肺炎(成人住院)质量管理医院自我评价简表
医院感染管理自我评价制度全文
医院感染管理自我评价制度全文
一、制度目的
为了规范医院感染管理，提高工作质量和效率，保障医院患者安全与健康，特制定本制度。
二、适用范围
本制度适用于医院各部门感染管理工作。
三、自评对象
本制度适用于医院各科室、医生、护士等感染管理工作人员。
四、评价内容
1.感染管理制度：
是否制定了科学合理的医院感染管理制度，是否贯彻执行。
2.动态监测：
是否对医院的感染病例进行动态监测，及时发现感染病例并采取相应措施。
3.感染预防控制：
是否对患者进行严格的感染预防控制，包括隔离措施、手卫生措施等，同时保证患者的床位、用具等清洁卫生。
4.感染调查：
是否对发生的感染病例进行及时、准确的调查，并根据调查结果研究有效的控制措施。
5.培训教育：
是否对医院感染管理工作人员进行培训教育，并提高其相关知识和技能，以便更有效地开展工作。
6.感染处置：
是否及时、有效地对感染病例进行处理，尽量减少感染的范围和人数。
五、评价方式
1.每季度进行一次自我评价。
2.由专门委员会对各科室和工作人员进行评价。
3.对评价结果进行整理总结，向上级部门汇报。
六、评价结果
1.对于自我评价得分较低的科室和人员，应采取相应措施，帮助其提高工作质量和效率。
2.对于专门委员会评价得分较低的科室，应加大培训力度，提高其管理水平。
七、制度的完善
本制度的完善应根据医院感染管理的变化和发展情况，及时进行修订和完善。
八、附则
本制度自颁布之日起执行，与以前制定的医院感染管理制度冲突的部分，以本制度为准。
XX医院自评分表
一级指标
二级指标
所占分值（分）
医院自评分（分）
扣分（分）
扣分原因
折合百分制得分(分)
医院基本条件
（分值权重30%）
医院床位数
14
内、外、妇、儿科的设置及实际开放床位数
18
医技科室
16
电教设备
14
博、硕、本科以上学历毕业医师占全院医师比例
18
临床教学条件
10
学生住宿条件
10
项合计
100
教学实施情况
（分值权重40%）
学生的带教
14
临床理论教学或专业讲座
10
业务指导和医德医风教育
11
教师带教质量参差不齐，修改后病历管理不规范
教学查房或教学的病例讨论
10
教学查房不够规范
结合临床教学开展教学方法和医学教育研究
15
对教学方法和医学教育研究不够，教学论文少
临床教学及实习大纲的权重30%）
有一名院领导分管临床教学工作
16
教学、学生管理
20
教学、学生管理规章制度需要进一步健全
教研室建设
18
每季度教研室教学活动记录不规范
带教教师
18
对教学管理人员的考核
12
在全院年终目标责任考核中所占分值低。
临床教学及带教计划
16
教案书写规范性不够，评教、试讲未制度化
项合计
100
20
实习出科考核不够常态化
项合计
100
合计
300
医院评价自查评分表
1.现场查看，不符合基本标准不得分；1个科室名称不规范扣1分；
2.查阅《医疗机构执业许可证》和现场检查，未及时办理变更、校验的各扣3分，超范围执业的扣5分；
3.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》、《放射诊疗许可证》擅自开展相关诊疗技术服务的扣5分；
40
8
7
8
7
5
5
60
25
10
15
10
1.医疗机构科室设置、房屋建筑面积、人员、设施设备等符合医疗机构基本标准，科室命名规范；
2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记事项进行执业，并按时进行变更登记、校验等。
3.开展母婴保健技术服务、放射诊疗技术服务的，应取得《母婴保健技术服务执业许可证》、《放射诊疗许可证》；
2.严格执行门诊和住院患者费用每日清单制度，将药品医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单，严禁乱收费。
1.建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施；
2.落实知情同意制度，明确并执行书面知情同意的项目。
3.手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％；
3.规范公布医疗服务项目和医疗技术名称，不得自创名称，或以医疗设备替代技术名称进行诱导；
4.规范发布、开展义诊信息和活动，不得假借义诊、免费体检等活动和雇佣医托诱导群众就医；
5.真实准确出具医学检查、检验报告。
1.建立医疗服务价格管理制度、公示制度、查询制度、、通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。并便于群众查询；
社区获得性肺炎(成人住院)
无法确定或无记录
3-其他诊疗信息：
收入住院途径： 到院交通工具：
门诊收入院 急诊收入院 院内临床科室转来 其它
救护车
出租车或自家车
其它
CAP-1：判断是否符合入院标准 （请参照急诊记录或者住院病历信息填写）
1.CAP 病情严重程度的评价（首次）：(四选一) 适用于全部 CAP 住院的患者（ⅡA）：
4.患者抗菌药物治疗天数：
患者终止抗菌药物治疗注射剂输入/注射日
期时间：
注射剂输入/注射抗菌药物疗程（天数）：
CAP-5：起始抗菌药物选择
1.始抗菌药物选择（经验性用药）用药前, 病 a 非重症患者-无基础疾病青壮年患者; b 非重症患者-有基础疾
情判定分层：
病,或老年人(年龄≥65)的患者; c 重症,或者入住 ICU-无基础疾病
很满意 较满意 一般 不满意 很不满意 很满意 较满意 一般 不满意 很不满意 很满意 较满意 一般 不满意 很不满意 很满意 较满意 一般 不满意 很不满意 很满意 较满意 一般 不满意 很不满意 很满意 较满意 一般 不满意 很不满意 很满意 较满意 一般 不满意 很不满意
(Cap-Adult-9-2-A/B 的信息);
出院带药（可多选）： 告知发生复发情况时求治（可多选）： 出院时教育与随访（可多选）：
CAP-11: 患者对服务的体验与评价
将出院医嘱及告知内容按规范的要求，通过短信或其他安全的 方式发送至患者留置的信息平台(手机或网络邮箱); 出院时若患者认知障碍（如反应迟钝，迷糊）时则向其亲属交 与患者“出院小结”的副本，并告知患者出院时风险因素; 出院时由医护人员向患者再面授出院带药，使用要求应逐项交 待告知（若是只是笼统地告知患者“回家继续吃药”，则定 “否”）; 出院时若患者认知障碍（如反应迟钝，迷糊）时则向其亲属出 院带药及使用要求 如有高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳痰应即就诊 必要时可接受流感疫苗、肺炎球菌疫苗注射。 肺炎虽可治愈，但若不注意身体，易复发。 出院后应戒烟，避免淋雨、受寒、尽量避免到人多的公共场所， 及时治疗上呼吸道感染 合理饮食，保持心情愉快。 由医护人员再告知随访要求与预约时间,1 个月以后回院复查胸 片。 出院时由医护人员向患者再面授出院带药，使用要求应逐项交 待告知（若是只是笼统地告知患者“回家继续吃药”，则定“否”） 出院时若患者认知障碍（如昏迷，反应迟钝，迷糊，短期记忆 丧失）时则向其亲属出院带药及使用要求
内科住院部季度自评总结
内科住院部季度自评总结自去年开始，我院内科住院部持续推行自评工作，旨在不断提升部门的整体管理水平和医疗服务质量。
经过本季度的自评工作，我们对我们的工作进行了全面的回顾和总结，以便进一步加强我们的工作和改进我们的不足之处。
一、绩效指标达标情况本季度，我们内科住院部在以下关键绩效指标上达到了预期目标：1. 住院患者满意度：通过问卷调查，我们得知住院患者对我们的服务整体较为满意，其中医疗护理质量得到了患者的一致好评。
2. 床位周转速度：我们设定了合理的床位周转目标，努力提高床位周转速度，确保尽量减少患者等待治疗的时间。
3. 病房感染控制率：通过制定严格的感染控制措施和培训医护人员，我们成功降低了病房感染率。
二、自评结果分析在自评过程中，我们也发现了一些存在的问题和改进的空间：1. 信息化建设不完善：在信息化方面，我们仍然存在一些不足，如住院信息管理系统的运行不够流畅，数据录入和读取过程中存在一些错误和延误。
2. 协同工作不够高效：在部门协同工作方面，我们需要进一步加强沟通和协作，以确保每位医务人员的工作能够高效地进行。
3. 患者宣教不足：我们发现有一些患者对自己的病情和治疗方案了解不足，需要加强患者宣教工作，提高患者的治疗参与度。
三、改进措施为了解决上述问题，我们制定了以下改进措施：1. 技术支持和培训：联系信息管理系统的供应商，解决系统性能问题，并为医务人员提供培训，以确保正确操作和使用系统。
2. 加强内部沟通：定期组织部门内沟通会议，加强协作意识和相互理解，确保部门间的工作高效连贯。
四、展望未来我们相信，通过不断地自评工作和改善措施的实施，我们内科住院部在未来季度里将会有更好的表现。
我们将持续关注患者和员工的反馈意见，并据此进行针对性的调整和改进。
通过团队的共同努力，我们坚信我们能够提供更高质量的医疗服务，满足患者的需求，并为建设一个美好的医疗环境贡献力量。
虚构于某XX医院内科住院部。
医院自评报告样本
医院自评报告医院自评报告填写规定一、医院填写自评报告时要认真、精确、真实，无弄虚作假、瞒报，保证各种信息质量及信息一致性。
二、对所报项目浮现逻辑错误或明显虚假或同样信息在不同项目栏内填报出不同成果，所有需要用此信息评价项目均按不合格解决。
三、评审表格填写阐明及EDCBA所代表含义：E：不合用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部门书面批准项目或学科；D：未达到C条款中所规定任何一种项目；C：达到C条款中所有项目；B：达到C、B条款所有项目；A：达到C、B、A条款中所有项目；四、评审表各栏目填写规定1、“条款代码”栏：与评审原则条款一致，要一一相应进行自查。
2、“首、末次自评成果”栏：所有条款均应予以E、D、C、B、A评价，不得有空项；如只做过一次自评，则只填写“末次自评成果”栏；如未做过自评，则“首、末次自评成果”栏可不填写。
3、“简要阐明”栏：通过重复核对后，对该条款最后被评为A、D、E要予以详细简要阐明。
4、“采用改进办法”栏：通过整治后，首、末次自评成果不同，需要填写本栏。
5、“需要阐明问题”栏：如某些问题需要进行特殊阐明，请对该问题进行详细阐述，如：（1）条款中某些表述或鉴别原则与新出台法律法规相悖或不同；（2）某些问题或成绩特别突出，在本地区乃至全国将会产生影响；（3）其她特殊需要阐明问题。
五、特殊注意问题1、医院科室设立应符合卫生行政部门所颁布或更新学科必须基本设立原则，对缺失基本科室或服务项目应有书面阐明并符合省级卫生行政部门卫生区域规划规定。
2、现场检查期间所覆盖科室以医院执业允许登记为基本：（1）评审原则中有，而执业允许登记上没有非必须设立科室，评审原则明确注明“可选”科室，该节所有条款可以不在审核范畴中，如精神科、高压氧科等；（2）原则中有规定，而执业允许登记上缺失必须科室，且不符合国家有关规定或者不符合卫生行政部门制定卫生区域规划规定，该节鉴定为不合格。
（3）原则中有规定且执业允许登记也有科室，但实际科室设立不符合原则，可对照原则各个条款评审等。
单病种质量控制指标上报统计表肺炎(成人)
单病种质量控制指标上报统计表【住院（成人）社区获得性肺炎ICD-10 J13-J15，J18】填报要求：1、所有时间填写必须具体到每5分钟，否则无法录入信息，如2011—12—24 21：05；2、列有选择项目的统计指标请在所选项目前的“□”内打“√”；3、统计指标后标注“＊”的内容为必填项,如果不填则无法上报，请务必填写。
除外病历：（1）年龄小于18岁的病例（2)由外院住院诊疗后转入本院（3）参与临床药物与器械试验（4）肺炎反复门诊抗菌素治疗无效(5)医院获得性肺炎HAP（6)呼吸机相关性肺炎V AP（7）护理院相关性肺炎HCAP(8）同一疾病30日内重复入院(9)本次住院时间超过60天的(10)肺癌、矽肺不能除外(11）新生儿支气管肺炎J18.005（12)婴儿喘息性支气管肺炎J18。
006（13）婴儿支气管肺炎J18.007▲基本信息报告医师: ＊报告时间：＊复核医师：＊复核医师职称: ＊＊0.1 患者住院号码：* 0.2 患者出生日期：* 0。
3 患者性别□男* 0. 4 医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他* 0.5 入院途径：□门诊收入院(择期）□急诊收入院□院内临床科室转来□从外院转来* 0.6 入院交通工具：□救护车□出租车、或私家车□其他交通工具0。
7 入院时间：*0。
8 出院时间：0.9 住院诊断ICD-10编码与名称□ ICD-10 J13 链球菌性肺炎□ ICD—10 J14 流感嗜血杆菌肺炎□ ICD-10 J15.0肺炎杆菌性肺炎□ ICD—10 J15.1假单胞菌性肺炎□ ICD —10 J15.2葡萄球菌性肺炎□ ICD-10 J15。
3B组链球菌性肺炎□ ICD—10 J15。
4其他链球菌性肺炎□ ICD-10 J15。
5大肠杆菌性肺炎□ ICD-10 J15.6其他需氧的革兰氏阴性细菌性肺炎□ ICD-10 J15.7肺炎支原体性肺炎□ ICD-10 J15。
医院各科室感控科感染管理质量自查表
理
（手卫生、洗手的定义、手卫生指征等）
3.抽考科室工作人员六步洗手法及正确率是否
达100% 1.门鞋关、衣帽口罩关、手卫生和各种管道管
四、重点科室 理 、重点部门、 2.对易感染病人自查、及时采取医院感染防控 重点人群医院 措施，并有记录
感染监控管理 3、对易感染病人及时填报会诊申请单送医院感
染办，并按感染办指导建议进行防控，有记录
√
1.考核科室人员医院感染管理基本知识（医院
二、医院感染 感染、医院感染暴发的定义、报告时限等知晓
√
管理基本知识 率是否达100%）
考核
2.考核科室人员医院感染暴发报告流程与处置 措施知晓率是否达100%
√
1.查看科室洗、干考核科室人员手卫生知识知晓率是否达100%
整改意见及措施 整改时限
1.科室对多重耐药菌感染、诊断、监测、报告
、防控措施等知晓率达100%
六、多重耐药
菌医院感染管 2.科室有多重耐药菌防控知识培训资料
√
理
3.科室严格执行标本送检，报告制度，抗菌药
物合理应用，环境保洁、消毒隔离等有效控制
√
措施
知晓率不达标
加大培训力度
一个月
第 -4104 页，共 2 页
知晓率不达标 √ √ √ √
加大培训力度
一个月
五、资料监测 空气、手、物表等环境卫生学监测资料健全
√
第 -4105 页，共 2 页
曲靖市第一人民医院XXX科室医院感染管理质量控制自查表
自查科室：康复科
检
参加检查人员： 吕绍昆、赵友兰、何买定、吕梅芬
查 内容
规范“√”
存在问题
检查日期：2012 年 8 月 30 日
最新PCCM建设二级医院自评表
1.检查方法：以过往1年里有参与医联体及相关活动的记录，医联体单位间的协作 （会诊、门诊、查房、转诊等）方式来衡量。 1.检查方法：以过去1年医院等相关部门提供的数据来衡量。 1.检查方法：以过去1年医院等相关部门提供的数据来衡量。 1.检查方法：以过去1年医务科提供的数据来衡量。 1.检查方法：以实际运行为准。实行单位得分，未实行单位不得分。 1.检查方法：以医务科提供的过往3年数据来衡量。 1.检查方法：呼吸与危重症医学科医护人员的工资奖金总额要居于全院位次，以 医院财务科提供的数据来衡量。
肺功能室专职人员人数 会议室资料准备
呼吸内镜专职人员人数 会议室资料准备
MICU/RICU/抢救室医 生:床位 MICU/RICU/抢救室护 士:床位
会议室资料准备 会议室资料准备
呼吸治疗师人数
会议室资料准备
出院人数（人次/年） 会议室资料准备
门诊量（万人次/年）
呼吸内镜诊疗次数 （年）
睡眠监测例数
2 ≥50%（2）
据及原始记录，无专人管理患者随访制度不得分。
1（0.5）
1(1) 1（1） 0.8:1（1） 2:1（1）
0.5（0.5） 1:1（0.5）
≥1500（1） ≥1000（0.5）
≥2(1)
≥1(0.5)
≥200(1)
≥100(0.5)
≥150（0.5）
≥1500(1)
≥800(0.5)
4-2
有教学计划（3年）
会议室资料准备
1.检查方法：查阅科室教学计划，教学科证明。
1 有（1）
4-3
4-4
教学和研究 4-5 4-6 4-7
多中心临床试验（3年） 会议室资料准备
医院评审自评报告
医院评审自评报告医院评审自评报告随着医疗行业的增长和发展，各种医院不断涌现，为了保证医疗质量和安全，医院评审显得尤为重要。
医院评审是对医院的各个方面进行全面的审查和检查，发现问题，并及时进行整改和改进。
在医疗行业的生态中，医院评审对于提升医疗行业整体水平和提高社会满意度有着至关重要的作用。
医院评审不仅可以有效发现和解决安全隐患和质量问题，还可以帮助医院更好地对自身进行自检自查，并研究如何更好更快地提高自身的水平。
因此，在医疗行业中，医院评审自评报告也成为了不可或缺的一环。
医院评审自评报告是医院依据规章制度和要求制作的一份“自检自查”文档，它详细记录了医院的各个方面所存在的问题和存在的不足之处，以及在整改和改进上所采取的措施和效果。
它是医院向外界展示自己绩效和质量的一份重要报告。
它不仅有助于发现和及时应对医院存在的问题，也为政府部门和各类机构了解医院的运营情况和绩效、进行对照和监管做出了重要贡献。
自评报告应注重细节完善。
首先，需要关注医院的基本信息，如名称、地址、负责人、注册资本、经营范围和职工总数等内容。
其次，需要对医院各个方面的情况进行详细的分析和阐述，如患者就医流程、医疗质量和安全、科室管理、医师和护士质量、设备管理、材料管理、信息管理以及各种文件合规性，对这些内容进行全面透彻的阐述，依据实际情况进行深入分析，同时也需要列举具体问题及整改情况。
最后，需要注重报告的可读性和易读性，让读者轻松理解医院的情况并达到理解和启发的目的。
医院评审自评报告应该如何编写呢？在编写自评报告之前，医院应提前做好规划和准备，具体步骤如下：第一步，制定计划和时间表。
医院应该制定质量检查的计划和时间表，以确保充分且准确地收集数据和信息。
因为医院的运营情况和实践经验都是在实际工作中形成的，只有在日常工作中时时刻刻将改进和完善工作作为重点，才能收集到真实有效的数据和信息。
第二步，收集和整理数据。
医院需要从各个方面收集和整理数据，包括患者反馈、医疗设备使用情况、医生和护士职业资质、医疗文件和卫生条例等。
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肺炎（成人住院）质量管理医院自我评价简表
病案号： 入院日期： 出院日期：
编
码
质量管理措施项目
检查1 检查2 检查3 检查4 检查5
检查6
急诊记录 入院 24h内 入院 72h内 治疗 72h之后 出院前
1~2周
出院日
1 严重程度评估 CURB-65：□1分，□2分，□3分，□4分，□5分 年龄＞65岁=1；呼吸频率≥30次/min=1；动脉收缩压＜90mmHg=1；
意识障碍=1；血肌酐（SCr）＞106μmol/L或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/L=1
2 养合评估
3
病原学
检测
3.1住院24h以内采集
血、痰培养
是□ 否□
在门诊已用抗菌药：是□ 否□
在外院已用抗菌药：是□ 否□
3.2在首次抗菌药物治
疗前采集血、痰培养
是□ 否□
4
抗菌药物时机 入院后4、6、8h内接
受抗菌药物治疗
入院 4h内 是□ 否□ 入院 6h内 是□ 否□ 入院 8h内 是□
否□
5 起始抗菌药物
选择
□5.1重症/ICU患者起始抗菌药物选择 □1.第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类
□2.呼吸喹诺酮类
□3.β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄
西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类
□4.头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类
□5.其他
□5.2非重症患者起始
抗菌药物选择
□5.3目标抗菌药物的
治疗选择
6 初始治疗72h后无效者，重复病原学检查 是□ 否□ 有效□
7 抗菌药物疗程（天数） 注射抗菌药 （天数） 口服抗菌药 （天数）
8 符合出院标准及时出院 治愈□、好转□、自动出院□、无效□、死亡□
9
健康教
育服务
戒烟
咨询
不吸烟□
健康辅导有记录
10
出院去
向
≤14d□，≥15d□，转入外院□ 回家休养□ 自动出院□ 死亡□
死亡原因：心脏□ 呼吸□ 神经□ 感染□ 出血□ 其他□
住院总费用￥ （元） 其中药费：￥ （元）
其他说明：
自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”