痰液细菌学检查

痰液细菌学检验
痰涂片镜检：
选择痰标本中脓细胞成团块状分布，集中而不稠密，且周围无鳞状上皮细胞或无大量成团状分布的细菌球的区域为读片区，认真收寻视野中脓细胞聚集处的脓细胞胞浆中有无吞噬的细菌及细菌的染色排列特征.
接种培养：血平板、巧克力平板、麦康凯/沙氏平板
培养观察：
一、G+菌：BA生长、Choc不生长、MecK不生长
1、G+c菌：
①葡萄球菌：淡黄色/白色，中等大小，较凸，规则圆形，β/γ溶血，较湿润，除金黄色葡萄球菌外，一般不具有临床意义；
②微球菌：黄色/白色/橙色，中等大小，较凸，规则圆形，不溶血，较干燥，不易乳化较葡萄球菌生长缓慢，该菌一般无临床意义；
③链球菌：白色/灰白色、凸起小菌落，β溶血为溶血型链球菌；
灰白隆起中心扁平或凹陷，1.0-1.5mm大小的宽大а溶血为肺炎链球菌，该菌是最常见的肺部感染病原菌，在社区获得性感染中有重要的地位；
细如针尖，白色凸起а溶血的为草绿色链球菌，自然咯痰标本中的草绿色链球菌一般不具有临床意义；
④肠球菌：灰白，低凸，2.0mm左右之а溶血菌落，较湿润，但一般不具有临床意义；
⑤口腔球菌：白色凸起较大菌落，不溶血，黏着，接种针挑之则整个菌落挑起，琼脂上不留痕迹。

该菌偶尔可引起肺部的严重感染，一般好发生于COPD病人和肺气肿病人；
⑥孪生球菌：白色、凸起细小菌落，β溶血，生长慢48h仅0.2~0.4mm，在含羊血的MH琼脂上不生长。

该菌是上呼吸道的正常菌群组成之一，一般不导致肺部感染；
2、G+ b—依靠溶血特征，菌落形态、菌落大小、菌体形态区分：
①棒状杆菌：白色1.0-1.5mm左右大小，较干燥，不溶血/狭窄β溶血的为白喉或一般棒状杆菌；小而湿润，灰白/无色，半透明的为J-K棒状杆菌；灰白细小，β溶血的可能为假结核、化脓放线菌、溶血分泌杆菌；除白喉杆菌外，假结核、化脓放线菌、溶血分泌杆菌是罕见的咽喉部病源菌，棒状杆菌一般不导致肺部感染；
②乳杆菌：细小，白色凸起а溶血菌落，有特殊的酸臭味，口腔正常菌群，无临床意义；
③芽孢杆菌：灰白大菌落，表面粗糙如毛玻璃状、蜡状、边缘不规则，不同种类菌落形态差异巨大，宽大β溶血。

延长培养时间，菌落从湿润变得干燥，边缘呈放射状扩散，形成叶状、掌状、雪花状、齿轮状等，常常为痰培养的污染菌；
根据形态分为G- b（革兰阴性杆菌）、G-co（革兰阴性球菌）、以及根据对特殊营养的需求对苛养性G- b进一步分类，常见的如嗜血杆菌，军团菌等：
BA生长、Choc生长、MecK生长，——Gram染色：G- b—氧化酶、分科琼脂颜色
肠杆菌：氧化酶（-），分科琼脂上黄色湿润大菌落；
弧菌：氧化酶（+），分科琼脂上淡黄色扁平大菌落；
非发酵菌：氧化酶（+/-），分科琼脂上蓝色/无色透明小菌落—鲍曼不动杆菌为中等大小，菌落聚集处产不扩散黄色色素，分离菌落为兰色；
BA生长、Choc生长、MecK不生长，——Gram染色：G-co—氧化酶（+）、触
酶（+）
奈瑟菌：白色/黄色中等大小菌落，该类细菌为口腔常见正常菌群，该菌在痰培养中含量的高低反应了标本采集状态的合格程度，大量出现提示培养结果将是不可信的；
卡他莫拉菌：白色小菌落（24h内），菌落有脆性，用接种环推之可移，是儿科和老年病人常见的下呼吸道病原菌；
BA不生长/细小、Choc生长、MecK不生长，——Gram染色：G-b、菌体细小或呈扭曲之长丝状
嗜血杆菌：灰色/无色，半透明，1.5-2.0mm的多为流感嗜血杆菌，该菌为最常见的肺部感染病原菌，可发生于各个年龄层次，其高携带与COPD发病有较强的相关性；灰色略黄，不透明，1.0-1.5mm的多为副流感嗜血杆菌。

一般副流感嗜血杆菌不导致肺部感染，大量出现提示培养结果将是不可信的；
BA不生长、Choc不生长、MecK不生长、BCYE-а生长/或在含有L-半胱氨酸、铁离子、复合抗生素选择剂的强化血琼脂上生长—Gram染色：G-b、菌体细、长丝状,提示可能为军团菌：该菌在BCYE-а上48~72 h为中等大小扁平菌落，灰白色，较粘着；该菌具有较强的生物危险性，其中嗜肺军团菌可传染；
感染性腹泻
一送检指征
1具感染性腹泻症状：包括细菌性腹泻或病毒性，如志贺菌、沙门菌、弧菌科、致病性大肠埃希菌、小肠结肠炎耶尔森菌和轮状病毒等；
2患者长期使用抗生素后的腹泻：要考虑抗生素相关性腹泻，可能引起的致病菌有念珠菌、金黄色葡萄球菌、艰难梭菌。

二标本采集和注意事项
1.标本采集：
（1）粪便标本: 采集粪便中的粘液、脓血、水样部位。

（2）直肠拭子: 如不能立即培养，应将标本放入运送培养基或pH7.0的磷酸盐甘油中保存运送。

（3）呕吐物：
（4）可疑食品。

2.注意事项：
（1）采集新鲜粪便；（2）在急性期采集标本；（3）用药前采集标本；（4）厌氧菌培养应在床边接种。

三常见肠道病原微生物的分离与鉴定
1.志贺菌：志贺菌属是引起人类细菌性腹泻的最常见病原菌之一。

以其O抗原将志贺菌属分为4个血清型，痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌、宋内志贺菌。

我国大部分地区以福氏志贺菌为主。

（1）分离培养：取粪便的粘液或脓血部分，接种于SS琼脂和麦康凯琼脂平板上，35℃过夜培养；
（2）初步鉴定：挑选无色透明、中等大小、圆形、光滑的菌落接种于KIA和MIU培养基上，35℃过夜培养；
（3）最后鉴定：取乳糖（斜面）阴性，发酵葡萄糖产酸不产气，硫化氢、动力、脲素酶阴性，吲哚阴性的菌落作生化反应和血清凝集试验；
（4）非典型株的处理：对生化反应和血清凝集试验结果不符合者，可用琼脂和肉汤交替传
代，一般经5-10代后可恢复典型性状；
（5）临床意义：志贺菌属的致病作用主要是侵袭力和内毒素，个别菌的某些型能产生外毒素。

2.沙门菌：
沙门菌属广泛存在于自然界中，已发现有2000多个血清型，但只有少数几个血清型对人类致病。

鼠伤寒沙门菌是常见肠道致病菌，由其引起的腹泻病和院内交叉感染居各沙门菌感染之首，尤其以免疫功能未健全的婴幼儿易感
（1）分离培养：取患者的粪便（肠热症患者2周以后，胃肠炎病人早期）、尿液、血液或骨髓液、其他体液、分泌物、呕吐物或食物等标本，接种增菌培养基或直接接种于SS琼脂和麦康凯琼脂平板上，35℃过夜培养；
（2）初步鉴定：挑选无色透明中心呈黑色、中等大小、圆形、光滑的菌落接种于KIA和MIU培养基上，35℃过夜培养；
（3）最后鉴定：取乳糖（斜面）阴性，发酵葡萄糖产酸产气（伤寒沙门菌不产气），硫化氢不定，动力阳性，脲素酶、吲哚阴性的菌落作生化反应和血清凝集试验；
（4）临床意义：沙门菌属对人类致病临床上表现为肠热症（伤寒和副伤寒）、败血症和食物中毒（肠炎沙门菌、鼠伤寒沙门菌、猪霍乱沙门菌和鸭沙门菌等）。

3.致病性弧菌：
致病性弧菌已成为夏秋季急性流行性腹泻和食物中毒的重要、常见病原菌，包括弧菌属、气单胞菌属和邻单胞菌属。

溶血素和肠毒素是弧菌属重要的致病因子；气单胞菌能产生肠毒素、溶血素和细胞毒素等。

（1）分离培养：取患者的粪便、呕吐物或食物等标本，接种增菌培养基（碱性胨水）或直接接种于SS琼脂、庆大琼脂或TCBS琼脂平板上，35℃过夜培养；
（2）初步鉴定：悬滴标本运动活泼（可作制动试验），革兰染色阴性，具有多型性；在选择平板上菌落形态典型；在KIA培养基上不分解乳糖，分解葡萄糖产酸不产气（个别产气），不产硫化氢；氧化酶阳性（麦氏弧菌为阴性）；
（3）最后鉴定：进行生化反应和血清凝集试验。

4.致腹泻大肠埃希菌(DCEC)：
DCEC是引起小儿腹泻的一组重要病原微生物。

1945年Bray首次报告了大肠埃希菌引起的婴幼儿腹泻，生化反应和血清凝集试验作为DCEC的最后鉴定。

(1)产肠毒素型大肠埃希菌（ETEC）：ETEC有30个血清型，可产生两种肠毒素，即耐热肠毒素（ST）和不耐热肠毒素（LT）；
(2)肠致病性大肠埃希菌（EPEC）：EPEC有18个血清型，是流行性婴幼儿腹泻的病原菌，具有高度传染性。

多发生在夏秋季，临床表现：发热、呕吐、腹泻、便中多粘液无血，病程较长；
尿液细菌学检查
如何看待尿培养结果？
对尿培养结果的处理原则是：（1）菌落计数，G+球菌≥104个／ml，G—杆菌≥105个／ml时，则报告细菌培养鉴定结果和药敏结果，不再报告细菌数量；（2）培养结果小于以上规定时，则报告细菌菌落计数，通常不报告药敏，以免造成误导用药；（3）如果细菌小于规定细菌数，但培养出的细菌较纯，病人又多为慢性泌尿系统感染时，则既报告细菌鉴定结果及菌落计数结果又报告药敏结果。

（4）如果病人在近期多次培养的结果不一样，菌落计数均小于规定指标时，这些不稳定的细菌多为正常菌群，临床意义不大，如果病人病情不见好转，需要考虑其它微生物感染的可能性。

泌尿感染常见细菌以大肠埃希菌为首位，近年由于感染病原菌的变迁，其他肠杆菌科细菌如肠杆菌属、克雷白菌属、变形杆菌属类细菌增多，非发酵革兰氏阴性菌感染增多。

革兰氏阳性球菌如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌也较常见，由于抗菌药的滥用导致尿路二重感染，酵母样真菌也常检出。

若疑有结核茵感染时应送检结核培养。