰氏阴性杆菌 - 绿脓 杆菌和不动杆菌，及 MRSA。
金黄色葡萄球菌（昏迷、胸外 伤、糖尿病、肾功能衰竭）
+/- 万古霉素 （直至MRSA被排 除）
红霉素 +/ 利福平（确诊时应用 军团病菌（大剂量糖皮质激素） · 加利福平） 绿脓杆菌（长期住 ICU ，大量 使用糖皮质激素和抗生素、肺 实质疾病）
中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识解读
抗菌药物
➢ 除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均＞50% ➢ 亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%
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2005-2010年上海XX医院 鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化
18.6% 41.9% 32.2% 44% 59.3% 68.1%
2023诊/12/2治5 与防控的宝贵经验。
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一、概述：共识目的和意义
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具抗假单胞菌和不动杆菌5＋1＋2类药物
• 抗假单胞菌头孢菌素
• 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素
• 含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉 西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/ 舒巴坦）
• 氟喹诺酮类抗菌药物
4.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329 5.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334 6.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表)
不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率高
• 氨基糖苷类抗生素
• 四环素
• 替加环素
• 多黏菌素
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• 多重耐药鲍曼不动杆菌
Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii，MDRAB
• 广泛耐药鲍曼不动杆菌
Extensively Drug Resistant A. baumannii，XDRAB
日本某医院46人感染超级细菌“多重 耐药鲍曼不动杆菌”，9人死亡
• 2010年09月06日据日本媒体近日披露，有46名患者在日 本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵 抗所有抗生素的超级细菌——多重耐药鲍曼不动杆菌， 其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致。
肺炎指南解读PPT参考课件
二、CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
分八个部分
第一部分 CAP的定义和诊断第二部分CAP严重程度评估、住院标准第三部分CAP病原学诊断第四部分CAP抗感染治疗第五部分CAP的辅助治疗第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准第七部分特殊类型CAP第八部分预防
在确定CAP临床诊断并安排合理病原学检查及标本采样后，需要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药敏敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险，选择恰当抗感染药物和给药方案，及时实施初始经验性抗菌治疗。
及时启动是指多少小时之内？
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）。中华结核和呼吸杂志，2016，,39（4）：253-279.
中重度CAP患者的4小时内抗菌治疗明显改善患者预后
患者百分比（%）
P=0.005
P=0.03
P=0.003
P=0.24
对18209名美国因社区获得性肺炎住院患者的回顾性研究表明，在4小时内接受抗生素治疗的患者，其死亡率与30天再入院率有所下降。
推测可能的病原体
续表
对CAP经验性抗感染治疗的推荐意见。
1．首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间。
及时恰当的经验性抗感染治疗CAP非常重要
权威指南中指出，
及时给与CAP患者经验性抗感染治疗非常重要，延迟治疗可造成多种危害
病死率
住院日
Hale Waihona Puke 总花费权威指南对经验性抗感染治疗的启动时间无明确规定
中重度社区获得性肺炎的预后差
上述三项地区性研究中的CAP入院患者病死率数据显示，中重度社区获得性肺炎的预后较差
MRSA的感染与策略
治疗策略
经验性治疗是必须的，提倡经验性治疗与 靶向治疗的结合和统一。
经验性抗MRSA的药物治疗，要根据病原 谱，危险因素和当地耐药检测资料及临床 病情决定。
循证医学证据和指南是治疗决策的依据， 涂片和筛查是最重要的参考。
抗菌药物
药物名称 克林霉素
达托霉素
利福平
药物概述
可用于治疗重度金葡菌感染，现已广泛用于SSTI及儿童 CA-MRSA感染
VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例
铜绿假单胞菌 MRSA 不动杆菌属
Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8, Sept 2000
流行病学的启示
MRSA流行病学的新变化，临床上必 须高度重视，采取积极态度并发展新 技术，以期早期诊断。
HAP经验性治疗的抗生素选择（日本）
Group
中症肺炎伴有危险 因素
III 或重症肺炎
1)
C
2)
抗假单孢菌活性-内酰胺类(抗假单孢菌活性的 3rd , 4th 头孢菌素，或碳青霉烯) ± 氟喹诺酮 类或氨基糖苷.
注射喹诺酮* ± 碳青霉烯
3) 不能除外MRSA :
1)或 2) + 糖肽类(如替考拉宁和万古霉素）或 阿贝卡星*.
2002-2004年间休士顿青少年CAMRSA败血症调查
• 14例中有13例累及肺： 11例插管， 7例表现为两侧多发结节影， 3例多发空泡样病变， 2例多变的肺浸润病变。 • 14例中13例发生多发骨关节感染， • 4例发生临近血管栓塞, • 4例白细胞减少，2例死亡.
Pediatrics 2005;115:642-8
30.1% 28.7% 19.1% 12.7% 11.7% 9.3% 8.1% 7.1%
医院获得性肺炎诊治指南
HAP的临床诊断—明确病原体
呼吸道标本半定量法得出的结果尚不作为诊断肺炎的可靠依据。 咳出痰液的定量法数据还未见报道。 所以，咳出痰液的培养结果，不作为诊断肺炎的可靠依据。 符合以下结果的合格痰标本，具有临床意义： （1）合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+ + +) 。 （2）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)。 （3）入院3天内多次培养到相同细菌 。
*
HAP的一些概念
恰当治疗（adequate therapy）： 包括以下４个方面： １．选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素； ２．使用最佳的抗生素剂量； ３．给药途径（口服，静脉输注，雾化）正确，确保药物渗透感染部位； ４．必要时联合用药。
*
05年ATS指南HAP的分组
48～72小时临床改善
否
是
寻找其它病原体、并发症、其它终点或其它部位感染
培养+
培养-
培养+
第2和3天检查培养结果和临床反应：体温、白细胞、胸片、氧供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能
培养-
抗生素
剂量
抗生素
剂量
抗PA头孢类
氨基糖苷类
CEF
1.0-2.0，q8-12h
GM
7mg/kg•d
CTD
2.0， q8h
TBM
7mg/kg•d
碳青霉烯
AMK
20mg/kg•d
IMP
0.5，q6h或1.0，q8h
抗PA-FQS
MEP
1.0，q8h
*
无MDR已知危险因素、早发性 HAP、VAP的最初经验型治疗
可能病原体
推荐抗菌药物
社区获得性肺炎诊疗指南解读2016课件
CAP常见病原学的临床特点
社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年
CAP的临床诊断依据
1.社区发病，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病
症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛、呼吸困难及咯 血。
2.发热。 3.肺实变体征和（或）湿性啰音。 4.WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移。 5.胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性影、叶或段实
凡症状明显改善，可维持原有抗感染药物治疗。
临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，可序贯 口服制剂治疗。
国内成人CAP的病原学特点
肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的主要致病原，其
它常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷白 杆菌及金黄色葡萄球菌，但铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌少
C见A。P中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎仅有儿童
及青少年的少量病例报道，2009-2010年的成人CAP病原监 测中未发现MRSA。
重症CAP诊断标准
符合1项主要标准或≥3项次要标准，有条件建议收住ICU治 疗。
主要标准： 1.需要气管插管行机械通气治疗；2.脓毒症休克经积极液体
复苏后仍需血管活性药物治疗； 次要标准： 1.呼吸频率≥30次／min；2. 氧合指数≤250mmHg；3.多肺
叶浸润；4.意识障碍或定向障碍；5.SBP＜90mmHg需要 积极液体复苏；6.血尿素氮≥7.14mmol/L。
对于特殊人群（如高龄或存在基础疾病的患者），肺炎克雷
伯菌及大肠埃希菌等G-杆菌更加常见。
CAP病原学的耐药分析
肺炎链球菌对大环内酯类耐药率达63.2% -75.4%,其中对阿
MRSA和VRE的医院感染预防与控制措施
MRSA和VRE等多重耐药菌的医院感染预防与控制措施一、MRSA等感染病例报告1、各科室发现MRSA等多重耐药菌医院内感染散发病例，首先要报告科主任、护士长，及时隔离病人；同时于24小时内上报医院感染管理科。
2、细菌室对所有MRSA及其它多重耐药菌检测结果，于24小时内报告医院感染科，报告内容包括病人姓名、住院号、科室、标本名称、采集部位、药敏学鉴定等。
3、院感科专职人员接到报告后，立即指导临床医护人员消毒隔离、督查消毒隔离执行落实情况。
4、出现MRSA等多重耐药菌感染暴发事件，院感办及时上报分管院长和医院感染管理委员会。
同时根据《医院感染管理办法》和医院《医院感染暴发处置规范》的规定及时上报。
二、出现MRSA、VRE和其他多重耐药菌的控制措施1、必须进行接触隔离，在床牌和病历卡上标贴“接触隔离”警示标识（蓝色），以提醒医务人员以及家属。
手卫生是接触传播最重要的环节，接触患者必须戴手套，操作完成后要及时脱去手套，并按洗手六步法洗手或快速手消毒。
2、患者进行单独隔离（如MRSA、VRE），相同感染病原体者可同住一间。
当感染较多时，应保护性隔离未感染者。
3、必须尽量减少与感染者或携带者相接触的医务人员数量。
4、进入病人房间的人员都必须戴清洁手套，在诊疗、护理过程中，如果将与病人或其环境（包括家具、床栏杆等）有大面积接触，或病人有大便失禁的情况，工作人员要加穿隔离衣。
当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，医务人员还应当戴上标准外科口罩和防护眼镜。
并在离开房间前脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。
脱去手套后必须进行手清洗和手消毒。
5、对于非急诊用仪器（如血压计、体温计、听诊器、输液架）等不能共用。
其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须经过清洗及消毒（1000mg/L含氯消毒剂）。
6、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用1000mg/L含氯消毒剂或酒精进行擦拭。
7、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知该诊疗单位，以便他们作好准备，防止感染的扩散。
甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识
生垡缝筮麴哩咝苤查！！！！至！！月筮！ｉ鲞笠！！塑ｇ！塑』！！！！！堕壁！！也！！坐：Ｑ业堕！！！！！：∑！！：！！：盟！：！！甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识中华医学会呼吸病学分会感染学组甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（ｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓａｕｒｅｕｓ，ＭＲＳＡ）是引起医院相关性和社区相关性感染的重要致病菌之一…，自１９６１年首次发现以来１２ｊ，其临床分离率不断增加，２０１０年我国１０省市１４所不同地区医院临床分离菌耐药性监测（ＣＨＩＮＥＴ）结果显示，临床分离Ｉ叶Ｊ的４４５２株金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）中ＭＲＳＡ比例高达５１．７％ｌ“，占革兰阳性球菌的第一位。
ＭＲＳＡ已是医院相关性感染最重要的革兰阳性球菌，国外已报道对万古霉素耐药的金葡菌（ｖａｎｃｏｍｙｃｉｎ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓａＤｒｅｕｓ，ＶＲＳＡ），而更令人震惊的是近年来世界各地不断报道危及生命的社区获得性ＭＲＳＡ感染，防治形势极为严峻。
肺炎是，ＭＲＳＡ临床最为常见的感染之一，而不适当的治疗是导致高病死率的重要原因，因此其诊治面临极大的挑战，需要引起重视。
一、ＭＲＳＡ肺炎的定义呼吸系统ＭＲＳＡ感染主要有社区相关性ＭＲＳＡ肺炎（ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄＭＲＳＡｐｎｅｕｍｏｎｉａ。
ＣＡ—ＭＲＳＡ）和医院相关性ＭＲＳＡ肺炎（ｈｏｓｐｉｔａｌ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄＭＲＳＡｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＨＡ—ＭＲＳＡ），后者也包括呼吸机相关性肺炎（ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＶＡＰ）和医疗护理相关性肺炎（ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＨＣＡＰ）。
ＣＡ—ＭＲＳＡ肺炎又称为社区获得性ＭＲＳＡ肺炎（ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ—ａｃｑｕｉｒｅｄＭＲＳＡｐｎｅｕｍｏｎｉａ），是指肺炎患者在门诊或人院４８ｈ内分离出ＭＲＳＡ菌株，并且在１年内无住院或与医疗机构接触史，无ＭＲＳＡ感染或定植史，无留置导管和其他经皮医用装置使用史。
MRSA和VRE的控制
• 2、早期检出带菌者 • 应加强对从其他医院转入者及MRSA易感者的检查，尤其
是筛查高危人群如烧伤病区、ICU、血液科的病人，提高
病原学监测送检率，能保证早期检测和恰当的预防措施
得以实施。同时临床微生物室应选用准确的检测手段检
测MRSA，发现MRSA菌株，及时向临床报告，以便控制感
染和隔离治疗。
• 3、加强消毒制度 • 医护人员检查病人前后要严格洗手消毒，应用一次性口
罩、帽子、手套，医疗用品要固定，以防交叉感染
• 特点：VRE定植于肠道而不引起感染症状；VRE不引起腹 泻；VRE定植或感染高危险性的病人。因此，在医疗机构 筛选VRE是必要的，尤其在下述高危病人： • 1）重症病人(ICU病人)
• 7）MRSA病人产生的医疗废物应装入双层黄色塑料袋有 效封口，袋外加注特殊感染警示标识，与医疗废物暂存 处专职人员专项交接。
• 8）携带MRSA的手术医生不得进行手术，直至检测转为 阴性。
• 采用标准预防联合额外接触预防。所有工作人员、访视 者或任何其他人员，在进入病人房间时必须严格遵守标 准预防和接触防护措施。 • 1）标准预防：应用于所有患者的预防措施，不管病人处 于感染的还是疑似感染状态。 • 2）接触预防：作为标准预防的补充，以减少微生物通过 直接或间接接触传播的危险性为目的的预防措施。（接 触传播：微生物通过手或仪器设备的直接接触传播或在 感染者或定植者与易感人群之间间接接触传播。)
• 2、VRE感染的治疗 • VRE特别是VREF(耐万古霉素屎肠球菌)引起的感染已是临 床上十分严重的问题。万古霉素耐药的多重耐药肠球菌 引起全身感染包括败血症、心内膜炎治疗非常困难。有 万古霉素中介肠球菌感染或发现有VRE感染可用替考拉宁 治疗。如临床肠球菌感染病情属中、轻度，对青霉素、 氨苄青霉素仍有一定敏感度可先用大剂量青霉素或氨苄 青霉素联合氨基糖苷类治疗，必要时才改用或联用糖肽 类抗生素。