甲状旁腺显像操作规范

2009欧洲核医学会甲状旁腺扫描guidelines一．甲状旁腺的解剖、病理和病理生理学解剖学甲状旁腺起源于第三或第四咽囊，通常有四个，分为二个上二个下。

它通常位于甲状腺后面，发育于第四囊内胚层的上甲状旁腺（也称为P4）位于二甲状腺的上１／３，起源于第三囊的下甲状旁腺（P3）通常位于甲状腺下１／３后方。

甲状旁腺位于甲状腺鞘，但位于甲状腺囊外，仅有少数位于囊内。

必需注意到，甲状旁腺位置经常发生改变，尤其是二个下腺。

主要是因为他们从第三咽囊起源后要经历比较长的路径和复杂的迁徙过程。

这样，他们可能位于甲状腺内、位于胸腺内、纵隔内、或位于颈部较高的位置上。

尽管甲状旁腺通常是有四个，五个或以上的也不少见。

这些多余的甲状旁腺起源于咽囊的背侧或腹侧的翼，异位于上至环状软骨下至纵隔的各个部位，并更多见于胸腺。

甲状旁腺的形态的大小因人而异，在同一个体内也形状各异。

通常他们是卵圆形的或豆形的，但也可以是狭长的、树叶形的、或多叶的。

他们的直径也有很大变异，尽管通常应当小于７ｍｍ，重量２０－４５ｍｇ。

少数情况下，也有少于四个甲状旁腺的情况，甚至在某些遗传异常的情况下没有甲状旁腺，例如甲状旁腺发育依赖的Gｃｍ２基因的转录因子异常、或DiGeorge综合征。

甲状旁腺内主要含两种腺组织：实质细胞和脂肪细胞。

两种成分的比例因年龄而不同：年轻人只有少数稀疏的脂肪细胞，其比例逐渐增加，及至３０岁左右其比例达到１０－２５％左右。

其后的时间这个比例维持相对稳定。

实质细胞主要是主细胞，后者分泌PTH，有轻度嗜伊红的胞浆和少量的线粒体。

其他的实质细胞是嗜酸细胞，或许也能分泌PTH。

过渡性嗜酸细胞（一种嗜酸细胞的变异体）、透明细胞的功能不明确，通常处于非激活状态。

甲状旁腺内也有血管和神经组织。

生理学甲状旁腺制造PTH，是维持钙、磷、和维生素D稳态的关键物质，对骨健康至关重要。

PTH由主细胞以前－前－PTH的形式生产出来（115个ａａ），第二步再转化为前－PTH（９０ａａ），最终转化为PTH并贮存于胞浆颗粒中，遇到合适的刺激后释放入血。

最终的完整PTH为８４个ａａ，分子量９５００，在流经肝脏和肾脏后切割成N-末端碎片（１－３４）和C-末端碎片。

完整的PTH和N-末端碎片起主要的生理学功能。

截短的N-末端碎片（３－８４，７－８４）和C-末端碎片的功能目前正在研究。

PTH的主要功能是维持血钙稳定：血钙浓度降低，尤其是离子状态的，引起PTH合成和分泌。

主细胞表面具有阳离子敏感性受体机制，通过它调节胞浆钙浓度，进一步调节PTH释放。

PTH调节钙、磷、维生素D稳态主要通过以下途径：ａ.刺激肾小管钙的重吸收，ｂ.通过抑制钠－磷协同转运蛋白NPT2ａ刺激尿磷分泌，ｃ.刺激１ａ羟化酶活性，合成骨三醇，ｄ.骨三醇刺激肠道钙吸收，ｅ刺激成骨细胞和破骨细胞活性（骨重构），导致钙、磷从骨骼释放。

靶器官的PTH主要活性在于结合在特异的１型PTH受体上，引起胞浆内第二信使ｃAMP增高，后者以在原发性甲旁抗（PHPT）病人尿中的水平升高为证据。

小肠中的机制也相似，但同时有维生素D的协同作用，而维生素D的合成也是因PTH作用于肾脏形成的，仍然被证明与ｃAMP有关。

更重要的是，维生素D能强化PTH的骨重构效应。

病理生理学甲状旁腺功能亢进分三种情况：原发的、继发的、和第三方的原发性甲旁抗PHPT是甲状旁腺最常见的病理状态，也是最常见的内分泌紊乱。

制造和分泌PTH增多是PHPT的特征。

钙稳态的破坏是继发的生化改变，包括：血钙和尿钙水平的升高、血磷水平降低尿磷水平升高。

临床上导致肾钙质沉着、尿石症、骨病、神经精神疾病（从轻微的行为失常到昏迷）、胃肠功能紊乱（从轻微腹痛到急性胰腺炎）、神经肌肉表现（乏力、抽搐、肌痛）。

自从常规实验室生化检查普及以来，很难能见到典型的临床表现了。

大多数新发现的PHPT处于亚临床期。

PHPT可能是甲状旁腺增生所致，也可能是肿瘤性的。

比较多见于腺瘤，而少见于癌。

大约８５％的PHPT是甲状旁腺的单发腺瘤所致。

这种良性肿瘤的重量可以从１００ｍｇ到１００ｇ不等，腺瘤的大小和高血钙程度也有某种程度的关联。

镜下，腺瘤的包膜外围绕着一圈正常甲状旁腺组织，它主要由的增大的主细胞构成，其特点为增大的核并且核大小各异。

细胞核的多形性并非恶性征像，而是增生和腺瘤的判别指标。

单发腺瘤的病人，残存甲状旁腺通常较正常缩小，电镜下显示没有分泌活性。

大约５％的典型腺瘤累及双侧，形成“双腺瘤”。

甲状旁腺增生引发的PHPT少于１５％。

主细胞增生是最常见的类型，其特征为大量的主细胞混杂着少量的嗜酸细胞。

细胞或分散排列、或结节样排列，有时也成混合型。

增生对腺体的影响是非对称的，不论增生程度如何，通常有一到二个腺体保持正常大小，尽管其镜下也表现为内分泌亢进的特征。

甲状旁腺癌所致的PHPT少于１％，可以发生在任意一个甲状旁腺。

病人发病年龄多在３０－６０岁之间，通常伴有甲旁亢的症候群。

与腺瘤不同，它通常更大、有分叶，质硬并经常粘连于周围组织。

PHPT可以是散发的，也可能是家族性的。

家族型的可以单独累及甲状旁腺，更常见作为多发内分泌症候群（MEN）的一部分:MEN1包括甲旁亢、垂体瘤、胰腺的神经内分泌肿瘤。

MEN2A包括甲旁亢、甲状腺髓样癌、和嗜铬细胞瘤。

在多发内分泌综合征的甲旁亢，甲状旁腺的增生通常不限于一个腺体。

值得注意的是，复发的甲旁亢要考虑到MEN综合征的可能。

继发性甲旁亢继发性甲旁亢由慢性低钙所致，后者主要由肾衰、胃肠吸收障碍、饮食性软骨病、某些药物（如苯妥英、苯巴比妥、缓泻剂导致肠钙吸收减少）所致。

持续的促使PTH合成和分泌增多的刺激，导致甲状旁腺增生。

继发性甲旁亢也是血液透析病人常见的、严重的并发症。

由于所有甲状旁腺都处于被激发的状态，前述那些未被考虑到的“多余”的甲状旁腺是手术治疗继发性甲旁亢失败的原因之一。

第三方甲旁亢第三方甲旁亢是这样一种情况：继发于慢性低钙的甲旁亢，变成了自主的高钙血症。

这种情况并不会因为导致慢性低钙的病因去除而改善。

通常在第三方甲旁亢，可以发现非对称性的甲状旁腺增生。

第三方甲旁亢也被用于命名肾移植后仍持续的或新发的甲旁亢。

二．甲状旁腺显像的补充方法甲状旁腺可以用多种影像学方法观察，包括核素显像、高分辨（７．０－１０．０ＭＨｚ）超声、薄层CT、和MRI。

US和MIBI显像是定位PHPT的主要方法。

CT和MRI对于异位于纵隔的甲状旁腺腺瘤的影像资料能提供有益的补充，能对外科治疗计划的制定提供有益的解剖信息。

多种方法的结合对临床更有意义。

代谢的和解剖的影像结合，如SPCET/CT 和PET/CT，综合分析，对肿瘤的诊断有非常重要的意义。

结合显像和US，或显像和CT表现，有利于更好地做出核素诊断和临床诊断。

超声尽管US是一种具有十分优势的设备，它没有放射性辐射，并被广泛应用。

但它仍具有局限性，主要是它对操作者具有高度的依赖性，它在解释一个实时图像是具有高度的主观性的。

US上的甲状旁腺是匀质的并且边界清晰，相对于正常甲状腺为低回声。

增大的下方的甲状旁腺腺瘤通常直接紧邻于甲状腺的下极，也可以位于甲状腺韧带，或者胸腺的上颈部。

增大的上甲状旁腺腺瘤通常紧邻于甲状腺后面，倾向于向后、向下生长。

有研究显示US较核素显像具有较低的敏感性和准确性。

然而，当US和核素联合应用时，对甲状旁腺疾病的诊断就能提供至关重要的信息。

US有许多固有的缺欠，如对甲状腺内的甲状旁腺、位置较深的甲状旁腺、异位（尤其是纵隔内）的甲状旁腺都具有较低的检出率。

US通常与其他方法联合应用于甲状旁腺腺瘤单侧颈部探查的术前定位。

尤其在结节性甲状腺肿高发地区，核素显像结合US对于甲状腺结节和增大的甲状旁腺的鉴别是有益的。

超声引导的针吸活检，对甲状腺结节和甲状腺内的甲状旁腺腺瘤的鉴别也是值得推荐的。

由一个医生综合US和显像发出诊断报告，较US和核素医生各自发报告更为准确，尤其对于单发的核素阳性的甲状旁腺结节和甲状腺结节的鉴别。

SPECT/CTCT除了对于气管后、食管后和纵隔的腺瘤较US有优势外，它对异位于肩平面的下颈椎甲状旁腺、对与甲状腺关系紧密的或位于甲状腺内的甲状旁腺，其检测的敏感性是很低的。

以提高敏感性和准确性为目的的、对CT和SPECT图像进行数字融合，并不能达到提高诊断的目的。

在SPECT/CT系统出现并进入市场后，这种结合双探头ｒ-相机和ｘ-线发射装置于一个机架上的系统，使诊断核医学的新时代来临了。

最近，结合最新技术的多排CT和ｒ相机系统的新SPECT/CT也问世，最新的图像采集、读片、报告规范也已经出版。

继而，其在甲状旁腺和其他领域临床应用的探索也相继发表。

这些研究主要探索了是否SPECT/CT 的准确性高于单独应用SPCET和CT。

使用高空间分辨率的SPECT/CT，螺旋CT为解剖定位提供了准确性，也提高了报告者对于这项工作的信心。

有趣的是，有些研究显示，如果以手术结果为评判标准，并没有证据表面SPECT/CT较SPECT有明显的优势。

另一些研究则认为，对于较大的异位病灶和复杂的颈部解剖结构，SPECT/CT能为解剖定位提供更多信息。

三．甲状旁腺显像剂：生物分布和放射性分布引言甲状旁腺显像因使用方法不同包含了若干种放射性示踪剂。

主要的药物包括201Tl，99m Tc-sestamibi（MIBI），99m Tc-tetrofosmin（替曲膦，P53）用于甲状旁腺显像；99m Tc-pertechnetate(高锝酸盐)和123I用于甲状腺显像；而对于PET/CT则使用11C-methionine(甲硫氨酸)或18F-fluorodeoxyglucose(FDG)。

201TlCl于２０世纪８０年代第一个被成功应用于甲状旁腺显像。

以前的以75Se-硒代甲硫氨酸临床应用并不可靠。

99m Tc-sestamibi是第一个应用减影法诊断甲状旁腺的药物，其中使用123I显示甲状腺。

123I作为一种化合物具有良好的优点，它能极好地在甲状腺沉积并有机化，并能在甲状腺内较长时间保持稳定，提供了高质量的甲状腺图像。

然而，其价格昂贵，并且口服后需延迟数小时方能显像，导致检查时间延长。

MIBI在甲状腺和甲状旁腺的生物分布已经被O’Doherty证实，与铊在甲状腺内分布相似。

每克甲状旁腺组织MIBI摄取量要比铊要低，但其甲状旁腺/甲状腺浓度的比值却比较高。

MIBI在两种组织的药代动力学也不同，甲状旁腺还在持续摄取时（可能与线粒体结合或PgP表达较少有关），甲状腺已经清除了。

这个特点是双时相法检测甲状旁腺的主要依据。

99m Tc-tetrofosmin也被研究用于甲状旁腺显像，因为其与MIBI在化学结构相似。

但它的药代动力学与MIBI不同，它在二种组织中的清除时间没有明显差别。