冠状动脉常见疾病的双源CT表现

冠状动脉分段法
AHA分段法：
– LM&LAD
LM（5） LAD近段（6） LAD中段（7） LAD远段（8） DA1（9） DA2（10）
冠状动脉分段法
AHA分段法：
– LCX
近段（11） 中段（13） 远段（15） OM1（12） OM2（14）
冠脉常见疾病的CT表现
plaque）
目前冠脉CT成像（computed tomography coronary angiography, CTCA）无法辨认斑块 内的构成，只能大致将斑块分为：
– 钙化性斑块
– 非钙化性斑块
– 混合性斑块
斑块形成部位的特点：
– 好发于冠脉三大分支的近段及血管分叉处
– 血管绕心壁表面走行时，靠近心肌的一侧易发生斑 块，斑块常呈偏心性
MIP） 血管显像（Angio View）
VR
CPR
MIP
Angio View
双源CT的冠状动脉解剖
冠状动脉的分布类型 冠状动脉的开口位置 冠状动脉走行及其主要分支 冠状动脉分段法（American Heart Association,
AHA, 美国心脏病协会）
冠状动脉的分布类型
病例四、男，64岁。无明显胸部症状，有糖尿病、下 肢血栓闭塞性脉管炎病史。
合理应用CTCA的专家共识（2010年）
对于临床轻-中度怀疑冠心病的人群，无创性CTCA可能得 益最大。
对于临床高度怀疑冠脉狭窄的病人，出于对射线剂量的担 心，不主张作CTCA。
对于有显著钙化的患者，CTCA检查不易准确解释，其有 用性不明。
– 进程：脂质点、脂质条纹、斑块前期、粥样斑块、 纤维粥样斑块、复合性斑块
– 构成：纤维帽（平滑肌细胞+细胞外基质）和脂核 （泡沫细胞+脂质+巨噬细胞+坏死物质+钙盐）
– 分类：
稳定性斑块 （stable plaque） 不稳定斑块（unstable plaque,又称易损斑块, vulnerable
壁冠状动脉（心肌桥）
定义：冠状动脉主要走行于心外膜下的脂肪组织内，
如果冠脉某一段走行中被浅层心肌所覆盖，这段动脉 称为壁冠状动脉（parietal coronary artery）,覆盖这 段动脉的心肌纤维称为心肌桥。 最常见于左前降支中段，心肌桥的厚度一般为2－ 4mm，根据心肌纤维覆盖的厚度可分为深埋型＆浅表 型。
扫描（Scan）
平扫：冠状动脉钙化积分扫描 Bolus Tracking监测触发扫描：感兴趣区设在
降主动脉，CT值>100HU时再延迟6s后扫描。 扫描方向：从头到足 扫描范围：气管分叉下方1cm到膈肌 扫描时间：6-14s
扫描及重建参数（Parameters）
管电压（tube voltage）：120 kV（2个球管） 管电流（tube current）：380～420 mA 螺距（pitch）：0.2-0.43（根据患者心率调整） 探测器准直（collimator）：0.6mm X 32 有效层厚（slice thickness）：0.75mm 重建间距（reconstruction increment）：0.5mm 重建卷积核（convolution kernel）：B26f（观察支架
排除标准（Exclusion criteria）
碘对比剂过敏 严重心、肝、肾功能障碍 因肺动能不全或其他原因不能配合进行屏气 心律失常：包括房颤、室性早搏、室上性心动
过速等
造影剂的使用（Contrast medium）
浓度：370mgI/mL 总量：80-100mL 注射速度：4.5-5.5mL/s 先注射20mL生理盐水检测血管压力 注射完后以同样流率注射生理盐水40mL
患者，男，59岁。曾有心绞痛病史。
冠状动脉瘘
定义：冠状动脉或其分支直接与右心房、右心室、肺 动脉及冠状窦之间的异常沟通。
冠状动脉－右心、肺动脉多见，冠状动脉－左心少见。 可并发PDA、F4等。临床为心肌缺血。
CTCA表现：正常分布冠状动脉的一部分均匀或局限 性瘤样扩张延长，与心腔沟通或异常血管沟通，扩张 血管内可见血栓形成。
各向同性 心电门控技术
心电门控技术
回顾性心电门控（Retrospective ECG- gating）
– 在ECG整个周期获得同步化连续扫描数据 – 优点：在心脏任何时相的进行图像重建 – 缺点：辐射剂量较大
心电门控技术
前瞻性心电门控（Prospective ECG-gating, 步进-扫描模式）
冠状动脉的开口位置
主动脉窦（aortic sinuses, sinuses of valsalva）
– 左后窦：发出左冠主干 – 右前窦：发出右冠 – 无名窦：位置偏右后，没有冠脉开口
冠状动脉走行及其主要分支
右冠动脉（right coronary artery, RCA）：右 冠起自主动脉根部的右前窦，沿右心耳与肺动 脉干根部之间走行，然后沿右侧房室间沟，绕 心右缘（锐缘）转至心脏膈面。起始部内径约 4-5mm。
冠状动脉瘘 LCX起源异常+RCA-Ao瘘
右优势型（right dominant）：右冠发出后降支 及左室后支。此型多见。
左优势型（left dominant）：左旋支发出后降支 和左室后支。此型较少。
均衡型（codominant）：左、右心室的膈面各 由本侧的冠脉供应。此型最少。
右优势型
MCV
CS PDA
PLVB
左优势型
PDA PLVB
时用B46f重建，有效层厚0.6mm） 单幅图像矩阵（image matrix）：512 X 512
Pitch=球管旋转一周床面的移动距离(D)/探测 器的宽度(M*S)
Pitch≤球管旋转一周时间/受检者心动周期长度 （R-R=60/HR, Pitch ≤球管旋转一周时间 *HR/60）
高心率患者使用的Pitch值大
LM
冠状动脉走行及其主要分支
前降支（left anterior descending, LAD）：是 左冠的直接延续，绕肺动脉干左缘沿心脏的前 室间沟下行，远端达心尖部，经心尖切迹转向 心脏膈面，终止于后室间沟的下1/3。内径平 均4mm。
– 主要分布前室间沟两侧的左右心室前壁、心尖部、 心脏膈面下1/3、室间隔的前2/3区
冠心病
定义：冠状动脉内形成粥样硬化斑块使管腔缩
窄闭塞，造成心肌缺血缺氧损伤的疾病。 临床特征性表现：
– 症状：发作性胸痛、持续时间久 – 心电图：T波变化、ST段移位、病理性Q波 – 心肌酶学：肌酸激酶、心肌型肌酸激酶同工酶、乳酸
脱氢酶
高危因素：高血脂、高血压、糖尿病、吸烟等
粥样斑块的病理学特点：
– 分布到左心房、左室前壁心底部、左室左缘、左室 后壁近侧缘部
LCX的主要分支：
– 钝缘支（obtuse marginal, OM）：于心左缘起自 旋支，也可于旋支起始后不久发出，沿心钝缘脏向 下斜行。数量不等。
OM LCX
冠状动脉分段法
AHA分段法：
– RCA
近段（1） 中段（2） 远段（3） PDA（4）
还没有文献证明CTCA能作为无冠心病表现或症状者的筛 查工具。
冠脉支架术
评估支架的位置、长度、有无血栓形成和内膜 增生、腔内是否通畅，有无再狭窄。
CTCA表现：
– 支架呈平行轨道征或弹簧圈样 – 支架腔内出血充盈缺损提示支架再狭窄
局限性：评价3.5mm以上的支架
女，65岁。2006年于左前降支安装支架一枚。
RCA
冠状动脉走行及其主要分支
左主干（left main artery, LM）：由主动脉根 部左前窦发出，走行于肺动脉肝于左心耳之间， 到发出左旋支之前。很少有其他细小分支。长 度变化大5-10mm不等，甚至缺如。内径变化 不大，约5mm。偶尔LM分叉处形成三支分叉 形血管，中间为中间支（intermedius branch, IB）。
– 分布到右房、左房后部、右室圆锥、右室前壁、侧 壁、后壁、室间隔的后1/3、后室间沟两旁的左右 心室后壁
RCA的主要分支
– 右圆锥支（conus artery） – 窦房结支（sinus node artery） – 右室前支（anterior branch of right ventricle ） – 锐缘支（acute marginal branch） – 后降支（posterior descending artery, PDA） – 左室后支（ posterior left ventricle branch, PLVB）
临床表现：不同程度引起心肌缺血，出现心绞痛等。 以内科保守治疗为主。
传统冠脉造影（conventional coronary angiography, CAG）：挤牛奶征
CTCA表现：冠状动脉未走行于脂肪组织内，表面有 心肌覆盖。CPR旋转到一定角度显示最佳。可了解心 肌桥的位置、长度、深度。
冠心病（coronary heart disease, CHD） 冠脉支架术（percutaneous coronary interventional,
PCI，Stent） 冠脉搭桥术（coronary artery bypass graft, CABG, 冠
状动脉旁路移植术） 壁冠状动脉（myocardial bridge, MB, 心肌桥） 冠状动脉瘘（coronary artery fistula） 冠脉先天变异 （coronary artery anomalies）
– 在ECG的特定时相触发脉冲式扫描成像 – 优点：辐射剂量较少 – 缺点：图像质量不稳定，对心率要求要
双源CT冠脉成像步骤
检查前准备 造影剂使用 扫描 原始图像的重建 图像后处理
扫描前准备（Preparation）
扫描前禁食4小时，其他药物正常服用 询问病史，了解有无禁忌症 静脉准备 心电门控 训练呼吸 服用硝酸甘油