乳腺癌新辅助化疗后保乳手术安全性探讨

山东医药２００７年第４７卷第２２期　

乳腺癌新辅助化疗后保乳手术安全性探讨　

刘慧，张恒伟，崔树德　

（河南省肿瘤医院，河南郑州４５０００３）　

［摘要］　对使用４个周期新辅助化疗疗效达到ＰＲ的乳腺癌患者２１例施行保乳手术。结果２１例患者病理检验　

手术标本各切缘均阴性。治疗结束后乳房美观程度：优秀３例，好１２例，一般５例，差１例。随访期间均未出现局部　

复发，３例患者出现远处转移。认为新辅助化疗后可以扩大保乳手术的适应证，使相当一部分患者获得保乳的机会。　

［关键词］乳腺肿瘤；化学治疗；手术　

［中图分类号］Ｒ７３７．９　［文献标识码］Ｂ　［文章编号］　１００２－２６６Ｘ（２００７）－００５８－０２　

随着对乳腺癌生物学行为认识的不断加深和放　

疗技术、设备的提高，乳腺癌的保乳治疗越来越多地　

应用于临床。近年来，我们对新辅助化疗后乳腺癌　

保乳手术的安全性及可行性进行了初步探讨。　

１资料与方法　

１．１　临床资料２００３年１月～２００４年８月我院使　

用４个周期新辅助化疗后施行保乳手术的乳腺癌患　

者２１例，均为女性，年龄３０～５６岁（中位年龄４ｌ　

岁）。肿瘤分期临床Ⅱ　期ｌ２例，Ⅲ　期９例。所有　

患者均为单发病灶，肿瘤最大径４～８　ｅｍ；治疗前腋　

窝淋巴结Ｎ０８例，Ｎ　９例，Ｎ：４例。肿块位于乳腺外　

上象限ｌ４例，内上象限６例，内下象限１例，外下象　

限４例。化疗前行空心针穿刺活检，组织学检查均　

为乳腺浸润性导管癌，腋下肿大淋巴结均经针吸细　

胞学检查证实无癌转移。既往未用过任何治疗，　

Ｋａｉｎｏｆｓｋｙ评分为１００分，心、肝、肾功能无严重损　

害。化疗均为部分缓解，化疗后肿瘤临床分期Ｉ期　

７例，Ⅱ　期ｌ４例。　

Ｉ．２治疗方案术前均行“ＦＥＣ”方案化疗４周期　

（Ｆ：氟脲嘧啶６０Ｏ　ｍｇ／ｍ　，＞６　ｈ缓慢静滴，第１天；　

Ｅ：表阿霉素７５　ｍｇ／ｍ　，静注，第１天；Ｃ：环磷酰胺　

６００　ｍｇ／ｍ。，静注，第１天；２１　ｄ为１个周期），并给　

予系统性辅助治疗的支持。每周期化疗前２～３　ｄ　

分别运用临床体检和乳腺彩超测量出肿瘤的大小，　

以评价化疗效果。化疗结束后２周内行手术治疗，　

术后完成全部化疗及放疗。依照患者化疗前和手术　

前的肿瘤体表投影，确定肿瘤切除的范围，行扩大区　

段切除或象限切除，在肿瘤中心与乳头连线的垂直　

线及其３０、６０、１２０、１５０。交叉线上共ｌ２个方向的切　

缘行冰冻切片检查有无癌组织残留，行腋窝淋巴结　

清扫术，术后对各切缘再次行常规病理切片检查有　

无癌残留。　

２　结果　术中冰冻切片和术后常规病理检验各切缘均无　

癌组织残留。依照ＪＣＲＴ标准¨Ｊ，２１例患者治疗结　

束后乳房的美观程度优秀３例，好ｌ２例，一般５例，　

差１例。２ｌ例患者术后随访时间２０～４２个月，中　

位随访时间３２个月。随访期间均未出现局部复发。　

３例患者出现远处转移，２例骨转移，１例对侧锁骨　

上淋巴结转移。　

３讨论　

乳腺癌保乳手术以其兼顾乳腺癌疗效和患者生　

活质量的优势于２０世纪８０年代逐渐发展完善，现　

己成为欧美国家早期乳腺癌的首选术式。国内报道　

的适应证通常为：临床Ｉ～ＩＩ期、单发病灶或多发病　

灶位于一个象限内、最大径４　ｅｍ以下、无胸部放疗　

史、非妊娠期、Ｎｏ或Ｎ　、肿瘤距乳晕＞２　ｅｍ　２　Ｊ。近　

年来，对乳腺癌综合治疗的不断发展，新辅助化疗对　

局部进展期乳腺癌有较好的降期效果，可提高保乳　

治疗的机会，扩大保乳手术的适应证，已为众多临床　

试验所证实　。　

保乳手术局部切除不彻底是术后局部复发的首　

要危险因素。研究表明，切缘的病理状态是术后同　

侧乳房内复发最主要的风险因素。切缘阳性的患者　

复发率较高，可达５％～２５％Ｌ４］，远高于切缘阴性的　

患者。同时考虑到肿瘤过大会影响术后美容效果，　

所以早期保乳治疗常限于Ｔ　Ｔ：早期乳腺癌患者，　

局部晚期乳腺癌为保乳治疗的禁忌证。现研究证　

实，肿瘤大小和淋巴结状况不是保乳治疗局部复发　

的危险因素而是远处转移的预后因素。　

保乳术后乳房的形体美容效果与乳房大小、肿　

瘤大小、乳房与肿瘤的体积比、肿瘤的深度及肿瘤所　

处的位置有关，乳腺组织的切除量是影响保乳美观　

度的决定性因素。研究表明，乳腺切除量＜３５　ｅｍ　，　

美容效果评估优秀占８５％，优秀加良好占９６％。通　

过新辅助化疗使原发肿瘤缩小甚至？

肖失后再行保乳　维普资讯 http://www.cqvip.com 山东医药２００７年第４７卷第２２期　

手术无疑将获得更好的美容效果。与西方国家相　

比，中国女性乳腺癌在发病年龄、病理类型、乳房大　

小等方面均有所不同，直接行保乳手术获得良好的　

乳腺外形的比例较低，更多的患者需要通过术前化　

疗使局部肿瘤退缩降期后再施行保乳治疗。因而需　

要找到一个既能彻底切除癌灶，又能尽量少切除正　

常组织的安全手术范围，从而在保证疗效的同时，减　

少手术的盲目性及重复切除，获得更好的美容效果。　

【参考文献］　

『１］沈镇宙。邵志敏．现代乳腺肿瘤学进展『Ｍ］．一１２海：ｔｚ海科学技　术ｆｆＪ版社，２００２：１３８．１３９．　［２］庞达．乳腺癌保乳治疗的现状和展望［Ｊ］．【｝Ｊ国癌症杂志，　２００５，１５（５）：４１３－４１６．　

［３］Ｗｏｌｍａｒｋ　Ｎ，ｗａ１　ｇ　Ｊ，Ｍａｍｏｕｎａｓ　Ｅ，ｅｔ　ａｌ。Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａ－　ｐｙ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｏｐｅｒａｂｌｅ　ｂｒｅａｓｔ　ｃａｎｃｅｒ　ｎｉｎｅ－ｙｅａｒ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｆｒｏｍ　Ｎａ－　

ｔｉｏｎａｌ　Ｓｕｒｇｉｃａｌ　Ａｄｊｕｖａｎｔ　Ｂｒｅａｓｔ　ａｎｄ　Ｂｏｗｅｌ　Ｐｒｏｊｅｃｔ　Ｂ－１８［Ｊ］．Ｊ　Ｎａｔｌ　

Ｃａｎｃｅｒ　Ｉｎｓｔ　Ｍｏｎｏ￣，２００１，（３０）：９６－１０２．　［４］Ｍｉｒｚａ　ＮＱ．Ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ　ｏｆ　Ｉｏｃｏｒｅｇｉｏｎａｌ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ　ａｍｏｎｇ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　

ｅａｒｌｙ—ｓｔａｇｅ　ｂｒｅａｓｔ　ｃａｎｃｅｒ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｂｒｅａｓｔ－ｃｏｎｓｅｒｖｉｎｇ　ｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．　

Ａｎｎ　Ｓｕｒｇ　Ｏｎｃｏｌ，２００２，９（３）：２５６－２６５．　

（收稿日期：２００７－０４－０９）　

益髓生血汤对再生障碍性贫血造血功能重建的影响　

李大佑，步香爱，颜廷俊　

（济南市第三人民医院，山东济南２５０１０１）　

２００３—２００６年，我们采用中药益髓生血汤治疗慢性再　

生性贫血（ＣＡＡ）３０例，并对患者治疗前、缓解时和痊愈１　ａ　

后的骨髓基质和造血细胞进行跟踪观察。现报告如下。　

临床资料：３０例ＣＡＡ患者中，男１８例，女１２例；年龄１４　

—６６岁，中位年龄２９岁；病程２—８５个月，中位病程１３个　

月。全部病例符合再生障碍性贫血诊断标准。血常规：　

ＨＢ３０—８０　ｇ／Ｌ，ＷＢＣ（１．１—３．５）×１０　／Ｌ。骨髓增生重度减　

低１３例，增生减低１７例。正常对照组１Ｏ例，为查体健康　

者，男７例，女３例；年龄２４—４７岁，中位年龄３９岁。　

方法：自拟益髓生血汤，其药物组成为青蒿、马钱子、补　

骨脂、菟丝子、鸡血藤、何首乌、黄芪、当归、茯苓；每日１剂，　

水煎分２次服。另用康力龙６—１２　ｍｓ／ｄ，３次／ｄ。以上药物　

连用３个月为１个疗程。患者分别在首诊入院时、治疗缓解　

时和治愈１　ａ后选髂骨做３次骨髓穿刺，吸取骨髓液中骨髓　

小粒为样本。另用相同方法取正常对照组骨髓作对比，采用　

透射电镜技术对两组骨髓细胞超微结构进行动态观察。　

结果：①造血细胞：ＣＡＡ治疗前，成熟红细胞畸形易见，　

占０．８０—０．９８。各系幼稚细胞和成熟有核细胞核膜、胞质　

内线粒体、粗面内质网、高尔基体等细胞器均有病理性改变。　

３Ｏ例中有１４例红系细胞膜互相融合或隔膜状连接，１例幼　

红细胞质内有微管，并伸入胞突内。１８例血小板内致密颗　

粒减少，有较大空泡。ＣＡＡ缓解时，１７例患者经治疗缓解　

后，成熟红细胞仍有０．４０—０．７０形态异常，不同发育阶段幼　

稚红细胞增加；与正常对照比较，多数幼稚红细胞外形不规　

则，细胞膜局部伸出大小不等的突起；同时见到核膜模糊、核　

孔增大、核周隙扩张明显及核质外溢，但未见分叶核。胞质　

内多数线粒体深染，膜及嵴不清、断裂，整个线粒体肿胀，空　

泡样变或髓样变。粒系细胞核周隙增宽，幼稚线粒体核偏　

小，核质比例不相称，核发育迟缓，粗面内质网扩张，大部分　

线粒体基质深染和髓样变。淋巴细胞见大小不等的突起，核　・经验交流・　

膜较治疗前清楚，核轻度凹陷，在凹陷侧的胞质内有高尔基　

体和较正常的线粒体。治愈１　ａ后，多数患者成熟红细胞形　

态接近正常对照，只有６例仍有０．３２—０　４４的异常。幼红　

细胞显著增多，细胞分裂相易见。原红细胞核大，核仁疏松，　

核内染色质呈分散状态，未见分叶核。幼稚红细胞胞质中有　

丰富的多聚核蛋白体，多数线粒体呈圆形、椭圆形及线条状，　

膜、嵴清楚，无基质深染。１Ｏ例对照组患者骨髓中见红细胞　

造血岛。②骨髓基质：ＣＡＡ治疗前，见有大小不等的脂肪细　

胞，其间有少量造血组织，组织噬碱细胞、内皮细胞病变。　

ＣＡＡ治疗后，１７例病情缓解的骨髓基质中有内皮细胞、网状　

细胞。细胞见到基质深染的线粒体，核周隙局部增宽。治愈　

１　ａ后观察血窦内皮细胞含核部分较厚，细胞内有少量线粒　

体，多数内皮细胞有微绒毛。血窦内含有丰富的粗面内质网　

和线粒体，其突起的网孔内见成熟红细胞和各系幼稚细胞。　

讨论：ＣＡＡ是致病因子进入敏感机体导致骨髓微环境　

和造血细胞的双重损害。中医学认为，其发病机理以脾肾亏　

损、髓海瘀阻为主，兼见肝火伏热、毒入骨髓。根据肾藏精，　

主骨生髓，精髓能化生血液；脾为后天之本，为气血生化之源　

和“久病在络、久病必瘀”理论，再生障碍性贫血的治疗，应　

以补肝肾、益精髓、健脾化瘀为主导。益髓生血汤中补骨脂、　

菟丝子、何首乌补肝肾、益精生髓；黄芪、茯苓健脾渗湿，鼓动　

脾胃阳气使气血生化有源；鸡血藤、当归活血通络兼养血生　

血于一体；青蒿退虚热、凉血正学，调节免疫功能；马钱子味　

苦性寒，有通经络、散结消肿功效。其主要成分含番大鳖碱，　

即士的宁，能通过脊神经兴奋进入骨髓内的神经而改善骨髓　

造血微环境。有关研究证明补肾健脾、活血化瘀中药既能改　

善骨髓造血微环境，促进基质细胞生长，又能刺激骨髓造血　

干、祖细胞增殖、分化。　

（收稿日期：２００７－０５－２８）

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