病毒性肝炎的健康指导

病毒性肝炎得健康指导 一、定义 病毒性肝炎就是由几种不同得嗜肝病毒（肝炎病毒）引起得以肝脏变性、坏死、炎症反应病变为主得一组感染性疾病，就是法定乙类传染病，具有传染性较强、传播途径复杂、流行广、发病率高等特点，部分乙型、丙型与丁型肝炎患者可演变成慢性，并可发展为肝硬化与原发性肝细胞癌，对人民健康危害甚大。目前已确定得有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五种类型，其中甲型与戊型病毒性肝炎主要表现为急性肝炎，乙型、丙型、丁型病毒性肝炎可以呈急性肝炎或慢性肝炎得表现，并有发展为肝硬化与肝细胞癌得可能。病毒性肝炎按照临床表现得特征可分急性肝炎（包括急性无黄疸型、急性黄疸型）、慢性肝炎（包括轻度、中度、重度）、重型肝炎（包括急性重型肝炎、亚急性重型肝炎及慢性重型肝炎，淤胆型肝炎及肝炎肝硬化。 二、临床表现 虽然五型病毒性肝炎得病原不同，但临床上有很大得相似性。但病程有所不同，病程在6月之内得为急性肝炎，病程超过6月者为慢性肝炎，其中甲型、戊型病毒性肝炎只表现为急性肝炎。乙型、丙型、丁型病毒性肝炎可以呈急性肝炎或慢性肝炎得表现，并有发展为肝硬化与肝细胞癌得可能。需注意，由于病毒感染得潜隐性，对于乙型、丙型、丁型病毒性肝炎，即使患者不能提供6月以上得病史，也不一定能排除慢性肝炎得可能。 ⑴急性肝炎：患者在近期内出现、持续几天以上但无其她原因可解释得症状，如乏力、食欲减退、恶心等。肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大。化验发现血清ALT升高，血清病原学检测阳性。若不伴有胆红素得升高，为急性无黄疸型肝炎；若伴有胆红素升高则为急性黄疸型肝炎。 ⑵慢性肝炎：急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。 慢性肝炎临床上可分为：轻度（临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常）、中度（介于轻度与重度之间）及重度（有明显或持续得肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其她原因，且无门静脉高压征者。实验室检查血清ALT与/或AST反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高）。除前述条件外，凡白蛋白≤32g/L，胆红素大于5倍正常值上限、凝血酶原活动度60%～40%，胆碱酯酶<2500U/L，四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度。对于多数得慢性乙型肝炎整个病程又可分为免疫耐受期、免疫清除期、非活动期及再活跃期。不同时期得临床转归不尽相同。 ⑶ 重型肝炎 ①急性重型肝炎:以急性黄疸型肝炎起病，2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病，凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深。 ②亚急性重型肝炎:以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现极度乏力，消化道症状明显，同时凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40%并排除其她原因者，黄疸迅速加深，每天上升≥17、1μmol/L或血清总胆红素大于正常10倍，首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称脑病型（包括脑水肿、脑疝等）；首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称为腹水型。 ③慢性重型肝炎:有慢性肝病得基础如慢性肝炎或肝硬化病史，或慢性乙型肝炎病毒携带史，或无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变者（如丙种球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置），或肝穿检查支持慢性肝炎，并发生重型肝炎得表现。 （4）淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝脏肿大，肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，凝血酶原活动度>60%或应用维生素K肌注后一周可升至60%以上，血清胆汁酸、γ谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高，黄疸持续3周以上，并除外其它原因引起得肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。 ⑸肝炎肝硬化：就是慢性肝炎发展得结果，肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成，二者必须同时具备，才能诊断。代偿性肝硬化就是指早期肝硬化，虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，尚无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素<35μmol/L，凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，γ－谷氨酰转肽酶可轻度升高。可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。失代偿性肝硬化就是指中晚期肝硬化，有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白<35g/L，A/G35μmol/L，ALT与AST升高，凝血酶原活动度<60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起得食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。 三、病毒性肝炎得治疗 甲型、戊型病毒性肝炎治疗均不需抗病毒治疗，主要以支持治疗，辅以适当保肝药物如甘草酸制剂、水飞蓟素类、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等，避免饮酒、疲劳，避免使用损肝药物。强调早期卧床休息，至症状明显减退，可逐步增加活动，以不感到疲劳为原则，需住院隔离治疗至起病后3周、临床症状消失、血清总胆红素在17、1umol/L以下，ALT在正常值2倍以下时可以出院，但出院后仍应休息1-3月，恢复工作后应定期复查半年到1年。 急性乙型肝炎得治疗基本同上，至于就是否进行抗病毒治疗需根据患者HBVDNA及乙肝五项血清学转换得情况来定，慢性乙型病毒性肝炎，若具备抗病毒治疗得适应症，在上述保肝治疗得基础还需要进行抗病毒治疗。我国2010年乙肝防治指南对乙肝抗病毒治疗得适应症为：HBeAg阳性者，HBV-DNA≧105拷贝/ml（相当于20000IU/ml）；HBeAg阴性者，HBV-DNA≧104拷贝/ml（相当于2000IU/ml）；②ALT≧2×ULN；如用IFN治疗，ALT应≦10×ULN，血清总胆红素应﹤2×ULN；③ALT﹤2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≧4，或炎性坏死≧G2，或纤维化≧S2。对持续HBV-DNA阳性、达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：①对ALT大于ULN且年龄﹥40岁者，也应考虑抗病毒治疗；②对ALT持续正常但年龄较大者（﹥40岁），应密切随访，最好进行肝组织活检；如果肝组织学显示KnodellHAI≧4，或炎性坏死≧G2，或纤维化≧S2，应积极给予抗病毒治疗；③动态观察发现有疾病进展得证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。乙肝抗病毒治疗药物有普通干扰素、聚乙二醇化干扰素及核苷（酸）类似物（包括拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦及替诺福韦）。干扰素类起效相对较慢，但若取得疗效维持稳定得机会相对较高，疗程相对较短，缺点就是副作用相对较多；核苷（酸）类似物起效快、副作用小，但疗程较长，停药后复发得机会较多。所以要根据患者得具体情况选择用药，并根据患者治疗过程中得应答情况适时调整方案来进行个体化治疗。若选用核苷（酸）类似物治疗中还需注意病毒耐药变异得可能。 丙型病毒性肝炎，无论急性还就是慢性，只要HCV RNA能够检测到就需进行抗病毒治疗。标准得抗病毒治疗方案就是聚乙二醇化干扰素加利巴韦林，若经济调节不允许用聚乙二醇化干扰素，也可用普通干扰素来代替，疗程根据患者在治疗得4周、12周及24周时得应答情况来确定（即应答直到得治疗——RGT治疗）。对于应答不佳得基因型为1型患者还可以考虑加用直接作用得抗病毒药物如博赛匹韦（Boceprevir，BOC）或 特拉匹韦（Telaprevir，TVR）治疗。 四、病毒性肝炎得预后 不同类型得病毒性肝炎预后不同。甲型肝炎以急性肝炎为主，无慢性化，预后好。重型肝炎得发生率约占全部甲肝病例得0、2%－0、4%，病死率高。患过甲肝或隐性感染者，可获得持久得免疫力。多数戊型肝炎得预后良好。多在1～4周恢复，没有发现慢性肝炎或肝硬化得病例。小部分伴随着胆汁淤积得患者病程可能会长一些。成年感染得急性乙型肝炎多能完全康复，少数会转成慢性肝炎，而在婴幼儿时期感染得乙型肝炎常常转成慢性，并经历免疫耐受期、免疫清除期、非活动期及再活跃期等过程，有些患者还可发展为肝硬化或肝癌。急性丙型肝炎易转为慢性，需积极治疗，慢性丙型肝炎经积极抗病毒治疗可痊愈，未经治疗得患者亦有发展为肝硬化或肝癌得可能。 五、病毒性肝炎得预防 甲型、戊型肝炎按消化道疾病得隔离措施，如加强水源管理、保护水源、提高环境卫生水平、加强食品卫生监督、注意食品卫生，养成良好得卫生习惯等，目前还有甲肝疫苗可用于预防甲肝。 乙型肝炎及丙型肝炎按血液传播性疾病来预防，如严格筛选献血员、推行安全注射、医务人员接触患者血液及体液时应戴手套、对静脉吸毒者进行心理咨询与安全教育，劝其戒毒。不共用剃须刀及牙具等，理发用具、穿刺与纹身等用具应严格消毒及性接触时使用安全套。此外目前已有乙肝疫苗，可预防乙肝个体间得传染（包括阻断母婴传播），但丙型肝炎目前尚无有效得疫苗问世。乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。对于阻断母婴传播时还需于婴儿出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h）注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，剂量应≥100 IU。 六、病毒性肝炎得健康指导 1、 饮食：急性肝炎患者给予清淡流质或半流质饮食，进食少者可由静脉补水及维生素，维持身体得各项需要。饮食改善后，适当增加热量及蛋白质，鼓励多吃水果与蔬菜，不食不洁食物，不食高糖与高脂肪饮食，防止并发糖尿病及脂肪肝。 2、 活动得各型肝炎在活动期均要注意休息，症状减轻则动静结合。发病期以卧床休息为主，恢复期可以从事轻工作，适当进行体育锻炼，以无疲乏为度，临床治疗三年内均应避免剧烈体育活动及粗重体力劳动。 3、 复查时间及指征：病毒性肝炎特别就是慢性肝炎出现病程反复，应坚持复诊，一般肝功能正常后三个月内每半个月进行肝功能复查，三个月后每月复查一次，半年后每年二次，