特种设备检验申请表
SD(WF)TJ/B4-2
编号：
：
根据《特种设备安全监察条例》的规定，我单位以下特种设备申请检验，请予安排。
年月日（单位公章）
注：安装、改造、重大维修、定期检验必须分开填写。
检验申请表
检验申请表 第1页共2页
第2页共2页 检验科室存档
“检验申请表”填写说明 本表适用于申请人(单位)向中国食品药品检定研究院提出的注册检验、监督检验、进口检验、委托检验及合同检验申请事项。“检验申请表”的“样品信息”、“申请检验信息”及“单位信息”由申请人（单位）填写，并加盖公章，“检验任务的合同评审”部分由中国食品药品检定研究院相关部门填写。具体填写要求如下： 一、样品信息 检品编码系指样品受理登记后获得的唯一性标识，由收检办受理登记员张贴。 检品名称系指样品的通用名称，必须与样品标签表示的名称一致。 检品英文名系指样品的英文名称，必须与样品标签表示的英文名一致。 检品商品名系指样品的商品名称，必须与样品标签表示的商品名一致。 批准文号系指样品的批准文号，必须与样品标签表示的批准文号一致。 规格系指样品的药品规格或产品规格。应与样品标签表示的规格一致。例如10ml/支，5mg/1ml/支、0.2mg/片等。 剂型/型号药品填写剂型，医疗器械填写型号。其他送检样品根据其特性，可填写为原料、原液、辅料、包材、药材等。批号/编号药品填写批号，医疗器械填写批号或编号。应与样品标签表示的批号（或编号）一致。 包装规格系指最小包装单元中的样品数量。包装单位应与规格相对应。例如某样品规格为：5ml/支，其包装规格为：10支/盒。 包装材料系指直接接触药品的包装材料或容器，例如：西林瓶、塑料瓶、铝塑板、铝铝板、预充式注射器等。 检品数量系指同批号样品的数量，以包装规格为单位，填写检品数量，即检品数量单位应与包装规格单位一致。例如：包装规格10支/盒，其包装规格单位为“盒”，检品数量10盒，其检品数量单位也为“盒”（即表示送检样品数量为10支/盒×10盒=100支）。 批数系指以批号为单位，送检样品的实际批数。 生产国家/ 产地系指样品生产单位所在的国家或地区，中药材填写产地。 有效期至系指样品的有效期截止日期，必须与样品标签表示的效期一致。 动物品种系指送检动物或相关检品来源的动物品种。 动物品系系指送检动物或相关检品来源的动物品系。 动物年龄送检动物或相关检品来源的动物年龄。 动物等级系指送检动物或相关检品来源的动物等级。 编号/批号系指送检样品的编号或批号。 菌号/代次菌号系指送检菌种、毒种、细胞的菌号。代次系指送检菌种、毒种、细胞的代次。 样品来源：专指动物/细胞/菌种/毒种的样品来源。 检品状态系指送检菌种、毒种、细胞样品的状态。例如：液体、斜面、冻干粉等。 环境设施名称填写待检设施在委托单位的名称。 环境设施功能例如：实验动物环境检验可选择填写实验动物生产设施、动物实验设施中的一项。 环境条件分类例如：实验动物环境设施可选择填写普通环境、屏障环境、隔离环境中的一项。医疗器械环境设施可填写环境设施的级别，例如：洁净间的级别。 环境设施面积系指待检测环境设施的使用面积。
特种设备定期自行检查制度
特种设备定期自行检查 制度 The manuscript was revised on the evening of 2021
特种设备定期自行检查维护保养制度 一、为规范特种设备维护保养，维修工作，保障特种设备安全运行，特制定 本制度如下。 二、适用范围，康爱特维迅（蓬莱）化学有限公司特种设备所属各部门。 三、内容： 1、特种设备操作人员要发挥主人翁的态度和高度的责任感，做到正确使 用精心维护，认真保养好特种设备的工作。 2、各岗位要实行以操作工人为主，做到每一台设备、每一条管线、每一 个阀门、每一只仪表有专人负责，消灭无人负责的现象。 3、操作人员对本岗位范围内的设备要做到“三好”（管好、用好、修 好）、四会（会使用、会保养、会检查、会排除故障），严格执行岗位 安全操作规程。 4、严格按操作程序和规定步骤，设备启动前认真准备，启动中要反复 检查，停车后妥善处理，运行中不超温、不超压、不超负荷，不准在设 备运行时离开岗位。 5、对本岗位内设备严格巡回检查制度，切实做到“四勤”（勤检查、勤 观察、勤联系、勤调节）。操作人员发现设备隐患时能处理时应主动的 处理，不能处理的应及时报告检修。对本岗位内设备严格巡回检查制 度，切实做到“四勤”（勤检查、勤观察、勤联系、勤调节），操作人 员发现设备隐患时，能处理时应主动处理，不能处理的应及时报告检 修。 6、对在用特种设备进行定期安全检查，是保障特种设备安全使用的有效 手段，各种特种设备的使用部门，应认真检查，公司级每季度进行一次
检查，特种设备使用部门和现场操作人员每天检查一次，并做好检查记录。 7、公司检查内容 （1）特种设备安全操作规程的制定和执行情况。 （2）特种设备负责人和操作人持证上岗情况。 （3）特种设备建账情况。 （4）特种设备技术档案建立情况。 （5）特种设备记录纸记录是否真实，书写是否正规。并现场打分存档。 8、特种设备使用部门和操作人员的检查内容 （1）、设备及其部件的性状完好情况。并记录 （2）、保护装置的完整可用和校准情况。并记录 （3）、噪声、磨损、异常振动等运行情况。并记录 9、本制度自下发之日执行。 康爱特维迅（蓬莱）化学有限公司 二零一八年十月二十日
特种设备定期检验申请书
C Q T J-Q T B S004-2014/0 特种设备定期检验申请书 一、申请（由申请单位填写） （一）申请单位信息 单位名称单位地址 邮政编码电子邮箱 主管人员传真号码 联系人员联系电话 （二）申请定期检验设备信息 设备名称设备型号 设备类别制造编号 制造单位设备(使用) 编号 使用证号(承压类) 注册代码 安装位置(机电类) 层站数量(电梯类) 维保单位(机电类)维保电话(机电类) 备注一个单位同时申请多台设备的定期检验,可分别将设备信息填入附件②内作为本申请书附件。 重庆市特种设备检测研究院： 根据《特种设备安全法》、《行政许可法》和《特种设备安全监察条例》的 规定，特提出上述定期检验申请，请给予安排。我单位将按照特种设备安 全技术规范的要求做好定期检验前的有关准备工作和定期检验中的有关配
合工作，对检验单位提出的问题及时进行整改。 注：预约现场定期检验时间：_______年______月______日。 申请单位（公章）申请单位经办人（签字）：日期： 二、受理（由检验单位填写） （一）予以受理决定 经审查认为符合条件，予以受理。已安排符合规定要求的检验检测人员从事定期检验工作，定于_______年______月________日到现场实施定期检验。 已将上述受理情况，于_______年______月______日按双方约定的____________方式书面通知了申请单位的经办(联系)人员：____________。 部门负责人或授权签字人（签字）：日期： (二)不予受理决定 经审查认为不符合条件（不需要进行定期检验、不属于本单位受理范围），不予受理。不予受理的具体理由为（说明主要情况及依据）： 。 已将上述不予受理情况，于年月日按双方约定的 方式书面通知了申请单位的经办（联系）人员：。 如不服本决定，可在收到本决定书之日起15日内，依法向重庆市质量技术监督局申请行政复议或者3个月（法律、法规另有规定的按照规定日期）内向人民法院提起行政诉讼。
医学检验转正申请书
编号: ___________________ 可编辑可打印，也可以直接使用，欢迎您的下载 医学检验转正申请书 甲 方：____________________ 乙 方：____________________ 签订日期：____年____月____日
尊敬的领导：_______________ 我叫xx，于2019年2019月2019日进入公司，目前担任化验员一职。作为一个应届毕业生，初来公司，曾经很担心不知该怎么与人共处，该如何做好工作；但是公司宽松融洽的工作氛围、团结向上的企 业文化，让我很快完成了从学生到职员的转变，让我较快适应了公司 的工作环境。在本部门的工作中，我一直严格要求自己，认真及时做 好领导布置的每一项任务。不懂的问题虚心向别人学习请教，不断提 高充实自己，希望可以为公司做出更大的贡献。当然，初入职场，难 免出现一些小差小错需领导指正；但前事之鉴，后事之师，这些经历 也让我不断成熟，在处理各种问题时考虑得更全面，杜绝类似失误的 发生。在此，我要特地感谢部门的领导对我的入职指引和帮助，感谢 他们对我工作中出现的失误的提醒和指正。 这是我的第一份工作，这近二个月来我学到了很多，感悟了很多。自从来公司的第一天开始，我就把自己融入到我们的这个团队中，现 将这工作情况总结如下：_______________ 一、严于律己，严格要求，遵章守纪，团结同志。 自到公司上班以来，我能严格要求自己，每天按时上下班，从不 因个人原因耽误公司的正常工作；同时我也能严格遵守公司的各项规 章制度，从不搞特殊，也从不向公司提出不合理的要求；对公司的同事，我都能与他们搞好团结，不搞无原则的纠纷，不利于团结的事不做，不利于团结的话不说。 二、尽职尽责履行好自己的工作职责。
特种设备定期检验管理制度
特种设备定期检验管理制度 精品文档 --------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 压力容器定期检验 第1条压力容器寂期检验单位及检验人员应取得省级或国家监察机构的资格认可和经资格鉴寂考核合格并接受当地安全监察机构监督，严格按照批准与授权的检验范围从事检验工作。检验单位及检验人员应对压力容器定期检验的结果负责。 第2条压力容器的使用单位及其主管部门，必须及时安排压力容器的定期检验工作，并将压力容器年度检验计划报当地安全监察机构及检验单位。安全监察机构负责监督检查，检验单位就负责完成检验任务。 第3条在用压力空器，按照《在用压力容器检验规程》《压力容器使用登记管理规则》的规定，进行定期检验、评定安全善和办理注册登记。 第4条压力容器的定期检验分为: 1、外部检查:是指在用压力容器运行中的宣期在线检查，每年到少一次。外部检查可由检验单位有资桥的压力容器检验员进行，也可由经安全监察机构认可的使用单位压力容器专业人员进行。 2、内外部检验:是指在用压力容器停机时的检验。内外部检验应由检验单位有资格的压力容器检验员进行。其检验周期分为: (1) 安全善等级为1、2级的，每六年至少一次; (2) 安全、等级为3级的，每3年至少一次。
特种设备检验申请表
遵义市特种设备检验所ZYTJ-ZJL-14A.3-00/2018 特种设备检验申请表 （适用于锅炉安装改造修理监督检验申请） 施工单位施工许可证 施工单位联系人联系人电话 检测单位检测单位资质 使用单位安装地址 序号锅炉型号锅炉制造单位 锅炉 级别 监检类别 出厂 编号 □新装；□移装 □重大修理□改造 □新装；□移装 □重大修理□改造 □新装；□移装 □重大修理□改造 □新装；□移装 □重大修理□改造 报检资料清单 一、资质证件： 1、特种设备安装改造维修告知书（一式两份） 2、施工单位《锅炉安装改造修理许可证》或符合质检总局规定的其他资质文件 3、如无损检测分包，提交分包合同及分包单位持有的《特种设备无损检测机构核准证》 4、移装锅炉应提交移装前内部检验报告和锅炉使用登记机关变更证明文件，使用年限超过15年的禁止移装。 5、施工单位施工合同 二、出厂资料 6、锅炉出厂资料（或锅炉修理改造方案） 三、质量管理文件 7、施工单位质量体系文件 8、施工现场质量管理关键人员任命文件及受压元件焊接人员、无损检测人员名单及证书 四、施工工艺文件： 9、施工组织设计或方案（应有确定的质量计划） 10、锅炉房设计文件（锅炉修理、改造申请可不提供） 11、焊接工艺评定资料（如施工中无焊接工序，可不提供） 12、焊接工艺文件（如施工中无焊接工序，可不提供） 13、热处理工艺文件（如施工中热处理工序，可不提供） 14、胀接工艺文件（如施工中胀接工序，可不提供） 15、检测工艺文件 16、水（耐）压试验方案 17、调试和试运行工艺文件 18、检验人员认为需要的其他工艺文件 报检资料说明注：①检测单位是指承担无损检测分包任务的无损检测单位。 ②2、3项首次申请及更换新证时应为原件，其他情况时，可以使用加盖单位鲜章的复印件； ③ 10～17项，由施工单位根据实际情况选择提交的资料，未提交的资料应做书面说明。 ④ 7、11项，首次向我所申请监检应提交完整资料，以后申请只须提交补充及变更资料。 申请单位声明 我单位按照《中华人民共和国特种设备安全法》及《锅炉监督检验规则》的要求，于项目开工前向你单位提交以上资料，承诺所提供资料均真实有效。 申请单位（章）日期： 注：本检验申请表一式两份，报检单位和检验机构各一份。
特种设备监督检验及定期检验程序和要求
特种设备监督检验及定期检验程序和要求 一、许可项目名称 特种设备制造安装改造维修监督检验及定期检验 二、设定依据 《特种设备安全监察条例》第二十一条：“锅炉、压力容器、压力管道元件、起重机械、大型游乐设施的制造过程和锅炉、压力容器、电梯、起重机械、客 运索道、大型游乐设施的安装、改造、重大维修过程，必须经国务院特种设备 安全监督管理部门核准的检验检测机构按照安全技术规范的要求进行监督检 验；未经监督检验合格的不得出厂或者交付使用。” 第二十八条：“特种设备使用单位应当按照安全技术规范的定期检验要求， 在安全检验合格有限期届满前一个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要 求，未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用。” 三、监督检验程序和要求 (一)申请条件 申请特种设备制造安装改造维修（以下简称生产）过程的监督检验应当具 备以下基本条件： 1.生产企业应当取得制造、安装、改造、维修许可证，且在有效期内； 2.安装改造维修施工已经按照规定进行了施工告知； 3.安装的设备是取得制造许可证的制造单位的产品，并符合安全技术规范 的要求； 4.所改造维修的设备已经办理了使用登记手续； 5.生产质量管理体系运转正常； 6.有与生产范围相适应的安全技术规范、标准； 具体条件和要求见有关监督检验规则等安全技术规范。 (二)实施机关 国家质检总局核准的各级质量技术监督部门所属的特种设备检验检测机 构。制造监督检验按照属地管理原则，由所在地的具有该项检验检测范围的省、 市级检验检测机构负责实施，具体实施机构由省级质量技术监督局规划，并向 社会公布，书面通知制造单位。 安装改造维修监督检验由当地具有该项检验检测范围的检验检测机构负 责，具体的检验检测范围，由省级质量技术监督局安排，并向社会公布。 (三)监督检验程序 特种设备制造监督检验包括申请、受理、监督检验、出具监督检验证书等 程序：
2019医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书 申请单位：（章） 法定代表人：（章）（主要负责人） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期：年月日
填表说明 ⒈此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。 ⒉医疗机构代码，由登记机关按卫生部《关于下发<卫生机构（组织）分类代码证>的通知》（卫办发〔2002〕117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填写。 ⒊表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒋表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒌表1服务对象填写要求同4。 ⒍表1法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机 构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况；诊所只需填写该诊所的主要负责人。 ⒎表2在诊疗科目代码前的括号内用划“√”方式填报。 ⒏表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科 目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 ⒐表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专 科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10．表3在每项空格中填写相应项目的人数。 11．表3-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12．表3-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升、技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13．表3-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。表3-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员” 之和应大于等于表3-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14. 表3-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教 学人员”中相应项目。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15．表3-2管理人员医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
特种设备申报流程
特种设备申报流程 申报单位 以下是用特种设备的定期检验和安装改造的报检程序，到当地特种设备检验检测部门办理。 A.在特种设备安全监督管理部门办理了告知的安装、改造、维修施工单位。 报检程序 （一）报检 施工单位执以下资料，到中心业务大厅报检： 1.经特种设备安全监督管理部门受理备案的《特种设备安装、改造、维修告知书》及告知时提供的相关资料。 2.特种设备安装、改造、维修施工工艺、方案及施工图； 3.安装、改造、维修的自检记录或竣工资料； 4《特种设备安装、改造、维修监督检验申请书》。 （二）受理 1、业务大厅专人受理。 2、受理人员对申请单位或个人信息进行确认，根据特种设备安全技术法规的要求，审查申请人提交资料内容的合法性、真实性、全面性，并一次告知申请人需补正资料的全部内容。 3、申请人根据实际施工进度，与受理人员商定分阶段监检项目和日期。 4、受理人员向申请人书面告知检验工作配合事项，并出具报检受理通知。 （三）沟通 1、受理人员应及时下达监检任务，接受任务的检验人员应在约定的检验日期前与施工单位取得联系，落实现场准备情况。 2、施工单位，应在商定的检验日期前，按照受理人员书面告知的检验工作配合事项要求作好现场检验准备，不明事宜及时向受理人员或检验人员询问。如果因施工进度有所变化，应及时与受理人员或检验人员进行沟通，重新商定检验日期。 四、监督检验 1、由持有相关检验资格证的检验人员，依据特种设备安全技术规范、标准实施监督检验。 2、对所报材料内容与现场情况不符的，有权拒绝监督检验，并现场签发《监检工作联络单》，向施工单位或制造单位告知；情况严重的签发《监督意见通知书》，并立即报告特种设备安全监察管理部门。
(校验)申请书
母婴保健技术服务执业许可（校验）申请书申请单位（章） 法定代表人（章） 登记号 □M□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期年月日 批准文号（）第号 中华人民共和国卫生部制
母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关： 申请单位地址： 机构类别： 所有制形式： 申请技术服务项目：（请划“√”表示） □终止妊娠手术 □结扎手术 □助产技术 □婚前医学检查 □产前诊断 □遗传性疾病诊断 提交文件目录： （1）申请书 （2）《医疗机构执业许可证》影印件及副本； （3）有关医师（助产士）情况表，附其执业医师（护士）证、母婴保健技术考核合格证、毕业证、职称证 申请单位：（章） 年月日
医疗保健机构简况 机构名称机构评审批准等级：级等 登记号（医疗机构代码）□M□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（） 隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街头道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址 服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他 床位数 备注
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“√” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01 妇女保健科□06 内科 □01.01 青春期保健□07 外科 □01.02 围产期保健□08 眼科 □01.03 更年期保健□09 耳鼻咽喉科 □01.04 妇女心理行为□10 口腔科 □01.05 妇女营养□11 皮肤科 □01.06 女职工职业保健□12 精神科 □01.07 其他□13 传染科 □14 麻醉科（手术室） □02 儿童保健科□15 医学检验科 □02.01 集体儿童保健□15.01 常规检验 □02.02 儿童生长发育□15.02 生化检验 □02.03 儿童营养□15.03 内分泌检验 □02.04 儿童心理行为□15.04 临床免疫 □02.05 儿童五官保健□15.05 遗传检验：细胞检验 □02.06 儿童康复分子检验 □02.07 其它□15.06 其它 □03 婚检专科□16 病理科 □03.01 男性婚检□17 医学影象科 □03.02 女性婚检□17.01 X线诊断专业 □17.02 超声诊断专业 □04 妇产科□17.03 心电诊断专业 □04.01 妇科□17.04 脑电及脑血流图诊断专业 □04.02 产科□17.05 神经肌肉电图专业 □04.03 计划生育□17.06 其它 □04.04 内分泌 □04.05 生殖健康□18 中医科 □04.06 其它 □05 儿科□19 其它 □05.01 新生儿急救 □05.02 小儿传染病 □05.03 小儿消化 □05.04 小儿呼吸 □05.05 小儿心脏病 □05.06 小儿肾病 □05.07 小儿血液病 □05.08 小儿神经病学 □05.09 小儿内分泌 □05.10 小儿遗传病 □05.11 小儿营养不良性疾病防治
特种设备定期检验申报制度通用范本
内部编号：AN-QP-HT804 版本/ 修改状态：01 / 00 In A Group Or Social Organization, It Is Necessary T o Abide By The Rules Or Rules Of Action And Require Its Members To Abide By Them. Different Industries Have Their Own Specific Rules Of Action, So As To Achieve The Expected Goals According T o The Plan And Requirements. 编辑：__________________ 审核：__________________ 单位：__________________ 特种设备定期检验申报制度通用范本
特种设备定期检验申报制度通用范本 使用指引：本管理制度文件可用于团体或社会组织中，需共同遵守的办事规程或行动准则并要求其成员共同遵守，不同的行业不同的部门不同的岗位都有其具体的做事规则，目的是使各项工作按计划按要求达到预计目标。资料下载后可以进行自定义修改，可按照所需进行删减和使用。 一、锅炉、压力容器（含气瓶，下同）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施等特种设备和所属附件（安全阀、压力表、温度计、限速器等），按照安全技术规范的定期检验要求，在安全检验合格有效期届满前１个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求。检验合格后再投入使用。 二、在定期检验前，生产部要与市特检院协调好检测时间，及时对设备采取措施（如停用）并作好清洁工作，顺利完成设备定验，确保安全。 三、特种设备的定期检验时间根据上次的
特种设备监督检验申请表
遵义市特种设备检验所ZYTJ-ZJL-14A.6-00/2018 特种设备检验申请表 （适用于压力容器改造及重大修理监督检验申请） 施工单位施工许可证 施工单位联系人联系人电话 检测单位检测单位资质 使用单位安装地址 序号容器图号出厂编号 容器 类别 容器主要参数方案批准单位及其资质 报检资料清单 一、资质证件： 1、特种设备安装改造维修告知书（一式两份） 2、施工单位《特种设备制造许可证》 3、如无损检测分包，提交分包合同及分包单位持有的《特种设备无损检测机构核准证》 5、施工单位施工合同 6、压力容器使用登记证及制造监督检验证书 7、压力容器最近的全面检验报告 二、技术文件 8、压力容器改造或重大修理方案 三、质量管理文件 9、施工组织设计或方案（应有确定的质量计划） 10、施工现场质量管理关键人员任命文件及受压元件焊接人员、无损检测人员名单及证书 四、施工工艺文件 11、焊接工艺评定资料（如施工中无焊接工序，可不提供） 12、焊接工艺文件（如施工中无焊接工序，可不提供） 13、热处理工艺文件（如施工中热处理工序，可不提供） 14、检测工艺文件 15、水（耐）压试验方案 16、检验人员认为需要的其他工艺文件 报检资料说明注：①检测单位指承担无损检测分包任务的无损检测单位。 ②2、3项首次申请及更换新证时应为原件，其他情况时，可以使用加盖单位鲜章的复印件； 申请单位声明 我单位按照《中华人民共和国特种设备安全法》及《压力管道安装安全质量监督检验规则》的要求，于项目开工前向你单位提交以上资料，承诺所提供资料均真实有效。 申请单位（章）日期： 注：本检验申请表一式两份，报检单位和检验机构各一份。
校验申请书
受理编号：鲁卫医申字（）第号 受理日期：年月日医疗机构校验申请书 申请单位：（章） 法定代表人： （章） （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制 附表14-1-1
填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字, 标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 二、封面填写要求： 5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。 6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。 7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 &申请日期：指注册书上交卫生行政部门的日期。 三、附表14-2医疗机构简况填写要求： 10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。 11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 14、服务对象：填写要求同11。 15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 四、附表14-3诊疗科目填写要求： 21、在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。
校验申请书
批准文号字（）第号 医疗机构校验申请书 申请单位（章） 法定代表人 （主要负责人）（章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制
表1 填表说明 1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3、表2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。 4、表2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。 5、表2服务对象；填写要求同4。 6、表2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、表3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、表4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、表4－l职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、表4－l人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。 13、表4－l第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。表4－l第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于表4－2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14、表4－l具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
机动车检测站(申请书)
德钦顺达机动车安全检测有限公司建设 机动车安全技术检测站的申请 德钦县发改委： 德钦县县拥有各类机动车3757辆，其中进口54辆，公路客运24辆，出租车54辆，货运1204辆。按近年来我国汽车销售增长20℅的速度预测，德钦县到“十二五”末汽车保量将达到4508辆。 长期以来，我县众多车辆安检时，必须往返于374百公里的香格里拉与德钦之间。这不仅给交通造成拥堵，特别是广大驾驶员误工费，在油价不断上涨的今天，增加了他们的负担。造成不必要的支出。广大驾驶员急切地盼望着在德钦设立有一个安全技术检测站能够在德钦检测车辆。《交通法》提出了“政企分开”的要求，检测机构要走社会化、企业化、便民化服务的道路。 近年来，随着德钦县经济的快速发展，运输市场份额逐渐扩大，相应的交通运输管理工作逐渐加强，特别是对运输车辆的安全技术管理要求越来越高。目前，机动车综合性能检测技术已由国家立项，该技术是应用检测线的检测系统对在用机动车的维修质量和车辆技术等级动力性、经济性、可靠性、安全性、废气、噪音等实施检测鉴定与监控，以保证维修质量和车辆技术状况良好。
由于场地和资金的原因，致使德钦县在交通运输工具检测系统空白，严重制约了交通运输行业的健康发展。因此，为贯彻执行《中华人民共和国道路运输条例》交通部《道路货物运输及站场管理规定》、及《危险货物运输管理规定》、《道路旅客运输及客运站管理规定》、《机动车维修管理规定》的文件精神，国家交通运输部明确各地要建立安全技术检验站，负责本地的运输车辆安全技术检验工作的要求，进一步完善交通运输工具检测系统，促进道路运输行业管理。 根据云南省公安厅交警队转发《公安部关于进一步加强机动车安全技术检验监管工作的》有关精神，自2011年7月1日起，未实现联网的安检机构出具的检验合格报告，公安机关不予受理。2011年4月12日，迪庆州公安局交通警察支队下发了《关于进一步规范车辆管理相关业务的决定》（迪公交【1997】10号），由于德钦无机动车安全检测线。按照规定要求县级车辆管理所只负办理本辖区内国产小型汽车（免检车）、低速载货汽车、三轮汽车、普通三轮摩托车、普通二轮摩托车、轻便摩托车的相关业务、为方便辖区群众办理车辆业务。 因此，拟建升平镇巨小村日英卡村民小组在建立机动车安全技术检测站。占地面积20亩、检测能力5000辆、劳动定员15人。总投资550万元，其中：固定资产投资334.8万元，流动资金139.60万元。资金来源企业自筹和申请银行贷款。建设期限2012年5-10月。
委托检验申请单
委托检验申请单报检编号：报检日期： 委托人 （申请人） 联系人电话/传真地址/邮编 货物名称规格型号数／重量货物总值船名合同号预检地点预检时间 检验项目鉴定□水尺计重□衡器计重□其它： 品质 检验 □取样□制样□来样检验：样品标识： 检测项目检测方法检测项目检测方法 随附单据□合同□发票□提/运单□装箱单□信用证□其它： 检验证书要求□品质□重量□验舱□干舱□其它：正副正副正副正副正副 周期要求□正常□加急（加收30% ）□特急（加收 100%） 证书递送要求□自取□传真□电子邮件□普通邮递□快递邮寄地址： 委托人声明： 我们声明以上提供的资料全部属实。 我们同意遵守本表背面所示规则。 我们声明所有测试为本委托人自愿申请。申请人签名： 申请日期： 检验费（人民币） 计费人收费人受理人
委托检验规则 南京金检检验有限公司（以下简称JJIC）将按照申请人的要求，根据以下条件进行相关检验： 1.除非JJIC进行抽样，否则检验结果仅对来样负责，并不适用于整批货物，并在 报告中声明。 2.JJIC有权将申请人要求的全部或部分工作委托给代理商或其它JJIC认可的机构 执行。 3.检验报告内容为申请人要求的检验项目及检验结果。若申请人要告知JJIC关于 检验报告中的错误或遗漏，必须在收到报告起15天内以书面形式写明要求及需要说明的问题。申请人在上述规定时间内没有提出疑问，即表示确认JJIC出具的检验报告的完整性和报告内容的正确性。 4.JJIC尽所知和最大能力实施检验，所出具检验报告不免除相关人的合同和法律 责任。 5.若检验报告结果被证实不准确是由于JJIC或其职员、代理商的行为或失职造成 的错误，在以上任一情况下，JJIC只限于承担客户申请检验的无息费用，JJIC 将不负责赔偿由于检验报告的不准确而随之造成的检验申请人或第三方的任何损失或损害。 6.申请人有责任将所提供检验货物在检验证书使用国家必须遵守的检验标准或检 验方法告知JJIC。 7.上述条件在申请人与JJIC签订的长期协议中另有约定的，以长期协议为准。 8.申请人与JJIC若因检验发生争执，应友好协商；若协商不成，申请人与JJIC约 定将纠纷提交JJIC所在地人民法院处理。 委托检验项目评审1.申请人所委托的检验项目在JJIC及其代理商（合格分包方）的业务能力范 围内，检验方法和检验标准符合要求。 2.申请人所提供报检材料符合要求。 3.检验可以在规定流程或约定时间期限内完成。 4.经评审，可以接受申请人的委托检验申请。 评审人（签字）：评审日期： 备注：
xx年度医疗机构校验申请书
xx年度医疗机构校验申请书医疗机构校验申请书 申请单位安次区徐广树中医诊所（章） 法定代表人徐广树（章）（主要负责人） 登 记 号13100xx815 （医疗机构代码） 申请日期 xx年7月25日 中华人民 __卫生部制 1 填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表14-2服务对象：填写要求同4。 6、附表14-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨
科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、
医疗机构校验申请书最新版
医疗机构校验申请书申请单位：（章） 法定代表人：（章） （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期年月日 山东省卫生和计划生育委员会制
填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 二、封面填写要求： 5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。 6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。 7、主要负责人：如果医疗机构登记的法定代表人与主要负责人不一致，按医疗机构执业许可证登记。 8、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。 三、附表16-1医疗机构简况填写要求： 10、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 14、服务对象：填写要求同11。 15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
检验申请表
检品名称
检验申请表
批号/编号
检品数量
第1页 共2页
有效期至
检品商品名
英文名
生产国家/产地
批数
规格
剂型/型号
样
包装规格
品
信
动物/细胞/菌种/毒种另需填写以下信息
息
动物品种
动物品系
包装材料 动物年龄
动物等级
编号/批号
菌号/代次
环境设施检验需填写以下信息 □实验动物环境设施检验
环境设施名称
样品来源
样品状态
□医疗器械环境设施检验
环境设施面积
环境设施功能 检验目的 □注册检验
检验项目 （认可项目）
环境条件分类 检验依据
饲养动物种类 其他事项
申请人 受理号/申请编号
□监督检验
申
请
检
□进口检验
验
信
息
□委托检验
被抽样单位属性 □生产 □经营 □医疗机构
注册证号
批件号
报验总量
金额（币种）
合同号
口岸
通关局
收货单位
类别 □涉案委托 □实验室认证 □其他
□合同检验
□中检院技术服务 合同编号： □标化中心技术服务 合同编号：
报告书发送
□生产单位 □委托/供样单位 □被抽样单位 □其他：
发送形式
□自取 □邮寄
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生产单位
（必填）
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位
信
单位及部门
息
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联系人
付款单位
（必填）
单位及部门 地址 联系人
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检
检验科室意见
验
任
务
的
合
主管业务处意见
同
评
审
固定电话 固定电话 固定电话 固定电话 送检日期
第2页 共2页
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（检验时限
（公章） 工作日）
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