新生儿窒息诊断和分度标准建议_2013陈自励
新生儿窒息
临床表现
• 3．并发症 缺氧缺血可造成多器官受损，但不同组织细胞对缺氧的易感性各异，其中脑细胞最敏感，其 次为心肌、肝和肾上腺；而纤维、上皮及骨骼肌细胞耐受性较高，因此各器官损伤发生的频率和程度则 有差异。 • ①中枢神经系统：缺氧缺血性脑病和颅内出血； • ②呼吸系统：羊水或胎粪吸人综合征、持续性肺动脉高压及肺出血等； • ③心血管系统：缺氧缺血怪心肌损害，表现为心律紊乱、心力衰竭、心源性休克等； • ④泌尿系统：肾功能不全、衰竭及肾静脉血栓形成等； • ⑤代谢方面：低血糖或高血糖、低钙及低钠血症等； • ⑥消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎及黄疸加重或时间延长等。
新生儿窒息
定义：
•
新生儿窒息是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和混合性酸中毒。国内发病率约为5 ％～10％，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因。
病因：
窒息的本质是缺氧，凡是影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息。可出现于妊娠期，但绝大多数 出现于产程开始后。新生儿窒息多为胎儿窒息(宫内窘迫)的延续。 1．孕母因素 ①孕母有慢性或严重疾病，如心、肺功能不全、严重贫血、糖尿病、高血压等；②妊娠 并发症：妊娠高血压综合征；③孕妇吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄≥35岁或<16岁及多胎妊娠等。 2．胎盘因素 前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等。 3．脐带因素 脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等。 4．胎儿因素 ①早产儿、巨大儿等；②先天性畸形：如食道闭锁、喉蹼、肺发育不全、先天性心脏病 等；③宫内感染；④呼吸道阻塞：羊水、粘液或胎粪吸人。 5．分娩因素 头盆不称、宫缩乏力、臀位，使用高位产钳、胎头吸引、臀位抽出术；产程中麻醉药、 镇痛药或催产药使用不当等。
病理生理
• • • • • • 1．窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻：正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变的特征为： ①胎儿肺液从肺中清除； ②表面活性物质分泌； ③肺泡功能残气量建立； ④肺循环阻力下降，体循环阻力增加，导致动脉导管和卵圆孔功能性关闭。 窒息时新生儿呼吸停止或抑制，致使肺泡不能扩张，肺液不能清除；缺氧、酸中毒引起表面活性物质产生减 少、活性降低，以及肺血管阻力增加，胎儿循环重新开放、持续性肺动脉高压。肺动脉高压可进一步造成组织 严重缺氧、缺血、酸中毒，最后导致不可逆器官损伤。
新生儿窒息护理常规
新生儿窒息护理常规新生儿窒息是指胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态，为新生儿死亡及伤残的主要原因之一。
【临床表现】根据窒息程度分轻度窒息和重度窒息，以Apgar评分为其指标。
1、轻度窒息也称青紫窒息，Apgar评分4～7分。
新生儿面部与全身呈青紫色；呼吸表浅或不规律；心跳规则且有力，心率减慢（80-120次/min）；对外界刺激有反应；喉反射存在；肌张力好；四肢稍屈。
2、重度窒息也称苍白窒息，Apgar评分0～3分。
新生儿皮肤苍白；口唇暗紫；无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸；心跳不规则；心率＜80次/min且弱；对外界刺激无反应；喉反射消失；肌张力松弛。
【治疗原则】以预防为主，一旦发生抢救及时，动作迅速、准确、轻柔，避免发生损伤。
按A、B、C、D、E步骤进行。
A、清理呼吸道；B、建立呼吸，增加通气；C、维持正常循环；D、药物治疗；E、评价。
【护理评估】1、评估有无胎儿窘迫的诱因。
2、评估窒息程度。
3、评估产妇及家属的心理状态。
【护理措施】1、配合医生按ABCDE程序进行复苏（1）清理呼吸道：胎头娩出后用挤压法清除口鼻咽部粘液及羊水，胎儿娩出断脐后，继续用吸痰管轻轻插入新生儿咽部，吸出粘液和羊水，必要时可用气管插管吸取，动作轻柔，避免负压过大而损伤气道粘膜。
（2）建立呼吸：在呼吸道通畅的基础上进行人工呼吸，同时吸入氧气。
（3）维持正常循环：可行体外心脏按压，新生儿仰卧，用食中指有节奏地按压两乳头连线与胸骨交叉点的下方，避开剑突，每分钟按压100次，按压深度为胸廓前后径的1/3。
按压时间与放松时间大致相等。
（4）药物治疗：建立有效静脉通路，保证药物应用如肾上腺素，碳酸氢钠，扩容药物。
（5）评价：复苏过程中要随时评价患儿情况，以决定再抢救方法。
2、注意保暖在整个抢救过程中必须注意保暖，应在30℃～32℃的抢救床上进行抢救，维持肛温36.5℃～37℃。
胎儿娩出后及时擦干体表的羊水及血迹，减少散热。
新生儿窒息诊疗常规
新生儿窒息诊疗常规
病史采集
1. 入院24小时内完成病历。
2. 母孕期患病史；多胎、羊水过多；胎盘、脐带异常；分娩异常及用药物均可引起胎儿和新生儿窒息。
3. 缺氧首先出现胎儿胎动增加、胎心增快，如缺氧持续，则胎心减慢、胎动减少。
检查
1. 体格检查：娩出后在复苏的同时在1分钟内对呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力、对刺激的反应等进行评估。
2. 血气分析。
3. 检测窒息缺氧后可引起的多脏器损害：测血糖、血钙、血钾、血钠、心肌酶谱、肾功能、摄胸部Ｘ光片等。
诊断
孕期及分娩中有缺氧史，出生Apgar1分钟评4～
7分为轻度窒息，0-3分为重度窒息，若生后1分钟Apgar评8-10分，而数分钟后又降到7分及以下者亦属窒息。
治疗
对宫内窘迫胎儿进行处理及监护，做好复苏的准备，由经过专业训练的专业人员进行迅速、正确、有效的复苏。
1. 立即清理呼吸道分泌物，有羊水胎粪吸入者必要时予气管插管，行气管内清理，操作在１分钟内完成，确保呼吸道通畅。
2. 建立呼吸、增加通气、保证供氧。
有重度窒息需较长时间加压给氧、应用气囊面罩复苏器仍然紫绀及需气管内给药者予气管内插管，频率以40次／分为宜。
3. 建立正常循环，保证足够的心搏出量。
胸外按压心脏以拇指手掌法为佳，心脏按压频率与人工呼吸频率之比为3:1。
4. 根据病情选用药物辅助复苏：肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、钠络酮、碳酸氢钠。
5. 评价、监护、保温、减少氧耗，有感染可能者用抗生素防治感染，保证营养供给。
•。
新生儿窒息
措施
中国新生儿窒息 复苏流程图 （2016年）
措施
复苏整体步骤
01 复苏前的准备工作
02 初步复苏
03 正压通气
04 气管插管
05 胸外按压
06 药物
07 早产儿复苏
08 复苏后处理
措施——护理相关内容
01
新生儿窒息复苏 护理配合
02
温度管理
03
用氧护理
04
病情观察
措施——护理配合
新生儿复苏时的护理配合
措施——温度管理
温度管理
整个治疗护理过程中注意保温 避免医源性体温过高
措施——温管理
保温： 根据患儿情况因地制宜采用合适的保暖措施；提高室温、辐 射保暖台、预热包被、保鲜膜包裹等
控制体温过高： 避免医源性的体温过高，维持新生儿腋下温度在36.5-37.5℃
措施——用氧护理
用氧护理
足月儿出生后复苏需正压通气时，开始用空 气（21%浓度的氧）而非100%的氧气
用氧护理
早产儿易受高氧损伤，推荐早产儿（胎龄 <35周）开始复苏时用21%-30%浓度的氧
用氧护理
有效正压通气后，心率不增加或者血样 饱和度增加不理想时，使用高浓度氧
用氧护理
<32W的早产儿应用空氧混合仪并在 氧饱和度的指导下进行氧浓度调节
措施——病情观察
病情 观察
持续氧饱和度、心率、血压、血细胞比容、血糖、 血气分析及电解质等指标的监测
概念
新生儿窒息（asphyxia of newborn）是指新生儿出生时无自主呼吸或呼吸抑制 而导致低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒及全身多器官损伤，是引起新生儿死亡 和儿童伤残的主要原因之一。
正确的复苏是降低新生儿窒息死亡率和伤残率的主要手段。
新生儿窒息
D (drug)
药物治疗
E (evaluation ) 评价
A 是根本，B 是关键
注意事项 分秒必争，产、儿科医生共同进行 严格执行ABCDE方案 呼吸、心率和肤色是窒息复苏评价的三大体征
遵循 →
（二）复苏步骤和程序
1.最初评估
2.初步复苏步骤 3. 复苏气囊面罩正压通气 4. 胸外心脏按压 5.药物治疗
1.最初评估
出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标： 是足月吗？ 羊水清吗？ 有呼吸或哭声吗？ 肌张力好吗？
如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复 苏。
2.初步复苏步骤
保暖 摆好体位 清理呼吸道 擦干 触觉刺激
以上步骤要求在生后 30 秒钟内完成。
保暖
摆好体位:头轻微仰伸位,咽后壁，喉和气管成直线
第三节 新生儿窒息
Asphyxia of Newborn
内容要点
定义 病因 病理生理 临床表现 辅助检查 治疗 预后 预防
新生儿窒息
定义
是指由于产前、产时或产后的各种病因引起 气体交换障碍，在出生后1分钟内无自主呼吸， 或在数分钟后仍有呼吸抑制而导致低氧血症、高 碳酸血症和酸中毒。
新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的 重要原因之一。
窒 息 呼吸停止或抑制
缺氧、酸中毒
肺泡扩张受阻
表面活性物质产生↓活性↓
肺液不能清除
肺血管阻力↑
胎儿循环重新开放→持续性肺动脉高压
组织缺氧、缺血、酸中毒↑↑
不可逆器官损伤
2.呼吸改变
原发性呼吸暂停 (primary apnea)
缺氧初期 ↓
呼吸加深加快 ↓
缺氧继续 ↓
呼吸停止、心率减慢 •肌张力存在，对刺激有反应、血压稍↑，伴有紫绀 •病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复道
简述新生儿窒息的分度及临床表现。
简述新生儿窒息的分度及临床表现。
新生儿窒息是指新生儿出生后因气道阻塞，导致呼吸暂时停止的一种疾病。
根据窒息的时间长短分为完全窒息、半完全窒息和简短窒息三种。
一、完全窒息
完全窒息是指新生儿出生后因气道阻塞，导致呼吸暂时停止时间在7分钟以上，其临床表现有：
1. 心率低、比较稳定，可见宫内缺氧。
2. 呼吸骤停，皮肤以及黏膜发紫，脉搏消失。
3. 呼吸恢复后精神迟钝，肌张力降低，呼吸过缓，心率不整，血压低，皮肤及黏膜可见发紫，眼球收缩，抽搐、痉挛及低血糖可能出现。
二、半完全窒息
半完全窒息是指新生儿出生后因气道阻塞，导致呼吸暂时停止时间在2分钟至7分钟之间，其临床表现有：
1. 呼吸骤停，心率降低，可见宫内缺氧。
2. 呼吸恢复后精神迟钝，肌张力降低，呼吸过缓，心率不整，血压低，皮肤及黏膜可见发紫，眼球收缩，抽搐、痉挛及低血糖可能出现。
三、简短窒息
简短窒息是指新生儿出生后因气道阻塞，导致呼吸暂时停止时间在2分钟以下，其临床表现有：
1. 呼吸骤停，心率降低，可见宫内缺氧。
2. 呼吸恢复后精神正常，肌张力正常，呼吸正常，心率正常，血压正常，皮肤及黏膜正常，眼球正常，抽搐、痉挛及低血糖不会出现。
新生儿窒息
心脏损害
→
无临床表现而仅有一项心肌酶（肌酸激酶同工酶）增高，不可诊 断。
多脏器受损症状
（1）临床有少尿、无尿，尿量＜1 ml/（kg·h） 持 续 24~48 h。 （2） 血 尿 素 氮 ＞7.14 mmol/L，肌酐＞ 100 μ mol/L。（3） 血 β 2 微球蛋白和尿 β 2 微球蛋白是公认的能早期反映肾功能改变 的灵敏指标。测定 β 2 微球蛋白能敏感地检出肾小球率过滤下降 （血 β 2 微球蛋白升高）及肾小管重吸收功能障碍（尿 β 2 微球蛋 白升高）。（4）推荐使用多普勒超声肾血流检测在新生儿生后第 1 天观察左右肾动脉主干收缩期峰值血流情况，窒息缺氧主要表现 为血流灌注阻力增大，血流速度减慢，从而使血流灌注量减少。凡 符合（1）、（2）、（3）或（4）均可诊断肾损害。因尿 N- 乙酰 -β-D- 氨基葡萄糖苷酶、β- 半乳糖苷酶及视黄醇结合蛋白敏感度 高，本诊断标准未采用，需结合尿少才能诊断肾损害，以免过度诊 断。
新生儿窒息多器官损害的临床诊断标准
PEDIATRICS
背 景
国内外尚无新生儿窒息多器官损害的多中心研究， 更无公认的诊断标准、常规或指南。 在清华大学自主科研基金资助下，全国新生儿窒息 多器官损害临床诊断多中心研究协作组成立，制定 了本标准。
病史
• 1. 围产期孕母存在窒息高危因素 • 2. 明确的围产期缺氧和宫内窘迫史 • 3. 新生儿窒息
多脏器受损症状临床表现 l新生儿窒息多器官损害的诊断标准 l凡 2 个或以上器官损害为窒息多器官损 害 l窒息各器官损害诊断标准如下
多脏器受损症状
需符合新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxicischemic encephalopathy，HIE）、颅内 出血或颅内压增高的诊断 [ 建议降颅压前 进行颅压测定，需＞90 mmH 2 O（1 mmH 2 O=0.098 kPa）或头颅 B 超观察 有脑水肿 ]。
新生儿轻度窒息诊断标准
新生儿轻度窒息诊断标准新生儿窒息（asphyxia of newborn）是指生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸而导致低氧血症和混合性酸中毒。
我国每年出生的新生儿中，约有7%～10%（140万～200万）新生儿发生窒息，其中约30万左右留有不同程度的神经系统后遗症。
【病因】新生儿窒息可由多种原因所致，包括产前、产时及产后，其中出生前因素约20%，出生时因素约70%，出生后仅占10%。
可以是几种病因同时存在，也可是一种病因通过不同的途径而起作用。
（1）孕妇疾病：①缺氧：呼吸功能不全、严重贫血及CO中毒等；②胎盘循环功能障碍：心力衰竭、血管收缩（如妊娠高血压综合征）、低血压、心动过缓等。
此外，年龄≥35岁或＜16岁及多胎妊娠等窒息发生率较高。
（2）胎盘异常：前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等。
（3）脐带异常：脐带受压、脱垂、绕颈、打结、过短和牵拉等。
（4）胎儿因素：①早产儿、小于胎龄儿、巨大儿等；②某些畸形：如后鼻孔闭锁、肺膨胀不全、先天性心脏病等；③宫内感染：如神经系统受损；④呼吸道阻塞：如胎粪吸入等。
（5）分娩因素：难产，高位产钳、胎头吸引、臀位；产程中麻醉药、镇痛药及催产药使用不当等。
【病理生理】正常新生儿应于生后2秒开始呼吸，5秒后啼哭，10秒到1分钟出现规律呼吸。
新生儿窒息其本质为缺氧。
（一）缺氧后的细胞损伤1.可逆性细胞损伤缺氧首先是线粒体内氧化磷酸化发生障碍，ATP产生减少甚至停止，从而使葡萄糖无氧酵解增强、细胞毒性水肿及细胞内钙超载发生。
若此阶段能恢复血流灌注和供氧，上述变化可完全恢复，一般不留后遗症。
2.不可逆性细胞损伤长时间或严重缺氧导致线粒体形态异常和功能变化，细胞膜损伤及溶酶体破裂。
此阶段即使恢复血流灌注和供氧，上述变化亦不可完全恢复，存活者多遗留后遗症。
3.血流再灌注损伤复苏后，由于血流再灌注可导致细胞内钙超载和氧自由基增加，从而引起细胞损伤的进一步加重。
（二）窒息的发展过程1.原发性呼吸暂停（primary apnea）缺氧初期，机体出现代偿性血液重新分配。
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第15卷第1期
2013年1月中国当代儿科杂志ChinJContempPediatrVol．15No．1Jan．2013
［收稿日期］2012－11－10
［通信作者］封志纯，教授（北京军区总医院附属八一儿童医院，北京100700。Email：zhjfengzc@126．com）。
DOI：10．7499/j．issn．1008－8830．2013．01．001
标准·方案·指南
新生儿窒息诊断和分度标准建议
中国医师协会新生儿专业委员会
新生儿窒息（neonatalasphyxia）系指由于各种原因所导致的母体－胎儿间通过胎盘血流进行的气体交换发生急性障碍，引起胎儿发生严重的缺氧和酸中毒，继而出现呼吸、循环及中枢神经等系统的抑制，以致出生后不能建立和维持正常呼吸的一种危急病理状态。迄今国内外尚无统一的新生儿窒息诊断标准。为了加强对新生儿窒息的规范化诊断和治疗，中国医师协会新生儿专业委员会组织有关专家，在广泛征求意见和充分讨论的基础上，结合国内外最新研究进展和我国国情，制定了新生儿窒息诊断与分度标准，供临床参照应用。1诊断标准（1）有导致窒息的高危因素；（2）出生时有严重呼吸抑制、至生后1min仍不能建立有效自主呼吸且Apgar评分≤7分；包括持续至出生后5min仍未建立有效自主呼吸且Apgar评分≤7分或出生时Apgar评分不低、但至出生后5min降至≤7分者；（3）脐动脉血气分析pH＜7．15；（4）除外其他引起低Apgar评分的病因：如呼吸、循环、中枢神经系统先天性畸形，神经肌肉疾患，胎儿失血性休克，胎儿水肿，产妇产程中使用大剂量麻醉镇痛剂、硫酸镁引起的胎儿被动药物中毒等
。
以上第2～4条为必备指标，第1条为参考指标
。
2
分度标准
（1）轻度窒息：无缺氧缺血性脏器损伤。
（2）重度窒息：有缺氧缺血性脏器损伤。
本标准建议关于新生儿窒息的诊断和分度的标
准，不是判断新生儿是否需要复苏的依据，指导新生
儿复苏的依据是中国新生儿复苏项目专家组制定的
“新生儿复苏指南”（中华围产医学杂志，2011，14：
415-419）。
另外，凡有窒息高危因素的胎儿一经娩出，应立
即用两把消毒止血钳夹住近胎儿侧的一段约
10cm
长的脐带，从止血钳的外侧剪断脐带，抽取剪下脐带
的脐动脉血进行血气检测；对接受复苏的新生儿，转
入监护病房后应进一步检查有无脏器损伤和进行鉴
别诊断。缺氧缺血性脏器损伤的诊断参照以下标
准：（1）中华医学会儿科学分会新生儿学组．新生儿
缺氧缺血性脑病诊断标准．中国当代儿科杂志
，
2005，7：97-98；（2）虞人杰．
新生儿窒息多脏器损
害．见：邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕．实用新生儿学．第
4版．北京：人民卫生出版社，2011：234-239．
（执笔：陈自励刘敬封志纯）
参与修订专家（按所在单位拼音字母顺序
）：
北京大学第三医院（童笑梅），北京军区总医院附属八一儿童医院（封志纯，刘敬），成都市妇女儿童医院（付雪梅），复旦
大学附属儿科医院（陈超），广东省人民医院（何少茹），广西北海市妇幼保健院（陈自励），湖南省儿童医院（高喜容），华中科
技大学同济医学院附属同济医院（常立文），吉林大学白求恩第一医院（严超英），南方医科大学珠江医院（王斌），南京医科大
学附属南京市儿童医院（周晓玉），四川大学华西第二医院（母得志），首都儿科研究所附属儿童医院（李莉），上海交通大学医
学院附属上海儿童医学中心（孙建华），陕西省妇幼保健院（李占魁），西安交通大学医学院第一附属医院（刘俐），中国人民解
放军第302医院（张雪峰），中国医科大学盛京医院（毛健，魏克伦），中南大学湘雅医院（杨于嘉），浙江大学医学院附属儿童医
院（俞惠民
）。
（本文编辑：邓芳明）
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