诊断肺结核的金标准
结核病的实验室诊断方法及评价
结核病的实验室诊断方法及评价耐多药结核病的实验室诊断条件：因耐多药结核分枝杆菌的生物危险性，1）需P2及以上实验室，目前我院实验室条件基本具备即将投入运行，2）日常培养及涂片用的生物安全柜滤膜已超出使用年限，工作人员生物安全得不到保障，应定期予以更换。
耐多药结核分枝杆菌主要以结核分枝杆菌体外药物敏感性测定作为其诊断依据。
因此其基础是培养，只有培养出阳性结核分枝杆菌才能进一步通过结核分枝杆菌体外药物敏感性测定诊断是否为耐多药结核分枝杆菌。
1.已进人临床常规应用的测定方法:目前包括绝对浓度法、比例法及应用BACTEC460、BACTEC 960、BacT/ ALERT 3D、ESPII等仪器系统快速检测结核分枝杆菌的药物敏感性。
其中:绝对浓度法以最低抑菌浓度或以无生长为终点作为判断标准，是我国目前普遍采用的方法;比例法以是否能够抑制99%的细菌生长作为判断标准，是世界卫生组织推荐使用的方法;后四种仪器方法则是比例法的特化，其特点是以细菌的代谢过程指示细菌生长状况。
2.处于研究探索阶段的测定方法:此类方法很多，抗性比例法、Etests法、噬菌体生物扩增法、液体变色培养基测定法、荧光素酶测定法、硝酸盐还原试验等。
3分子生物学方法对结核分枝杆菌耐药性检测已有一些进入临床检测。
基因突变是引起抗结核药物耐药性的最主要的原因。
多种以PCR 为基础的分子生物学技术用于检测与耐药相关基因的突变，作为快速耐药性检测方法在实验室或临床得到开展。
这些方法具体包括：主要是DNA序列分析法，聚合链反应-单链构象多态性分析（PCR-SSCP），另外还包括基因芯片技术、异质性双链构象分析、变性梯度凝胶电泳、线性探针杂交技术、RNA/RNA错配检测技术和分子灯塔技术等。
由于结核分枝杆菌的耐药性与基因突变的确切关系未完全阐明，检测耐药相关基因的分子生物学方法虽然能快速准确地检测到耐药相关基因的突变，但由于判断药物敏感性时存在固有的缺陷，检测结核分枝杆菌耐药性的基因型鉴定法不能完全替代表型鉴定法。
中国最新肺结核诊断与分类标准
更改要点—主要与2008年版本对比
• 一.相关概念的更改； • 二.修改了PPD试验的判断标准。 • 三.提高了病理诊断、分子生物学及γ-干扰 素释放试验的江湖地位。（见 诊断标准）。 • 四.肺结核的诊断标准有了更改。 • 五.新增儿童肺结核诊断标准。
• 相关概念的更改；
• 1.肺结核定义；发生在肺组织、气管、支气管和胸 膜的结核，包含了肺实质上的结核、气管支气管结 核和结核性胸膜炎。2008版并无单独对肺结核进行 定义；在此之前，肺结核的定义是指发生在肺实质 上的结核，与气管、支气管、胸膜等部位发生的结 核统一称为呼吸系统结核。 •结核分枝杆菌；简称为结核杆菌，是人类结 核的病原菌，其形态为细长直或稍弯曲、两端圆钝 的杆菌，长1-4um,宽0.3-0.6um.08版未单独提出。
• 肺结核的诊断金标准并不是病理，因为非 结核分枝杆菌感染也会干酪样坏死，所以 之前病理不能确诊肺结核，只能临床诊断。 且奴卡菌、非结核分枝杆菌也会抗酸染色 阳性，之前痰涂片不能确诊结核。 • 新版诊断标准病理可确诊肺结核，甚至部 分患者抗酸染色阳性也可确诊肺结核；甚 至分子生物学检查阳性也可以确诊肺结核。
• 成人； • 1；胸部影像有活动性 肺结核相符病变； • 2；伴以下任意1条；
• 儿童； • 1.胸部影像有活动性肺 结核相符病变； • 2.伴有肺结核可疑症状 • a,有肺结核可疑症状 • b,结核菌素试验中度以上 • 3.伴结核菌素试验中度 阳性； 以上阳性或γ-干扰素释 • c,γ-干扰素释放试验阳性； 放试验阳性；
• 2017年全球结核报告，在全球7个结核病高 负担国家中，中国仍排第三。 • 同时耐多药结核病仍然是一项公共卫生危 机和卫生安全威胁。WHO估计全球有60万 利福平耐药新发病例，近半数来自印度、 中国和俄罗斯联邦。可见我国结核病防控 任务艰巨。 • 2017年11月18日北京青年报报道，湖南桃 江县第四中学暴发结核病聚集性疫情。 • 北京也有漏诊病例。 • 天津做的最好。
结核病诊断标准2018解读
活动性结核病
非活动性结核病
肺结核
非活动性 肺外结核病
结核病变发生于 肺、气管、支气管和胸膜
非活动性 肺结核病
按病原学检查结果 涂片阳性肺结核 涂片阴性肺结核 培养阳性肺结核 培养阴性肺结核 分子生物学阳性肺结核 未痰检肺结核
按耐药状况 非耐药结核病 耐药结核病 单耐药结核病 多耐药结核病 耐多药结核病 广泛耐药结核病 利福平耐药结核病
○ 包括：萋-尼氏抗酸染色、荧光染色显微镜检查 ○ 涂片做为确诊依据理由：1）及早管理传染源；2）全国约一半的县级不能未开展培阳检查；3）全
球多数国家均采用此标准
仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断
胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，至少2份痰标本涂片阴性并且分枝杆菌培养阳性者
分子生物学检查阳性肺结核诊断
一．疑似病例
凡符合下列条件之一者：
1. 5岁以下儿童：有肺结核可疑症状同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验中度以上 阳性或γ-干扰素释放试验阳性者 ② 成人及5岁以上儿童：仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变
○ 儿童肺结核可疑症状： ● 咳嗽、咳痰≥2周，或痰中带血或咯血 • 儿童肺结核多有发热，还可表现发育迟缓
3
阴性（-）：无反应或仅有轻微红晕，
硬结平均直径在5毫米以下者
4
阳性反应（+）：硬结平均直径≥5
mm者为阳性
5
硬结平均直径≥5 mm，＜10 mm为
一般阳性
6
硬结平均直径≥10 mm，＜15 mm为
中度阳性
7
硬结平均直径≥15 mm或局部出现双
圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性
结素试验的异常反应的处理
按治疗史
基本公共卫生服务规范测试题(结核病患者健康管理部分)
1、患者完成疗程后，“肺结核患者服药卡” / “耐多药肺结核患者服药卡”由患者自行保存。
( X )2、管理期间如果发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。
( √ )3、对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构应每一个月随访1 次。
( X )4、督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
( √ )5、若患者漏服药次数超过 3 天及以上，要及时向上级专业机构进行报告。
( X )6、推荐肺结核可疑症状者到结核病定点医疗机构进行结核病检查后， 3 天内要进行电话随访，看是否前去就诊，催促其及时就医。
( X )7、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)接到上级专业结构管理肺结核患者的通知单后，要在 72 小时内访视患者。
( √ )8、如果发现患者存在危（wei）险情况进行转诊后， 1 周内主动随访转诊情况。
(X )9、对浮现药物不良反应、并发症或者合并症的患者，要即将转诊，2 周内随访。
( √ )10、当患者住手抗结核治疗后，要将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估， 1 周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。
( X )11、如 72 小时内 2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
( √ )12、对于由医务人员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期内或者注射期内每 10 天随访 1 次，继续期或者非注射期内每一个月随访 1 次。
( X )13、规则服药是指在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的 95%以上。
( X )14、肺结核患者通过咳嗽、咳痰、打喷嚏将结核菌播散到空气中，健康人吸入带有结核菌的飞沫即可能受到感染。
( √ )15、通常情况下，肺结核患者治愈半年后，可以正常妊娠。
( √ )16、对初诊的肺结核可疑症状者或者疑似肺结核患者进行免费胸片和痰涂片检查。
( √ )17、结核病开始治疗后，症状消失了就可以停药。
肺结核的诊断
肺结核的诊断（一）诊断方法1．病史和症状体征（1）症状体征情况：肺结核患者的症状一般没有特异性，但明确症状的发展过程对结核病诊断有重要参考意义。
体征对肺结核的诊断意义有限。
（2）诊断治疗过程：确定患者是新发现还是己发现病例。
不少肺结核患者首次就诊多在综合医院，且接受治疗，应记录首次诊断情况特别是痰排菌情况、用药品种、用药量和时间、坚持规律用药情况等，这对将来确定治疗方案有重要价值。
如果是复发患者，治疗史对判断耐药情况有参考意义。
（3）肺结核接触史：主要是家庭内接触史，对邻居、同事、宿舍等有无肺结核患者也应了解。
记录接触患者的病情、排菌情况、治疗方案和用药规律情况、接触时间、接触密切程度等。
2．影像学诊断胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法，可以发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像；判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点等。
肺结核病影像特点是病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。
诊断最常用的摄影方法是正、侧位胸片，常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的病变以及中叶和舌叶的病变显示清晰。
CT能提供横断面的图像，减少重叠影像，易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊；比普通胸片更早期显示微小的粟粒结节；能清晰显示各型肺结核病变特点和性质，与支气管关系，有无空洞，以及进展恶化和吸收好转的变化；能准确显示纵隔淋巴结有无肿大。
常用于对肺结核的诊断以及与其他胸部疾病的鉴别诊断，也可用于引导穿刺、引流和介入性治疗等。
3．痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法，也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据。
每一个有肺结核可疑症状或肺部有异常阴影的患者都必须查痰。
（1）痰标本的收集：肺结核患者的排菌具有间断性和不均匀性的特点，传染性患者查一次痰也许查不出，所以要多次查痰。
菌阳患者1个痰标本涂片检查约80％阳性，2个痰标本涂片检查约90％阳性，3个痰标本涂片检查约95％阳性。
基本公共卫生服务规范测试题(结核病患者健康管理部分)
基本公共卫生服务规范测试题（结核病患者健康管理部分）一、判断题（25题）1、患者完成疗程后，“肺结核患者服药卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”由患者自行保存。
（ X ）2、管理期间如果发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。
（√）3、对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构应每个月随访1次。
（ X ）4、督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
（√）5、若患者漏服药次数超过3天及以上，要及时向上级专业机构进行报告。
（ X ）6、推荐肺结核可疑症状者到结核病定点医疗机构进行结核病检查后，3天内要进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（ X ）7、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业结构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者。
（√）8、如果发现患者存在危急情况进行转诊后，1周内主动随访转诊情况。
（X）9、对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。
（√）10、当患者停止抗结核治疗后，要将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，1周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。
（ X ）11、如72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（√）12、对于由医务人员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期内或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每个月随访1次。
（ X ）13、规则服药是指在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的95%以上。
（ X ）14、肺结核患者通过咳嗽、咳痰、打喷嚏将结核菌播散到空气中，健康人吸入带有结核菌的飞沫即可能受到感染。
（√）15、通常情况下，肺结核患者治愈半年后，可以正常妊娠。
（√）16、对初诊的肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者进行免费胸片和痰涂片检查。
（√）17、结核病开始治疗后，症状消失了就可以停药。
（ X ）18、在进行痰涂片检查时，应留取3个合格的痰标本，即“即时痰”、“晨痰”和“夜间痰”。
结核感染T细胞斑点实验（T-SPOT.TB）、结核分枝杆菌IgG、IgM检测、结核DNA核酸测定、血
结核感染T细胞斑点实验（T-SPOT.TB）、结核分枝杆菌IgG、IgM检测、结核DNA核酸测定、血沉（ESR）测定对肺结核患者诊断的价值研究发布时间：2022-12-19T07:39:21.433Z 来源：《健康世界》2022年21期作者：鲁成娇1 杨艳1 鲁成志2 李彦娴1 彭晓云2 肖明英2 [导读] 目的：分析比较结核感染T细胞斑点实验（T-SPOT.TB）、结核分枝杆菌IgG、IgM检测、结核DNA核酸测定、血沉（ESR）测定对肺结核患者的临床诊断价值鲁成娇1 杨艳1 鲁成志2 李彦娴1 彭晓云2 肖明英21.保山中医药高等专科学校临床医学院云南保山 6780002.保山市人民医院感染科云南保山 678000摘要：目的：分析比较结核感染T细胞斑点实验（T-SPOT.TB）、结核分枝杆菌IgG、IgM检测、结核DNA核酸测定、血沉（ESR）测定对肺结核患者的临床诊断价值。
方法：回顾性分析2019年1月-12月期间在保山市人民医院分院感染科收治的结核病患者临床资料，比较痰涂片检测肺结核患者对应四种检查方法的诊断效能。
结果：肺结核患者痰涂片检测与结核感染T细胞斑点实验（T-SPOT.TB）、结核分枝杆菌IgG、IgM检测、结核DNA核酸测定、血沉（ESR）测定的灵敏度分别为92.6%（25/27）、63.3%（19/30）、68.9%（20/29）、81.6%（31/38），特异度分别为：22.9%（14/61）、73.6%（39/53）、73.4%（47/64）、36.5%（27/74）。
结论：结核感染T细胞斑点实验（T-SPOT.TB）灵敏度明显高于其他检测方法，配合该病临床表现能够提升临床应用价值，该方法可用于肺结核诊断的重要辅助手段。
关键词：结核感染T细胞斑点实验（T-SPOT.TB）；结核分枝杆菌IgG、IgM检测；结核DNA核酸测定；血沉（ESR）；痰涂片抗酸染色技术；肺结核结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，曾在世界范围内广泛传播，被称作“白色瘟疫”，我国是人口大国，结核病发病率高居世界前列。
肺结核活动性判断规范及临床应用专家共识》(2020)要点
肺结核活动性判断规范及临床应用专家共识》(2020)要点肺结核活动性判断规范及临床应用专家共识》（2020）要点结核病是传染性疾病领域死亡人数第一位的疾病。
中国肺结核疫情十分严峻，是全球第二大结核病高负担国家，2018年新发肺结核患者82.3万例。
结核分枝杆菌病原学检查阳性是诊断肺结核的金标准，但我国仍有大量病原学阴性的肺结核患者。
活动性判断作为肺结核诊疗工作中不可或缺的环节，主要解决肺结核“治不治疗”和“停不停药”的问题。
对病原学阳性肺结核进行活动性判断相对容易，但对病原学阴性肺结核则需要结合临床表现、治疗史和影像学等多种手段，才能做出最终判断。
背景一直以来，我国尚未建立肺结核活动性判断的科学评价体系，肺结核过诊过治和漏诊漏治的现象时有发生，影响了医疗质量，加重了医疗负担。
建立肺结核活动性判断的临床综合评价体系变成可行之事)当务之急。
活动性判断的对象一、肺结核患者治疗前需要进行活动性评价二、肺结核患者疗程结束时需要进行活动性评价肺结核活动性评价办法1、临床病症评价1.初诊患者,出现临床症状是患者就诊的常见原因，可将其作为判断肺结核活动性的依据之一。
咳嗽、咳痰≥2周，可合并有痰中带血或咯血；出现全身结核中毒症状，如盗汗、乏力、间断或持续午后低热、以及食欲不振、体质量减轻等，以上症状往往提示肺结核具有活动性。
部分患者可无症状而在体检时发现肺部病变，需要结合影像学及相关检查进行肺结核诊断及活动性判断。
2.疗程竣事的患者,多半患者病症消失，细菌学检查阴转，影象学表现为肺部病灶持续稳定。
少数患者由于肺部不可逆的组织损伤或并发其他肺部疾病，即便存在咳嗽、咳痰、喘息、咯血等病症，亦不能将其作为活动性肺结核的判别依据，需仔细甄别。
二、治疗史评价1.疗程竣事的患者,需要系统地进行治疗史评价，包括抗结核化疗方案的药物组成和疗程、患者依从性和耐受性)细菌学及药物血药浓度等。
2.化疗不彻底和治疗不规律的患者,需要调整治疗和管理方式，确保完成疗程后再行活动性评价，同时观察细菌学和影象学的静态变化。
肺结核基层诊疗指南
室内通风
保持室内空气流通，避免 长时间密闭环境，有助于 降低病菌在空气中的浓度 ，减少感染风险。
肺结核的控制策略
早期发现与诊断
加强肺结核的筛查工作，提高基 层医疗机构的诊断能力，实现早
期发现和治疗，减少传播。
规范治疗
建立科学的治疗方案，确保患者接 受规范、全程的治疗，提高治愈率 ，减少复发。
隔离与防护
变。
CT检查
能提高分辨率，对病变细微特 征进行评价，效果优于X线检查 。
痰结核分枝杆菌检查
是确诊肺结核病的主要方法， 也是制订化疗方案和考核治疗 效果的主要依据。
结核菌素试验
广泛应用于检出结核分枝杆菌 的感染，而非检出结核病。
肺结核的诊断标准
病原菌阳性
痰涂片或培养阳性，取得病原菌学依据， 是诊断肺结核的金标准。
肺结核基层诊疗指南
汇报人：XXX
2023-11-21
CONTENTS
• 肺结核概述 • 肺结核的诊断 • 肺结核的治疗 • 肺结核的预防与控制 • 基层医生在肺结核诊疗中的作
用 • 未来展望与总结
01
肺结核概述
肺结核的定义
Hale Waihona Puke 01一种由结核分枝杆菌引起的慢性 传染病。
02
主要通过飞沫传播，影响肺部， 但也可能波及其他器官。
肺结核的流行病学特征
01 全球负担
肺结核是全球性的健康问题， 特别是在发展中国家，其发病 率和死亡率均较高。
02 传播途径
主要通过飞沫传播，当患者咳 嗽、打喷嚏或说话时，会释放 出含有结核杆菌的飞沫。
03 易感人群
免疫力低下、营养不良、老年 人、糖尿病患者等人群更易感 染。
0 地域特点 4在某些地区，由于经济条件、
结核病新分类及诊断标准解读(新)
• 增生性病变 • 变质性病变
2020/8/13
30
按病变部位：
1、肺结核（PTB）
指结核病变发生在肺、气管、支气管和胸膜等部位的结核病。
分为以下5种类型：
• 原发性肺结核：包括原发综合征和胸内淋巴结 结核（儿童尚包括干酪性肺炎和气管、 支气管结核）
• 血行播散性肺结核：包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核
结核病新分类及诊断标准解读
精品课件
2020/8/13
1
主要内容
• 第一部分 中国国家标准概要及分类 • 第二部分 制定结核病新标准的背景 • 第三部分 结核病新分类标准的解读 • 第四部分 结核病新诊断标准的解读
精品课件
2020/8/13
2
第一部分 中国国家标准概要及分类
精品课件
2020/8/13
4
中国国家标准的分类
按级别分类
01 国家标准：
国务院
02 行业标准：
行政主管
精品课件
地方标准: 地方行政 04 主管
企业标准：
相关企业 03
2020/8/13
5
卫生行业标准
由国家卫计委制定，报国务院标准化行 政主管部门备案，在卫生系统内实施
ws XXX—XXXX
强制性
ws/T XXX—XXXX
推荐性
精品课件
发布年份 顺序号
卫生标准代 号 （强制）
强制性条款 推荐性条款
发布年份 顺序号
卫生标准代号
（推荐）2020/8/13
6
精品课件
2020/8/13
7
精品课件
2020/8/13
8
第二部分
制定结核病新标准的背景
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肺结核多是由结核分枝杆菌引起的肺部感染性疾病，除肺部病灶沿支气管扩散外，还能通过血液、淋巴等途径传播到肺外组织引起肺外结核，其诊断标准包括临床症状、体征、影像学检查以及细菌学检查等方面。
1、临床症状：患者出现咳嗽、咳痰，并且持续时间超过2周，或者出现咯血等症状，咯血是肺结核的可疑症状，后续会出现发热、盗汗、食欲不振等全身症状；
2、体征：早期肺结核的肺部体征不明显，如果是干酪性肺炎，局部可听到管状呼吸音，患者存在空洞合并感染或支气管扩张时，可能会出现干湿性啰音。
如果后期合并肺不张，局部的呼吸音可能会减弱或消失，如果合并结核性胸膜炎，可能会听到肺部摩擦音等；
3、影像学检查：原发性肺结核进行影像学检查，会发现原发病灶和胸部淋巴结肿大，急性散播性肺结核可出现散在的粟粒状阴影。
较轻的继发性肺结核可能会出现肺尖部的结核瘤，较重时则会出现大叶性浸润、空洞形成等；
4、细菌学检查：常用的有痰涂片检查，取患者的痰液制成涂片进行镜下观察，连续观察300个不同视野未发现抗酸杆菌，说明是阴性，即肺结核的可能性比较小，反之则说明阳性，即肺结核的可能性比较大。
此外，还可以进行细菌培养，培养8周未发现菌落生长则说明是阴性，即肺结核的可能性比较小，反之则说明是阳性，即肺结核的可能性比较大。