论文甲状腺切除手术致喉返神经损伤医疗纠纷一例
甲状腺切除致喉返神经麻痹的相关因素分析
甲状腺切除致喉返神经麻痹的相关因素分析（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】目的分析甲状腺切除术的主要并发症——喉返神经（RLN）麻痹的相关因素。
方法回顾性分析甲状腺手术患者RLN损伤与术式、RLN在术中是否被分离保护以及与甲状腺疾病的病理关系。
结果 RLN麻痹发生率7.35%，与组织病理恶性程度明显相关(P＜0.01)。
结论术中对RLN的保护应该强调避免医源性损伤和继发性损害。
【关键词】甲状腺切除术；喉返神经麻痹；相关因素现根据我院806例甲状腺手术患者的临床资料，回顾分析甲状腺切除术与喉返神经（RLN）损伤的相关因素。
1 对象和方法1.1 对象我院1990～2008年各类甲状腺手术患者806例，男322例，女484例；年龄20～65岁，平均44.9岁。
根据甲状腺的病理结果分为良性316例和恶性490例。
行甲状腺腺叶切除术159例，部分切除术243例，大部或次全切除术394例。
1.2 方法采取回顾性分析的方法，分良性、恶性两类分析与麻痹的关系；归纳部分切除术和次全切除术病例，分析这两种术式与RLN的损伤的关联度；以是否在术中暴露RLN，将全部病例分成2组比较RLN损伤率；以手术医生经验是否丰富分析年轻医师和高年资医师的手术结果与麻痹的关系。
采用χ2检验。
RLN损伤以术后患者出现声音嘶哑——长期性（1个月以上）和暂时性（2周以内），经纤维喉镜检查认定声带麻痹（不包括术前有声音嘶哑的47例）。
2 结果806例甲状腺手术病例分析结果表明，总的RLN麻痹发生率为7.35%。
2.1 RLN麻痹与甲状腺病理状态的关系见表1。
2.2 RLN麻痹与术中RLN显露的关系见表2。
2.3 RLN麻痹与手术方式的关系见表3。
2.4 RLN麻痹与手术医师经验的关系见表4。
表1 RLN麻痹与甲状腺病理现状分析（略）表2 RLN麻痹与术中RLN显露的关系分析（略）表3 RLN麻痹与手术方式分析（略）表4 RLN麻痹与手术医师经验分析统计（略）从表1～4可以看出凡显露了RLN并注意保护的RLN的损伤明显少于非计划性显露的病例(P0.01)；RLN术中受损与甲状腺病理状态明显相关（P0.01）；RLN麻痹与具体术式无关（P0.05）；手术医师年资的高低也与RLN损伤的发生率关系明显（P0.05）。
甲状腺手术喉返神经损伤原因分析及防治对策
甲状 腺 手 术 喉 返神 经 损伤 原 因分 析 及 防治 对 策
徐 英 杰 秦 世 杰 陈 国庆 谢 江 方 震
摘 要 目的 ： 讨 甲状 腺 手术 所致 喉 返 神 经 （ Ｉ 损 伤 的 原 因及 预 防措 施 。 方 法 ： 探 Ｒ Ｎ） 回顾 分 析 ２ ０ ０ ０年 一 ２ （ ０ ５年 ４ ０例 甲状 腺 ） ２
手 术 资 料 ， 甲状 腺 病 变 的位 置 及 手术 方 法 与 Ｒ Ｎ 损 伤 的 关 系进 行 比较 分析 。 结 果 ： 生 不 同程 度 声 带麻 痹 ２ 例 ， 于 甲 状 对 Ｌ 发 １ 位
腺 背侧 的 病 变 Ｒ Ｎ 损 伤 率 为 １ ． ９ ， Ｌ ４ ２ 甲状 腺 腺 叶 切 除 ＲＬ 损 伤 率 为 １ ． ， 状 腺 次 全 切 除 Ｒ 损 伤 率 为 ２ ２ 。 结 Ｎ ２５ 甲 Ｉ Ｎ ．７
Ｔ ｗｅ ｙ ｏ ｔｅ ｓｈａ ａ ｙ ｎ ｇ ｅ ｃ ｌｃ ｒ ａｌｙ ｎｔ ｎｅ ｐａ ｉｎｔ ｄ ｖ ｒ ｉ ｇ ｄｅ ｒ ｅｏｆｖｏ ａ ｏ ｄ ｐ ｓ ．ＴｈｅＲ ＬＮ ａ ｓ ａ ｅ ｗａｓ１ ２９ ｐ ｌ ｙ ｒ ｔ ４． ｔ ｙ ｏ ｄ ｇｌｎｄ ｂ ｃ ｉｅ， ｈｅ ＲＩＮ ｐ ｌｙ ｒ ｔ ｗａ １ ．５ ｈ ｒ ｉ ａ ａ ｋ ｓｄ ｔ ａｓ ａｅ ｓ ２ ｗ ｈｃ ｈｅｔ ｍ ｏ ｅ ｅ ｌｃ ｔ ｄ ｔ ｅ ｉｈ ｔ ｕ ｒｗ ｒ ｏ ａ ｅ ｈ ｉ ｔ ａ ｏ ｃ ｏ ｙ ， ｎ ｏｔ ｌｌ ｂｅ ｔ ｍ ｂｕｔｉ ｕｂ ｏｔ ｌ ｏｂｅ ｔ ｍ ｙ， Ｒ ＮＬ ｐ ｙ ａ ｅ ｎ ｓ ｔ ａ ｌ ｃ ｏ ｄｓ ｒ ｔ ｗａ ｓ
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甲状腺手术中喉返神经损伤的防治体会
【 关键词 】 甲状腺手术 ； 喉返神经 ； 损伤 【 中图分类号 】 Ｒ ７ ３ ３ 【 ４ ．３ 文献标识码 】 Ａ 【 文章编号 】 １７ ３ ９ （０ ０ １ ０ ８ Ｏ ６４— ２ ６ ２ １ ） ９— ０ ７一 １
喉返神经损伤是甲状 腺手术中常见 而比较严重 的并发症 ， 发生率为 ０６ 一１ ． ％… 。单 侧喉 返神 经损 伤可能 导致 患 ．％ ０８ 者声音嘶哑 ， 发音费力 ， 响患者 的生活质量 ； 影 双侧 损伤 导致 失 音， 呼吸困难 ， 甚至危 及患者生命 。因此 ， 如何 避免 喉返神经 损 伤时 甲状腺手术 中最 重要 的课题之 一。２０ ０ ７年 １ 一 ０９年 月 ２０ １月对我 院进行 的 甲状腺 手术 ２ ３例的临 床资料进 行 回顾性 ９
分析 ， 报道如下 。 现
１ 资料 与 方 法
喉返神经损 伤可表现为声 嘶、 说话费力 、 进食呛 咳等 ； 而双侧喉 返 神经 损伤除声 嘶外 ， 会 出现 呼吸 困难 ， 还 甚至 窒息死亡 。因 此， 预防喉返神经损伤在 甲状腺手术 中非常必要 。目前国内甲
状 腺 外 科 领 域 逐 步 认 识 到 术 中显 露 喉 返 神 经 的重 要 性 ， 露 喉 显 返 神经在 甲状腺 切 除术 中可显 著 降低 喉 返神 经的损 伤率 。 Ｊ
甲状腺 良性病变手术是否 常规显露 喉返 神经应根据 具体情况 而定 ， 尽管对 于较小 的结节 性 甲状腺肿 、 甲状腺 功能亢进等行
甲状 腺 叶前 面 小 部 分 腺 叶 切 除 不 累 及 腺 体 外 侧 面 及 被 面 的手
１ １ 一般资料 ．
选择我 院 甲状 腺手术 患者 ２ ３例 ， ５ ９ 男 ５例 ，
腺肿 ４ ９例 ， 原发性 甲状 腺功 能亢进 （ 甲亢 ） ９例 ， １ 甲状 腺炎 ９ 例， 桥本病 ４例 。按 手术方 法分 为术 中解 剖显露 喉返 神 经组
手术后可能发生的医疗事故
遇到医疗纠纷问题？赢了网律师为你免费解惑！访问>>手术后可能发生的医疗事故手术后可能发生的医疗事故例1 女，38岁。
因心悸、消瘦、颈部肿大1年入院。
诊断：甲状腺机能亢进。
经内科治疗及术前准备后，行双侧甲状腺次全切除术。
术后2小时，病人气急、紫绀，检查发现颈部肿胀，引流处渗血不多。
当即手术探查，清除血肿后发现左侧甲状腺上动脉活动性出血，予以结扎。
术中心搏停止，抢救后恢复。
术后合并脑水肿、肺炎、应激性消化道出血，救治无效死亡。
例2 女，21岁。
因发现颈部肿块3个月入院。
体检：右侧甲状腺下极肿块3×3cm，质中等硬。
诊断：右侧甲状腺腺瘤，在针麻下行右侧甲状腺部分切除术。
术后1天发现病人声音嘶哑，进流质有呛咳，经耳鼻喉科会诊，诊断为右侧喉返神经麻痹。
治疗并观察3个月，声嘶无改善。
例3 男，46岁。
因颈前肿块25年入院。
近年肿块增大较快，呼吸与吞咽均受影响，体检：颈围达52cm，甲状腺可触及4个3×3～10×8cm肿块。
诊断：多发性甲状腺肿瘤。
在耳针麻醉下手术时，发现肿瘤来自左侧叶，气管受压向右移位，肿瘤基底与气管粘连较紧。
肿块切除后，病人突然呼吸困难、烦躁。
急行气管插管未成功，改行气管切开术，见气管壁薄而塌隐。
术中病人心搏停止，经胸内心脏按夺等抢救无效而死亡。
例4 女，35岁。
因心慌、消瘦、颈部增粗半年入院。
体检：消瘦，眼球突出，双侧甲状腺弥漫性肿大，质软，无结节，有震颤。
诊断：甲状腺机能亢进。
给他巴唑10mg 口服，每日3次。
15天后症状缓解，即采用碘剂及心得安作术前准备，3天后在颈丝麻醉下行双侧甲状腺次全切除术。
手术开始15分钟，出现烦躁不安、恶性、大汗淋漓，脉搏160min，血压21.3/14.6kpa(160/110mmHg)，考虑为甲状腺危象，立即停止手术，给镇静、强心、糖皮质激素及碘剂治疗，终因肺水肿和心力衰竭死亡。
例1在双侧甲状腺次分切除术后发生出血，血肿压近引起窒息及心搏停止，虽经抢救终因严重合并症而死亡，出血原因系左侧甲状腺上动脉断端的活动性出血。
甲状腺癌根治术中喉返神经损伤因素及预防
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甲状腺手术中喉返神经损伤的研究进展
从 甲状腺下动脉分叉 中通过 （ １９ ） １．％ 。
２ 甲状腺手术中喉返神经 的显露与保护
甲状腺手术一般可 先从 甲状腺下极附近开始 ， 将表 浅的 甲状腺下静脉切断结扎 ， 将腺叶 向上掀起 ， 显露气管食管沟 ， 将颈动脉鞘拉 向外侧 ， 在气管与颈总 动脉之 间以血管钳 横行 钝性分离 。先找到并解剖喉返 神经主干 ， 再沿入 喉处 。分 离过程 中 可见到位于喉返神经之 前或 之后 的相交叉 的 甲状腺 下动 脉 主干或其 分支。分离过程 中 ， 操作要轻柔 ， 遇到小 渗血时 ， 用 纱 布压迫 止血 ， 避免 盲 目钳 夹 、 电凝 。术 中也 可先在 颈动 脉 鞘 与甲状腺 之间找到 甲状腺下动 脉主干 ， 甲状腺 向上推 起 将 后， 沿动脉表面逐级解 剖各 分支 。在分 离过程 中 ， 于甲状 腺 下动脉 Ｉ 或 Ⅱ级分支 前或后 方往往 可见 到沿气管食 管 沟 级 上行 的银灰 色条索状 软组织 ， 至环 甲膜人喉 ， 即为喉返神经 。 对于 甲状腺肿瘤 过大 ， 喉返 神经和 甲状腺下动脉被推移 导致其位置发生改变 而不易定位时 ， 术中也可先切断 甲状腺
穿入喉 内。 １２ 甲状 腺下动脉 的解 剖 ． 绝 大多数 （ １３ ％ ±１ Ｏ ％ ） ９ ．４ ．１ 的甲状腺下 动脉从 甲状 颈干 发出 ， 直接 起 自锁 骨 下动 脉 、 颈
悬韧带后方环 甲关节 处找到喉返神经 】再沿神经 表面向远 ，
端解剖其主干 。分离 过程 中同样 可见到 位于喉返 神经 之前 或之后的相交叉 的甲状腺 下动脉主干或其分支 ， 逐级解 剖。
山东 医药 ２ ０ ０ ９年第 ４ ９卷第 ｌ ０期
甲状腺手术喉返神经损伤6例原因分析
后患者通常会造成声带瘫痪 ， 将不 同程度 影 响患 者 生 活 质 量 ， 重 者会 造 成 患 者 的 严
终 身残 废 。许 多 研究 表 明 ， 甲状 腺 手 术 并 发 的喉 返 神 经损 伤 ， 部位 多在 接 近 喉 返 神 经 入 喉 处 的 下方 ， 为缝 线 结 扎 或 瘢痕 粘 多 连 所 致 ， 切 断 的 病 例少 。在 接 近 喉 返 神 被 经 入 喉处 ， 甲状 腺 下 动 脉 常 分 出 多个 分 支 或 形成 小 血 管 网 包绕 喉返 神 经 ， 所 谓 的 行 囊 外切 除术 时 ， 易 出现 甲状 腺下 动 脉 细 容 小分支断裂 、 退缩 出血 ， 在不 行喉返 神经 解 剖 的情 况 下 ， 目结 扎 或 缝 扎 止 血 ， 盲 就 很 容 易 造 成 喉返 神 经 的误 扎 。 临床 资 料
Ｉ ＧＴ ｎ ａ ｅｅ ｔ ｄ ． ａ ｅ ｅ ａ ｅ， ９ ７， ａ ｄ Ｄｉ ｂ ｔｓ Ｓ ｕ ｙ Ｄｉｂ ｔｓ Ｃ ｒ １ ９
２ ５ ７ —５ ４． Ｏ． ３ ４
甲状 腺 手 术 喉 返 神 经 损 伤 ６例 原 因分 析
清 醒后 发 现 声 音 嘶 哑 、 水 呛 咳 ， 访 ３ 饮 随 陈 其伟 张 国 栋
喉 返 神 经 损伤 原 因 术 者原 因： 手术粗 暴 、 解剖不 清 以及 各 种原 因 的误 伤 。 局 部 解 剖 因 素 ： 侧 喉 返 神经 较 左 侧 右 走 行 偏 外 且 位置 浅 ， 甲状 腺 下动 脉 关 系 与 密切 ， 易损 伤 ， 侧 喉 返 神 经 紧 贴 气 管 食 左
甲状腺手术时喉返神经甲状旁腺损伤及其防治
2020/8/14
1. 病理分型
甲状腺疾病的病理分类与手术中喉返 神经损伤有明显的关系。 甲状腺恶性组织易于向周围组织浸润侵 犯，造成了手术难度增大；同时，手术 范围增大，也增加了喉返神经损伤机会。
2020/8/Biblioteka 42. 手术术式和次数2020/8/14
2020/8/14
右侧非返性 喉返神经
CA 颈总动脉 VN 迷走神经 NRLN 非返性喉返 神经 Cartilage 甲状软骨 Trachea 气管
4. 喉返神经与甲状腺下动脉的关系（1）
喉返神经与甲状腺下动脉之间并不存在某 一恒定的位置关系。 它们之间的关系有以下5种类型：
❖ 喉返神经位于甲状腺下动脉及其分支的前方 ❖ 喉返神经穿行于甲状腺下动脉两分支之间 ❖ 喉返神经在甲状腺下动脉及其分支的后方
越靠头侧分支的机会越多 ❖60 %分布在甲状腺下极平面以上 ，与之距
离10.1±7.2mm。 ❖ 8%在甲状腺下极平面 ❖2 %在其平面以下与之距离8.6±5.5mm
2020/8/14
3. 喉返神经的变异
非折返性喉返部神经（nonreccurrent laryngeal nerve）
❖ 不常见，但却非常重要的变异，发生率为 0.39%-0.79%.
2020/8/14
一. 喉返神经临床解剖
❖喉返神经的行程 ❖喉返神经的分支及变异
喉返神经的分支 非折返性喉返神经
❖喉返神经与甲状腺下动脉的关系
2020/8/14
迷 走 神 经 在 颈 部 的 分 支
2020/8/14
迷 走 神 经 在 颈 部 的 分 支
2020/8/14
甲状腺肿瘤手术喉返神经损伤的预防
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一
，
如何 降低 其 发生 率 是 一 个 十分 重 要 的 问题 。 自
侧腺 叶 ＋峡部 ＋对 侧腺 叶次全 切 除术者 ｌ 例 ， ８ 全
１９ ９ ６年 ５月 ～ ０ ０年 ４月 ， 者 采 用 术 中解 剖 、 ２０ 笔 显
腺 叶切 除术 者 ２例 ； 中均 解 剖显 露 喉 返 神 经 （４ 术 １５ 侧） 。行 同侧功 能性 颈淋 巴清 扫术 者 ｌ ０倒 ， 治性 根 颈淋 巴清 扫术 者 １ 。解 剖显 露 喉返神 经 时 ， ７倒 主要 以 甲状腺 下 动脉 、 管食 管旁 沟 、 返神 经人喉处 等 气 喉 为标 志 ， 自前 向后 ， 由浅 人 深 ， 在基 本 无 血和 术 野 清
【 摘
林建英
扬熙鸿
扬捷生
陈伟正 郭海鹏
要 】 目的 ： 甲状腺手术 中喉返神经损伤 的原 因及预 防措施。方法 ： 探讨 手术治 疗 甲状腺 瘐病 １５ ， 中显露 喉 ２例 术
甲状腺手术喉返神经损伤的预防和处理
有所下 降 ， 甲状 腺手术喉返神经损伤 时有发 生 ， 但 发生率 ０８ ．％
７８ ｌ ．％＿ Ｉ 。我院 白 ２０ ００年 １ 月 ２０ ０ ６年 ７月实施 甲状腺手 术 １６ ， ９ 例 并发喉返神经损伤致声音嘶哑 １ 。现探讨 甲状腺手术 例
中喉 返 神 经损 伤 的 预 防 和处 理 方法 ， 道 如 下 。 并报
ｒｃｒ ｎ ａ ｎ ｅ ｅ ｅｒｕ ｎｌ ｉ ｔ ｒｉ ｓｒｅ ａ ｒｖｎ ｔｅｉ ｕ ． ｅｕｒ ｔ ｒ ｇａ ｎｒ ｏｔ ｅ ｎ ｈ ｏ ｕｇｒ ｃｎ ｐｅｅｔ ｈ ｎ ｒ ｅ ｌ ｙ ｌ ｖ ｉ ｙ ｙ ｄ ｙ ｊｙ 【 ｙ Ｗ ｏ ｄ 】 ｈ ｒ ｄｏ ｅ ｔ ｎ ｅｕ ｅｔ ａ ｎ ｅ ｅ ｅ ｎｕ ；Ｐｅｅｔｎ ｒａ ｅ ｔ Ｋｅ ｒ ｓ Ｔ ｙ ｉ ｐｒ ｉ ；Ｒ ｃｒ ｎ ｒ ｇａ ｎｒ ；Ｉ ｒ ｏ ａｏ ｌｙ ｌ ｖ ｊｙ ｒｖｎｉ ；Ｔｅｔ ｎ ｏ ｍ
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状腺肿 、多个结节和复发性结节性 甲状腺肿者视结节外组织多 少， 行患侧 腺叶次全切除 、 全切 除 ８ 例 ； １ 行全 甲状腺切除 １ 例 ； ８
Ｃｏ ｌ ｓ ｏ Ｄ ｍａ ｅ ｏ ｈ ｒ ｃ ｒｅ ｔ ａ ｙ ｇ ａ ｅ ｅ ｎ ｈ ｙｏ ｄ ｕ ｇ ｒ ｒ ｌｔｄ ｏ ｐ ｒ ｔ ｎ ｎｃ ｕ ｉ ｎ ａ ｇ ｔ ｔ ｅ ｅ ｕ ｎ ｌ ｎ ｅ ｌ ｒ ｎ ｒ ｉ ｔ ｒ ｉ ｓ ｒｅ ｖ ｙ ｅａｅ ｔ ｏ ｅ ａｉ ｍｅｈ ｄ ａ ｄ ｏ ｔ ｏ ｓ ｎ ｍａ ｉ ｕａｉｎ ｎ ｐ ｌｔ ．Ｔ ｄｓ ｅ ｔ ｏ ｏ ｉｓ ｃ
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甲状腺切除手术后喉返神经损伤一例探讨
作者：祝海通 作者单位：江苏大学 临床医学
摘要：目的：探讨甲状腺切除手术情况与导致喉返神经损伤关系及产
生后果关系。方法：工作中遇到的一例甲状腺切除手术后喉返神经损
伤案例分析。结果：甲状腺切除手术不当可导致喉返神经损伤，甲状
腺手术需注意对喉返神经的保护。
关键词：喉返神经，甲状腺切除手术
1.案例
1.1简要案情
某男，于某年4月20日因“颈部无痛性肿块”入某医院治疗，某
年4月22日行“双侧甲状腺部分切除术”，术后出现声音嘶哑，饮水
呛咳等，经治疗后仍然声音嘶哑，饮水呛咳。患方认为医方的诊疗行
为存在过错。
1.2病史摘要
因“颈部无痛性肿块10天”入院。查体见颈部无浅静脉扩张，颈
前软组织隆起，左侧甲状腺可触及肿块，大小约2cm×2cm×1cm，可
随吞咽上下活动，右侧肿块触诊不明显，甲状腺未闻及明显血管杂音。
4月21日经间接喉镜检查，患者双侧声带形态正常，发音清晰，声
带功能良好。于4月22日行“双侧甲状腺部分切除术”。手术记录：
麻醉方法：局麻+气管全麻，手术名称：双侧甲状腺部分切除术，手
术经过：患者取平卧位，肩部垫高，常规消毒、铺巾，局部麻醉满意
后，取胸骨上窝一横指沿皮纹作长约6cm的弧形切口，依次切开皮肤、
皮下组织、颈阔肌，于颈阔肌下方游离皮瓣，上方至甲状软骨平面，
下方至胸骨上窝，纵行切开颈白线分开甲状腺前肌群，显露甲状腺，
探查见左侧甲状腺包块，约2.5cm×2cm大小，位于甲状腺前方，质
韧，表面光滑，与甲状腺组织少许粘连，沿包块周围连同部分甲状腺
切除，探查右侧甲状腺腺体呈结节状，切除右侧部分甲状腺，送快速
病理，30分钟后病理提示：左侧甲状腺乳头状囊腺瘤；右侧甲状腺
组织，甲状腺滤泡增生扩大，其余未见明显异常。因患者体位疲劳，
难以耐受局麻手术，中断手术操作，给予气管插管改用全身麻醉。颈
部重新消毒，将右侧甲状腺向上牵拉，显露中、下极血管，钳夹、切
断、4号线缝扎，显露肿块位于甲状腺后侧，肿块结节状，光滑、边
界清，有包膜，呈苍白色，最大直径约2cm，完整切除包块周围连同
部分甲状腺，探查气管无软化，位臵、形态正常。1号线间断缝合甲
状腺包膜,生理盐水反复冲洗切口，查无活动性出血，创面覆盖止血
纱布，留臵负压引流管，间断缝合颈深筋膜浅层、颈阔肌，皮内缝合
皮肤，外盖无菌敷料。手术顺利，麻醉效果好，术中出血约30ml，
术后患者安返病房。术后出现声音嘶哑，轻度饮水呛咳，考虑为喉返
神经、喉上神经损伤，给予营养神经治疗。
4月21日超声图文报告单记载：超声所见：甲状腺大小：左叶4.8
×2.0×1.8cm，右叶5.5×3.3×2.5cm，峡部0.32cm，右叶体积增大，
形态失常，内部回声不均匀，于左侧腺体近峡部探及低回声团块，大
小约2.8cm×1.3cm，内见无回声区。另于右侧腺体内探及多发低回
声团块，较大约3.8cm×1.8cm，界清。CDFI示血流信号一般。左侧
颈部可探及似肾形低回声团块，边界清，大小约：1.5cm×0.3cm。 超
声提示：双侧甲状腺低回声团块，考虑腺瘤。左侧颈部见淋巴结。
12月19日某医院喉镜检查报告单记载：检查所见：右侧声带固
定，不能活动，左侧声带活动良好，声门闭合差。内镜诊断：右侧声
带麻痹。
2.讨论
2.1概述
甲状腺手术易造成喉返神经的损伤，喉返神经是喉部的主要运动
神经，左侧起始于主动脉弓前由迷走神经分出，绕主动脉弓下方，沿
气管、食管间沟上行，在环甲关节后方进入喉部，前支分布于喉内的
内收肌，后支分布于喉内的外展肌。右侧起始于右锁骨下动脉前方由
右迷走神经分出向下，绕此动脉，然后沿气管、食管间沟上行，到环
甲关节后方入喉。喉返神经有时紧贴于甲状腺体后膜上或部分为腺体
组织所包围。甲状腺次全切手术操作方法及程序处理甲状腺下极时，
应注意喉返神经的保护。
2.2关于医疗过错
被鉴定人手术前双侧声带形态正常，发音清晰，声带功能良好，
行双侧甲状腺部分切除手术后，出现声音嘶哑，后喉镜检查见右侧声
带麻痹，其喉返神经损伤诊断明确。术前超声检查见左侧腺体近峡部、
探及较大低回声团块，内见无回声区。右侧腺体内探及多发较大低回
声团块。左侧颈部可探及似肾形低回声团块，边界清。临床考虑腺瘤。
但术前并未进一步明确病变性质，没有严格把握手术适应症，没有充
分拟定详细方案，且手术过程中更改麻醉方法，以及在术中忽视对喉
返神经的保护，存在手术评估不足。
在切除甲状腺瘤的手术记录中显示右侧甲状腺“肿块位于甲状腺
后侧，肿块结节状，光滑、边界清，有包膜，呈苍白色，最大直径约
2cm，完整切除包块周围连同部分甲状腺”。该记录并无对喉返神经解
剖识别、保护的相关记载，在手术同意书中已明确记载术中可能损伤
喉返神经，致术后声嘶的情况下，医方对甲状腺手术可能造成喉返神
经损伤情况的并未重视，未能尽到充分的注意保护义务，违反相关手
术操作规范。
2.3关于因果关系
喉返神经、喉上神经损伤是甲状腺手术中重要的并发症。多由于
术中操作不慎、牵拉或血肿压迫神经或直接挫伤引起，也有在甲状腺
癌根治术，因癌肿较大、粘连，手术难度大，分离时牵拉致暂时性损
伤。本例切除甲状腺瘤的手术记录中显示甲状腺瘤体不大，包膜完整，
无粘连，无法从存在手术难度上减少医院的医疗过错责任，其喉返神
经损伤应为手术不当导致。判断本次医疗损害后果与院方的医疗过错
存在直接因果关系。