急危重超声在血流动力学评估中的应用
超声心动图在心血管急诊中应用
分型 根据夹层剥离的部位分型（DeBakeg分 型）：
Ⅰ型：内膜撕裂始于升主动脉，向远端延伸至 腹主动脉。 Ⅱ型：内膜撕裂局限于升主动脉。 Ⅲ型：内膜撕裂始于左锁骨下动脉开口处或以 下，向远端延伸至腹主动脉。
Stanford将Ⅰ、Ⅱ型归之于A型，Ⅲ型即为B型。
超声心动图在心 脏急诊中的应用
安徽医科大学一附院心血管彩超室
史学功
超声心动图因其直观、方便、快捷、无创 伤、重复性好，能提供可靠的心血管结构、 功能和血流动力学诊断信息等优点，已广 泛应用于临床，尤其在心脏急诊领域具有 重要的应用价值 。也深受广大医生欢迎和
易被患者接受。由于心血管疾病的性质和 特点，决定了从事心血管超声工作的医务 人员在诊疗疾病时要做到及时、准确、快 捷。
大小、活动或破裂情况 CDFI：了解分流部位和程度 现已成为首选无创检查
心脏外伤
病因：交通事故、打架、刀刺、枪弹 等导致心脏损伤、异物等
临床表现:胸痛、气急、心悸等，严重 时血压下降及休克
心脏外伤
心脏可表现为形态异常，心房、室壁 及间隔表现连续性差或模糊不清，心 内血流异常，心包心腔异常反射。可 有心包积液
超声心动图可直接显示肿瘤的形态、 大小、活动度、位置等，是诊断心 腔粘液瘤的首选方法。
超声心动图特征
2-DE：可见随心脏舒缩自由活动的云雾状或、 线条样、团块状实性回声，收缩期位于心房， 舒张期脱向房室瓣口。
M-Echo：舒张期房室瓣前后叶之间云雾状或 线条样回声。
CDFI：可见二尖瓣狭窄与关闭不全征象。
观察瓣叶增厚、变形、穿孔、室间隔或瓣环处 脓肿形成等表现
CDFI可评估瓣膜返流部位和程度 对临床高度怀疑IE，而2DE检查和（或）血培
重症超声在ICU的应用
评估病情：重 症超声可以评 估患者的病情 严重程度，为 治疗提供依据。
指导治疗：重 症超声可以指 导医生的治疗 方案，如药物 治疗、手术治
疗等。
重症超声在监测方面的应用
实时监测：重 症超声可以实 时监测患者的 生命体征，如 心率、血压、
呼吸等。
早期预警：重 症超声可以早 期发现患者的 病情变化，如 心律失常、呼
互联网医疗：重症超声可以通过互联网医疗平台，实现患者数据的实时采集和分析，为医生提供 更准确的诊断依据。
人工智能：重症超声可以通过人工智能技术，实现自动诊断和辅助诊断，提高诊断速度和准确性。
5G技术：重症超声可以通过5G技术，实现超高速数据传输，提高远程医疗和互联网医疗的效率 和稳定性。
重症超声在医学教育和培训中的应用前景
重症超声在医学教育中的重要性：提高医学生的临床技能和诊断能力 重症超声在培训中的应用：为医生提供更直观、高效的培训方式 重症超声在远程医疗中的应用：实现远程诊断和治疗，提高医疗资源的利用效率 重症超声在医学研究中的应用：为医学研究提供新的工具和方法，推动医学事业的发展
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无创操作：重 症超声是一种 无创操作，不 会对患者造成 额外的伤害。
快速诊断：重 症超声可以快 速诊断病情， 为治疗争取时
间。
重症超声在ICU应用的局限性
操作难度大：需要专业的技术人员进 行操作
设备成本高：重症超声设备价格昂贵， 维护成本也较高
诊断准确性有限：重症超声的诊断 准确性受到多种因素的影响，如操 作者的技术水平、患者的病情等
培训需求大：重症超声操作人员需要 经过专业的培训和实践才能熟练掌握 操作技能
重症超声在ICU应用的改进方向
重症超声临床应用技术规范指南速览
重症超声临床应用技术规范指南速览重症超声是在重症医学理论指导下，运用超声技术，针对重症患者，以问题导向的、多目标整合的动态评估过程，是确定重症治疗，尤其是血流动力学治疗方向及调整精细治疗的重要手段。
中国重症超声研究组、重症血流动力学治疗协作组以丰富的重症临床实践经验及研究成果为基础，结合重症超声的本质，汲取传统超声精华，提出一系列既符合重症医学特点，以病理生理为导向,又益于推进重症临床发展和提高的应用方法和流程，建立利于培训、利于临床正确实施、利于临床评估与正确指导治疗、利于质量控制与持续提高的重症超声的临床应用技术规范。
本共识涵盖重症超声的基本切面与指标获取、脏器评估规范、规范化流程及系统性检查方案、重症超声应用范例、重症超声培训和应用资质认证等内容，本文仅就基本切面与指标获取部分进行阐述，感兴趣读者可订阅中华内科杂志2018年第六期阅读。
重症超声的基本切面与指标获取一、重症心脏超声基本平面获取及常用测量1．超声探头的使用方法：（1）执笔式：将超声探头轻微控制于拇指与食指、中指间（图1），指腹接触超声探头，掌心中空，如执毛笔；主要通过指关节运动完成主要基本动作。
以掌根尺侧或小指接触患者胸廓作为支点，以保持图像稳定。
执笔式常用于胸骨旁、心尖切面的获取；（2）握持式（图2）：常用于剑突下切面的获取。
▲图1 超声探头执笔式手法▲图2 超声探头握持式手法大多数超声探头均有一个凹槽或标志用于定位，称为超声探头标记点；国内通常将其对应于超声屏幕的左侧。
切面获取技巧：适度用力，使超声探头完全接触皮肤。
建议在操作超声探头时每次行一个动作，且每次进行相应动作时幅度宜小。
2．重症心脏超声平面获取的基本手法：（1）滑：整个超声探头平面紧贴受检区域皮肤，沿着一定方向滑行。
如：获取心尖四腔心切面、剑突下四腔心切面，需采用'滑'的手法。
（2）摇：整个超声探头平面紧贴受检区域皮肤，以超声探头与胸壁的接触点为支点，将超声探头左右摇摆，观察整个切面。
彩色经颅多普勒超声血流仪(TCD)在急危重症中的应用
彩色经颅多普勒超声血流仪(TCD)在急危重症中的应用陈尔秀;潘龙非;裴红红【摘要】目的:探讨彩色经颅多普勒超声血流仪(TCD)在急性脑血管疾病进行脑血流监测的意义.方法:观察40例急诊脑血管疾病患者急性期脑血流动态变化规律;观察疾病发展变化与脑血流的关系.结果:脑梗死组20例中5例受累血管信号消失,但其余各受检血管的多普勒频移信号良好,15例受累血管的收缩期血流速度明显降低,低于对侧同名血管收缩期血流速度的1/2～2/3以下;20例中8例测到受累血管的侧支循环血流.脑出血组20例中在急性期均可监测到一侧的单只血管收缩期血流速度及平均血流速度增高,血流速度增高在发病后数小时开始,2～7d内达到高峰.结论:TCD为急诊快速筛查脑动脉狭窄提供了可能,为血管狭窄、闭塞的诊断和预防提供一定的客观依据;评价代偿动脉和患侧脑血管血流速度,从功能上反映侧枝血管代偿的实际情况.可对急诊脑出血患者的出血部位进行定位,收缩期血流速度明显增高的多普勒频谱信号的血管,即为出血受累血管;可对脑出血患者进行监护,以确定血管痉挛发展程度,血流速度越来越高,表明出血继续存在.%Objective: Study the value of transcranial doppler(TCD) monitoring cerebral blood flow in acute cerebrovascular diseases. Methods: Monitoring the cerebral blood flow of 20 patients who suffer from cerebral infarction and 20 cerebral hemorrhage patients, research the relationship between cerebral blood flow and the progress of the disease. Result:There are 5 cases in 20 patients with cerebral infarction that involved vessels" signal disappeared, but the rest of the vessels" signal was good, the other 15 cases involved vessels' systolic blood flow velocity was significantly lower than that in the contralateral synonym vessels' flow rate of 1/2 - 2/3; there were collateralcirculation for the involved vessels 8 cases. 20 patients with cerebral hemorrhage in acute stage were monitored that the systolic blood flow velocity an mean blood flow velocity were increased in single vessel in one side of the cerebrum, the blood flow velocity increasing began in the first few hours and reached the peak in 2～7 days. Conclusion: TCD offers the possibility for rapid screening cerebral arterial stenosis, and objective basis for hemadostenosis and vascular occlusion diagnosis and prevention. TCD can evaluate the blood flow to reflect the practical situation of the collateral vessel' compensation on functional side. It also can locate the bleeding position of cerebral hemorrhage, the bleeding vessel should have a increasing signal of blood flow. TCD can monitor patients with cerebral hemorrhage, to make sure of the development degree of the vasospasm, the increasing blood flow velocity means continuous bleeding.【期刊名称】《陕西医学杂志》【年(卷),期】2013(042)004【总页数】3页(P404-406)【关键词】脑血管障碍/诊断;超声检查,多普勒,经颅【作者】陈尔秀;潘龙非;裴红红【作者单位】西安交通大学医学院第二附属医院急诊科,西安710004【正文语种】中文【中图分类】R743随着人们生活水平的提高和生活节奏的改变，被称为“富贵病”的“三高症”（即高血压、高血糖和高血脂），已变得非常普遍。
超声在急危重症的应用48页PPT
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
超声在急危重症的应用
1、纪律是管理关系的形式。——阿法 纳西耶 夫 2、改革如果不讲纪律，就难以成功。
3、道德行为训练，不是通过语言影响 ，而是 让儿童 练习良 好道德 行为， 克服懒 惰、轻 率、不 守纪律 、颓废 等不良 行为。 4、学校没有纪律便如磨房里没有水。 ——夸 美纽斯
5、教导儿童服从真理、服从集体，养 成儿童 自觉的 纪律性 ，这是 儿童道 德教育 最重要 的部分 。—— 陈鹤琴
VA-ECMO患者的血流动力学监测
乳酸监测乳酸是厌氧糖酵解的代谢产物，也是供氧不⾜的指标。
⼀般认为危重病患者⾎清乳酸⽔平升⾼，主要是由于循环衰竭引起的缺氧所致。
休克初期的⾼乳酸⾎症可能反映组织灌注不⾜，并与死亡率升⾼有关。
ECMO使⽤后早期⾎清乳酸⽔平升⾼与死亡率增加有关。
此外，乳酸清除率也有助于监测对治疗的反应情况。
越来越多的证据表明，使⽤ECMO后乳酸⽔平的变化是重要的预后因素。
然⽽，值得注意的是，供氧不⾜或灌流不⾜并不是⾼乳酸⾎症的唯⼀原因。
外源性⼉茶酚胺、应激或肝功能受损也会影响乳酸⽔平。
此外，乳酸清除率低表明存在严重的微⾎管功能障碍。
混合静脉⾎氧饱和度和中⼼静脉⾎氧饱和度来⾃肺动脉的SvO2，作为组织氧合的间接指标，是感染性和⼼源性休克死亡率的独⽴预测因⼦。
ScvO2作为替代与SvO2密切相关。
尽管ScvO2作为感染性休克复苏的靶点仍然存在争议，但在不同的临床环境中，监测ScvO2⽔平仍然被认为是评估氧输送和消耗平衡的⼀种简单⽅法。
ScvO2<70%表明氧供和氧耗的不匹配。
感染性休克患者早期低的ScvO2与死亡率相关。
对于VA-ECMO患者，ECMO回路提供了⼀个实时、连续分析静脉⾎氧饱和度的平台。
ECMO回路的膜前饱和度接近ScvO2，反映了VA-ECMO上组织氧合的充分性。
低ScvO2⽔平是氧⽓供应不⾜的重要警告信号。
⼀些报告显⽰低ScvO2⽔平与VA-ECMO患者的死亡率相关。
ScvO2降低的原因是氧输送减少或摄取量增加。
氧输送减少是由于⼼源性休克时的低⼼输出量或呼吸衰竭时的严重缺氧所致。
通过增加ECMO流量，维持⾜够的MAP、氧合、⼼输出量和⾎红蛋⽩⽔平，可以增加氧⽓供应。
氧耗增加的主要原因是代谢率增加或脓毒症。
可能需要采取包括镇静和降温在内的降低代谢的⽅法。
区域组织氧饱和度(RStO2)接受ECMO的患者有神经系统并发症，包括缺⾎性/出⾎性中风或癫痫发作，这些并发症与更长的住院时间和更⾼的死亡率相关。
由于患者通常在VA-ECMO⽀持期间使⽤镇静剂，传统的临床神经学检查并不总是可⾏。
休克的血流动力学监测及临床应用
休克的血流动力学监测方法及临床应用湖南省人民医院心血管内科周柳荣副主任医师休克的定义•休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，组织和重要器官血液灌注不足，导致身体内细胞受损、代谢紊乱、器官功能障碍的一种病理状态。
•危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍。
2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识• 1.低血容量性休克（1）失血性休克：因全血丢失引起，如溃疡病、食管静脉曲张破裂、肝或脾破裂、宫外孕破裂、外伤等。
（2）烧伤性休克：大面积烧伤，伴有血浆大量丢失，可引起烧伤性休克。
（3）失水：见于严重呕吐、腹泻等。
• 2.分布性性休克（1）感染性休克：常见致病菌为革兰阴性菌，如肠杆菌科细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等）；不发酵杆菌（假单胞菌属、不动杆菌属等）；脑膜炎球菌；类杆菌等。
（2）过敏性休克：昆虫刺伤及服用某些药品（特别是含青霉素的药品）是最常引发过敏性休克的原因，某些食物（如花生、贝类、蛋和牛奶）也会引起严重过敏性反应。
（3）神经源性休克：①麻醉剂，如硫喷妥钠；②神经节阻滞剂过量；③安眠药。
④脊髓麻醉、腰麻、硬膜外麻醉等；⑤脑、胸腔、心包、腹腔穿刺或直立性低血压；⑥剧烈疼痛和精神创伤。
• 3.心源性休克（1）心肌收缩无力：大面积心肌梗死、急性暴发性心肌炎、心肌病、家族性贮积疾病等。
（2）严重心律失常：阵发性室性心动过速、心室扑动、心室颤动、三度房室传导阻滞等。
（3）心室射血障碍：多发性大面积肺梗死、乳头肌或腱索断裂、瓣膜穿孔所致严重的心瓣膜关闭不全、严重的主动脉口或肺动脉口狭窄等。
• 4.梗阻性休克肺栓塞、心包填塞、张力性气胸。
血流动力学监测在休克诊治中的意义识别休克类型：明确引起休克的主要机制一低血容量性、心源性、梗阻性或分布性一非常重要。
对于多数休克患者而言，根据病史(创伤、感染或胸痛等)以及临床评估(皮肤灌注、颈静脉充盈程度)即可确定休克类型，但是，对于病情复杂或有合并症的患者，常常需要测定血流动力学指标。
2023年ISCCM危重患者血流动力学监测指南
2023年ISCCM危重患者血流动力学监测指南临床上如何评估组织灌注？推荐意见：•推荐临床医生在所有危重患者中寻找外周灌注不足的临床体征。
•推荐对所有患者进行精神状态改变、心动过速、彳氐血压、尿量减少和呼吸急促的评估。
•如果外周触摸是冷的应在入院时和复苏期间频繁测量外周和核心温度的差值。
•推荐在入院时测量毛细血管充盈时间(CRT),如果发现CRT>4秒，应在复苏期间频繁测量，以检查有无变化。
•推荐对患者的膝关节周围是否有花斑进行评估，如果有，应将其分为0~5级，并定期进行重复评估。
•推荐所有危重患者都应测量每小时尿量。
•推荐不要依赖单一的临床体征在评估患者的进展时应该考虑整体的临床评估。
哪些实验室参数可用于诊断组织灌注不足和作为复苏目标？推荐意见：•推荐在复苏的初始阶段测定乳酸。
•推荐进行系列乳酸测定以用于预后目的。
•不推荐仅根据乳酸升高来调整复苏策略。
•不推荐使用乳酸未清除作为液体治疗的触发因素。
•推荐使用标准碱剩余(SBE)作为休克患者分诊的工具，特别是在创伤的情况下。
•不推荐将SBE作为乳酸测定的替代方法，也不推荐作为指导非创伤患者复苏的单一参数。
•推荐在休克患者中测量氧饱和度(SVO2)/Scv02β•低ScvO2提示组织低灌注，患者应重新评估以确定休克的原因并指导进一步治疗(BPS)。
•另一方面，高ScvO2可能表明组织的氧利用率受损(BPS)。
急性循环衰竭患者应如何监测血压？急性循环衰竭患者的复苏目标应该是什么？推荐意见：•推荐所有休克患者行动脉有创血压监测。
•推荐目标MAP65-70mmHg o超声心动图在评估急性循环衰竭患者中的作用推荐意见：•推荐使用经胸超声心动图(TTE)对休克类型进行初步评估。
•推荐采用循序渐进的、程序化的、超声心动图的方法。
•如果临床原因不明显，超声心动图可以用来确定休克类型，(BPS)。
随后,应将其用于序贯评估(BPS)。
•在初步快速评估以确认结果后，推荐进行详细的超声心动图评估。
危重症患者的血流动力学监护PPT课件
心律失常主要表现为心脏电信号的异常，导致心脏的跳动频 率和节律不正常。在危重症患者中，心律失常可能是由于电 解质紊乱、心肌缺血、药物作用等因素引起的。
休克
总结词
休克是危重症患者严重的血流动力学异常，可能导致多器官功能衰竭和死亡。
详细描述
休克主要表现为血压急剧下降、组织灌注不足、器官功能障碍等。在危重症患者中，休克可能是由于 大出血、严重感染、过敏反应等因素引起的。休克如果不及时治疗，可能导致多器官功能衰竭和死亡 。
监测结果易受干扰
血流动力学监护结果易受 到患者体位、药物等因素 的干扰，影响结果的准确 性。
未来技术的发展方向
智能化监测
通过人工智能和大数据技 术，实现血流动力学监护 的智能化，提高监测效率 和准确性。
无创监测
研究无创血流动力学监护 技术，减少患者痛苦和并 发症。
多模态监测
结合多种生理参数进行血 流动力学监护，提高监测 的全面性和准确性。
现代血流动力学监护
引入了超声、心排量监测等技术，能 够更准确地评估患者的血流动力学状 态。
02 血流动力学监护的基本原 理
血流动力学监护的定义
血流动力学监护是指通过一系列监测 技术，对患者的血液流动状态和循环 功能进行实时监测，以评估患者的病 情状况和治疗效果。
血流动力学监护在危重症患者的治疗 中具有重要意义，能够及时发现患者 循环功能的异常，为医生提供准确的 诊断依据和治疗方案。
监测患者的体液平衡状态
通过定期检查患者的血液和尿液等指标，评估患者的体液平衡状态， 为调整治疗方案提供依据。
血流动力学监护的干预措施
根据初始评估和持续监测的结果，制定个性化的治疗方案
包括药物治疗、机械通气、输血和输液等措施，以改善患者的血流动力学状态。