(仅供参考)头部病例分析

头部病例分析

病例 1

板球比赛中，犯规击球，球击中旁边球员左侧头部，该球员倒地昏迷长达 3min，队医 检查发现头皮未破损，但颞窝肿胀。患者主诉：头部剧痛，不辨方向，视觉模糊。患者左侧 瞳孔中度放大，对光反射迟钝。

临床解剖学问题：

1．上述哪个症状提示颅骨骨折以及形成硬膜外血肿?

2．最可能撕破了哪条动脉?位于何处?

3．最可能是哪块颅骨骨折?血液可能聚集在何处?

4．如果你在场，且注意到以上症状，该作何处理?

5．你认为神经外科医生会怎样处理?

病例 2

冰球淘汰赛中，一名未戴头盔的队员被击倒，头部剧烈碰撞冰面，短暂头晕，视觉模糊 约 20s。休息后，除迟发性头痛外没有别的主诉。

临床解剖学问题

1．你认为有颅顶骨折吗?试解释之?

2．迟发性头痛提示什么?

3．如果检测到鼻腔流出清亮液体，可能来源于何处?

病例 3

在一场激烈的曲棍球比赛中，一名队员被对方恶意肘击面颅下部，口腔血流不止且不能 正常闭口。

临床解剖学问题

1．可能发生了哪种骨折?

2．下颌骨错位导致咬合困难，这在临床上称作什么?其后果是什么?

3．可能损伤哪些结构?试讨论之。

病例 4

棒球比赛中，一个快速球击中击球手右颊上外侧，颊部塌陷变平。不久，眼周围肿胀、 出现淤斑，患者诉眩晕、右眼复视、右颊麻木。

临床解剖学问题

1．最可能发生哪种骨折?

2．也可能发生哪些颅骨的骨折?

3．上颊部最常发生何种骨折?

4．哪个症状提示伤及眼球和眼眶?

病例 5

游击手接球时，球意外反弹，击中鼻翼，出现外鼻畸形，鼻骨错位，检测到鼻软骨损伤， 鼻腔喷射样出血，鼻腔气道堵塞。

临床解剖学问题

1．在有身体接触的体育运动中，鼻骨骨折常见吗?

2．什么叫鼻衄?

3．通常会伤及哪条血管?

4．什么导致鼻腔气道堵塞?

5．如骨折伤及颅腔，可能导致什么结果?

病例 6

一名 16 岁的年轻人因痤疮到皮肤科就诊，医生发现他的鼻尖上有一个脓肿(疖子)，顶 部已经出现黄色的脓头，医生给与抗生素治疗，并警告患者不要挑破或者挤压疖子，否则可 能导致感染向脑膜(脑膜炎)和大脑(脑炎)扩散。

临床解剖学问题

1．描述面部的危险三角。

2．从解剖结构上解释鼻部感染向脑膜和脑的扩散。

3．讨论脑膜感染的可能结果。

病例 7

花样滑冰运动员后脑勺着地摔倒在冰上，神志清醒，只有轻度意识模糊和一过性眼花。 瞳孔正常，触诊发现脑后部有拳头大小的硬性包块。接诊医生说可能存在皮下血肿，需留置 观察患者状态数小时。

临床解剖学问题

1．皮下血肿可能位于何处?

2．什么结构限制了皮下血肿扩散?

3．首先应给予何种治疗?

病例 8

在一次正面相撞的车祸中，一名年轻妇女头部撞到汽车仪表盘上，额部皮肤破损，出血

甚多,用盐水清洁伤口，外敷消毒纱布后，患者赶往医院。医生发现患者出现“熊猫眼”

，进 一步检查未发现患者眼部的任何损伤。

临床解剖学问题

1．怎样控制头部出血?

2．这一过程的解剖学基础是什么?

3．眶部没有损伤，血液是怎样进入双眼的?

病例 9

一名 58岁男子诉约两月前耳郭前部面颊肿胀，进展迅速，患者面部无力，吹口哨困难。 医生作了详细的检查，随后的病理活检证明是腮腺癌。

临床解剖学问题

1．这个肿瘤怎样导致面部无力且吹口哨困难?

2．肿瘤细胞将转移到何处?

3．面瘫为不可复性的吗?

病例 1O

一老年男子诉耳后有豌豆样肿块，物理检查发现颞区皮脂腺囊肿感染。

临床解剖学问题

1．颞区感染怎样导致耳后肿块?

2．其余什么部位的感染可引起耳后肿块?

病例 11

一年轻妇女患感冒鼻塞，康复后诉上颌疼痛，牙医说她的牙齿未受感染。

临床解剖学问题

1．上颌什么结构感染可以导致该区颊部皮肤疼痛?

2．牙齿什么结构感染可以引起面部痛?

病例 12

一名 63 岁男性横穿马路时被摩托车撞倒，头部流血。送医院急诊科后，发现头部有较 深的伤口，及时作了处理。

临床解剖学问题

1．头皮损伤为何容易发生大量出血?

2．为什么头皮深部伤需要缝合?

3．为什么头皮深部伤很危险?

病例 13

一名 26 岁男性在争执中被台球杆击中眼球，送到急诊科。检查发现除有血液流人前房 外，眼球未受严重损伤。医生比较担心眼球的状况，建议患者就诊眼科。

临床解剖学问题

1．可能发生了哪一类型的眼眶损伤?

2．眼球非穿透性损伤怎样导致严重后果?

病例 14

一男孩因严重耳痛就诊儿科，耳镜检查发现鼓膜肿胀、发炎，母亲告诉医生男孩曾患重 感冒和咽喉感染。

临床解剖学问题

1．你认为耳部感染位于何处?

2．这种感染叫什么?

3．如不作充分治疗，感染可向何处扩散?咽喉感染怎样导致鼓膜肿胀、发炎?

病例 15

车祸后，一名 27 岁女性被送到急诊科，患者面部有伤口，但无明显骨折，眼科检查发 现其右眼内斜视。

临床解剖学问题

1．斜视的定义是什么?

2．哪条脑神经损伤会导致斜视?

3．哪条肌肉麻痹?

病例 16

一名 45 岁商人的妻子晚上被丈夫的异常鼾声惊醒，发现丈夫睁着左眼睡觉。清晨，她 发现丈夫左脸下坠。检查牙时观察到左侧唇部麻痹，由于空气从左侧漏掉，所以不能吹口哨 或鼓气；左侧眼球不能上提，不能皱眉。食物从口腔左侧滴漏，不能正常进早餐。商人害怕 自己在晚上发生了轻度中风，就去看医生。

体格检查：检查中，医生观察到：休息时，患者左侧面部平整，无表情；左前额无眉纹； 左下面部松弛，左侧口角漏出唾液；患者左侧舌前 2／3 的味觉消失，不能随意控制左侧表 情肌及颈阔肌。微笑时，面部下方被拉向健侧，右侧口角上提，左侧口角无变化。患者诉发 病前一天晚上深夜驾车返家，由于睡意不止，曾将车窗降下一半。几天前曾患重感冒和耳部 感染，接诊医生说是病毒感染。

诊断：面瘫(Bell 麻痹)

临床解剖学问题

1．哪条神经麻痹可以造成患者的上述体征?

2．为什么患者睡着了，眼睛还睁着?

3．神经损伤可能的部位?

4．面瘫是不可复性的吗?

病例 17

一名 62 岁男性就诊牙科，诉左面部阵痛，已有两月，且不断加重。检查后，牙医告诉 患者疼痛不是由牙齿引起，可能是神经系统疾患导致，建议患者就诊神经内科。

体格检查：患者告诉医生，刺痛每次持续 20～30s，每日发作好几次，疼痛非常严重以 致他曾企图自杀。疼痛发作可由咀嚼或冷风吹上唇触发，疼痛区域为左上唇和面部，并且可 放射到下眼睑、鼻翼以及口腔内。医生用持续的压力触诊眶下区，未发现提示上颌窦感染的 软性包块。进一步的检查中，医生发现左上唇和整个上颌区对急性机械性刺激痛觉过敏，但 前额和下颌区感觉正常。

诊断：三叉神经痛

临床解剖学问题

1．间歇性刺痛发作区域是由哪条神经的哪条分支支配的?

2．它的分支包括哪些?怎样分布?

病例 18

一名 55 岁农民约 6 个月前出现下唇溃疡，本以为是良性溃疡，可后来发现溃疡和良性 溃疡不同且不断增大，比较担心。

体格检查：检查中，医生观察到患者溃疡位于下唇中央，已变硬，表面颜色晦暗，触诊 全身淋巴结发现颏下淋巴结肿大、变硬，下颌下淋巴结以及颈深淋巴结未见肿大，取唇部病 变组织活检。

诊断：鳞状细胞癌(病变边缘组织活检证明)

临床解剖学问题

1．下颌下淋巴回流到哪个淋巴结?

2．该淋巴结位于哪个肌肉的肌腹间?

3．该淋巴结除接受唇部中央淋巴回流外，还接受哪些结构的淋巴回流?

4．唇外侧部的淋巴回流到何处?

5．如果癌肿是从颏下淋巴结转移而来，你认为它还可能向何处转移?

病例 19

在校际曲棍球比赛中，一名 22 岁的医学生左颞部被球击中后倒地，不省人事，lmin 后 苏醒，左颧骨上约 3cm处一伤口出血，伤口几乎从耳轮顶点直到眉弓。回到板凳上，该学生 说他很虚弱，感觉不平稳，即推断他可能有颅骨骨折，将他扶到更衣室后同学去叫医生。进 一步检查发现上下肢深腱反射相等；瞳孔等大，对光反射灵敏；半小时后，他说很困，想躺 倒，这时医生赶到，该学生左侧瞳孔中度放大，对光反射减弱，又进入昏迷状态。

体格检查：医生发现该生左瞳孔不断放大，失去对光反射，而右侧瞳孔正在放大但对光 反射正常。医生告知要把患者马上送到医院。

放射诊断报告：在医院内对颅骨作了数个 X 线照片及 CT 扫描，由于医生很确定存在颅 内血肿，于是邀神经外科医生会诊。神经外科医生阅读了颅骨 X线照片和CT 片。

诊断：翼点后颞骨鳞部压缩性骨折，硬膜外血肿

临床解剖学问题

1．指明颞区。

2．描述翼点。

3．翼点位于颞窝哪部分?

4．为什么翼点在临床上很重要?

5．哪条动脉可能被撕破了?

6．还可能撕破其他什么血管?

7．血液聚集在哪里?

8．怎样区分硬膜外血肿和硬膜下血肿?

9．硬膜外血肿对大脑的可能影响是什么?

病例 20

一名 49 岁妇女诉头部搏动性痛，持续 30min，逐渐消退，类似的疼痛在 1 周内反复发 作，某天，当她在举起一把沉重的椅子时，突然剧烈头痛，并伴恶心、呕吐，感觉极度虚弱， 因此决定到医院就诊。

体格检查：医生发现患者颈部强直，血压升高，眼底镜检查发现玻璃体膜下出血(介于 视网膜和玻璃体之间)，深反射对称，感觉正常，基于这些症状和体征，内科医生暂时诊断 为“蛛网膜下隙出血”

，并要求作 X 线检测及腰穿。

放射诊断报告：X 线动脉造影和 CT 扫描发现前交通动脉处有一个巨大的球状动脉瘤，

脑脊液呈血性，上清呈黄色(内含黄肌酸酐)。

诊断：前交通动脉动脉瘤破裂及蛛网膜下隙出血

临床解剖学问题

1．破裂血管瘤的血液最可能流向何处?

2．怎样从解剖结构上解释蛛网膜下隙出血的形成?

3．为什么脑脊液上清呈黄色(内含黄肌酸酐)?

4．单个动脉瘤最常发生于何处?

病例 21

一名 23 岁男性到牙科就诊，需要拔除下颌第 3 磨牙(智齿)。牙医解释说，拔牙很痛， 需注射局麻药麻醉牙齿及牙周组织。患者同意，并说他对疼痛很敏感，要求多注射些麻药。 牙医经口内黏膜插入针管直至下颌小舌附近，几分钟后患者说他的牙龈、唇、下颌和同侧舌 麻木(麻醉)。拔牙过程中患者感觉疼，追加麻药后，拔牙顺利进行。

准备离开时患者照了照镜子，发现注射麻药侧不能闭眼、合唇，口角歪向同侧(尤其是 露牙时)，同侧耳麻木。他告诉牙医这些异常现象，牙医解释说是注射过量麻药所致，支配 牙齿之外的其他神经也被阻滞了，医生向他保证，3～4h 后这些症状将会完全消失。

临床解剖学问题

1．指出支配下颌磨牙和前磨牙的神经。

2．为什么患者的下颌、下唇和同侧舌被麻醉?

3．麻醉该神经时，可能会影响到其他的什么神经?

4．是什么可能导致患者面瘫以及耳感觉丧失?

头部病例讨论

病例 1

击中颅侧导致患者失去知觉 3min，提示颅骨骨折、可能存在硬膜外血肿；瞳孔逐渐放 大、神志逐渐不清也提示存在逐渐增大的硬膜外血肿；极可能是撕裂脑膜中动脉前支，该分 支位于翼点深面，形成翼点的颅骨骨折时常被撕裂。颅部的骨折可能是颅顶的压缩性骨折， 血液可能聚集于颅骨和硬脑膜之间。如果你在现场而且观察到了这些征状， 你可能会马上叫 救护车。神经外科医生可能会立即开颅减压并制止硬脑膜中动脉出血。

病例 2

这位年轻男性可能没有颅顶骨折，因为没有昏迷。头部着地导致神经功能的轻微改变， 出现“眼冒金星”和视觉模糊。迟发性头痛可能提示大脑损伤(比如大脑皮质挫裂伤)后的颅

内压升高，筛骨筛板骨折可能撕破脑膜导致脑脊液鼻漏。

病例 3

这名队员可能有下颌骨骨折，导致牙不能正常咬合，曲棍球比赛、足球赛和橄榄球比赛 中最常发生下颌骨骨折，常常是双侧下颌骨骨折和骨折导致的颞下颌关节错位，骨折好发于 下颌角处。下颌骨不再完整，牙便不能正常咬合(即咬合不正)，单词发音困难导致言语不畅 (比如，不能以正常的方式发“S”音，或者发“S”音时疼痛，发音时下颌运动困难或者疼 痛)。巨大外力导致牙齿折断，可伤及牙釉质、牙本质或牙根，骨折暴露牙本质，引起严重 疼痛，同时对冷、热过敏；牙根骨折导致牙齿异常活动。

病例 4

最可能是颧骨(或颧骨与周围颅骨的结合处或周围颅骨自身)骨折， 构成眶腔的颅骨也可 能骨折，颊上部骨折好发于颧骨，最严重的是颧骨的3 段骨折，通过下列途径将颧骨折成 3 段：①眶下孔和眶下管到眶下沟(上颌骨骨折)；②眶腔外侧的颧颞缝；③颧弓(通常在最薄 弱的环节)，骨折发生于颞骨颧突和颧骨颞突之间。复视是视轴损伤，提示可能伤及眼球和 眼眶，短暂的视力模糊可能是颧骨骨折的并发症。

病例 5

体育运动中鼻骨最常受损， 尤其是没有任何保护措施(比如棒球和拳击)。鼻衄指鼻中隔 出血(鼻腔的广泛出血)，因为鼻黏膜血供丰富；损伤动脉，尤其是蝶腭动脉和腭大动脉在鼻 中隔的吻合处(Kiesselbach’s 区)导致喷射性出血。骨折片可能阻塞鼻腔，所以鼻中隔骨 折常阻塞鼻腔气道。如果骨折直至颅前窝底，可能导致筛板骨折并撕破脑膜，引起脑脊液鼻 。

漏(CSF 从鼻腔出）

病例 6

面部危险三角的底为上唇的唇红缘，尖为鼻梁。面静脉炎症导致血栓形成时，感染可沿 眼上、下静脉进入脑膜和海绵窦，海绵窦血栓可导致脑膜炎、大脑静脉的血栓性静脉炎，以 及大脑的水钠量增加引起的脑水肿。严重脑水肿形成脑疝，压迫脑干，可导致呼吸、循环衰 竭。

病例 7

血肿可能位于较厚的、血供丰富的皮下结缔组织(头皮的第 2层)，皮下结缔组织将皮肤 连于帽状腱膜，限制头皮表浅血肿的扩散，治疗方法是敷冰袋控制出血和肿胀。

病例 8

消毒纱布直接压迫可以止住头皮深层出血，止血后，使用压力头盔持续压迫，将患者送

到医院作进一步治疗(比如缝合帽状腱膜)。由于动脉是从头皮下面进人头皮，压力头盔可以 压迫止血。 头皮的皮肤和前额相续， 疏松结缔组织的出血可以扩散到面部， 尤其是眼睛周围。 因为疏松结缔组织是头皮的第4 层，就像海绵组织，可以随血容量膨胀，由于重力作用，血 液聚集于眼周围。

病例 9

面神经经茎乳孔出颅后，立即进入腮腺，其分支像人摊开的5 个手指。因此，腮腺恶性 肿瘤会侵犯面神经并干扰面神经分支支配的面部肌肉，包括与吹口哨有关的肌肉。癌细胞可 转移到颈深淋巴结，这些淋巴结沿颈内静脉自颅底走行直至颈根部，形成一条淋巴结链。面 瘫可能是不可复性的，因为脑神经严重损伤后不可再生。

病例 1O

颞区的皮脂腺囊肿感染可以通过淋巴管扩散至耳后的乳突淋巴结，中耳炎治疗不及时， 可以通过乳突小房扩散到乳突窦(急性乳突炎)，也可导致耳后肿胀。

病例 11

上颌窦感染(上颌窦炎)是鼻部感染常见的并发症。 上颌窦感染之所以普遍是因为其开口 于上颌窦上部，站立时上颌窦引流不畅。由于上颌磨牙根尖位于上颌窦薄的底部，来自上颌 磨牙的脓肿可侵入窦内。

病例 12

头皮动脉附着于联系皮肤和帽状腱膜的纤维隔， 因此离断的动脉不能收缩，不会减慢血 流而产生凝血。头皮深部(包括帽状腱膜)的伤口因为枕额肌前部和后部的牵拉而广泛撕裂， 因此，缝合线必须嵌入腱膜才能闭合伤口。颅骨板障静脉与硬脑膜静脉窦相通，严重的头皮 感染可以波及脑膜和脑，引起颅骨感染(骨髓炎)和硬脑膜窦血栓形成，进而引起脑水肿和坏 死。

病例 13

台球杆打击所致的眼眶内压力突然升高导致眶底爆裂性骨折。 眼部的非贯通伤可以导致 眶内容物向下方疝出，经薄弱的眶底的爆裂性骨折处进入上颌窦。

病例 14

中耳感染最可能引起鼓膜炎，若不彻底治疗，中耳感染可以经乳突窦蔓延至乳突小房引 发乳突炎，致病菌可能从鼻咽部经咽鼓管进入中耳。

病例 15

斜视是一种患者不能克服的眼球偏斜。 该病例中右侧展神经损伤， 导致右侧外直肌瘫痪，

内直肌将眼球向内侧牵拉(内斜视)，故患者右眼不能转向外侧。

病例 16

面瘫可无明显的原因。Bell 麻痹（面瘫）常发生于受凉、吹风后(如驾驶敞篷车或坐在 窗户敞开的车里)，Bell 麻痹可出现于任何年龄，以 30～50 岁多见。面神经损伤导致特征 性的面部表现。本例患者支配左侧颊部、前额和眼睑肌肉的神经损害最严重。左侧颜面表情 肌瘫痪使患者患侧面无表情、不能吹口哨、颊肌松弛和左眼闭合不能。面瘫时，提上睑肌使 眼睛睁开，睡眠时依然如此。口轮匝肌和颊肌瘫痪导致流涎和咀嚼困难。从解剖学上理解， 左侧舌前 2／3 味觉丧失是由于面神经鼓索分支的味觉纤维分布于该区。这一症状也说明病 变位于面神经管内鼓索分支起始部近端。

眼轮匝肌瘫痪，使整个下眼睑和泪点不再接触角膜，泪液外溢，经左下睑流至面颊。睡 眠时由于麻痹侧眼睑张开，引起角膜干燥(如果不用软膏)。白天由于不能眨眼亦可引起角膜 干燥，可致角膜溃疡。

病变部位最可能在颞骨岩部面神经管内。茎乳孔以上的面神经炎症造成面瘫，病因多为 病毒感染，引起面神经水肿以及面神经管内的面神经受压。若完全受损，病变侧面肌完全受 累，随意运动、表情和联合运动均发生障碍。大多数病例是非持久性损伤，为不完全性神经 变性。因此恢复较慢，但预后较好。部分患者可能存在持久的面部不对称(例如：轻微的口 角下垂)。

病例 17

三叉神经第 2 支，即上颌神经分布于呈针刺样痛的皮肤黏膜区域。该神经经圆孔出颅， 移行为眶下神经，分支分布于鼻翼、下睑、颊部以及上唇的皮肤和黏膜，上颌神经还分支分 布于上颌牙齿以及鼻腔、腭、口腔和舌的黏膜。

病人描述的症状有三叉神经痛的明显特征。三叉神经感觉支病变好发于中、老年人，疼 痛剧烈，疼痛发作时患者畏缩，被称为痛性搐搦。部分病例疼痛剧烈导致患者心理改变，患

三叉神经上颌支分布区域发生疼痛者最多见(如此例患者)， 者可出现抑郁症， 甚至企图自杀。

其次是下颌支，眼支少见。

触摸面部、刷牙、饮水或咀嚼运动常诱发突然发作的针刺样痛。在该病中可能存在特殊 的敏感区——“触发区”(该病人在左上唇)。三叉神经痛的病因尚不明确，一些学者认为大 部分先天性三叉神经痛患者可能存在异常血管压迫三叉神经； 另一些人认为是由影响三叉神 经节神经元的病理过程所致；还有一部分人认为三叉神经脊束核的神经元也参与该过程。

内科治疗、外科治疗或内、外科联合治疗都可减轻疼痛，这里仅从解剖学基础讨论这些

治疗方法：用酒精在眶下孔处阻断神经，此法通常只能暂时缓解疼痛。最简单的手术操作是 在眶下孔处切断神经分支。

还有射频疗法， 即用微电极经颊和卵圆孔选择性破坏部分三叉神经节。 为防止神经再生， 可以在神经节和脑干之间部分切断三叉神经感觉根(神经根切断术)， 因为脑干中受损轴突不 能再生。外科医生试图只分离、切断三叉神经分支中与感觉相关的纤维，通过切断三叉神经 脊束(神经束切断术)可获得类似结果，术后上颌神经支配区皮肤和黏膜的痛、温觉和轻触觉 减退，所以无法辨别神经切断侧的食物是在口唇还是在颊部，亦不能感知口里的食物，因此 该术式适用于极度疼痛患者。

病例 18

唇癌常累及下唇，病史的共同点是常年暴露在阳光下，如户外工作者、农民。烟斗吸烟 的慢性刺激也是原因之一，可能和长期接触烟草焦油有关。颏下淋巴结位于覆盖下颌舌骨肌 的筋膜上，该肌位于左、右二腹肌前腹之间。唇中央、 口腔底以及舌尖淋巴引流至该淋巴结， 唇外侧的淋巴则引流至下颌下淋巴结。

若癌细胞进一步扩散，将转移至下颌下淋巴结， 因为下颌下淋巴结接受颏下淋巴结的淋 巴回流。此外，从颏下淋巴结发出的淋巴管可直接进入颈内静脉一一肩胛舌骨肌淋巴结。在 下颌三角， 下颌下淋巴结位于颈深筋膜下， 触诊下颌下淋巴结前， 应当降下颏以放松颈筋膜。

因此它们都可能成为发生转移的位点。

头、 颈各个部分的淋巴最后都引流至颈深淋巴结，

由于颈内静脉一肩胛舌骨肌淋巴结位于肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处， 接受颏下及下颌下淋 巴结回流，唇癌癌细胞扩散时也可被累及。

病例 19

颞区是位于颞线和颧弓之间的颞窝，该区颅骨薄，被颞肌及筋膜覆盖。翼点呈不规则的 “H”形，位于颞肌深部，4 块颅骨(额、顶、颞及蝶骨)交接于此。翼点是一个重要的骨性 标志，是脑膜中动脉额部分支的体表投影。翼点中心在颧弓上方约 4cm，额颧缝后约 3．5cm， 位于颞窝前部。

薄的颞骨鳞部内侧有脑膜中动脉及其分支所穿行的沟。颞骨鳞部容易骨折，骨折可撕裂 硬脑膜外面的动脉及其分支(尤其是位于骨沟内的)。 血液在硬膜外间隙逐渐聚积，形成硬膜 外血肿， 硬脑膜通过纤维结缔组织附着在颅骨上， 一定程度上能够防止硬脑膜从颅骨上剥脱， 所以硬膜外血肿形成较慢。

硬膜受损(如 硬膜下血肿位于硬膜深部的脑表面。

“硬膜下间隙” 是硬膜深部的潜在腔隙，

头部外伤)时血液积聚于硬膜下间隙内形成硬膜下血肿。

脑膜中动脉是上颌动脉起始段的分支， 经棘孔人颅， 在颅内走行约 4～5cm 后分支。 额(前) 支经翼点走行向上，大致和颅骨的冠状缝平行；顶支行向后上方，分支的确切位置取决于它 的起始点。本例中，脑膜中动脉的额支几乎被完全撕裂，脑膜中动脉常有静脉伴行，因此静 脉也可被撕裂。因为硬膜外血肿形成较慢，脑震荡所致短暂的意识丧失后还可神志清醒。此 外，部分血液及脑脊液可通过静脉排出颅腔，因此在短时间内患者可以耐受这种颅内占位病 变。但颅骨不能扩张，颅内压很快升高，引起嗜睡，然后昏迷。

颅内压升高使小脑幕以上部分脑组织(通常是钩回)疝出小脑幕切迹， 挤压脑干和小脑幕 游离缘之间的动眼神经，使之麻痹，导致病侧瞳孔散大，对光反射消失。某些部位的硬膜外 出血(如本例)，主要压迫翼点下的颞叶，需立即施行外科手术，以降低颅内压，防止进步压 迫脑干，损害延髓的心跳及呼吸中枢而导致死亡。

病例 20

囊状动脉瘤未破裂时通常无症状，本例中，最初的头痛可能是由于动脉瘤间歇性增大或 者是轻度出血至蛛网膜下隙而产生，即“渗漏前兆”

。随后动脉瘤大量出血至蛛网膜下隙引 起严重的、几乎不能忍受的头痛。

脑脊液中的血液产生脑膜刺激症状及严重头痛。由于前交通动脉位于大脑纵裂(正中 裂)，向前到视交叉，血液自破裂的动脉瘤流出，进入交叉池及其他围绕脑和脊髓的蛛网膜 下隙，这就是腰椎穿刺时脑脊液中血液的来源。

某些作者不赞成对有明显蛛网膜下隙出血病例施行腰椎穿刺术，如本病例，因为这样可 能引起脑疝。 通过排出脑脊液降低脊髓蛛网膜下隙脑脊液压力可能使脑向下移动，结果形成 疝(比如小脑疝)。

前交通动脉动脉瘤破裂，血液进入一侧额叶附近，可在一侧大脑半球产生大面积病变症 状。某些病例，颅内血肿可进入脑室系统，致脑室急性扩张，导致患者死亡。大量血液混在 脑脊液中可阻塞蛛网膜下隙，影响脑脊液循环，使颅内压进一步升高。颅内高压使颞叶中部 (通常是钩回)通过小脑幕切迹小脑扁桃体通过枕骨大孔疝出形成小脑扁桃体疝， 压迫含有重 要的呼吸及心血管中枢的脑干，危及生命。

颅内压突然升高， 传递至视神经周围的蛛网膜下隙，压迫并阻塞通过该处的视网膜中央 静脉，导致视网膜毛细血管压力增加并出血，血液位于视网膜和玻璃体之间，眼底镜检查即 可见到透明膜下的出血。脑脊液离心后，上清液因含有血清胆红素以及溶解的红细胞产物而 呈黄色。大多数单个动脉瘤位于前脑动脉，通常为颈内动脉，最常见的部位是颈内动脉和后 交通动脉交汇处，前脑动脉动脉瘤常见于前交通动脉(如本例)或紧靠前交通动脉。

病例 21

下牙槽神经分布于下颌磨牙和前磨牙，其分支分布于尖牙和切牙，终末支颏神经分布于 同侧颏部和下唇皮肤， 因此麻醉下牙槽神经同时也麻醉颏部和下唇。由于舌神经在下颌孔附 近下降至下牙槽神经的前面，故亦被麻痹。这对于拔牙来说是有利的，因为舌神经发出感觉 纤维至下颌牙龈和舌。

由于麻醉剂剂量过大，所以波及腮腺，麻醉腮腺表面的面神经分支，导致颜面表情肌瘫 痪。对颜面表情肌和咀嚼作用的影响和对牙齿和牙龈的麻醉作用相似，在数小时内消失。

患者耳郭麻木是因为耳大神经中间支亦被麻醉。 该神经前支分布于颜面后下部皮肤，中 间支分布于耳郭前、后面的下部。