心瓣膜病总结(全)

二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 病因 风湿性  国内：风湿性  发达国家：二尖瓣粘液样变性 先天性，风湿性，老年退行性变  瓣叶病变：二叶化，风心病，内膜炎，退行性变  根部病变：Marfan综合症，主动脉夹层高血压合并主动脉环扩张，梅毒性主动脉炎，强直性脊柱炎，成骨不全，系统性红斑狼疮．  急性：感染性心内膜炎〔最常见〕，主动脉夹层 病理生理 二狭→左房血进入左室困难→左房增大→肺淤血肺动脉高压→右室血进入肺循环困难→右室增大→三尖瓣关闭不全→右房增大 二闭→左室血从瓣口返流到左房→左房扩大→左室扩大→左心衰→右心衰 主狭→左室射血减少→ 左室扩大→体循环血减少→冠脉缺血〔心绞痛〕→脑缺血〔晕厥〕→肺淤血→呼吸困难  主狭→主动脉血反流入左室→左室容量负荷增加 左室扩大→每博量加大收缩压升高，射向外周血减少舒张压降低→脉压差增大→周围血管征  主动脉血反流入左室→功能性二尖瓣狭窄→ Austin-Flint音→肺淤血  射向外周血减少→冠脉缺血→心绞痛

临床表现  肺淤血至劳力性呼吸困难  支气管静脉曲张破裂至大咯血  肺静脉压升高至肺水肿  早期左心衰后期右心衰  压迫喉返神经至声嘶  慢性早期无症状，  晚期20年以上可出现左心衰症状  急性可至肺水肿，引起右心衰  心绞痛  晕厥〔运动或用力时〕  呼吸困难〔劳力性〕  心悸：与每博量有关  心绞痛：舒张期低血压所至冠脉灌注减少  充血性心衰：以左心衰症状为主

体征  心尖区舒张中晚期隆隆样杂音  局限不传导  房颤时杂音消失  二尖瓣弹性良好时可 心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音  向左腋下左肩胛下传导  胸骨右缘第2或左缘第3肋间〔主动脉瓣区〕收缩期喷射样杂音  先增强后减弱  可伴震颤  舒张期吹风样或泼水样递减型杂间  坐位前倾时于胸骨左缘最明显形成功能性二狭后可闻及Austin-Flint杂音，吸入亚硝酸戊脂后杂音减弱  周围血管征包括：随心脏搏动的点头征〔De 闻及开瓣音  肺动脉高压至p2亢进  严重时出现相对性肺动脉瓣关闭不全的杂音〔Graham-Steell杂音〕  颧红唇绀叫二尖瓣面容  心界扩大心腰膨出至梨形心  部份伴有震颤．  二尖瓣脱垂引起的二闭可听到收缩晚期喀喇音  第一心音减弱  吸入亚硝酸戊脂后杂音增强 Musset征〕，颈桡动脉扪及水冲脉或陷落脉，股动脉枪击音〔Traube征〕听诊器轻压股动脉闻及双期杂音〔Duroziez征〕，毛细血管搏动征

X线、超声心动图和心电图检查  左房大至左支气管上抬  左心缘变直有双房影，  食管下段后移  肺淤血，肺水肿和含铁血黄素沉着征象 超声心动图测定二尖瓣反流比值： ＜20％为轻度 20％～40％为中度 ＞40％为重度 二尖瓣脱垂标准：瓣叶脱入瓣环≥2mm X线特征：左室收缩时左房反向膨出 超声心动图测定 主动脉瓣口面积同二尖瓣 平均压差＜25mmHg轻 25～50mmHg中 ＞50mmHg重 射速 ＜3m/s 轻度 3～４m/s 中度 ＞4m/s 重度 超声心动图检查为最重要的方法 X线特征是：“摇椅式”搏动

二尖瓣口正常4～6cm 轻度狭窄 ＞1.5cm 中度狭窄 1.0~1.5cm 重度狭窄 ＜1.0cm 心电图有双峰P〔二尖瓣P波〕

并发症 房颤 血栓栓塞 右心衰〔常见至死原因〕 感染性心内膜炎〔少见〕 肺部感染〔常见〕  3／4的慢性二闭可见房颤  感染性心内膜炎比二狭常见  体栓塞较少见  心衰见急性早期和慢性晚期  心率失常:10％可有房颤，还可见室性心律失常，房室传导阻滞  心脏性猝死，多见于有症状者  心衰，胃肠出血  感染性心内膜炎，体栓

 感染性心内膜炎较常见  室性心律失常常见，心脏性猝死少见  急性者可出现心衰，慢性晚期出现  二尖瓣脱垂 都少见 治疗  房颤控制室率，转复，抗凝  肺水肿：不能用扩动脉药和洋地黄，宜用扩静脉药如硝酸异山梨脂类  外科治疗  扩血管剂常用ACEI  外科治疗  伴高血压者慎用降压药，以防导致致命性低血压  出现并发症要尽快手术  不能手术者可强心剂尿暂时改善症状  心绞痛者慎用硝酸脂类  禁用扩血管剂，特别是ACEI  手术〔脉压差＞50mmHg应尽快〕  瓣膜成形术仅用于有进行性心衰不能承受手术或暂时改善状  急性： ❖ 手术治疗为根本措施 ❖ 药物治疗：仅为术前准备过渡 ❖ 静滴硝普钠，降低前后负荷，改善肺淤血，减少反流量，增加排血量 ❖ 也可酌情选用强心利尿， ❖ Β阻滞剂慎用，会一抑制代偿性的心动过速

 慢性期心功正常，无症状的轻中度给于内科治疗： ❖ 去病因，限重体力活，控制感染，扩张血管剂量

其它：二尖瓣粘液样变性是二尖瓣脱垂最具特征性的病理改变 Graham-Steell杂音－格雷汉·斯蒂尔氏杂音〔见于相对性肺动脉瓣关闭不全〕

Austin-Flint杂音 - 奥斯汀·弗林特杂音〔见于主动脉瓣关闭不全〕

以下见于主动脉瓣关闭不全所至周围血管征： de Musset征 - 德谬塞氏征(点头征) Traube征 - 特劳伯征〔股动脉抢击音〕 Duroziez征 - 杜罗济埃氏杂音(听诊器轻压股动脉闻及双期杂音)

心脏瓣膜病： 1.二尖瓣狭窄： 肺梗塞→充血淤血→血管壁损伤→咯血。风湿性二尖瓣狭窄是最常见的瓣膜病。劳力性呼吸困难：早期最常见。咯血：支气管静脉破裂出血。二尖瓣面容， 二尖瓣型P波，心尖部舒张期隆隆样，局限不传导，二狭。左心室废用性萎缩。狭窄程度的判定标准：瓣口面积＞1.5cm2为轻度狭窄，1.0～1.5cm2为中度狭窄，＜1.0cm2为重度狭窄。风心二狭房颤右心衰，房颤栓塞。 临床表现  症状  呼吸困难〔肺淤血、肺水肿〕  咳嗽、咳粉红色泡沫样痰  其他：心悸〔心动过速、心率失常〕、咯血〔多种原因〕、声嘶〔左房增大，喉返神经受压〕  体征  二尖瓣面容  心尖部舒张期隆隆样杂音伴震颤，可有S1亢进、开瓣音；P2亢进、Graham-Steell杂音〔肺动脉高压〕；房颤

 胸骨左缘3~4肋间抬举性搏动〔右室增大〕 颈静脉怒张、腹水、下肢肿〔右心衰〕 诊断与鉴别诊断  风湿性  左房粘液瘤  主动脉瓣关闭不全〔Austin-Flint杂音〕  相对性二尖瓣狭窄〔有哪些病因？〕

治疗  内科治疗  治疗各种并发症〔有哪些并发症？〕  风湿热的二级预防  外科治疗  直视或闭视瓣膜别离术  经皮球囊瓣膜扩张术  瓣膜置换术〔生物瓣、机械瓣〕 2.二尖瓣关闭不全： 风湿性心脏病：在我国为最常见病因。心房颤抖，可见于3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全者。 风湿性二尖瓣狭窄：早期：二尖瓣1.0cm，左心房扩大，肺静脉淤血，肺毛细血管淤血，急性肺水肿。晚期：肺静脉压升高，肺小动脉痉挛管壁增厚，肺动脉压升高，右心室肥大，右心衰。 临床表现  症状：〔症状有无及轻重视急性、慢性和关闭不全轻重而异〕  呼吸困难：劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸困难  心悸  水肿〔晚期、右室衰竭〕  体征  左室增大  心尖部全收缩期吹风样杂音  S1减弱、常有S3

治疗  急性：  血管扩张剂：硝普钠或酚妥拉明  静脉用强心剂  主动脉内球囊反搏术〔IABP〕  慢性  内科治疗：限盐、利尿剂、洋地黄、ACEI、抗凝〔针对左房血栓〕  手术治疗〔瓣膜修复术、置换术〕

风湿性二闭与二狭区别：二闭左心室扩大、返流、急性肺水肿和咯血少。 风湿性主狭与主闭区别：都有心绞痛和左心衰。主狭易脑部供血不足，左心室壁增厚为主。主闭早期头部强烈搏动感，左心室腔扩大为主。

3.主动脉瓣狭窄： 呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉瓣狭窄的三联征。人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。 临床表现  症状  晕厥  呼吸困难  心绞痛  心衰  栓塞  体征：主动脉瓣区收缩期喷射性杂音、向颈部传导、常伴有震颤 治疗  预防感染性心内膜炎  处理心律失常  处理心功能不全 手术治疗

4. 主动脉瓣关闭不全〔AR〕 病因  急性  感染性心内膜炎  创伤  主动脉撕裂：主动脉夹层、高血压  人工主动脉瓣功能障碍  慢性  风湿热  感染性心内膜炎  主动脉瓣二叶瓣畸形  其他：SLE、Marfan综合征、梅毒、主动脉夹层、Behçet病、Reiter综合征、高血压

病理生理  主动脉瓣返流  左室舒张末压增高  左室舒张末容量增加  左室收缩功能减低  左室射血分数〔LVEF〕减低、心输出量减低  低血压、休克  左房压增高  肺淤血、肺水肿 临床表现  症状  呼吸困难：〔不同程度〕  心悸  心绞痛  紫绀、休克  体征  慢性：主动脉瓣区及舒张期杂音、左室扩大、脉压增大、周围血管征。  急性：脉压可正常、S2减弱、舒张期杂音柔和、紫绀、休克

辅助检查  胸部X线：左室增大、肺淤血  ECG：左室肥厚  超声心动图  慢性：左室大、左室肥厚、主动脉根部扩张、主动脉反流、主动脉瓣增厚。  急性：左室大小正常、主动脉反流、二尖瓣提前关闭。

治疗  慢性：  轻中度或重度AR耐受良好者：限盐、利尿剂、血管扩张剂  重度症状严重者：瓣膜置换  急性：急诊手术、IABP

其它瓣膜病自学要点〔心脏听诊有相应的杂音，超声心动图可确定诊断〕  三尖瓣狭窄少见，多与其它瓣膜损害并存  三尖瓣关闭不全极其多见，多为相对性〔非三尖瓣本身病变所致〕，需稍加注意  肺动脉瓣狭窄多为先天性  肺动脉关闭不全亦多为相对性  多瓣膜病的表现视病变组合而异，可在掌握主要瓣膜病的基础上进一步学习