胫骨髓内钉内固定术概要
胫骨髓内钉操作指导
置入髓内钉
1、使用转换套筒，将带橄榄头钢针换成无橄榄头钢针; 2、如果使用8mm髓内钉时则直接取出带橄榄头钢针； 3、在置入髓内钉之前需要在体位检测瞄准器的准确性； 4、插入髓内钉。
胫骨髓内钉
远端锁定
1、根据所选髓内钉的长度，将延长臂锁紧在手柄上; 2、将定位器安装在延长臂上； 3、在定位器安装远端瞄准器，通常安装在患肢的内侧。
标准锁钉
4.8mm
Ø8.0mm
修正锁钉
4.8mm
全螺纹锁钉
4.8mm
胫骨髓内钉
锁钉参数
Ø6.0mm
标准锁钉
4.0mm
Ø8.0mm
修正锁钉
4.0mm
全螺纹锁钉
Hale Waihona Puke 4.0mm胫骨髓内钉
适应症
1、胫骨骨干骨折
胫骨髓内钉
患者体位
1、患者应采取仰卧位; 2、屈曲患肢并使支架托起患肢，必要时使用跟骨牵引； 3、健侧下肢应垂直吊起。
胫骨髓内钉
远端锁定
1、在远端瞄准器的两孔分别插入螺钉套筒及软组织分离器，破皮、分离软组织； 2、使用4.8mm钻头钻穿两层皮质骨，并测量所需锁钉的长度； 3、使用锁钉起子将标准锁钉置入； 4、在定位器近端孔内按上述方法置入第3枚锁钉； 5、如需要置入第4枚锁钉，则要拆除定位杆，按上述方法置入1枚修正锁钉。
Ø10 空 L 275mm 290mm 305mm 320mm 335mm 350mm 365mm 380mm 395mm 410mm
Ø11 空 L 320mm 335mm 350mm 365mm 380mm 395mm 410mm
40mm 22.5mm 12.5mm 5mm
胫骨髓内钉
锁钉参数
膨胀髓内钉治疗胫骨干骨折的手术配合
膨胀髓内钉治疗胫骨干骨折的手术配合我院自2005年6月应用膨胀型髓内钉治疗胫骨干骨折65例，取得了满意的效果，现将手术配合及护理体会介绍如下。
1 临床资料本组65例，男43例，女22例，年龄19～68岁，平均41岁，车祸伤36例，坠落伤11例，跌倒伤18例。
骨折部位胫骨平台下7 cm至踝关节上5 cm，按AO胫骨干骨折分类：42-A型43例，42-B型16例，42-C型6例。
其中新鲜骨折45例，陈旧骨折20例。
本组13例行闭合复位，52例行切开复位。
2 手术配合2.1 术前准备：（1）心理护理：胫骨骨折患者疼痛明显，术前一般卧床牵引，受伤后心理压力大，对手术有恐惧心理，害怕手术疼痛及手术失败留下残疾等。
我们主张围手术期的整体护理，术前1天探视患者，认真采集各种资料，对其认真归纳、分析，找出术中应解决的问题，耐心向患者及其家属解释手术的必要性与方法，消除其恐惧心理，帮助患者树立信心，使其能主动配合手术。
（2）特殊器械物品准备：除常规骨科器械包外，准备好胫骨膨胀型髓内钉专用器械包，低压电钻以及手提微量X线机，手术室尽量选择无菌要求高的层流手术间。
（3）建立有效静脉通道：一般使用18G留置针，复杂手术估计时间较长，手术扩髓时创伤较大，出血可能较多，为防止发生意外，应建立2条静脉通道以保证快速补液及推注抢救药物。
（4）体位要求：采用腰麻或硬外麻，平卧位，根据手术要求摆好体位，于大腿上段上止血带，作髌骨下缘切口时应使患肢屈膝超过90度，妥善固定体位，充分暴露手术部位，防止发生膝部术口的压伤。
2.2 术中配合要点：术前依X线片测量髓腔狭部直径，以便选择合适的髓内钉（规格直径为8.5 mm及10.0 mm）。
要求髓腔狭部直径比髓内钉的压缩直径大1~2 mm，为髓内钉插入后提供一定的膨胀空间，否则应扩髓。
屈膝自髌骨下缘至胫骨结节上缘作3～4 cm长的纵切口，分开皮肤、皮下，纵行切开髌韧带向两侧牵开。
递开孔器从胫骨平台前下缘正中开孔打通髓腔。
胫骨远端简单关节内骨折的髓内钉固定
胫骨远端简单关节内骨折的髓内钉固定原文标题：Intramedullary Tibial Nail Fixation of Simple Intraarticular Distal Tibia Fractures原文作者：Scolaro, John A.原文出处：Journal of Orthopaedic Trauma；August 16,2016翻译作者：都芳涛摘要胫骨远端简单关节内骨折行髓内钉固定是一种可行的替代方案，具有独特的优势，本文综述了胫骨远端简单关节内骨折的髓内钉固定技术与理念。
关键词胫骨远端关节内骨折、髓内钉固定、损伤机制、胫骨下关节面骨折介绍胫骨远端简单关节内骨折涉及多种损伤机制。
一些损伤源于弯曲或轴向负荷，另外一些损伤由扭转应力导致，表现为螺旋形骨折。
但是，文献中并没有对两种机制所造成的胫骨远端骨折进行严格区分。
这两种损伤类型都可以准确地定义为胫骨远端关节内骨折，但相关的韧带和软组织损伤显然存在差异。
目前，髓内钉固定技术已应用于胫骨远端简单或部分关节骨折，而交锁髓内钉、互锁螺栓等多种设计可以加强胫骨远端的稳定性。
基本原理髓内钉技术应用于简单的pilon骨折具有多个优点。
用髓内钉治疗胫骨远端骨折的骨膜破坏较少，有限的软组织剥离有益于愈合。
在开放性骨折的处理中，髓内钉降低了感染风险。
生物力学上，与胫骨纵轴平行的胫骨髓内钉可分担胫骨负荷。
此外，髓内钉的刚度和强度可以通过髓内钉直径和锁定螺钉来调节。
最近的生物力学研究比较了胫骨髓内钉和胫骨远端内侧钢板治疗胫骨远端简单关节内骨折的效果，研究发现髓内钉在轴向负荷下表现良好。
因此，胫骨远端简单关节内骨折髓内钉固定生物力学和临床上可能是有利的。
但是，关于髓内钉技术的临床文献并不完善。
临床数据多项研究已经描述了胫骨远端简单关节内骨折的治疗。
Robinson等报道了63例胫骨远端骨折，其中20例骨折线延伸到踝关节，伴有内踝或后踝骨折。
7例患者在进行胫骨骨折髓内钉固定的同时，对移位的踝部骨折块使用松质骨螺钉固定。
胫骨髓内钉内固定课件
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逆行髓内钉内固定手术记录
逆行髓内钉内固定手术记录将TEN作为逆行，稳定髓内固定使用的生物力学原理是从干骺端对称插入两根逆行髓内针，每根针在骨内侧有三个支撑点。
由此提供了四项生物力学稳定性;抗弯曲稳定性，轴向稳定性，横向稳定性和抗旋转稳定性。
适用征:1、年龄:年龄限制取决于儿童骨骺生长发育状况，一般下限为3-4 岁，上限为13-15 岁。
2、骨折类型:横行骨折，带有契型骨块的短斜性或横行骨折，具有骨皮质支撑的长斜行骨折，螺旋形骨折，多段骨折和双灶骨折，青少年骨囊肿导致的病理性骨折。
3、骨折部位:股骨骨折股骨远端干骺端股骨近端转子下区域小腿骨干部小腿远端干骺端肱骨干部和头下区域肱骨髁上区域尺桡骨骨干骨折桡骨领和绕骨头。
4、延伸的临床指针:多发性创伤颅脑损伤可超越上诉年龄限制良性骨囊肿造成的病理性骨折，小儿骨囊肿预防性固定成骨不全症成人的肱骨和前臂骨折。
5、反指针:关节内骨折完全不稳定的复杂前臂骨折或无任何骨皮质支持的下肢骨折，特别是需要负重和年龄较大者。
手术1、体位:患儿仰卧于透光床上，C臂机应能可确保能透视患肢全长和侧位。
2、骨折复位:尽可能闭合复位。
3、髓内钉的选择:测量X片上髓腔最窄部位的直径，所选髓内针直径至少是其三分支一。
两根髓内针的直径应该相同，避免外翻或内翻畸形。
5、髓内针进针点的选择:如果髓内针要逆行进入(至股骨远端向近端打入)进针点应在位于股骨远端骨骺板近端1-2厘米。
在儿童，这个位置大概位于伸膝位时髌骨上段近侧一横指的位置。
6、手术切口:根据患儿身材，在进针点平面内外侧各做3-4cm的切口。
注意进针点应在关节囊外侧，避免损伤骨骺。
6、开髓:骨髓腔两侧精确开口，对阔筋膜张肌进行足够分离，在切口近侧段，垂直于骨皮质插入开孔骨锥，刺入骨皮质，进入方向与股骨长轴呈45度角，然后继续向上，所开孔应比所选髓内针直径略大。
注意不要伤及骨骺，可用C臂机检查立置和深度。
7、髓内针的欲弯:插入髓内针是进行髓内针欲弯，弧度为髓腔直径的三倍。
Expert解剖型胫骨髓内钉-ETN(ExpertTibialNail.)
远端锁定设计：
• 远端斜向锁定孔设计，减少软组织的损伤，增加
骨折远端的稳定性 两个自内而外（ML)的锁定设计，一个自前而后 （AP)的锁定设计增加稳定性。
多方向的锁定螺钉提供了更强大的 稳定性。
• 近端可使用三种不同的锁定方向，双螺
纹设计更适用于松质骨，单皮质设计， 长度30 mm – 90 mm 标准螺钉设计： 更大直径提高了力学性能。 8-9mm的髓内钉使用4mm的锁定钉， 长度从18－80mm 10-13mm的髓内钉使用5mm的锁定钉, 长度从26－100 双头螺纹更稳定更易旋入。螺纹更接近 螺钉头部提供了更好的骨把持力和稳定 性。 钛合金材质有更好的力学性能和抗疲劳 性能。 螺钉头部的钝头设计。 Stardrive T25梅花型凹槽设计能提供更 好的旋入性能，更易操作。
胫骨远端骨折，通常推荐 使用最末端的锁钉，该锁 钉与矢状面有30度的夹角。
• 在锁定之前检查复位，
纠正骨折片的位置和 肢体的长度， 在X光透视下查看最靠 近骨折端的锁定孔， 直到这个锁定孔成一 个完美的圆形。
• 以手术刀片定位，做
小切口。
• C臂透视下，
倾斜钻头尖部， 使尖部位于圆 孔的中央，然 后钻头钻孔达 双侧皮质。
锁定钉眼，距髓内钉两头的距离。
• 8－9mm的髓内钉是兰
色的，锁定钉直径为 4mm的兰色锁钉，钻 头使用3.2mm 10－13mm的髓内钉是 暗绿色的，使用5mm 的绿色锁钉，钻头使 用4.2mm直径的
• 推荐先锁远端锁钉，使用
倒打技术，使骨折端加压， 防止骨折端的分离。 锁钉通常从内侧锁定，锁 定前需要纠正旋转。
近端锁定特点：
• 三个独创的锁定设计，使用松质骨锁定钉，增加
了近端第三骨折块的稳定性。 常规的两颗自内而外的锁定钉，可加压与动力化。
髓内钉简介
间，还使医务人员免受 X 线接触。
股骨带锁髓内钉操作要点
进钉点
用三棱开孔锥 在股骨大粗隆顶点偏内后侧即梨状窝开孔，孔 的直径比髓内钉大1mm。
选择进针点
• 通常进针点在大转 子尖内侧稍偏后的 梨状窝内。此点为 最正确、最可靠的 入钉点。正侧位均 在股骨干髓腔的轴 心线上。
1910年北美骨科医生LilieHale Waihona Puke thal采用铝制髓内钉治疗股骨干骨折。
50年代初期我国就引进了这项技术，主要产品为梅花针。
80年代国内开始引进带锁髓内钉技术和系统。
髓内钉的种类
带锁髓内钉
— 瞄准器锁钉（正天医疗器械）
它从三维空间定位的原理出发，进行螺钉的锁定，因此准确性极高。
— 磁力导航锁钉（山东三维）
髓内针系统
髓内钉定义
通常在骨折后，为了骨折固定的 目的而放置在髓腔内长条植入物 称之为髓内钉。
髓内钉的发展历史
应用髓内钉治疗长干骨骨折已有相当长的历史，早在100多年前， 就有人用不同的材料的棒状物进行过动物实验和临床观察。如象 牙和牛骨。
1875年德国医生Hein用象牙做成髓内钉治疗长干骨骨折。
“正天” 带 锁 髓 内 钉 的 种 类
股骨带锁髓内钉 伽玛型带锁髓内钉 股骨重建钉 股骨远端逆行带锁髓内钉 胫骨带锁髓内钉
股骨带锁髓内钉
产品特点
主钉近端增加动态锁孔设计，医生可根据病人的骨折类型确定是 否选择动态交锁方式，动态交锁同样具有抗旋转稳定性，而且在 部分负重下可允许骨折端至少有5mm之轴向加压活动。
带锁髓内钉的特点
与普通接骨板比较
A. 操作时不像加压钢板那样剥离较 多骨膜，很小入口就可将钉插 入，从而保护了骨的血液循环。
外科手术教学资料：胫骨骨折的髓内钉内固定术讲解模板共27页文档
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
外科手术教学资料：胫骨骨折的髓内 钉内固定术讲解模板
11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。—— 希腊
12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。—— 托马斯
13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事 情。——弗劳德
14、法律是为了保护无辜而制定的。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ—爱略特 15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克
胫骨髓内钉
2014-4-16 手术记录
姓名：性别：年龄：
手术前诊断：右侧胫腓骨粉碎性骨折
手术后诊断：同前
手术名称：右侧胫腓骨粉碎性骨折切开复位+胫骨髓内钉内固定+腓骨钢板内固定术
手术时间：
手术者：蓝宏志助手：田青
器械护士：巡回护士：
麻醉方式：腰硬联合麻醉者：
手术步骤：腰硬联合麻醉生效后，取平卧位，常规碘酊、酒精消毒右下肢皮肤，铺无菌巾、单，先于腓骨骨折部作长约6.0cm切口，切开皮肤，皮下及深筋膜，显露腓骨骨折部，见骨折端重叠移位约2.0cm，周围有大量肉芽生长，清除骨折端部肉芽组织，复位骨折端，对位对线良好后，将5孔腓骨远端外侧钢板置于腓骨外侧，钻孔后拧入9枚螺钉固定，钢板螺钉固定牢固，用生理盐水冲洗创腔后，缝合切口各层。
再于胫骨结节向上作长约4.0cm正中切口，显露膑韧带，劈开膑韧带进入显露胫骨平台，于胫骨结节上方约1.5cm处用开口锥向下开口，再于胫骨骨折部前外侧作长约6.0cm切口，切开进入显露胫前肌，将胫前肌牵向外侧，显露胫骨骨折部，骨折远端向后上方重叠移位约 3.0cm ，清除骨折端间肉芽组织，复位骨折端，对位对线良好后用复位钳临时固定，屈曲膝关节，于胫骨平台开口处钻入1枚导针至远骨折端，依次用8.0、8.5、9.0、9.5、10.0髓腔扩大器扩大髓腔后测量长度，选用9.0*300mm 髓内钉沿导针插入胫骨髓腔内（C臂透视下）至合适位置后，安装瞄准装置，于远端锁孔由前向后钻孔后拧入2枚4.5mm锁钉固定（内侧皮肤缺损行植皮术后，不能上内侧锁钉），近端锁孔钻孔后拧入2枚4.5mm锁钉固定，拆除连接装置，安装尾端尾钉，C臂透视见骨折部对位对线良好，髓内钉位置良好，用生理盐水冲洗创腔后，逐层缝合切口，术毕。
术后予抗炎，抗凝，促进骨痂生长，功能锻炼等治疗。
胫骨髓内钉操作PPT课件
远端锁钉
导杆锁轮
导杆 以280mm为例
远端锁钉 远端支架
定位点
定位杆孔
远端锁钉
配 合
卡子接触
无碎骨
阶梯钻
远端锁钉
4.0钻头
螺钉套
钻套
旋紧
攻丝 植入骨螺钉
近端锁钉
手柄固定点
近端锁钉
配合
近端锁钉
近端锁钉
近端锁钉
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胫骨髓内钉操作
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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病人体位
仰卧位 患肢垂直悬吊
进钉点
高位入路(首选)
三棱髓腔开孔器
前位入路
扩髓钻手柄+扩髓钻(7mm-11mm) 扩髓直径比髓内钉直径大1mm
髓内钉插入
手柄+吊紧螺栓 捶击器
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6、术中透视时用无菌中单遮盖术野及器械台，严防污染。
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手术室骨科专业组
测深T行丝锥攻丝选择合适锁钉锁定
取下近端瞄准器 松解紧固螺栓取下瞄准器 安装髓内钉钉帽
冲洗关闭切口
生理盐水冲洗切口，2-0号可吸收逐层关闭切口，敷料加压包扎。
注意事项
1、感染是手术严重并发症，可导致骨髓炎，严重时导致肢体坏死，甚至危及 生命，所以手术过程中必须严格执行无菌技术操作。 2、术前要检查手术的器械物资是否齐全，性能是否良好。 3、术前了解手术方案，熟悉手术的每一程序及各种器械的用途，使用方法。 4、摆放体位时动作要轻柔，约束带松紧要合适。牵引床各关节固定牢靠。 5、术中密切观察病人情况及液体滴入情况，随时注意手术动态，供应台上一 切东西，保证手术顺利进行。
手术Байду номын сангаас合
消毒铺单
消毒 消毒范围
2％碘酒，75％酒精 除止血带处下肢全长 中单一快铺于患肢下方，
铺巾
一块治疗巾双折包裹止血带
一块中单铺于患者上半身 同上铺法在患者下肢再铺置中方单 铺洞巾贴无菌贴膜
手术配合
手术步骤
切开暴露进针点
钻孔扩髓 插入髓内钉
安置髓内钉
远端交锁 近端交锁 拧紧髓内钉钉帽
冲洗关闭切口
诊断
外伤史
诊 断 要 点
局部肿、痛、淤、活动受限
局部畸形、骨擦感和异常活动
X线摄片可明显诊断 有并发症者伴相应症状及体征
适应症常用术式
适应症常用术式
适应症
1.管状骨的骨干骨折； 2.长骨干骨折后骨不连； 3.长骨干骨折畸形愈合； 4.长骨干骨折的骨延长/短缩 5.长骨中段的病理骨折；
常用术式
1.胫骨钛板内固定术 2.交锁髓内针定固定术
术前准备
常规用物
中敷.中方单.五件衣.阑尾包.下肢动骨.电刀. 吸引器.23号刀片.4号慕丝线.阑尾针.20ml 注射器.手术贴膜，手套
特殊用物
髓内钉专科器械.骨科电钻.2-0可吸收线.泰 绫.1953
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麻醉及体位
麻醉
椎管内麻醉或全麻
体位
仰卧位，患肢垂直悬 吊
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切开暴露进针点
手术入路：在髌韧带内侧做一3-5厘米的切口,从髌腱内侧或正中劈开髌腱 ,选择髌韧带止点与胫骨平台面之间作为进针点一般在胫骨平台关节面下 0.5厘米。
钻孔扩髓
进钉点选好后用骨锥(开孔器)钻透骨皮质，弧形骨锥逐渐扩大此孔。
开孔器
用髓腔扩大器从小到大的依次扩髓，直至扩大到比髓内钉直径大1—2mm
置入髓内钉
在插入髓内钉之前，要检查锁钉体外定位装置的对位情况，定位准确 才可置入髓腔。固定螺栓与钉固定在一起，先用手然后用5mm扳手拧 紧。沿导针将钉推进，如感觉略有阻滞，可用滑动锤轻轻打入。
远端锁定
安装近段瞄准器
根据髓内钉长度安装瞄准导杆 于肢体外侧安装远端瞄准器 于胫骨前方安装套管 4.5mm钻头钻透股骨前方骨皮质直至与髓内钉接触 安装T型定身把手与髓内钉紧密接触安装U行定身卡块
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并发症
1. 感染； 2.脂肪栓塞； 3.深静脉血栓形成和肺栓塞； 4.成人呼吸窘迫综合征； 5.筋膜室综合征； 6.神经麻痹； 7.神经血管损伤及术中骨折； 8.骨折愈合问题：骨折畸形愈合、骨折延迟愈合、骨不连、再骨折； 9.关节功能障碍（粘连性关节囊炎、关节屈曲挛缩和关节强直、创伤 性关节炎、移位骨化）； 10.内固定失效（内固定断裂、锁钉失败、内固定移位）；
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解剖
5.腘动脉在分出胫后动脉后，穿 过比目鱼肌腱向下走行医|学教育 网搜集整理。此处血管固定，胫 骨上1/3骨折时，可致胫后动脉 损伤，可造成小腿下段的严重缺 血或坏死。 6.小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和 胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室 。由于骨折后骨髓腔出血，或肌 肉损伤出血，或因血管损伤出血 ，均可引起骨筋膜室综合征。 7.腓总神经经腓骨颈进入腓骨长 、短肌及小腿前方肌群，腓骨颈 有移位的骨折可引起腓总神经损 伤。
近端瞄准器 远端瞄准导杆 T型把手
U型卡 块
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螺钉锁定
分别安装2枚套筒并紧固 用4.5钻头进行一侧交锁孔贯穿并用临时直行探针固定 此时T行定身把手可松解 钻另一侧交锁孔测深T行丝锥攻丝选则合适锁钉锁定
4。 5钻 头
套 筒
近端交锁
近端锁定前取下远端瞄准器，瞄准导杆 在近段瞄准器中插入相应导管 定深钻头对近端锁定孔进行钻孔
胫骨髓内钉内固定
手术室骨科专业组
Contents
解剖 诊断
适应症常用手术
术前准备 麻醉方式
手术体位
手术配合 注意事项
解 剖
1.胫骨上下段两者移行交界处，骨骼的形态转变，是 骨折的好发部位。 2.胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角，故骨折端极易 穿破皮肤而形成开放性骨折。 3.胫骨的营养血管从胫骨上、中1/3交界处入骨内， 在中、下1/3处的骨折营养动脉损伤，容易发生骨折 延迟愈合或不愈合。 4.胫骨上端与下端关节面是相互平行的，若骨折对位 对线不良，使关节面失去平行关系，易发生创伤性关节 炎。