循证医学重点

一、名词解释
1.临床实践指南：是基于当前最好的所有相关证据，并结合当地实际情况、患者需要、现有资源和人们的价值取向所制订的医学实践的原则性的指导性建议。

2.系统评价：全面收集全世界所有有关研究，用统一的标准进行严格评价，筛选合格的文献进行综合，得出当前最可靠的结论。

3.发表偏移：由研究结果自身特性或其结果指向而对研究的发表状态产生影响的一类偏倚。

阳性的研究结果发表的机会更多，发表的速度更快，所发表刊物的影响因子更高。

4.临床医学决策：决策就是做出决定的意思，医学决策是针对医疗卫生实践问题制定解决方案的过程——提出需解决的问题，确定解决问题的目标，制定解决问题的备选方案比较备选方案并做出选择。

5.证据质量分级：明确区分和对待不同来源的证据是循证医学的重要特征之一，主要表现为对证据质量进行分级，并在此基础上做出推荐——GRADE系统将证据质量分为高、中、低、极低四个等级，推荐强度分为强、弱两个等级。

证据质量分级的作用与意义：
（1）研究质量的高低与研究结果的真实性与可信性成正比，与结果的不确定性成反比；
（2）作为文献检索的指引，文献检索应依证据质量高低，由最好的研究开始，自上而下进行，直到检索到有关证据为止；
（3）当不同质量的证据同时具备时，决策必须基于最好来源的证据.
二、简答题
1.证据演进的5S模式
➢证据系统（System）：提供决策需要的全部的现有最好的研究证据，以及决策所需要的其他信息的计算机决策支持系统，是证据总结、整理、整合和提供过程的终端，也是证据提供系统的最高形式。

——UpToDate、BMJ Best Practice
➢综合证据（Summary）：证据总结，关于某疾病各方面的证据。

优点：临床相关性高、易检索、易理解、证据质量好、较简明
——Clinical evidence临床证据、临床实践指南
➢证据概要（Synopses）：对原始研究或系统评价进行严格筛选评价后重新撰写的大纲式摘要，篇幅简短，常用一页可刊载。

优点：临床相关性较高、更新速度较快、易理解、证据质量较好
缺点：涵盖范围小
——ACP journal club
➢证据汇总（Syntheses）：系统评价，从具体临床实践问题出发，对相关原始研究进行全面检索和系统评价，并对其方法学质量进行评估，进而得到综合而可靠的结论。

优点：证据质量较高，临床相关性较好，检索难度较小
缺点：涵盖范围较小，综合程度较低，理解难度较大
——Cochrane图书馆
➢原始研究（Studies）：指直接在患者中进行的有关于病因、预防、诊断、治疗及预后等方面的单个研究。

优点：涵盖范围广；更新速度快
缺点：临床相关性小；检索难度大；理解难度高；综合程度低；质量参差不齐
——MEDLINE、EMBASE、中国知网（CNKI）、万方等
2.循证医学的临床实践过程
（一）提出临床问题，转换成科学问题, 即PICO：①patient 患者和/或问题②intervention 干预措施：广义包括一种暴露因素、一种诊断试验、一种预后因素或一种治疗方法等③comparison 对比措施④outcome 临床结局。

（二）系统全面的查找证据：按证据搜索策略查找当前最好的证据，包括二次文献、一次文献等。

（三）严格评价证据：真实性、重要性、适用性
①真实性：指研究结果与真实结果相符的程度，即系统误差小或偏倚风险小，则真实性高。

②重要性：指疗效的大小及其精确度，如治愈率、好转率、相对危险度、相对危险降低率、绝对危险降低率等。

③适用性：指研究结果是否有助于处理我的病人。

（四）应用最佳证据指导临床实践：考虑研究结果的适用性，包括：
①研究证据能否用于病人？②治疗措施是否可行？③治疗的潜在利和弊是什么？④充分考虑病人的价值观及其对疗效的期望。

（五）后效评价
①用循证医学的原则对前面4个步骤进行分析，找出成功经验和失败教训，以改善下一次的诊治水平； ②经过治疗，疗效如何，有何不良反应？病人和家属对治疗有何评价等。

3.meta 分析过程
（1）提出研究问题：明确并能回答的临床问题是实施循证医学的第一步。

（2）制定纳入标准和排除标准：可概括为PICOS 。

P 为patient 患者和/或问题，I 为intervention 干预措施，C 为 comparison 对比措施，O 为outcome 临床结局，S 为study design 研究设计。

（3）检索文献：计算机搜索一次文献数据库和二次文献数据库
（4）筛选文献：一般分为三个步骤：初筛、阅读全文、联系作者
（5）评价证据质量：①内部真实性：即研究结果与真实值的符合程度。

② 外部真实性：指研究结果是否可用于研究对象以外的人群。

（6）提取资料：一般资料、研究特征、研究结果
（7）分析数据：①计算每个研究的效应量及方差 ②计算每个研究效应量的权重 ③异质性检验 ④计算合并效应量
⑤合并效应量的检验 ⑥合并效应量的可信区间
（8）解释结果：评价证据质量，总结研究结果。

（9）撰写与发表：题目、摘要、前言、研究方法、结果、讨论、资金来源。

4.高质量指南的特征
（1）基于当前最好的研究证据
（2）结合当地具体情况、医生的临床经验和病人的价值观所制定的指导性建议
5.医疗决策考虑的因素
（1）现有最佳证据
（2）医者专业技能和经验
（3）患者期望和价值取向
三、论述题
1.常用统计指标的公式和含义
（1）可信区间CI ：是循证医学中常用的统计指标之一，主要用于估计总体参数、假设检验。

试验组与对照组某指标差值或比值的95％可信区间与为0.05的假设检验等价。

（2）EER 即试验组中某事件的发生率，如对某病采用某些防治措施后该疾病的发生率。

CER 即对照组中某事件的发生率，如对某病不采取防治措施的发生率。

（3）率差RD ：两个发生率的差即为率差，也称危险差（RD ），试验组发生率（EER ）与对照组发生率（CER ）的差，其大小可反映试验效应的大小。

两率差为0时，两组的某事件发生率没有差别。

（4）相对危险度RR ：是前瞻性研究中较常见的指标，它是试验组某事件发生率与对照组的发生率之比，用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示试验因素与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。

CER EER P P RR //01==
（5）比值比OR ：Odds1是病例组暴露率p 1和非暴露率1-p 1的比值，即odds 1=p1/(1-p 1)
Odds0是对照组暴露率p0和非暴露率1-p0的比值，即odds0=p0/(1-p0)
以上两个比值之比即为比值比OR，又称机会比、优势比等，公式为OR=ad/bc
（6）相对危险度减少率RRR：反映了某试验因素使某结果的发生率增加或减少的相对量，但是，该指标无法衡量发生率增减的绝对量。

公式RRR=∣CER-EER∣/CER=1-RR
（7）绝对危险度减少率ARR：其计算公式为：ARR=∣CER-EER∣
（8）绝对危险度增加率ARI：即试验组中某不利结果发生率EER b与对照组某不利结果发生率CER b的差值，不利结果如：死亡、复发、无效等，其计算公式为：ARI=∣EER b-CER b∣，该指标可反映采用试验因素处理后，患者的不利结果增加的绝对值。

（9）NNT的临床含义：对病人采用某种防治措施处理，得到一例有利结果需要防治的病例数。

公式：NNT=1/∣CER-EER∣=1/ARR，NNT的值越小，该防治效果就越好，其临床意义也就越大。

（10）NNH的临床含义：对病人采用某种防治措施处理，出现一例副作用需要处理的病例数。

公式：NNH=1/ARI，NNH的值越小，某治疗措施引起的副作用就越大。

（11）LHH的临床含义：防治性措施受益与危害的似然比，其计算公式为：LHH=NNH/NNT，该指标反映了防治措施给受试者带来的受益与危害的比例，LHH>1,利大于弊，反之，LHH<1时，弊大于利。

2.根据森林图评价结果
OR和RR的森林图（forest plots）：无效线竖线的横轴尺度为1，每条横线为该研究的95％可信区间上下限的连线，其线条长短直观地表示了可信区间范围的大小，线条中央的小方块为OR值的位置，其方块大小为该研究权重大小。

若某个研究95％可信区间的线条横跨为无效竖线，即该研究无统计学意义，反之，若该横线落在无竖线的左侧或右侧，该研究有统计学意义。

3.外推性和真实性的关系
（1）真实性/可信性：对研究结果或结论反映真实情况的程度的衡量
（2）外推性：研究结果是否可以在不同人群和环境中得到重复和再现的可能性
（3）二者关系：外推性首先由结果的真实性决定，不真实的信息一定不能外推到其他情况，但真实的结果未必一定可以外推到其他情况。

决定真实结果外推性的因素为：①研究中的条件是否可以在实际医疗环境里得到复制；
②治疗的效果是否在不同人群间存在差异。