44项常用的护理诊断的详细说明
一）营养失调：高于机体需要量
【定义】
个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。
【诊断依据】
主要依据：
* 形体改变(超重或肥胖)
* 按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%~20%
* 不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯
次要依据：
? 把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等
* 代谢紊乱
? 活动量少
【预期目标】
1、病人能叙述减轻体重的主要措施。
2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。
3、病人能认识到体重过重的危险。
4、病人开始执行锻炼计划。
5、病人体重有下降趋势。
【护理措施】
1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。
2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。
3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。
4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。
5、鼓励病人实施减轻体重的行为。
（二）营养失调：低于机体需要量
【定义】
非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。
【诊断依据】
主要依据：
? 形体改变
? 按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更多
次要依据：
* 不能获得足够的食物
* 有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食
* 各种引起厌恶进食的患者
* 不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍
* 缺乏饮食知识
【预期目标】
1、病人能描述已知的病因
2、病人能叙述保持/增加体重的主要措施
3、病人能叙述保持/增加体重的有利性
4、病人接受所规定的饮食
5、病人体重增加________kg
【护理措施】
1、监测并记录病人的进食量
2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物
3、和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划
4、根据病人的病因制定相应的护理措施
5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲
6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境
（三）有感染的危险
【定义】
个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态。
【诊断依据】
主要依据：
* 有利于感染的情况存在，并有明确的原因
* 有促成因素和危险因素存在
[危险因素]
* 第一道防线不完善：如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、分泌物pH值变化、肠蠕动变化。
* 第二道防线不完善：如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫异常等。
次要依据：
* 有急慢性疾病
* 营养不良
* 药物因素
* 避免与病原体接触的知识不足
* 新生儿及缺少母体抗体；老年人与感染性增加有关
【预期目标】
1、病人住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口、切口和引流周围无感染表现。
2、病人能描述可能会增加感染的危险因素。
3、病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会。
4、病人能保持良好的生活卫生习惯。
【护理措施】
1、确定潜在感染的部位。
2、监测病人受感染的症状、体征。
3、监测病人化验结果。
4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。
5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。
6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。
7、指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。
8、各种操作严格执行无菌技术，避免交*感染。
9、给病人供给足够的营养、水分和维生素。
10、根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。
11、观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）
12、对新生儿监测感染征象，给予脐带护理并观察。
13、对孕产妇解释孕期易于感染和预防产后感染的症状，识别产后危险因素（如贫血、营养不良等）。
（四）有体温改变的危险
【定义】
个体处于不能将体温维持在正常范围的危险状态。（个体处于可能无法维持体温在正常范围内的危险状态）。
【诊断依据】
主要依据：
? 有危险因素存在
[危险因素]
* 年龄过大或过小
* 体重过重或过轻
* 暴露在冷或凉或暖和热的环境中
* 各种原因引起脱水
* 活动过多或过少
* 药物引起血管收缩或血管扩张
* 新陈代谢率的变化
* 脑部疾患
* 有感染存在
次要依据：
* 疾病与创伤
* 惯于久坐的生活方式
【预期目标】
1、使病人的体温维持在正常范围内。
2、病人/家属能采用适当的方法使体温波动维持在正常范围内。
3、病人/家属能说出体温过高/体温过低的早期表现。
【护理措施】
1、监测体温变化。
2、保持环境温度稳定。
3、评估病人体温过高/体温过低的早期症状和体征。
4、指导病人/家属识别并及时报告体温异常的早期症状和体征。
体温过低体温过高
体温低于36℃虚弱
思维能力障碍头痛
脉搏和呼吸减慢脉搏加快
血压降低皮肤干燥
定向力障碍/意识模糊易怒
嗜睡体温超过37℃
情感淡漠
皮肤摸着硬而冷
腹部凉而硬
低血糖
5、评估可能改变体温的家庭环境因素。
6、指导病人/家属把体温波动范围降到最低的方法。
体温过低体温过高
穿上合适的衣服调整衣服
保持适当的营养肥胖者减肥
保持环境温度稳定保持环境温度稳定
增加活动量热天限制活动量
在温暖的环境洗澡采用物理降温
炎热夏季调节室内温度
7、对出院病人/家属提供出院指导。
（五）体温调节无效
【定义】
个体在面临有害因素或变化的外界因素时，处于或有可能处于不能有效的维持正常体温的状态。
【诊断依据】
体温波动与有限的代谢代偿性调节有关，这种调节是对环境因素做出的反应。
* 与年龄引起的有限的代谢代偿性调节有关（如不满一个月的新生儿、老年人）
* 与周围环境波动有关，如居住条件差，体表潮湿，衣着不适于气候的变化
【预期目标】
1、体温能维持在正常范围内。
2、病人/家属能解释避免热量丧失的方法。
【护理措施】
1、减少或排除婴儿热量丧失的根源（蒸发、空气对流、传导、辐射）。
2、监控婴儿的体温，体温低于正常时采取保暖措施；体温高于正常时采取降温措施。
3、教给照顾者明白为什么婴儿易受温度波动的影响（冷或热）。
4、解释因年龄过大而出现体温调节的变化，如寒冷、发热。
5、监测体温并查清原因。
6、指导怎样预防体温过高或过低。
（六）便秘
【定义】
个体处于一种正常排便习惯有改变的状态，其特征为排便次数减少和/或排出干、硬便。
【诊断依据】
主要依据：
* 干、硬的粪便
* 排便次数少于每周三次
次要依据：
* 肠蠕动减弱音
* 自述在直肠部有饱满感和下坠感
* 腹部可触及硬块
* 活动量减少
可能出现现象：
* 腹痛
* 食欲减退
* 背痛或头痛
* 日常生活受干扰
* 使用缓泻剂
【预期目标】
个人将能够：
1、病人表现排便型态正常。
2、病人/家属能描述预防便秘的措施和治疗便秘方法。
【护理措施】
1、与营养师商量增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；讲解饮食平衡的重要性。
2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。
3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。
4、建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便。
5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。
6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。
7、交待可能会引起便秘的药物。
8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。
9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。
10、记录大便的次数和颜色、形状。
对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。
（七）腹泻
【定义】
个体处于正常的排便习惯有改变的状态，其特征为频繁排出松散的水样、不成型便。（个体的正常排便习惯的改变，其特征为排便次数增多，大便呈松散的、不成形的或水样便。）
【诊断依据】
主要依据：
* 排便次数、量增加，形状呈水样或松散便，每日在三次以上
* 腹部疼痛
次要依据：
* 食欲下降
* 恶心、腹部不适
* 体重下降
【预期目标】
1、描述所知道的致病因素。
2、病人主诉排便次数减少。
3、病人能够描述为保持正常大便形状所需饮食以及有关克服药物副作用的知识。
4、食欲逐渐恢复正常。
【护理措施】
1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。
2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。
3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。
4、评估病人脱水体征。
5、注意消毒隔离，防止交*感染。
6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。
7、按医嘱给病人用有关药物。
8、按医嘱给病人补足液体和热量。
9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。
10、指导病人良好卫生生活习惯。
11、对患儿采取相应措施，如指导正确的母乳喂养知识。
（八）排尿型态异常
【定义】
是指个体处于或有危险处于排尿功能障碍的一种状态。
【诊断依据】
* 排尿困难
* 尿急
* 尿频
* 尿滴沥
* 遗尿
* 尿潴留
* 夜尿
* 大量尿液残留
【预期目标】
个人将能够：
1、排尿节制（在白天、黑夜、24h中具体化）。
2、确认尿失禁的原因及治疗依据。
【护理措施】
1、确认是否有急性成因：
（1）感染（如：尿道炎、性病、淋病）
（2）肾病
（3）肾结石
（4）药物治疗
（5）麻醉作用
2、如果急性成因确定，则请教泌尿专家。
3、如果出现尿失禁，确定其类型。评估：
（1）排尿节制的既往史。
（2）尿失禁出现的开始和持续时间（白天、黑夜、只在某时间）。
（3）使尿失禁出现增加的因素：
* 咳嗽
* 笑
* 站立
* 床上翻身
* 上卫生间迟缓
* 当激动的时候
* 离开卫生间
* 跑步
（4）排尿需要的知觉：出现、缺乏、减少。
（5）感觉有急迫尿意后，延迟排尿的能力。
（6）排尿之后的解脱感：
* 完全解脱
* 膀胱排空之后仍有排尿的欲望
（九）功能性尿失禁
【定义】
是指个体处于由于无能力或难以及时到达卫生间而尿失禁的一种状态。
【诊断依据】
主要依据：（一定存在）
* 在到达厕所之前或途中尿失禁
【预期目标】
1、病人尿失禁次数减少。
2、描述尿失禁的成因。
3、使用适当的设备来帮助排尿、移动和穿衣。
4、消除或尽量减少家中的环境障碍。
【护理目标】
1、确定是否还有其他原因引起的尿失禁（如：压力性、急迫性或反射性尿失禁、尿潴留或者感染）。
2、评估感官/认知障碍。
3、评估运动/移动障碍。
4、减少环境障碍：
（1）妨碍物，照明灯光和距离。
（2）适当的马桶高度和方便抓握的栏杆。
5、如果需要，在厕所和床之间提供一个便器。
6、对于有认知障碍的病人，分别在每2h，在饭后和睡前提醒上厕所。
7、对于上肢功能有障碍的病人：
（1）评估病人脱、换衣服的能力。
（2）宽松的衣服便于病人把握控制。
（3）如果必要提供穿衣帮助。
8、向病人推荐访视护士（职业治疗部门）以评估家中卫生间设施。
9、对老年人的护理措施：
（1）强调尿失禁并非在年老时是不可避免的事。
（2）解释不要因为害怕尿失禁而限制液体的摄入。
（3）解释不要到口渴时才饮水。
（4）教他们晚上上厕所，必要时采用比较方便的方式，考虑使用便器、椅或尿壶。
（十）反射性尿失禁
【定义】
是指个体处于在没有急迫要排泄或膀胱满涨感觉下可以预见的不自觉的排尿的一种状态。
【诊断依据】
主要依据：（一定存在）
? 不能意识到膀胱充盈
? 无急于排尿感或无膀胱饱满感，伴随自发的排尿的无意识反射
次要依据：
? 神经的损伤（如：反射弧以上的脊髓病变使大脑的讯息传导受到干扰所致）
【预期目标】
个体将能够：
1、报告个人满意的干燥清洁状态。
2、尿的残余量不超过50ml。
3、用诱导机制刺激反射性排泄。
【护理措施】
1、向病人解释治疗依据。
2、教病人皮肤的诱导机制：
（1）在耻骨弓上反复重重的、急剧的敲打（最有效）。
（2）指导病人：
* 取半坐位置
* 直接瞄准膀胱壁敲打
* 频率为5秒钟7~8次（共50次）
* 只用一只手
* 围着膀胱移动敲打以寻求最有效的刺激点
* 继续刺激直至一次正常的排尿开始
* 大约等一分钟，继续敲打直至膀胱排空
* 一到两组刺激敲打后没有反应，表明再没有尿要排出
3、如果以上方法无效，再照下列步骤做，每个步骤2~3分钟。
4、每个步骤之间隔一分钟。
* 敲打阴茎头
* 捶打腹股沟韧带部位以上的腹部（轻轻地）
* 敲打大腿内侧
5、鼓励病人至少每3h就排泄或诱导一次。
6、可控制腹肌的病人在诱导排尿时应用V alsalva手法。
7、告诉病人如果入液量增加，哪么他/她有必要更频繁的诱导排泄，以免膀胱过分的膨胀。
8、如果必要，安排间歇性导尿。
9、指导病人了解反射失调出现的症状和体征：
（1）血压升高，脉搏下降。
（2）脊椎损伤处水平以上的潮红和出汗。
（3）脊椎损伤处水平以下的湿冷。
（4）头遭重击般疼痛。
（5）鼻塞。
（6）焦虑“死亡即将来临的感觉”。
（7）鸡皮疙瘩。
（8）视线模糊。
10、指导病人采取措施消除或减少这些症状：
（1）头部抬高。
（2）量血压。
（3）排除膀胱膨胀；用导管排空膀胱（不用诱导刺激方式）；用利多卡因润滑剂润滑导管。11．在排空膀胱后如果问题仍存在，检查肠道是否膨胀。如果直肠有粪便，先用开塞露从肛门挤入，等几分钟后，再去除粪便。
12、如果问题仍存在或者无法确认原因，立即通知医生，或寻求急诊帮助。
13、指导病人携带识别卡，卡上说明症状、体征和处理方式，以防在事故中病人无法对他人解释。
（十一）压迫性尿失禁
【定义】
是指个体在腹内压力增加时立即无意识地排尿的一种状态。
【诊断依据】
主要依据：
? 主诉或观察到当站立、打喷嚏、咳嗽、跑步或提重物而导致尿滴出的现象（通常少于50ml）次要依据：
* 尿频、尿急
【预期目标】
个体将能够：
1、报告压力性尿失禁减少或消除。
2、解释尿失禁的成因和治疗依据。
【护理措施】
1、评估排泄/尿失禁以及液体摄入型态。
2、向病人解释无力的盆底肌对控制排尿的影响。
3、教育病人正确的认识骨盆底肌肉，并通过锻炼加强它们的力量（Kegel锻炼）。
（1）对于后骨盆底肌，想象你正在想中止排大便，收紧你的肛门肌，而不要收紧你的腿肌和腹肌。
（2）对于前骨盆底肌，想象你正在想中止排尿，收缩肌肉（前后）4秒钟，然后放松；这样重复10次，每天6~10组。（必要时，可以增加到每小时4组）。
（3）指导病人在排尿过程中停顿、开始、停顿、再开始，往返数次。
4、解释肥胖和压力性尿失禁的联系，并教：
（1）Kegel锻炼。
（2）病人如果想减肥，可寻求社区活动帮助。
（3）每2h排泄一次。
（4）避免长时间站立。
5、解释压力性尿失禁和雌性激素分泌的联系，建议使用雌性激素阴道乳膏。
6、对于不见好转的病人，请泌尿专家评估逼尿肌不稳定、张力缺乏、机械性梗阻或神经损伤的可能性。
7、对母亲的护理措施，指导减少怀孕带来的腹压：
（1）避免长时间的站立。
（2）告知至少每2h排尿一次的好处。
（3）教授Kegel锻炼。
（十二）急迫性尿失禁
【定义】
是指个体处在突发的强烈排尿欲望下无意识排尿的一种状态。
【诊断依据】
主要依据：
? 尿急、尿频（多于每2h排尿一次），膀胱收缩或痉挛
次要依据：
? 夜尿（每夜多于2次）
? 排尿量减少（少于100ml）或量大（多于550ml）
* 不能及时赶到厕所就排尿
【预期目标】
病人能控制尿液排出。
【护理措施】
1、遵医嘱给抗胆碱能药以减少或阻滞逼尿肌收缩。
2、向病人介绍环境，厕所位置。
3、教病人制定定时去厕所的时间表。
4、及时提供便器，必要时协助老年人穿脱裤子。
（十三）尿潴留
【定义】
是指个体在经历长期不能排尿之后发生无意识排尿的一种状态（溢出性尿失禁）。
【诊断依据】
主要依据：
? 膀胱膨胀，频繁的少量排尿或无意排尿
次要依据：
* 膀胱充满感
* 尿滴沥
* 有剩余尿100ml以上，排尿困难
* 溢出性尿失禁
【预期目标】
病人能排空膀胱内的尿。
【护理措施】
1、制定膀胱功能再训练或者重建条件反射（见完全性尿失禁的一般护理）。
2、如果必要，教病人绷紧腹部或V alsalva动作。
（1）上身往大腿上前倾。
（2）如果可能收缩腹肌，并且绷紧或像“分娩那样用力”；绷紧期间屏住呼吸（V alsalva 动作）。
（3）继续绷紧或屏住呼吸直至排尿停止；停顿1分钟，然后尽可能长的再绷紧。
（4）继续直至再没有尿排出。
3、如果必要，教病人Crede动作：
（1）双手摊放（或首先放在）脐下。
（2）一只手背放在另一只手心上。
（3）朝着盆骨弓的方向用力向下，向里挤压。
（4）重复6~7次直至再没有尿排出。
（5）等几分钟再重复，确保尿完全排尽。
4、如果必要，教病人伸张肛门的动作：
（1）坐在便器或马桶上。
（2）躯体往大腿上前倾。
（3）一只手戴着手套放在屁股后。
（4）把一或两根润滑过的手指插入肛门至肛门括约肌。
（5）分开手指或朝后拉。
（6）轻轻地伸张肛门括约肌保持其膨大。
（7）像分娩那样用力并且排尿。
（8）伸张的过程中深吸一口气并且屏住呼吸（V alsalva动作）。
（9）放松然后再重复这一过程直至膀胱排空。
5、指导病人尝试三种技巧，或三种合用以确定哪种技巧能有效地排空膀胱。
6、在出入液量记录单上提示使用哪种技巧诱导排尿
7、在尝试排空膀胱后，接获排泄后的残余尿；如果残余尿超过100ml，安排间歇性导尿管插入。
（十五）完全性尿失禁
【定义】
是指个体处于在膀胱没有满涨或没有意识到膀胱满涨的情况下持续的、不可预知的排尿的一种状态。
【诊断依据】
主要依据：
? 膀胱没有满涨的情况下持续排尿
? 睡眠时两次以上的夜尿
? 对其他治疗无反应的尿失禁
次要依据：
? 对膀胱发出的要排尿的信息无意识
* 对尿失禁无意识
【预期目标】
个体将能够：
1、有意识的排尿（在白天、黑夜、24小时具体化）。
2、能确认尿失禁的成因和治疗依据。
【护理措施】
1、维持最佳体内水量：
（1）除非有禁忌，增加入液量，每天2000~3000ml。
（2）每隔2小时摄入一次。
（3）晚上7点以后，减少饮水，夜间只饮最少量的水。
（4）少饮用咖啡、茶、可乐、酒和葡萄柚果汁，因为它们都有利尿作用。
（5）避免大量饮食橙子汁和西红柿，因为它们都会使尿碱性增加。
2、维持适当营养以保证至少每3天排大便一次。
3、促进排尿：
（1）确保排便时舒适而不受干扰。
（2）如果可能，用马桶取代便盆。
（3）如果可能，使男性有站立排尿的机会。
（4）帮助在便盆上的病人，弯曲膝盖和支撑其后背。
（5）教病人排便姿势（坐在马桶上身体前倾、弯曲）。
4、促进病人的自我完整感，提供积极性，以增强对排尿的控制。
5、向病人传递这样的信息——尿失禁可以治愈或至少可以控制以维持体面。
6、期待病人能控制排尿，而非尿失禁（例如：鼓励穿体面的衣服，不鼓励用便盆，保护性的垫子）。
7、促进皮肤完整性：
（1）确认病人是否有危险发展成褥疮。
（2）在尿失禁后，用清水冲洗，擦干局部。
（3）如果必要，使用保护性软膏（对于灼伤部位，使用氢化可的松软膏；对于真菌引起的发炎，使用抗真菌软膏）。
8、评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。
9、提供治疗计划的依据，获得对治疗的正式许可。
10、通过提供为什么成功或失败的正确信息来鼓励病人继续治疗。
11、评估排尿型态：
（1）摄入液体的时间和数量。
（2）液体的种类。
（3）尿失禁的量。
（4）排尿的量，不管他是有意识还是无意识的。
（5）有无要排尿的感觉。
（6）尿潴留的量。
（7）残余尿的量。
（8）刺激诱导排尿的量。
（9）确认排尿前的各种活动（例如：没有休息、叫喊、运动）。
12、如果可能，安排间歇性导尿。
13、教病人和家属怎样间歇性导尿以长远管理膀胱：
（1）解释导尿的理由。
（2）解释液体摄入与导尿频率的关系。
（3）解释不管在任何情况下，按指定的时间排空膀胱的重要性，因为膀胱过分满涨会有危
害（例如：循环导致感染，尿液潴留导致细菌滋生）。
14、教病人防止尿道感染。
（1）鼓励定期、彻底排空膀胱。
（2）确保液体摄入适量。
（3）保持尿液酸性：避免饮用柑、橘类果汁、可乐和咖啡。
（4）监测尿液的pH值。
15、教病人监测尿路感染的症状和体征：
（1）尿中粘液和沉淀物增加。
（2）尿中带血（血尿）。
（3）颜色异常（正常为干草样颜色）或气味难闻。
（4）体温升高，冷颤。
（5）尿性质异常。
（6）耻骨弓上疼痛。
（7）排尿疼痛。
（8）尿急。
（9）频繁少量排尿或频繁少量尿失禁。
（10）脊髓损伤的病人痉挛增加。
（11）恶心/呕吐。
（12）腰部或肋腹疼痛。
16、如果必要，在膀胱功能的再调整过程中，寻求社区护士的帮助。
（十五）体液过多
【定义】
个体经受的液体滞留增加和水肿状态。（个体处于细胞间液或组织间液过多的状态）。
【诊断依据】
主要依据：（一定存在，一条或多条）
? 水肿（周围及骶尾部）
? 皮肤绷紧且亮
次要依据：
* 液体摄入量大于排出量
* 呼吸困难
* 体重增加
【预期目标】
1、陈述水肿的原因及预防方法。
2、表现出周围和骶尾部的水肿减轻。
【护理措施】
1、针对水肿：
（1）监测皮肤褥疮迹象
（2）轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干
（3）如果可能，避免用胶带
（4）最少每2h更换体位一次
2、评估静脉淤滞的迹象
3、在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平。
4、评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）。
5、教病人：
（1）读食品商标上盐的含量。
（2）避免方便食品、罐装食品、冷冻食品。
（3）烹调不用盐，用调料增加味道（柠檬、龙蒿叶、薄荷）。
（4）用醋代替食盐。
6、指导病人不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝盖交*，尽量使两腿抬高。
7、针对上肢淋巴回流受阻：
（1）将上肢放于枕头上抬高。
（2）在健侧量血压。
（3）不在患侧注射或静脉点滴。
（4）保护患肢以免受伤。
（5）教病人避免用强性能洗涤液，持重物，夹烟卷，指甲根部表皮损伤或指甲周围的倒刺，接近热烤箱，带首饰或表和绷带。。
（6）提醒病人如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时看病。
8、保护浮肿的皮肤避免损伤。
（十六）体液不足
【定义】
个体所经受的血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。（没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态）。
【诊断依据】
主要依据：（一定存在，一个或以上）
? 经口摄入液体量不足
* 摄入与排出呈负平衡
* 体重减轻
* 皮肤/粘膜干燥
次要依据：（可能存在）
* 血清钠升高
* 尿量增加或减少
* 尿浓缩或尿频
* 皮肤充盈度下降
* 口渴、恶心、食欲不振
【预期目标】
个体将能够：
1、增加液体摄入量至少2000ml（除非有禁忌症）。
2、叙述在应急或高温的情况下摄入量增加的需要。
3、维持尿比重在正常范围内。
4、无脱水的症状和体征。
【护理措施】
1、评估病人喜欢什么，不喜欢什么，在膳食允许的范围内给予病人喜欢的饮品。
2、做8h摄入计划（如，白天1000ml，傍晚800ml，夜里300ml）。
3、评价病人是否懂得维持适当液体量的原因和达到液体摄入量的方法。
4、如有必要让病人记录液体摄入量和尿量。
5、监测摄入量：保证病人每24h最少经口摄入1500ml液体量。
6、监测出水量：保证病人每24h出入量不少于1000~1500ml。监测尿比重降低的迹象。
7、每天在同一时间，穿同样衣服测体重，体重降低2%~4%提示轻度脱水，体重降低5%~9%提示中度脱水。
8、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。
9、告诉病人：咖啡、茶、葡萄柚汁具有利尿作用，可能与体重丧失有关。
10、考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。
11、伤口引流的处理：
（1）认真记录引流量和性质。
（2）必要时，称量换下的敷料以估计液体丧失量。
（3）覆盖伤口，减少液体丧失。
（十七）清理呼吸道无效
【定义】
个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。
【诊断依据】
? 呼吸音异常[罗音(捻发音)、鼾音(笛音)]呼吸频率或深度的变化
* 呼吸增块
* 有效或无效的咳嗽和有痰或无痰的咳嗽，紫绀、呼吸困难
【预期目标】
病人呼吸道保持通畅，表现为：
1、呼吸音清，呼吸正常。
2、皮肤颜色正常，
3、经治疗和深呼吸后能有效地咳出痰液。
【护理措施】
1、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~20分钟，并注意保暖。
2、保持室温在18~22℃，湿度在50%~60%。
3、经常检查并协助病人摆好舒适的体位，如半卧位，应注意避免病人翻身滑向床尾。
4、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。
（1）在操作前，必要时遵医嘱给止痛药。
（2）用绷带固定切口，伤口部位。
（3）指导病人如何有效的咳嗽。
（4）利用恰当的咳嗽技巧，如拍背，有效的咳嗽。
（5）在病人咳嗽的全过程中进行指导。
5、排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。
6、向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧：
（1）尽量坐直，缓慢地深呼吸。
（2）做横膈膜式呼吸。
（3）屏住呼吸2~3秒，然后慢慢地尽量由口将气体呼出。（当吸气时，肋骨下缘会降低，并且腹部会凹下去）。
（4）做第二次深呼吸，屏住气，用力地自肺的深部咳出来，做两次短而有力的咳嗽。
（5）做完咳嗽运动后休息。
7、如果咳嗽无效，必要时吸痰：
（1）向病人解释操作步骤。
（2）使用软的吸痰管预防损伤呼吸道粘膜。
（3）严格无菌操作。
（4）指导病人在每一次鼻导管吸痰前后进行几次深呼吸，预防吸痰引起的低氧血症。（5）如果病人出现心率缓慢、室性早搏，停止吸痰并给予吸氧。
8、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。
9、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。
10、在心脏功能耐受的范围内鼓励病人多饮水。
11、指导病人经常交换体位，如下床活动，至少2小时翻身一次。
12、做口腔护理，Q4h或必要时。
13、保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。
14、如果病情允许，必要时进行体位引流，注意体位引流的时间应在饭前或进食后至少间隔1h，以预防误吸。
（十八）低效性呼吸型态
【定义】
个体的吸气和/或呼气的型态不能使肺充分地扩张或排空。（个体处于因呼吸型态发生改变而引起实际的或潜在的丧失充足换气的状态）。
【诊断依据】
主要依据：（一定存在，一个或多个）
? 呼吸速率和型态发生改变
? 脉搏（速率、节律、质量）发生改变
次要依据：
* 端坐呼吸
* 呼吸急促、呼吸过块、过度换气
* 呼吸不均匀
* 不敢有呼吸动作
【预期目标】
个体将能够：
1、表现出有效的呼吸速率，并感到肺部气体交换有了改善。
2、如果知道，说出致病因素并说出适当的应对方式。
【护理措施】
1、使病人相信，正在采取措施以保证生命安全。
2、使病人与你保持目光接触，以分散病人的焦虑状况。可以说“现在看着我，象这样缓慢的呼吸”。
3、考虑使用纸袋，进行再呼吸呼出的气体。
4、留在病人身边，训练更缓慢的、更有效的呼吸。
5、解释一个人即使在原因尚不明确的时候，也可以通过有意识地控制呼吸来学会克服过度换气。
6、讨论可能的身体上的和情绪上的原因，以及有效的应对方法（见焦虑）。
（十九）有废用综合征的危险
【定义】
由于医生嘱咐规定的或因无法避免的肌肉骨骼不能活动，个体处于或有可能处于躯体系统退化或功能发生改变的状态。
【诊断依据】
出现一组现存的/潜在的护理诊断与不活动有关：
? 有皮肤完整性受损的危险
* 有便秘的危险
* 有呼吸功能异常的危险
* 有周围组织灌注量改变的危险
* 有活动无耐力的危险
* 有躯体移动障碍的危险
* 有受伤的危险
* 有感知改变的危险
* 无能为力感
* 自我形象紊乱
【预期目标】
个体将表现出连续不断的：
1、皮肤/组织完整无损。
2、最良好的肺功能。
3、最良好的末梢血液循环。
4、全部活动范围。
5、肠、膀胱和肾功能正常。
6、在可能的时候进行社会接触及活动。
个体将能够：
1、解释治疗的基本原理。
2、如果可能的话，对护理照顾者做出决定。
3、说出对身体不能活动状态的感受。
【护理措施】
1、帮助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧（如果可能的话，每小时交换一次）。
2、鼓励每小时做5次深呼吸和控制咳嗽的练习。
3、每小时对肺区进行一次听诊。
4、维持常规的排便型态。（具体护理措施参阅便秘）
5、预防压力性溃疡（褥疮）：
（1）使用翻身时间表，通常能缓解容易压伤的部位。
（2）帮助病人翻身，或指导病人每30分钟至2小时翻一次身或改变一下身体的重心。（3）尽量保持病床平坦以减轻下滑摩擦；卧位每次限制在30分钟。
（4）使用泡沫或枕头提供支持作用。
（5）扶病人起床或从椅子上扶起时，要使用足够的人手。
6、每次改变体位时，要观察皮肤是否有红斑或发白，要对局部进行触诊，看有无组织发红或发胀的情况。
7、不要按摩发红的部。
8、其他措施参阅皮肤完整性受损。
9、使四肢高于心脏水平（如果有严重的心脏病或呼吸系统疾病，可以禁止这样做）。
10、进行关节活动锻炼（次数依个体情况而定）。
11、保持正常的体位，防止并发症。
12、每天摄入2000ml液体或更多（除禁忌外），具体措施参阅液体量不足。
13、如果可能的话，提供承重的支持（如：用斜床或桌）。
（二十）有皮肤完整性受损的危险
【定义】
个体的皮肤处于可能受损的危险状态。
【诊断依据】
外部的(环境的)：
? 温度过高或过低
* 化学物质
* 机械因素(压力/约束力)
* 放射因素
* 躯体不能活动
* 排泄物或分泌物
* 潮湿
内部(躯体的)：
* 服药
* 营养状况(肥胖、消瘦)
* 代谢率改变
* 循环改变
* 色素沉着改变
* 皮肤充盈度改变
* 免疫因素
* 心理因素
【预期目标】
1、病人能叙述褥疮的原因及预防方法。
2、表示愿意参与对压力性溃疡的预防。
3、病人皮肤保持完整，不发生褥疮。
【护理措施】
1、评估一次病人皮肤状况。
2、维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。
3、制定翻身表，一种姿势不超过2小时。
4、受压发红的部位在翻身后1小时仍未消失时，必须增加翻身次数。
5、病情允许，鼓励下床活动。
6、避免局部长期受压。
7、翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。
8、骨隆突部位可垫气圈或海绵垫。
9、指导病人每30分钟至2小时变化一下身体重心。
10、避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。
11、促进局部血液循环，温水擦浴一次，受压部位用热毛巾按摩____次，或用50%酒精或
红花酒按摩受压部位。
12、放取便盆时避免推、拉动作，以免损伤皮肤。
13、每次更换体位时应观察容易发生褥疮的部位。
14、使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。
15、保持功能体位。
16、每次坐椅时间不超过2小时。
17、鼓励摄入充足的营养物质和水分。
（二十一）语言沟通障碍
【定义】
个体在与人的交往中所需经历的使用或理解语言的能力低于或缺如的状态。
【诊断依据】
主要依据：
? 不会说通用的语言
* 说话发音有困难
* 不说话或不能说话
次要依据：
? 发音含糊不清、口吃
* 组成词汇或句子有困难
* 难以用语言表达思想
* 呼吸困难或定向力差
【预期目标】
1、病人能有效地和工作人员沟通。
2、病人能以改变后的沟通方式表达自己的需要。
3、病人能用非语言交流方式表达自己的需要。
4、表示出自我表达的能力已经得到改善。
4、说出对沟通的失望感已经减轻。
【护理措施】
1、和病人建立非语言的沟通信息。
（1）利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。
（2）使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。
（3）鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西。
2、把信号灯放在病人手边。
3、鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬。
4、当病人有兴趣试沟通要耐心听。
5、每日用_____小时进行非语言沟通训练。
6、与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词。
7、训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进。
8、提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。
9、鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通。
10、用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。
11、把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通。
12、利用能促进听力和理解的因素，如面对面，减少背景噪音，利用接触或手势协助交流。
13、利用一些技巧来增加理解：
（1）使用不复杂的一步性要求和指导。
（2）使用语言和行为相配。
（3）以成功的方式结束谈话。
（4）指导做同样的事情时，使用同样的词汇。
二十二）个人应对无效（能力失调）
【定义】
在一个人面临生活的需求和各种角色责任时，其适应行为和解决问题的能力受损。[个体处在感到或可能感到因为（身体的、精神的、行为的或认识的）能力不足而不能充分处理内在或外来的压力的状态。]
【诊断依据】
主要依据：（一定存在，一个或多个）
* 用语言表达出不能应对或寻求帮助
* 不当地使用防御机制
* 不能满足角色期待的作用
次要依据：
* 长期担忧、焦虑
* 自述对生活压力感到应对困难
* 社会活动改变
* 对自己或他人有破坏行为
* 多发生意外事故
* 经常生病
* 常规的沟通型态发生改变
【预期目标】
1、个体用语言表达出与情绪状态有关的感受。
2、确定个人应对形式及其行为产生的结果。
3、确定个人长处并能通过护理关系接受帮助。
4、病人能确认可利用的资源/支持系统。
5、病人能描述可以选择的应对策略。
6、病人能描述新的应对行为带来的积极效果。
【护理措施】
1、评估目前的应对状态
（1）确定情感和症状的发生及其与事件和生活变化之间的联系。
（2）确定病人面临自我伤害的危险并进行适当干预。
2、根据病人的接受能力，向病人解释疾病的过程及治疗信息。
3、允许病人选择并参与决定自己的护理和治疗方案。
4、帮助病人接受现实的健康状况：虚弱、身体形象的改变。
5、指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸，全身肌肉松弛、练气功、听音乐。
6、帮助病人用建设性的态度解决问题：
（1）问题是什么？
（2）谁或什么应该对问题负责。
7、帮助病人确定不能够直接解决的问题，并帮助进行减压自控训练。
8、找出促进个人成就感和自尊的方法。
9、提供机会来学习和使用控制紧张情绪的技巧。
10、鼓励病人与他人交谈，如有可能安排家属探视。
常用护理诊断名称 知识缺乏心输出量减低活动无耐力有感染的危险生活自理能力缺陷 体温过高清理呼吸道无效气体交换受损组织灌注量改变便秘腹泻 有皮肤完整性受损的危险疼痛潜在的误吸潜在的窒息潜在失用综合症 有受伤的危险体液不足有体液不足的危险体液过多吞咽障碍尿潴留 口腔粘膜异常体温过低躯体移动障碍睡眠型态紊乱营养失调焦虑 恐惧排尿异常功能性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁紧迫性尿失禁 完全性尿失禁舒适度改变语言沟通障碍 活动无耐力：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。 清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
塞物以维持呼吸道通畅的状态。1）咳嗽无 效或不咳嗽：2）无力排出呼吸道分泌物； 3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸频率、 深度异常；5）发绀。 （1和2为必要依据） 便秘：1）每周排便次数少于3次；2）排出干硬成型的粪便； 3）排便时费力；4）肠蠕动减弱；5）肛诊可触及粪 块。 【护理措施】 1、营养失调：低于机体需要量 ①监测并记录病人的进食量 ②按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 ③根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
④鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加 食欲 ⑤防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐 环境 2、体液不足 ①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 ②记录出入量 ③监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 ④密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 ①多吃含纤维素丰富的食物及水果 ②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 ③鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 ④要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕 或出血。 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
我国常用20余个护理诊断/问题 一、知识缺乏 定义：个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识 诊断依据：(1) 主诉缺之有关知识和技能，并寻求信息； (2) 表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受； (3) 没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导； (4) 不能正确地对待各项检查、化验结果； (5) 表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、 愤怒、激动、躁狂等。 相关因素：(1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺之信息； (2) 知识水平限制或智能低下，无法理解和接受知识； (3) 学习积极性差，对获取信息缺之兴趣； (4) 不熟悉获取信息的途径，无法取得信息； (5) 文化和语言障碍，影响信息的获取。 护理措施：介绍疾病知识 二、疼痛 定义：个体经受或叙述有严重不适的感觉。 依据：病人主诉疼痛不适，可伴有痛苦表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。护理措施： 1. 观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。 2. 遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后效果。 3. 调整舒适的体位。 4. 局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。 5. 指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。 6. 精神安慰和心理疏导。 7. 指导病人应用松驰疗法。
三、焦虑 定义：病人面临将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种体验。依据： 1. 情感方面：患者自诉有忧郁、压抑感，预感不幸，神经过敏，缺乏信心，有无助感， 不能放松，失去控制等。临床上可表现有激动易怒、哭泣、退缩、缺乏动机、自责他 人等。 2. 认知方面：可表现为健忘、沉思、注意力不集中，对周围不注意，思维中断或不愿意 面对现实等。 3. 生理方面：可表现为脉搏、呼吸增快、血压升高、面色潮红、手脚湿冷、疲劳和虚弱 感，口干、眩晕、失眠等，还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状，运动方面可出 现颤抖、肌肉僵硬、坐立不安等表现。 护理措施： 1. 理解、同情病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其焦虑程度 做出评价。 2. 理解病人，耐心倾听病人的诉说。 3. 允许病人来回踱步苛哭泣。 4. 当病人表现愤怒时，除过激行为外，不应加以限制。 5. 对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，建立良好的治疗性联系 6. 创造安静、无刺激的环境。 7. 限制患者与其他具有焦虑情绪的患者及亲友接触良影响。 8. 向病人婉言说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不 9. 帮助并指导患者及家属应用松驰疗法、按摩等。 10. 帮助病人总结以往对付挫折经验，探讨正确的应对方式。 11. 对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。 四、活动无耐力 定义：个体无足够的能量耐受或完成日常生活。依据： 1. 自诉疲乏或软弱无力。 2. 活动后有异常的心率或血压反应：用力后不适或呼吸困难 3. 心电图改变、反应出心律不齐或心肌缺血。 相关因素：(1)供氧障碍性疾病，如心、肺疾病、贫血；(2)慢性消耗性疾病；(3)长期卧床；
常见的护理诊断及护理措施有哪些？ 1、营养失调：低于机体需要量 【护理措施】 1、监测并记录病人的进食量 2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足 【护理措施】 1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 2、记录出入量 3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 4、密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 【护理措施】 1、多吃含纤维素丰富的食物及水果 2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 7、交待可能会引起便秘的药物。 8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 4、腹泻 【护理措施】 1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。 3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。 4、评估病人脱水体征。 5、注意消毒隔离，防止交叉感染。 6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。
7、按医嘱给病人用有关药物。 8、按医嘱给病人补足液体和热量。 9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。 10、指导病人良好卫生生活习惯。 5、尿失禁 【护理措施】 1、评估尿失禁的原因 2、促进排尿：确保排便时舒适而不受干扰。 3、保持会阴部皮肤清洁干燥 4、评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。 5、必要时，遵医嘱给予导尿。 6、心理护理：向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心。 6、睡眠型态紊乱 【护理措施】 1、安排有助于睡眠/休息的环境，如： （1）保持周围环境安静，避免大声喧哗。 （2）关闭门窗，拉上窗帘。 （3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。 （4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。 2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表： （1）在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。 （2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。 3、减少对病人睡眠的干扰： （1）在病人休息时间减少不必要的护理活动。 （2）如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。 4、和病人制定白天活动时间表。 5、提供促进睡眠的措施，如： （1）减少睡前的活动量。 （2）睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。 （3）热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。 （4）缓解疼痛，给予舒适的体位。 （5）听轻音乐，给予娱乐性的读物。 （6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。 （7）起居有规律。 6、考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。 7、遵医嘱给安定并评价效果。 8、对焦虑的病人： （1）增加病人与工作人员的相互信任。 （2）陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。
精心整理 临床常用护理诊断 （一）营养失调：低于机体需要量 【定义】非禁食个体处于营养摄入不足以满足机体需要量的状态 【诊断依据】 1. 2. 2.治疗因素 (1)放疗、化疗或口腔、咽喉部手术等损伤影响摄入 (2)某些药物治疗影响食欲与吸收，如口服磺胺药物之后 (3)外科手术、放疗之后营养消耗增加 3.情景因素
（1）环境不良、学习工作压力或情绪不良引起食欲下降（2）特殊环境或因素不能获取食物、如水灾之后等 4.年龄因素：婴幼儿喂养不当，老年人消化功能下降（二）有感染的危险 【定义】个体处于易受内源性或外源性病原体侵犯的状态 1. 2. (1) （2 3. （1 （2 4. 【定义】个体体温高于正常范围的状态 【诊断依据】 1.主要依据体温在正常范围以上 2.次要依据 （1）皮肤潮红、触摸发热
（2）脉搏、呼吸增快 （3）疲乏、无力、头痛、头晕 【相关因素】 1.病理生理因素感染、外伤、脱水、代谢率高等 2.治疗因素手术、药物等 3. 态 1. （ （ 2. （ （ （ （ 【相关因素】 1.病理生理因素脊髓损伤、骨盆机无力、不能活动等，代谢率降低 2.治疗因素麻醉和手术影响肠蠕动，使用利尿剂、镇静剂、钙剂等药物 3.情景因素食物中纤维素不足及饮水过少 4.年龄因素年老肠蠕动减慢
（五）体液不足 【定义】个体处于血管内、细胞内或细胞间体液缺失的状态 【诊断依据】 1.主要依据 （1）经口或其他途径进液量不足 （2 （3 2. （1 （2 （3 1. 2. 3. 【定义】个体处于肺泡和微血管之间氧气和二氧化碳交换减少的状态【诊断依据】 1.主要依据用力或活动时感到呼吸费力或困难 2.次要依据有缺氧或二氧化碳潴留的表现 （1）神经系统表现：烦躁、焦虑、意识模糊、嗜睡
我国常用的护理诊断知 识缺乏疼痛焦虑活动无 耐力有感染的危险恐惧 生活自理缺陷营养失调： 低于机体需要量体温过高 清理呼吸道无效睡眠型态 紊乱气体交换受损有皮肤 完整性受损的危险便秘躯 体移动障碍皮肤完整性受 损有受伤的危险体液不足 有体液不足的危险体液过 多 护理诊断名称(按功能分类) (1) 维持健康能力： ① 维持健康能力的改变。 ② 不合作治疗护理(某方面) 。 ③ 潜在的感染。 ④ 潜在的受伤。 ⑤ 潜在的外伤事件。 ⑥ 潜在的中毒。 ⑦ 寻求健康的行为(某方面) (2) 营养及新陈代谢： ⑧ 营养失调，低于机体需要。 ⑨ 营养失调，高于机体需要。 ⑩ 营养失调，潜在的高于机体需要。 (11)母乳喂养失效。 (12)潜在的误吸。 (13)吞咽障碍。 (14)潜在的窒息 (15)口腔粘膜异常。 (16)体液不足(A) ：调节机构失灵。 编辑版word
(17) 体液不足(B):丢失体 液。 (18) 潜在的体液不足。 (19) 体液过多。 (20) 皮肤完整性受损。 (21)潜在的皮肤受损。 (22)组织完整性受损。 (23) 潜在的体温异常。 (24) 体温调节失效。 (25) 体温过高。 (26) 体温过低。 (3)排泄：(52)低效的呼吸型。 (53)消除呼吸道障碍。 (54) 气体交换受损。 (55) 组织灌注量改 变。 (56)心输出量减低。(6)睡眠及呼吸：(57)睡眠型态紊乱。(7)感觉及识别能力: (27) 便秘。 (28) 感觉性便秘。 (29) 结肠便秘。 (30) 排便失禁。 (31) 腹泻。 (32) 排尿异常。 (33) 功能性尿失禁。 (34) 反射性尿失禁。 (35) 压迫性尿失禁。 (36) 紧迫性尿失禁(老年人) (37) 完全性尿失禁。 (38) 尿潴留。 (4)活动及运动：(58) 疼痛。 (59) 慢性疼痛。 (60) 感知改变。 (61) 单侧感觉丧 失。 (62) 决策矛盾。 (63)思维过程改 变。 (64)健康知识缺 乏。 (8)自我感觉及自我形象: (39) 活动无耐力。 (40) 潜在的活动无耐力。 (41) 娱乐能力减退。 (42) 躯体移动障碍。 (43) 潜在的废用综合症。 (44) 自理能力缺陷——淋浴/卫生。 (45) 自理能力缺陷——穿衣/修饰。 (46) 自理能力缺陷——食。 (47) 自理能力缺陷——入厕。 (48) 疲乏。 (49) 反射异常(脊髓损伤引起) 。 (50) 生长发育改变。 (51) 持家能力障碍。(65) 恐惧。 (66) 焦虑。 (67) 绝望。 (68) 无能为力。 (69) 自我形象紊乱。 (70) 自我认同紊乱。 (71) 自我贬值。 (72) 长期的自我贬值。 (73) 情景下自我贬值。 (9)家庭及人际关系: (5)呼吸及循环: (74) 预感的悲伤。 (75) 功能障碍性悲 伤。 (76) 角色紊乱。 (77) 社交孤立。 (78) 社交障碍。 (79) 父母不称职。 (80) 潜在的父母不称 职。 (81) 家庭作用改变。 编辑版word
NANDA通过的以人类反应型态(Human ResP on slatterns )的分类方法。现将人类反应 型态分类方法的 128 个护理诊断分列如下： ( 1)交换( Exchanging ) 营养失调：高于机体需要量( Altered Nutrition ：More Than Body Requirements ) 营养失调：低于机体需要量( Altered Nutrition ： less Than Body Requirements ) 营养失调：潜在高于机体需要量( Altered Nutrition ：Potential for More Than Body Requirements ) 有感染的危险( Risk for Infection ) 有体温改变的危险( Risk for Altered Body Temperature ) 体温过低( Hypothermia ) 体温过高( Hyperthermia ) 体温调节无效( Ineffective Thermoregulatlon ) 反射失调( Dysre flexia ) 便秘( Constipation ) 感知性便秘( Perceived Consttipation )
结肠性便秘( Colonic Constipation )
腹泻( Diarrhea ) 大便失禁( Bowel Inconttinence ) 排尿异常( Altered Urinary Elimination ) 压迫性尿失禁( Sires Incontlnence ) 反射性尿失禁( Reflex Incontlnence ) 急迫性尿失禁( Unge Incontlnence ) 功能性尿失禁( Functional Incontlnence ) 完全性尿失禁( Total Incontlnencd 尿储留( Urinary Retentron ) 组织灌注量改变(肾、脑、心肺、胃肠、周围血管)( Altered Tissue Perfuslorl ( Renal ， Cereral ， Cardlopulmonary Gastrolntestlnal 体液 过多( Fluid Volume Excess ) 体液不足( Fluid Volume Deficit ) ，Peripheral ) 体液不足的危险( Risk for Fluid VolUme Deficit ) 气体交换受损 ( Imnaired Gas Exc5anse )
【生活自理能力下降---与中风后遗症有关】 ◆加强基础护理，保持口腔、会阴、皮肤清洁等，保持空气新鲜，床单元清洁、整齐， 如有污染，及时更换。 ◆做好生活护理，满足生活所需。指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱 健侧，后脱患侧。鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。穿不用系带的鞋。给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。洗澡时需有家属或陪护人员在场。 ◆将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。呼叫铃放在病人 手边，听到铃声立即予以答复。 ◆经常巡视病房，及时了解病人的需要。陪送患者完成各项检查或训练，以防意外 【躯体活动障碍---与疾病导致的右侧肢体活动不利有关】 ◆观察四肢肌力，肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。 ◆指导协助患者良肢位摆放、肌肉收缩及关节运动、减少或减轻肌肉挛缩及关节畸形。 ◆尽早指导患者进行主动性活动训练。 ◆遵医嘱予以针灸、拔罐、中药泡洗、雷火灸、偏瘫肢体综合训练、关节松动训练、 中频、气压等进行康复训练。 语言沟通障碍---与疾病导致的语言中枢功能受损有关 ◆建立护患交流板，与患者达到良好沟通， ◆写下自己说不清楚的话语，护士针对性的指导患者发音 ◆训练有关发音肌肉，先做简单的张口、伸舌、露齿、鼓腮动作，再进行舌部和唇部 训练。 ◆利用口型及声音训练采用“示教-模仿方法”，即训练者先做好口型语发音示范，然 后指导患者通过镜子观察自己发音的口型，来纠正发音。 ◆进行字、词、句训练，日常生活中积极与患者交流，诱导患者清晰说出词组，短句 发音。如“西瓜“吃饭”“床”等。护士给予了适当的提示，比如我们说“西”，患者会接着说出“瓜”，最后完整说出“西瓜”。 ◆对家属进行健康宣教，共同参与语言康复训练。 ◆穴位按摩：遵医嘱按摩廉泉、哑门、承浆、通里等穴，以促进语言功能恢复【有受伤的危险---与右侧肢体活动不利有关】 ◆病房保持地面清洁干燥提供足够的灯光，病房床旁走道障碍清除，楼梯的收边处须 有止滑条处理，浴室、洗手间地面应保持干燥，地板应有止滑设备，如防滑砖、具吸水及底面有防滑功能的垫子。 ◆护士将常用物品放置在便于病人取放处，让呼叫器放在伸手可及之处，指导病人渐 进下床，平时生活起居做到醒后30秒起床，起床30秒站立，站立30秒行走，提醒家属加强陪护，离开时通知护士。 ◆病床高度要适中，床、椅的轮子要固定，床两边要加床栏。无论照顾者是否在旁边， 请拉起双侧的床档。（晚上睡觉时务必拉起床档）
临床常用护理诊断 (一) 营养失调:低于机体需要量 【定义】非禁食个体处于营养摄入不足以满足机体需要量的状态 【诊断依据】 1、主要依据 (1) 食物摄入低于每日需要量 (2) 体重下降,低于正常标准体重的20%以上 2、次要依据 (1) 有引起摄入不足的因素存在,如吞咽困难、厌食等 (2) 有营养不良或某些营养缺乏的表现,如消瘦、肌肉软弱无力、面色苍白、血红蛋白 下降、血清白蛋白下降等 【相关因素】 1、病理生理因素 (1) 各种疾病导致营养摄入困难活障碍,如咀嚼或吞咽困难、厌食、拒食等 (2) 各种导致营养吸收障碍,如慢性腹泻等 (3) 营养素或能量消耗增加,如甲亢、糖尿病、烧伤、长期感染、发热等 2、治疗因素 (1) 放疗、化疗或口腔、咽喉部手术等损伤影响摄入 (2) 某些药物治疗影响食欲与吸收,如口服磺胺药物之后 (3) 外科手术、放疗之后营养消耗增加 3、情景因素 (1) 环境不良、学习工作压力或情绪不良引起食欲下降 (2) 特殊环境或因素不能获取食物、如水灾之后等 4、年龄因素:婴幼儿喂养不当,老年人消化功能下降 (二) 有感染的危险
【定义】个体处于易受内源性或外源性病原体侵犯的状态 【诊断依据】具有易致感染的危险因素存在(同相关因素) 【相关因素】 1、病理生理因素各种疾病所致个体特异性与非特异性免疫功能下降,如皮肤、黏膜损伤,血中白细胞减少,先天性免疫缺陷病等 2、治疗因素 (1) 各种创伤性操作,如受术、气管切开、导尿等 (2)放射、化学治疗等引起机体免疫功能下降 3、情景因素 (1)处于与病原体接触状态,如长期住院、与传染病人密切接触等 (2)不良生活习惯或方式损伤机体的防卫机能,如吸烟、饮酒、长期不活动、过度紧张、睡眠不足等 4、年龄因素及特殊人群新生儿、婴幼儿、产妇、老年人等机体免疫功能低下 (三)体温过高 【定义】个体体温高于正常范围的状态 【诊断依据】 1、主要依据体温在正常范围以上 2、次要依据 (1) 皮肤潮红、触摸发热 (2) 脉搏、呼吸增快 (3) 疲乏、无力、头痛、头晕 【相关因素】 1、病理生理因素感染、外伤、脱水、代谢率高等 2、治疗因素手术、药物等 3、情境因素处于热环境中、剧烈活动等 (四) 便秘
措目标、施理诊常消化内科见护理断及护一、体液不足体液不足：与呕吐、腹泻导致的体液丧失及摄入量不足有关。【护理目标】呕吐或腹泻缓解，无严重并发症发生。【护理措施】1.病情观察定时测量和记录生命体征及意识状态。血容量不足时可发生心动过速、呼吸急促、(1)可导致代谢性酸中毒，血压降低，甚至休克。腹泻严重时因碱性物质含量高的小肠液丧失，加深加快；如持续性呕吐，因丧失大量胃酸而导致代谢性碱中毒，呼吸浅而慢。常有呼吸 病情严重时可出现意识障碍。准确观察和记录呕吐、腹泻的次数、性状、量、颜色、气味和伴随症状等，记录(2 ) 出入量、尿相对密度、体重、皮肤弹性，并估算脱水的程度。每日的液体一般护理2. 病情较重者应卧床休息，病室环境整洁、安静、舒适。(1) ①已经损失量；②当日生理需要(2 )制定出每日的摄入水量计划每日应补充的液量是：量；③当日的额外损失量。补液的成分的确定，除根据临床表现外，主要依靠化验检查确++2+的量，依照缺什么补什么，缺多少补多少的原则，制定出每日无机盐Ca Na定、K、、C1_量。补液的方式则可以根据病情而定：严重体液不足与电解质失衡者，主要以静类的摄入 口服补液时，脉滴注方式予以纠正；而对于轻度失衡者则以口服补充为主要方式进行调整。在病情允许的情况下可尽量提供患者喜欢的饮料。应注意少量多次，呕吐，免引起恶心、避 ，而不能以“橘子汁、糖盐水800 mL；糖盐水如橘子汁补液的计划一定要具体，100 mL 适量”这种模糊的方式表达；口服补液也可通过食物调整。饮食以少渣、易消化为主，避免生冷、多纤维及刺激性强的食物，根据医嘱可分别(3)
食、流质、半流质饮食。给予禁3.对症护理呕吐时应帮助患者取坐位或侧卧位，头偏向一侧，以免误吸；吐毕予清水漱口。(1) 繁者，便后温水清洗肛门周围，以免肛周皮肤糜烂。腹泻频 及时更换污染的衣物、被褥等；开窗通气以除去异味。(2)安慰、体贴患者，语言和态度上表示对患者的关心，以消除患者不安情心理护理 4. 减轻患者的紧张及恐惧。绪， 二、体液过多体液过多：与水电解质代谢紊乱及水钠潴留有关 【护理目标】水肿减轻，无相关并发症 【护理措施】 1.针对水肿监测皮肤褥疮迹象轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干如果可能，避免用胶带。少每2h更换体位一次。 2.评估静脉淤滞的迹象。 3.在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平。 4.评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）。 5.教患者读食品商标上盐的含量。避免方便食品、罐装食品、冷冻食品。烹调不用盐，用调料增加味道（柠檬、龙蒿叶、薄荷）。用醋代替食盐。 6.指导患者不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝盖交叉，尽量使两腿抬高。 7.针对上肢淋巴回流受阻将上肢放于枕头上抬高。在健侧量血压。不在患侧注射或静脉点滴。保护患肢以免受伤。教患者避免用强性能洗涤液，持重物，夹烟卷，指甲根部表皮损伤或指甲周围的倒刺，接近热烤箱，带首饰或表和绷带。提醒患者如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时就诊。
临床常用的十八个护理诊断2008.7.30下载常见护理诊断 一、知识缺乏（特定的） 定义：个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识 诊断依据：(1)主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息；(2)表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受；(3)没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；(4)不能正确地对待各项检查、化验结果；(5)表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤怒、激动、躁狂等。 相关因素：(1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺乏信息；(2)知识水平限制或智能低下，无法理解和接受知识；(3)学习积极性差，对获取信息缺乏兴趣；(4)不熟悉获取信息的途径，无法取得信息；(5)文化和语言障碍，影响信息的获取。 二、疼痛（pain) 定义：个体处于严重的痛苦不安和不舒适的状态 诊断依据：(1)主诉疼痛不适；(2)血压和脉搏的变化，呼吸增快或减慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、烦躁不安、痛苦面容，求助言行；(4)防卫性和保护性行为；(5)注意力集中于自我，注意范围变窄（远离社交接触，对时间感知改变，思维过程改变）；肌张力改变[1、2为必要依据] 相关因素：(1)生物的、化学的、物理的损伤因素；(2)心理因素. 三、焦虑(anxiety) 定义：个体因某种非特异的和不明确的因素而引起的一种模糊的忧虑不
适感。 诊断依据：(1)紧张、忧郁、无助感、自卑、退缩、缺乏自信、神经质、恐惧、易怒、心神不宁、过度兴奋、容易激动、缺乏主动性；(2)失眠、坐立不安、手抖、面部紧张、声音发颤、心率加快、血压升高、出汗、瞳孔散大； (3)注意力不集中，对外界事物不关心，思维紊乱、健忘、集中注意自己、警惕性增强。 相关因素：(1)有关生命的各种因素（食物、空气、睡眠、休息、性、排泄等）的冲突；(2)自我概念的威胁（社会地位、事业、财物、道德伦理等）； (3)健康的威胁；(4)死亡的威胁；(5)亲朋好友离别、失去的威胁；环境、人际关系的威胁；(7)安全的威胁；需要未得到满足。 四、活动无耐力 定义：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。 诊断依据：(1)主诉疲乏或软弱无力；(2)活动后有异常的反应，如心率或血压变化、呼吸困难、发绀、面色苍白、出汗、心电图示心肌缺血或心律失常。 相关因素：(1)供氧障碍性疾病，如心、肺疾病、贫血；(2)慢性消耗性疾病；(3)长期卧床；(4)工作、生活负荷过重；(5)药物影响。 五、有感染的危险 定义：个体处于易受病原体侵犯的危险状态 诊断依据有下述危险因素存在：(1)第一道防线不完善，如皮肤损害、组织损伤、体液失衡、纤毛运动减弱、肠蠕动异常；(2)第二道防线不完善，
我国常用的护理诊断 1、有受伤的危险Injury, Risk for 定义：个体由于感知或生理缺陷、危险意识不够或发育阶段使个体处于受伤害的危险状态。 危险因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素、成熟因素。 相关因素：与脑功能改变有关、与活动改变有关、与影响运动和感觉中枢的药物有关、与错误判断有关、与安全意识不够有关。 2、有窒息的危险Risk for Suffocation 定义：个体处于喘不过气和窒息的危险状态。 危险因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素、成熟因素。 3、有体温改变的危险Body Themperature, Risk for Altered 定义：个体处于可能无法把体温维持在正常范围内（36~37℃或98~99.5℉）的状态。 4、口腔黏膜改变Oral Mucous Membrane, A ltered 定义：个体处于或者有危险处于口腔破损的状态。 诊断依据：口腔粘膜破损；可能存在舌苔、口腔干燥、口腔炎、口腔瘤、口腔损伤、粘膜白斑病、浮肿、出血性齿龈炎等。 相关因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素。 5、体温过高Hyperthermia 定义：个体体温因外界因素的影响处于持续增高或有可能持续增高的状态，口温高于37、8℃（100℉）或肛温高于38、8℃（101℉）。 诊断依据：口温高于37、8℃（100℉）或肛温高于38、8℃（101℉）、皮肤发
热、心动速、呼吸深快、出汗、局部或全身疼痛、食欲不振、皮肤发红。 相关因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关、与剧烈活动时摄水不足有关、与因年龄引起的体温调节无效有关。 6、体液不足Fluid Volume Deficit 定义：没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态。 诊断依据：经口摄入液体量不足、体重减轻、皮肤/黏膜干燥、血清钠增高、皮肤充盈度下降、口渴、恶心、食欲不振。 相关因素：与尿量增多有关、与饮水动机下降有关、与引流管排量过多有关、与脆弱性增加有关。 7、体液过多Fluid Volume Excess 定义：个体处于细胞间液或组织间液过多的状态。 诊断依据：水肿、皮肤绷紧且亮、液体摄入量大于排除量、呼吸困难、体重增加。 相关因素：与急、慢性肾衰竭引起的调节机制失代偿有关、与静脉回流受阻有关、与摄入的钠/体液过多有关。 8、有体液失衡的危险Fluid Volume Imbalance, Risk for 定义：个体处于血管内、组织间或细胞间液体量减少、增加或液体在他们之间快速变化的状态。 9、营养失调：低于机体需要量Nutrition, Altered:Less Than Body Requirments 定义：非禁食的个体，处于或有可能处于，不一定有体重减轻，但是有营养摄入不足或代谢需要不足的状态。
常用护理诊断／问题、措施及依据 一.知识缺乏：缺乏配合结核病药物治疗的知识 1.休息与活动：（1）肺结核病人症状明显，有咯血、高热等严重结核病毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，应卧床休息。（2）恢复期可适当增加室外活动，如散步、打太极拳、做保健操等，加强体质锻炼，充分调动人体内在的自身康复能力，增加机体免疫功能，提高机体的抗病能力。（3）轻症病人在坚持化学治疗的同时，可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动，保证充足的休息和睡眠做到劳逸结合。（4）痰涂片阴性和经有效抗结核治疗4周以上的病人，没有传染性或只有极低传染性，应鼓励病人过正常的家庭和社会生活，有助于减轻肺结核病人的社会隔离感和因患病引起的焦虑情绪。 2.药物治疗指导：（1）有计划、有目的向病人及家属逐步介绍有关药物治疗的知识。（2）强调早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性，使病人树立治愈疾病的信心，积极配合治疗。督促病人按医嘱服药、建立按时反应的习惯。（3）解释药物不良反应时，强调药物的治疗效果，让病人认识到发生不良反应的可能性较小。如出现巩膜黄染、肝区疼痛、胃肠不适、眩晕、耳鸣等不良反应时要及时与医生联系，不要自行停药，大部分不良反应经相应处理可以完全消失。 二、营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关 1.制定全面的饮食营养计划：为肺结核病人提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。病人的饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动、植物蛋白，成人每天蛋白质为1.5- 2.0克／kg,其中优质蛋白应占一半以上；食物中的维生素C有减轻血管渗透性的作用，可以促进渗出病灶的吸收；维生素B对神经系统及胃肠神经有调节作用，可促进食欲。每天摄入一定量的新鲜蔬菜和水果，以补充维生素。 2.增加食欲：增加饮食的品种，采用病人喜欢的烹调方法。病人进食时应心情愉快，细嚼慢咽，促进食物的消化吸收。 3.如病人无心、肾功能障碍，应补充足够的水分，鼓励病人多饮水，没日不少于1500-2000ml，既能保证机体代谢的需要，又有利于体内毒素的排泄。 三、潜在并发症：大咯血、窒息护理措施见支气管扩张的护理。 其他护理诊断／问题 一、体温过高与结核分枝杆菌感染有关 二、疲乏与结核病毒性症状有关 三、焦虑与不了解疾病的预后有关 四、有孤独的危险与呼吸道隔离有关
常用护理诊断与护理措施 营养失调： 一、营养失调：低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关 护理措施：1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射；1、准备好有效的吸引装置； 2、使病员处于正确的体位； 3、对病人进行健康教育和指导。 二、营养失调：低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关 护理措施：1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类； 3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲； 4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。 体液不足： 一、体液不足：与摄入减少有关 护理措施：1、如有咽、口疼痛时，提供热或冷饮，在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口； 2、了解病人用药情况，是否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需要增加液体入量；、 3、进行健康教育，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性；教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。 二、体液不足：与体液丢失过多有关 护理措施：1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于38.4℃，保持较低的室温；如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温；2、针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理； 3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动；在炎热天气中增加液体摄入；4、腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补体液过多： 一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关 二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关护理措施：1、了解水肿原因，给予对症治疗； 2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染 3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生；4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡；5、针对下垂性静脉淤血，鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行（充血性心衰时禁忌）；6、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位； 7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液； 8、进行健康教育，用药指导。 清理呼吸道无效：清理呼吸道无效相关因素：气道痉挛；分泌物过多；慢性阻塞性肺部疾病、感染；哮喘；肌无力；咳嗽无效或不敢咳嗽。 护理措施：1、对于不能保持合适体位的患者应经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置； 2、对于无效咳嗽者，指导病员有效的咳嗽方法；3、痰液粘稠者保持每日充分的水分
我国常用护理诊断(无 相关因素)
我国常用20余个护理诊断/问题 一、知识缺乏 定义:个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识 诊断依据： (1)主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息； (2)表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受； (3)没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导； (4)不能正确地对待各项检查、化验结果； (5)表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷 漠、愤怒、激动、躁狂等。 相关因素：(1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺乏信息； (2)知识水平限制或智能低下，无法理解和接受知识； (3)学习积极性差，对获取信息缺乏兴趣； (4)不熟悉获取信息的途径，无法取得信息； (5)文化和语言障碍，影响信息的获取。 护理措施：介绍疾病知识 二、疼痛 定义：个体经受或叙述有严重不适的感觉。 依据：病人主诉疼痛不适，可伴有痛苦表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。护理措施： 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
1.观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。 2.遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后效果。 3.调整舒适的体位。 4.局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。 5.指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。 6.精神安慰和心理疏导。 7.指导病人应用松驰疗法。 三、焦虑 定义：病人面临将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种体验。依据： 1.情感方面：患者自诉有忧郁、压抑感，预感不幸，神经过敏，缺乏信心， 有无助感，不能放松，失去控制等。临床上可表现有激动易怒、哭泣、退 缩、缺乏动机、自责他人等。 2.认知方面：可表现为健忘、沉思、注意力不集中，对周围不注意，思维中 断或不愿意面对现实等。 3.生理方面：可表现为脉搏、呼吸增快、血压升高、面色潮红、手脚湿冷、 疲劳和虚弱感，口干、眩晕、失眠等，还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频 等症状，运动方面可出现颤抖、肌肉僵硬、坐立不安等表现。 护理措施： 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
P1疼痛相关因素： 1、遵医嘱给予镇痛处理。 2、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免疼痛的诱发因素。 3、密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。 4、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。 P2焦虑相关因素： 1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖. 3、指导病人作缓慢深呼吸。 4、创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。 P3自理缺陷相关因素：⑴疼痛不适。⑵活动无耐力。⑶医疗受限。 1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。 3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。 P4气体交换受损相关因素：⑴肺循环瘀血。⑵肺部感染。⑶不能有效排痰与咳嗽。 1、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。 2、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 3、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿 4-6L /min。肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。 4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。 5、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次 短而有力地咳嗽。 6、病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 7、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。 P5潜在并发症--心律失常相关因素：⑴心肌缺血、缺氧。⑵电解质失衡。 1、给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。 2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。 3、向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉 医护人员。 4、遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。 5、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。 P6营养失调：低于机体需要量相关因素：⑴意识障碍，不能进食。⑵高热，致代谢增加。 (3)伤后机体修复，需要量增加 1、评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。 2、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。 3、尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。 4、意识障碍病人，伤后24小时鼻饲流质饮食。 5、对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人，教会家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。 6、监测病人体重，每周1次。 7、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。 P7体温升高相关因素：⑴感染。⑵中枢体温调节失常。⑶继发感染。 1、监测病人体温，每1-4小时1次。 2、体温>38℃以上，即采取降温措施。⑴体温38-39℃时，予以温水擦浴。⑵体温>39℃时，以30%-50% 酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。⑶夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。⑷降温毯持续降温。⑸物理加药物降温：冰盐水200mL+APC 0.42保留灌肠或灌胃。 3、降温30分钟后复测体温并记录。 4、降温过程中应注意：⑴醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。 ⑵醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。⑶热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1 次部位，防止烫伤、冻伤。⑷随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。 6、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。 7、加强口腔护理，及时翻身。
（一）营养失调：高于机体需要量 【定义】 个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。 【诊断依据】 主要依据： 1.形体改变(超重或肥胖) 2.按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%~20% 3.不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯 次要依据： 1.把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等 2.代谢紊乱 3.活动量少 【预期目标】 1、病人能认识到体重过重的危险，叙述减轻体重的主要措施。 2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。 3、病人开始执行锻炼计划。 4、病人体重有下降趋势。 【护理措施】 1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。 2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。 3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。 4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。 5、鼓励病人实施减轻体重的行为。 （二）营养失调：低于机体需要量 【定义】 非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。 【诊断依据】 主要依据： 1.形体改变 2.按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更多 次要依据： 1.不能获得足够的食物 2.有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食 3. 各种引起厌恶进食的患者 4.不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍 5.缺乏饮食知识 【预期目标】 1、病人能描述已知的病因 2、病人能叙述保持/增加体重的主要措施 3、病人能叙述保持/增加体重的有利性
我国常用20个护理诊断/问题介绍 睡眠型态紊乱（睡眠紊乱） 定义：由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。 依据：主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。 相关因素： 1.与疾病引起的不适有关，如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。 注：该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不适原因，如与呼吸困难有关、与尿失禁有关。 2.与焦虑或恐惧有关； 3.与环境改变有关； 4.与治疗有关； 5.与持续输液有关。 预期目标： 1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。 2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力较充沛。 护理措施： 1.安排有助于睡眠和休息的环境，如： （1）保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。 （2）在病人睡眠时间关闭门窗、拉上窗帘，夜间睡眠时使用壁灯。
（3）保持病室内温度舒适，盖被适宜。 2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。 3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。 4.有计划地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。 5.提供促进睡眠的措施，如： （1）睡前减少活动量。 （2）睡前避免喝咖啡或浓茶水。 （3）睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。 （4）给以止痛措施和舒适的体位。 （5）听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。 （6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松疗法等。 6.限制晚饭的饮水量，睡前排尿，必要时，入睡前把便器放在床旁。 7.遵医嘱给镇静催眠药，并评认效果。 8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。 躯体移动障碍 定义：个体独立移动躯体的能力受限。 依据： 1.不能有目的地移动躯体。 2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引、石膏固定。 相关因素：