不同方式二尖瓣置换术的临床比较

医学研究杂志２０１１年８月　第４０卷第８期　・论　善・　不同方式二尖瓣置换术的临床比较　贾宝成　程云阁　肖明第　张建卿　陈明宝　卢　伟　摘要　目的通过正中开胸、右胸前外侧切１：１、全胸腔镜下二尖瓣置换术的临床对比，研究不同方式二尖瓣置换术的优缺　点。方法　选取２００７年７月～２００９年１Ｏ月二尖瓣置换术患者１４４例，根据手术切口的不同，分为正中开胸组、右胸切口组、胸　腔镜组，比较不同组间住院相关时间、手术时间、主动脉阻断时间、体外循环时间及引流量等。结果　主动脉阻断时间、体外循环　时间、胸管引流量存在显著性差异（Ｐ＜０．０５），而在手术时间、住ＩＣＵ时间、住院时间和呼吸机辅助时间方面差异无显著性（Ｐ＞　０．０５）。结论右胸前外侧切口、全胸腔镜下二尖瓣置换术与传统正中开胸手术比较各具优缺点，同样安全有效。　关键词　全胸腔镜手术　二尖瓣置换术　

Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　Ｍｉｔｒａｌ　Ｖａｌｖｅ　Ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ａｍｏｎｇ　Ｄｉｆｅｒｅｎｔ　Ｓｕｒｇｉｃａｌ　Ｐｒｏｃｅｓｓ．　．，　Ｂａｏｃｈｅｎｇ，Ｃｈｅｎｇ　Ｙａｎｇｅ，Ｘｉａｏ　Ｍｉｎｇｄｉ，Ｚｈａｎｇ　Ｊｉａｎｑｉｎ，ｅｔ　ａ１．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｓｈａｎｇｈａｉ　Ｙｏｄａｋ　Ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃｉｃ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　２００２３５，Ｃｈｉｎａ　Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ａｎａｌｙｚｅ　ｔｈｅ　ａｄｖａｎｔａｇｅｓ　ａｎｄ　ｄｉｓａｄｖａｎｔａｇｅｓ　ｏｆ　ｍｉｔｒａｌ　ｖａｌｖｅ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｗｉｔｈ　ｓｔｅｒｎａｌ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ，ｒｉｇｈｔ　ｌａｔｅｒａｌ　ｃｈｅｓｔ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ，ａｎｄ　ｔｏｔａｌｌｙ　ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ　ｐｒｏｃｅｓｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｆｒｏｍ　Ｊｕｌｙ　２００７　ｔｏ　Ｏｃｔｏｂｅｒ　２００７，１４４　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｍｉｔｒａｌ　ｖａｌｖｅ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｗｅｒｅ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｓｔｅｒｎａｌ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ，ｒｉｇｈｔ　ｌａｔｅｒａｌ　ｃｈｅｓｔ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ，ａｎｄ　ｔｏｔａｌｌｙ　ｔｈｏｒａｃｏｓｅｏｐｉｃ　ｐｒｏｃｅｓｓ　ｇｒｏｕｐ　ｆｏｒ　ｃｏｍｐａｒｉｎｇ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｓｔａｙ，ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ，ａｏｒｔｉｃ　ｃｒｏｓｓ—ｃｌａｍｐｉｎｇ　ｔｉｍｅ，ＣＰＢ　ｔｉｍｅ，ａｍｏｕｎｔ　ｏｆ　ｄｒａｉｎａｇｅ　ａｎｄ　ＳＯ　ｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ（Ｐ＜　０．０５）ｉｎ　ａｏ￣ｉｃ　ｃｒｏｓｓ—ｃｌａｍｐｉｎｇ　ｔｉｍｅ，ＣＰＢ　ｔｉｍｅ　ａｎｄ　ａｍｏｕｎｔ　ｏｆ　ｄｒａｉｎａｇｅ　ａｎｄ　ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｎｏ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ（尸＜０．０５）ｉｎ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ，ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｓｔａｙ，ＩＣＵ　ｓｔａｙ　ａｎｄ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｓｔｅｒｎａｌ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ，ｒｉｇｈｔ　ｌａｔｅｒａｌ　ｃｈｅｓｔ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ，ａｎｄ　ｔｏｔａｌｌｙ　ｔｈｏ－　ｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ　ｐｒｏｃｅｓｓ　ｉｓ　ｓａｆｅ　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ａｌｔｈｏｕｇｈ　ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ａｄｖａｎｔａｇｅｓ　ａｎｄ　ｄｉｓａｄｖａｎｔａｇｅｓ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　Ｔｏｔａｌｌｙ　ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ；Ｍｉｔｒａｌ　ｖａｌｖｅ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　

近年来，随着科学技术水平的不断提高以及心脏　外科相关技术的成熟和手术安全性的不断提高，心血　管外科手术方法亦迅速发展，出现了新的不同种类的　心脏手术方式，心血管外科手术逐渐趋向微创化¨　。　为分析不同方式二尖瓣置术的优缺点，本研究对正中　开胸、右胸前外侧切口、全胸腔镜下二尖瓣置换术的　临床对比分析，现报告如下。　资料与方法　１．一般资料：选取２００７年７月～２００９年６月二尖瓣置换　

术患者１４４例，（１）正中开胸组６１例：其中男性３４例，女性３７　例；年龄２４～５６岁，平均３９．３±１３．５岁；体重３９～７８ｋｇ，平均　６１ｋｇ；（２）右胸切口组４６例：其中男性２４例，女性２２例；年龄　２５～５４岁，平均４０．１±１４．０岁；体重３７～７６ｋｇ，平均５９ｋｇ；　（３）胸腔镜组３５例：其中男性１８例，女性１７例；年龄２２—６０　岁，平均４０．０±１４．１岁；体重４０—７６ｋｇ，平均５８ｋｇ。三组患者　在年龄、性别、体重等方面均无显著性差异（Ｐ＞０．０５），见表１。　２．手术方法：全部手术均在全麻低温体外循环下施行。　正中开胸患者组取平仰卧位，胸骨正中切口，纵劈胸骨，常规　建立体外循环，心脏停跳直视下完成手术，钢丝固定胸骨，置　

表１三组患者临床资料比较（ｎ）　

基金项目：国家卫生部行业基金资助项目（２００９０２００１）　作者单位：２００２３５上海远大心胸医院心血管外科　通讯作者：贾宝成，电子信箱：ｊｉａｂａｏｃｈｅｎｇ＠１２６．ｃｏｍ　

纵隔心包引流管。右胸切口组患者取仰卧位，右胸抬高３０。一　４５。，经右前外侧切口第４肋间进胸，进胸后在膈神经前方　２ｃｍ处纵行切开心包，常规建立体外循环，心脏停跳直视下完　成手术。胸腔镜组体位取仰卧右侧垫高位约１５。～３Ｏ。，通过　股动脉插管、股静脉二级插管建立体外循环，心脏停跳胸腔镜　

・５５・　・ｉ仑　善・　下完成心脏手术。　３．观察指标：住院相关时间：住院时间、手术时间、呼吸机　辅助呼吸时间、主动脉阻闭时间和ＩＣＵ时间；血常规主要指标　变化：血红蛋白、血小板、白细胞的变化；出血、输血量。　４．统计学处理：用ＳＰＳＳ　１０．０统计软件包做统计处理，实　验数据用　±　表示。计数资料采用　检验，计量资料组间比　较采用方差分析，Ｐ＜０．０５为差异有显著性。　结　果　１．临床效果和并发症：三组患者均无手术死亡，　

术后均无瓣周漏发生，正中开胸组出现１例二次开胸　止血患者，经过二次手术止血，患者恢复顺利。　２．三组住院相关时间的比较：三组患者住院时　间、住ＩＣＵ时间和呼吸机辅助呼吸时间无明显差异，　而手术时间、体外循环时间及主动脉阻断时间胸腔镜　组最长，而正中开胸组公斤体重引流量最多（表２）。　

表２　三组患者住院时间及围术期各项指标比较　

讨　论　正中胸骨切开术应用于心内直视手术，一直是先　天性心脏病矫治的经典手术入路，因其手术中能够清　晰地显露心脏各腔室及大血管，并且易于处理各种术　中紧急情况，几十年来为广大心血管外科医生所推崇，　当术后出现胸骨愈合不良或感染时，则会使这一矛盾　变得更为突出，而且术后胸前正中长长的瘢痕不能满　足许多病人特别是女性患者的美容要求。右前外侧切　口用于二尖瓣置换手术的病人，其良好的显露和术野　操作空间可满足二尖瓣心脏手术的显露要求，右前外　胸切口小而隐蔽，不但使患者的呼吸功能得到很好的　保护，而且小切口还减少了手术出血和伤口感染的机　会，使术后并发症明显降低　。另外除正常修补材　料外，无胸骨固定钢丝、骨蜡等异物滞留体内，避免术　后因其所引起的切口感染、迁延不愈的潜在危险因素　影响　。　１９９４年出现机器人手术，而后不久出现了机器　人辅助下心脏手术，１９９８年出现了以机器人为代表　的完全胸腔镜下手术系统　。胸腔镜下心脏手术优　点：胸腔镜下心脏手术和传统手术及右前外胸切口手　术相比有明显的优越性，首先在美观上减少了患者心　理的痛苦，切口小而隐蔽，其次创伤小，创面有限，故　胸腔积液及渗出液较少。从本研究即可发现，胸腔镜　手术的胸腔积液量最少，而正中胸骨切开手术胸腔积　・５６・　液量最多。根据本临床结果，不同方式下二尖瓣手术　的临床效果均良好，均无明显并发症发生。从切口上　看，胸腔镜手术的切口最小而且隐蔽，其次是右前外　胸切口。而正中切口则美观度最差。　胸腔镜下二尖瓣置换术亦有其不足之处，即主动　脉阻断时间及体外循环时间较长，明显长于正中胸骨　切开及右前外胸切口二尖瓣置换手术。得益于目前　成熟的体外循环技术及相关辅助措施，可以使病人可　以承受较长时间的体外循环，而对术后的恢复没有产　生明显的不良影响。　总之，右胸前外侧切口、全胸腔镜下二尖瓣置换　术与传统正中开胸手术同样是安全有效的，各具优缺　点，临床上应根据具体病情，选择适当的手术方式。　参考文献　１　Ｗｏｏ　ＹＪ．Ｒｏｂｏｔｉｃ　ｃａｒｄｉａｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｉｎｔ　Ｊ　Ｍｅｄ　Ｒｏｂｏｔ，２００６，２（３）：２２５—２３２　２　Ｉｒｉｂａｒｎｅ　Ａ，Ｒｕｓｓｏ　ＭＪ，Ｅａｓｔｅｒｗｏｏｄ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｖｅｒｓｕｓ　ｓｔｅｒｎｏｔｏｍｙ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｆｏｒ　ｍｉｔｒａｌ　ｖａｌｖｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ：ａ　ｐｒｏｐｅｎｓｉｔｙ　ａｎａｌｙｓｉｓ．Ａｎｎ　Ｔｈｏｒａｃ　Ｓｕｒｇ，２０１０，９０（５）：１４７１—１４７７　３　Ｒａｔｈｏｒｃ　Ｋ，Ｓｔｕｋｌｉｓ　Ｓ，Ｅｄｗａｒｄｓ　Ｊ．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　Ｉｎｖａｓｉｖｅ　Ｃａｒｄｉａｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ：　Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｗｉｔｈ　Ｆｉｒｓｔ　Ｈｕｎｄｒｅｄ　Ｃａｓｅｓ．Ｈｅａｒｔ，Ｌｕｎｇ　ａｎｄ　Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，　２００８，１７，（ｓ３）：￥６９　４　Ｐａｌｅｐ　ＪＨ．Ｒｏｂｏｔｉｃ　ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｊ　Ｍｉｎｉｍ　Ａｃｃｅｓｓ　Ｓｕｒｇ，２００９，５（１）：１—７　（收稿：２０１１一Ｏ１—１０）　（修回：２０１１—０６—１６）