心包疾病的诊治

精品 感谢下载载 心包疾病的诊治 宋 杰 心包位于心脏表面，分脏、壁二层，其间形成心包腔。不同原因引起病变后，可引起剧烈的胸痛或明显的呼吸困难等其他症状易和其他疾病混淆；而有时发生了大量心包积液而症状轻微到不能引起患者本人注意，造成诊断延误。临床表现由病因和心包炎症反应的种类或所处阶段而决定。本章拟就常见心包疾病的诊断、治疗作出论述。

第一节 急性心包炎 急性心包炎是一种最常见的心包疾病。急性病毒性和非特异性心包炎最为多见；也可并发于急性心肌梗塞、慢性肾脏疾病的晚期以及自身免疫性疾病。临床上表现为具有特征性的胸痛和出现心包摩擦音。经抗炎治疗后很快好转。急性心包炎有可能复发，有时发生于数年之后。 急性病毒性或非特异性心包炎多为干性心包炎，表现为心包膜的纤维素性渗出和典型的炎症反应。病毒感染时多为Coxsackie和Echo病毒感染。当然，急性心包炎也可以出现心包积液，甚至发生心包填塞。

[诊断要点] 一、症状 （一）胸痛 急性心包炎临床上往往具有心前区疼痛，有时位于胸骨后，偶尔伴有颈、臂和背部的放射痛。其疼痛性质为锐痛或刀刺样疼痛。最具特征性的是疼痛随吸气、咳嗽、身体活动甚至吞咽而加重；疼痛与体位有关，在坐起、身体前倾时减轻，平卧时加重。右斜方肌嵴的疼痛为急性心包炎所特有，但不常见。 胸痛的程度因人而异。有人疼痛轻微，而有人发生剧烈胸痛，类似急性心肌梗塞的胸痛。 （二）全身症状 急性心包炎常伴有全身症状，如：发热、疲乏、烦躁等症状。心动过速也较常见，大多为窦性心动过速。如未发生心包填塞，真正的呼吸困难并不常见。但精品 感谢下载载 是，为了避免加重胸痛，患者一般呼吸较为表浅，宁愿取坐位而不愿平卧，需要和真正的呼吸困难相鉴别。 二、体征 （一）心包摩擦音 明确存在的心包摩擦音可以确诊急性心包炎；但是，没有心包摩擦音不能排除急性心包炎的诊断。心包摩擦音出现于起病数小时至数天之间随病程进展而渐渐消失，有时于一天内就可在性质和程度上发生改变；更为有趣的是心包摩擦音可以数次消失后又重新出现。 心包摩擦音位置较为表浅，听起来就象是紧邻胸壁下的一个抓刮样声音，类似皮革摩擦时发出的吱嘎声。 心包摩擦音在心前区任何位置都可以听到；但是，在胸骨左缘下部及其与心尖部之间屏住呼吸时最为清晰。听诊时，听诊器胸件需贴紧患者胸壁。患者取不同体位、屏住和正常呼吸时反复仔细听诊，以免遗漏心包摩擦音。 心包摩擦音由收缩期前、收缩期和舒张早期的成分组成。但对某一患者而言，这三个成分不一定同时存在。如果听到只有两个成分的心包摩擦音，有时很难与心脏杂音相鉴别。 最后需要提醒一下，心包摩擦音即使在大量心包积液时仍可闻及。 （二）心包积液和心包填塞 急性心包炎可伴有心包积液，甚至出现心包填塞，而表现为相应的心脏压迫症状。主要是影响心脏的舒张期充盈。其症状的轻重主要取决于积液量和液体积聚的速度。 临床上急性心包炎出现心包积液后，胸痛有时会减轻，但感觉呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽和心动过速。体检发现中心静脉压升高，肝脏增大，心尖搏动减弱，心音低。在大量心包积液上，左肩胛角下叩诊可发现浊音区，此部位听诊为支气管呼吸音，可能由左肺受压所致，称为Ewart征。但是，有作者认为：此体征的临床实用价值很小，没有必要过分注意于此。 三、实验室检查 （一）心电图 临床上明显的急性心包炎通常伴有心电图上具有敏感和特异性的复极异常改变。除极过程一般正常，因此，既往无心脏病史的患者P波、QRS波应该正常。最敏感的复极异常指标是ST段抬高，可见于广泛导联，常出现在I、II、III、AVF及大部分侧胸导联；而在aVR、V1导联出现对应性的压低。出现ST段抬高时无Q波形成和T波改变。急性心包炎抬高的ST段往往是弓背向下。根据心精品 感谢下载载 电图演变过程，可将急性心包炎的心电图改变分为以下四期： 1. ST段抬高，T波直立，PR段压低 2. ST段回到等电线，T波低平或倒置，PR段仍压低 3. ST段位于等电线，T波倒置，PR段回到等电线 4. 心电图恢复正常。 第一阶段发生于急性胸痛发作时；数天后演变到第二、三阶段；数周或数月后到达第四阶段。要提请注意的是PR段压低是急性心包炎具有特征性的改变，但是敏感性不高。通常心电图的等电线是指TP段，因此PR段的压低就是和TP段比较而言。尽管心电图偶尔可表现为广泛低电压，但是一般来说，心电图无助于确定急性心包炎伴随的心包积液。 （二）临床检验结果 常规检查可发现血沉增快；白细胞增多，继之以淋巴细胞增多为主。以上是急性病毒性或非特异性心包炎的特点，而全身性疾病并发的急性心包炎则与此不同。例如：系统性红斑狼疮并发急性心包炎则可能有白细胞减少。急性心包炎心肌酶一般正常，但是，若发生临床上无症状的心肌炎，就可以出现心肌酶轻度升高。 （三）影像学检查 急性心包炎伴有心包积液，尤其是积液量超过250毫升以后，X线检查可见心影增大，呈烧瓶形或水滴形，并随体位而改变。两肺野清晰。超声心动图检查是诊断急性心包炎伴心包积液准确、方便、无创的方法。基本可明确心包积液的数量，并可以作为随访手段，评价药物对于心包积液的疗效。 如果超声心动图检查不能明确诊断，可进行心脏放射性核素扫描，确定心包积液。但实际工作中不常使用。 对于那些诊断困难的急性心包炎，计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）可以清楚显示心包膜的增厚及炎症反应，有助于明确诊断。 为了诊断的目的而行心包穿刺术已无必要，除非高度怀疑癌性或化脓性心包炎时才有必要。

[鉴别诊断] 及时发现那些引起急性心包炎的基础疾病如：急性心肌梗塞、主动脉夹层以及可治疗的特殊病菌引起的感染性心包炎（结核菌，化脓性心包炎），对于采取正确的治疗方法具有非常重要的意义。急性心包炎主要需和以下一些疾病相鉴精品 感谢下载载 别。 一、急性心肌梗塞 急性心包炎的疼痛有时酷似急性心肌梗塞，但是根据随后24－36小时的心电图系列演变以及心肌酶的改变可以确立急性心肌梗塞的诊断。若于发病当天甚至数小时内出现心包摩擦音而无休克征则为急性心包炎。急性心肌梗塞并发纤维蛋白性心包炎，其心包摩擦音多于发病后2－5天出现。 二、主动脉夹层 主动脉夹层起病急遽，出现极为剧烈的前胸痛，根据夹层累及的部位不同，还可有颈、腰、背部或腹部等广泛部位的疼痛，伴相应部位器官缺血所出现的功能障碍。发病即伴有休克症状，大汗和肢体厥冷，此时需认真测量四肢血压，会发现血压很高；有时，某一肢体血压测不出，而另一肢则很高。这是由于夹层撕裂到肢体动脉的开口部，影响血流，造成血压测不到。主动脉夹层伴有心包积血时心电图类似急性心包炎的改变。但是，根据发病特点、血压与休克征象不符、血压四肢不等以及X线检查、超声心动图、CT或MRI可发现主动脉增宽，夹层开口等特异性改变。据此不难与急性心包炎相鉴别。 三、肺动脉栓塞 肺动脉栓塞可突然出现胸痛、气急，但往往伴有发绀、咯血，查体肺动脉区第二心音亢进，可能有胸膜摩擦音，需仔细与心包摩擦音进行鉴别。心电图表现为急性电轴右偏和所谓“SIQIIITIII”变化，即：I导联出现新的S波，III导联出现Q波及T波倒置。肺动脉栓塞的ST段抬高可见于下壁导联，范围不如急性心包炎广泛。放射性核素肺灌注扫描具有很大的临床价值，有助于肺动脉栓塞的诊断。 四、特异的感染性心包炎 特异的感染性心包炎是指结核性和化脓性心包炎。对于易感人群要考虑少见的感染，如：真菌感染，需进行特殊培养。然而，即便在免疫功能受损害的病人，原发性心包感染仍属罕见。因此，有必要进行全面的检查以确定其他局部和全身的感染。心包炎可继发于感染性心内膜炎，如：相邻心肌脓肿的浸润，主动脉脓肿的破裂或化脓性栓子堵塞冠状动脉，此时超声心动图可见明显的心脏原发感染。结核性心包炎在发病数月前即可出现发热、消瘦、咳嗽、呼吸困难和盗汗等症状。有研究表明心包积液腺苷脱氨酶的浓度在结核性心包炎患者升高，常大于50U/L；若小于30U/L则要考虑其他病因。 五、肿瘤性心包炎 实质器官肿瘤和造血系统肿瘤均可转移到心脏，常表现为急性心包炎。可能精品 感谢下载载 出现的最大难题就是渐渐或急遽发生的心包积液。对于急性心包炎患者最初筛查肿瘤（如：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、黑素瘤及白血病）进行体格检查、X线胸片和血液检查就可以了；除非发现了无法解释的血性心包积液，才有必要进行进一步的检查。 六、提早复极变异 常见于正常年轻男性，特别是运动员。大都在体检时发现，心电图示：较广泛的ST段抬高，但是V6导联的ST段常位于等电线。临床上无任何不适，随后几天复查心电图也无改变，据此可与急性心包炎加以区别。 七、其他引起胸痛的疾病 胸膜炎、左侧肺炎、肋间神经痛等均可引起胸痛，有时类似急性心包炎引起的心前区疼痛。但是，一般都没有心电图的变化。X线检查、超声心动图有助于诊断。再根据病史、体征不难与急性心包炎相鉴别。

[诊断提示] 根据患者出现系统症状、心包摩擦音及典型的心电图改变诊断急性心包炎并不困难。但对于其病因的明确较为困难。对于病毒的血清学研究有助于急性病毒性心包炎的诊断；对于急性非特异性心包炎的诊断需排除其他病因后确定，属臆测性诊断，很可能有一部分是未能确定的急性病毒性心包炎。 对于伴有心包积液的急性心包炎患者单纯为了明确病因，现在不主张采取侵入性的方法，包括心包穿刺和心包镜检查。

[治疗方法] 急性心包炎患者必须住院治疗，以尽可能明确病因，监测心包积液发生、发展的过程，及时处理心律失常。患者需要卧床休息直至胸痛缓解和全身炎症反应（发热）减轻。最好行心电遥测24小时。 一·针对病因的治疗 伴发于急性心肌梗塞或晚期肾功能不全的患者主要需针对原发病进行治疗。如系药物（普鲁卡因酰胺）诱发的急性心包炎要及时停药。 二·对症治疗 主要是解除患者的胸痛和呼吸困难。一般的急性心包炎对非类固醇抗炎药物（NSAID）反应良好，常用的NSAID剂量及用法如下：阿司匹林650mg q6-8h；消炎痛25-50mg q8h或布洛芬400mg q4-8h。从以上药物中选择