医学决定水平和参考值
常用实验室检查结果判读ppt课件
▪ 非特异性的检验项目是目前医学检验的主 要方法，非高度特异，需要结合其他检验。 如：ALT升高，不能就诊断为乙肝，需要结 合乙肝三系、乙肝DNA和临床表现来确诊。 目前大部分的临床化学、血液学和免疫学属 于这一种。
2、某些检验项目的生理性变化
例：红细胞生理性变化： 新生儿，体力劳动者，登山运动员、高山
红细胞医学决定性水平
(1) 6.8×10^ 12/L 红细胞增多症。
(2) 3.5×10^ 12/L 限，应寻找原因。
(3) 1.5×10^ 12/L 水平
高于此值之上考虑 为诊断贫血的界 考虑输血的决定性
2010年ADA糖尿病诊断标准：
▪ 1、糖化血红蛋白A1c≥6.5%。
▪ 2、空腹血糖FPG≥7.0 mmol/l。空腹定 义为至少8h内无热量摄入*。
标本溶血引起的假性高血钾 某些激素不同时间段不同的值
4、医学检验结果的参考值和参考 范围
▪ 过去人们用“正常值”这个字眼，现在仍然 有延用。医学发展认为人从健康到疾病的过 程中，某些指标往往是逐步变化的，不少指 标只是在症状明显是才超出正常范围。加上 年龄差异、制定标准时的人数偏少等，正常 值的代表性收到限制，因而提出并建立了参 考值和参考范围。
地区居民红细胞增多；妊娠中后期、6个月至 2岁婴幼儿、部分老年人红细胞减少。 红细胞沉降率： 生理性增高：年幼小儿、经期、妊娠3个月 至产后1个月
3、客观因素的检验结果的影响
药物影响、饮食影响、标本质量影响、标 本采集时间影响、检测方法的影响。 口服铁剂导致大便隐血假阳性 餐后检查引起血脂浓度大幅度提高
摄入大量青霉素、尿pH小于4时，则可出现假 阴性。
联合不同时间的同一指标：
消化道出血的判断： 血红蛋白的变化
诊断试验的临床效能评价
理相同，故又称诊断性试验的荟萃分析。
目的是对多个同类独立研究的结果进行汇 总和合并分析，以达到增大样本含量，提 高实验效能的目的。
六、临床应用评价指标的综合分析
灵敏度、特异度 是试验方法固有的指标，其它评价指标都可 用它们来推导。
预测值 在指导临床诊断时比灵敏度、特异度更直观、 更容易理解和应用，但它们与患病率或就诊 率有关 。
六、临床应用评价指标的综合分析
准确性、尤登指数及诊断效率 是综合灵敏度、特异度而计算出来的。
似然比 表达在某种诊断性试验某个数值范围内 患有或不患有某种疾病的概率。它是将 灵敏度及特异度较好结合起来的指标。
ROC分析方法 是目前公认的诊断试验准确度评价的标 准方法。
第四节 提高诊断试验效率的 方法
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齐齐哈尔医学院生化教研室
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3.漏诊率和误诊率
与灵敏度和特异度互补的指标是漏诊率和误诊率
漏诊率（β），又称假阴性率（False negative rate，FNR）。反映将患者诊断错误的概率，该值 愈小愈好。
误诊率（α），又称假阳性率（False positive rate，FPR）。反映将非患者诊断错误的概率，该 值愈小愈好。 漏诊率（β）＝c/a＋c ＝1－Sen（灵敏度） 误诊率（α）＝b/b＋d ＝1－Spe（特异度）
④普查或定期健康体检，能筛选某一疾病, 以防漏诊
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2.特异度（specificity,Spe）又称真
阴性率（true negative rate, TNR）
指在非某病者中，应用该试验 获得阴性结果的百分比 特异度愈高，误诊病例（误诊 率）愈少，其计算公式为：
NT-proBNP的影响因素及其参考值
95% CI (ng/mL)
Healthcare professionals should seek to exclude a diagnosis of heart failure through the following investigations:
• 12-lead ECG
• and/or natriuretic peptides (BNP or NTproBNP) – where available.
If one or more abnormal -echocardiography
Cut-off values should be determined in consultation with the local biochemical laboratory.
PCT 1 Guidance to GPs
162-206 78-173
144-173 223-306
79 49
78 115
268 164
225 391
228-314 150-281
180-254 339-446
Galasko et al, Eur Heart J, 2005; 26:2269
中国健康人群NT-proBNP相关研究
医院 上海中山医院 上海瑞金医院 天津市静海县医院 阜外心血管病医院 云南省第一人民医院 北京医院 作者 潘柏申 蔡乃绳 陆怡德， 杨帆 吕玉芹 张厚亮 刘 红 ,汪 芳 , 王凡 蒋红君 肖路延 王萌 发表时间 2006年 2009 2007 2007 2009 2007 中国实验诊断学 国际医学检验杂志 中华老年医学杂志 发表文献 中华检验医学杂志 入选人群 表面健康人群 表面健康人群 常规体检健康人群 健康受试者 常规体检健康人群 60岁以上健康老年人 入选数量 587 261 600 103 86 107
(整理)血液学检查项目参考区间及临床意义
血液学检查项目参考区间及临床意义1.全血细胞分析（24项）（1）白细胞计数（WBC）：参考区间：成人4-10×10^9/L，临床意义：增高常见于急性感染、严重组织损伤、大出血、中毒、白血病等。
降低见于某些感染、血液病、自身免疫性疾病。
（2）红细胞计数（RBC）：参考区间：男4-5.5×10^12/L，女3.5-5×10^12/L，临床意义：诊断各种贫血和红细胞增多症。
（3）血红蛋白含量（HGB）：参考区间：男120-160g/L，女110-150 g/L。
临床意义：增多见于休克、严重呕吐及腹泻、慢性一氧化碳中毒、高山居住者。
降低见于各种贫血、白血病、大失血、造血机能障碍。
（4）红细胞比积（HCT）：参考区间：男40-50；女37-47。
临床意义：增高见于大量脱水或血浆丢失及真兴红细胞增多症。
降低见于各种贫血。
（5）平均红细胞体积(MCV)：参考区间：80-98fl。
临床意义：根据贫血体积大小判断贫血类型。
体积增大见于巨幼细胞性贫血。
体积减小见于严重缺铁性贫血、遗传性球形细胞增多症。
（6）平均红细胞血红蛋白含量（MCH）：参考区间：26-32pg。
临床意义：判断贫血的类型和轻重程度。
（7）平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）：320-360 g/L。
临床意义：判断贫血的类型和轻重程度。
（8）白细胞分类（DC）: ①中性粒细胞50%-70%②嗜酸性粒细胞0.5%-5%③嗜碱性粒细胞0%-1%④淋巴细胞20%-40%⑤单核细胞3.5%-7.9%。
临床意义：①增多见于急性化脓感染、粒细胞白血病、急性出血、溶血、术后、尿毒症、酸中毒、急性铅及汞中毒。
减少见于伤寒、副伤寒、疟疾、流感、化学药物中毒、X线和镭辐射、抗癌药物化疗、极度重度感染、再障、粒细胞缺乏等；②增多见于变态反应、寄生虫病、某些皮肤病、手术后、烧伤等。
减少见于伤寒、副伤寒、及应用肾上腺皮质激素后；③增多见于慢性粒细胞白血病、何杰金病、癌转移、铅及铋中毒等；④增多见于百日咳、传染性单核细胞增多症、慢性淋巴细胞白血病、麻疹、腮腺炎、结核、传染性肝炎等。
医学参考值范围
医学参考值范围摘要】目的医学参考值范围(reference value range)传统上称作正常值范围(normal range)，指正常人的解剖、生理、生化、免疫及组织代谢产物的含量等各种数据的波动范围。
讨论医学参考值范围。
方法查阅文献资料并根据个人经验进行归纳总结。
结论关于“正常值范围”这一说法，在其意义、推理和观念上都比较模糊，现已很少使用，而改用“参考值范围”。
其确切含义为从选择的参照总体上获得的所有检查结果，用统计方法建立百分位数界限时所得到的区间称为参考值范围。
习惯上是包含95％的参照总体的范围。
【关键词】医学参考值范围一、医学参考值范围的概念医学参考值范围(reference value range)传统上称作正常值范围(normal range)，指正常人的解剖、生理、生化、免疫及组织代谢产物的含量等各种数据的波动范围。
由于存在生物一、医学参考值范围的概念医学参考值范围(reference value range)传统上称作正常值范围(normal range)，指正常人的解剖、生理、生化、免疫及组织代谢产物的含量等各种数据的波动范围。
由于存在生物个体变异，每个正常人的测量值会有所不同，即使是同一个人也会因机体的内外环境变化而改变。
因此同属正常人也不能以某一个测量数据作为标准，而必须确定一个波动范围，如一般以4.0×109／L～10.0×109／L作为成人白细胞数总数的参考值范围。
关于“正常值范围”这一说法，在其意义、推理和观念上都比较模糊，现已很少使用，而改用“参考值范围”。
其确切含义为从选择的参照总体上获得的所有检查结果，用统计方法建立百分位数界限时所得到的区间称为参考值范围。
习惯上是包含95％的参照总体的范围。
使用“参考值范围”的目的主要有两个方面：一是基于临床实践，着眼于个体，作为划分正常人与异常人的界线；二是基于预防医学实践，着眼于人群，如制订不同性别、年龄的儿童某项发育指标的等级标准，用来评价儿童的发育水平等。
临床检验方法学性能评价
5 操作过程对样本的污染 6 样本本身的基质效应
如：护手霜、手套粉、血清分离器、采 血管盖，等
如：化学和物理性质不同于理想的新鲜 样本。
测量过程中的干扰因素
不准确度（inaccuracy）又称分析总误差 （total analytical error）主要受三个因素 影响：不精密度、偏倚和样本误差。
北京市部分临床检验项目不精密度建议
肌酸激酶
靶值±21%
6.6
碱性磷酸酶
靶值±27%
4.8
γ‐谷氨酰基转移酶
靶值±20%
6.4
白细胞
靶值±10%
3.9
红细胞
靶值±4%
2.4
血红蛋白
靶值±4.5%
2.1
红细胞压积
靶值±5%
2.1
血小板
靶值±14%
6.8
乙肝表面抗原
3份样本定性均符合
NA
乙肝表面抗体
3份样本定性均符合
准确度
方法学比对 样本数：20
临床准确性
区分不同健康状况的能力； 阳性结果：真阳性和假阳性 阴性结果：真阴性和假阴性 临界值改变：影响灵敏度和特异性
准确度及其评价
回收实验 干扰实验 方法学对比
临床对“准确性”的要求
实验室提供的检验结果或数据，应有助于临 床医生进行疾病诊断、疗效评估和预后判 断。
除了计量学准确性外，实验室还应对检验方 法的临床准确性进行评价。
回收实验
用于评估实验方法正确测定在常规样本中加 入的被测物量的（质量、浓度、活性）能 力；
通过测定比例系统误差，对实验方法的准确 度进行评价。
回收实验的基本要求
使用常规样本基质，如血清或血浆；如果加入的被测物为液 体，应控制体积在10%以内；
临床思维考试
1) 药物治疗临床思维应具体考虑以下哪三个方面 AA. 病情特点、患者特点、药物特点B. 病情特点、医患关系、医护关系C. 药物价格、患者经济、病情特点D. 药品广告、医患关系、患者特点2) 临床思维的基点，不包括DA. 具有较大的变异性B. 具有一定的隐蔽性C. 具有资料的相对性D. 具有病程的一致性E. 具有思维的概然性3) 关于高新设备在临床诊断中的作用，下列说法错误的是：CA. 可以验证医生思维的正确性B. 可以得出明确的图象和数据C. 有利于培养医生独立思考的能力D. 可能使医生对设备产生依赖思想E．不能代替临床思维4) 如果一个病例多项辅助检查的结果不一致,甚至互相矛盾,临床医生应该以（B）为基础,对所存在的疑点进行合理的分析,争取做出较为切合实际的诊断A. 化验结果B. 患者临床表现C. B超检查结果D. CT检查结果5、误诊导致的医疗纠纷原因分析，其中所占比例最大的原因是：BA. 病史采集不当B. 临床思维方法错误C. 工作责任心不强D. 业务知识不足E．未进行详细的体格检查6、Charcot三联征对什么病有诊断意义A.A. 急性化脓性胆管炎B. 急性出血性胰腺炎C. 急性胆囊炎D. 胃、十二指肠溃疡、7、对中国人直肠癌，直肠指诊的发现率是 DA.40%B.50%C.60%D.70%8、慢性肺源性心脏病心力衰竭最重要的治疗是：（ C ）A．利尿药B．强心药；C．控制感染、改善呼吸功能D．血管扩张药E．β受体阻滞剂临床思维是医生利用医学知识和医学实践经验对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从而透过纷繁复杂的临床现象看出问题的本质。
抓住临床问题的主要矛盾并加以解决的过程。
进行临床思维的基本条件是：①扎实的医学知识和临床医学知识；②丰富的临床实践经验。
临床思维的原则有哪些？常见病与多发病原则；一元论与多元论原则；器质性与功能性疾病原则；可治性疾病诊断原则；实事求是原则；见病见人的原则诊断思维程序的具体步骤：1、收集资料（1）问诊：即症状诊断（2）体格检查（3）实验室和其他检查2、综合分析资料（4）综合判断所搜集资料的价值（5）将可靠的阳性发现按其重要性排序或寻找特殊的症状、体征、检查结果组合（6）选择1个或可能是2-3个主要的发现或组合（7）将具有这些表现的疾病一一权衡比较，进行排列。
临床检验基础名词解释
1、血清：未加抗凝剂的全血标本，放置一段时间后析出的上清液。
2、血浆：加入抗凝剂的全血标本，离心后的上清液。
3、染色质小体：位于成熟或幼红细胞的胞质中，呈圆形，1~2μm大小，染紫红色，可1至数个，为核残余物。
常见于巨幼细胞贫血、溶血性贫血及脾切除后等。
4、卡波环：在嗜多色性或嗜碱性点彩红细胞的胞质中出现的紫红色细线圈结构，有时绕成“8”字形。
现认为可能是胞质中脂蛋白变性所致。
见于巨幼细胞贫血和铅中毒患者等。
5、有核红细胞：为幼红细胞，存在于骨髓中；正常成人外周血中不能找到，若出现属病理现象。
6、嗜多色性红细胞：属于尚未完全成熟的红细胞，细胞较大，由于胞质中含有多少不等的嗜碱性物质的DNA而被染成灰蓝色，此细胞增多提示骨髓造红细胞功能活跃；在增生性贫血时增多，溶血性贫血时最多见。
7、嗜碱性点彩红细胞：指在瑞氏染色条件下，胞质内存在嗜碱性黑蓝色颗粒的红细胞，属于未完全成熟且胞质中RNA等变性的红细胞，其颗粒大小不一、多少不等，正常人血涂片中很少见。
有铅、铋、汞中毒时增多，常作为铅中毒的诊断筛选指标。
8、低色素性红细胞：红细胞的生理性中心淡然区扩大，甚至成为环形红细胞，提示其血红蛋白含量明显减少，常见于缺铁性贫血。
9、血细胞比容：红细胞在全血中所占体积的百分比。
10、网织红细胞：介于晚幼红细胞和成熟红细胞之间尚未完全成熟的红细胞，因此胞质内尚存留多少不等的嗜碱性物质RNA，经煌焦油蓝等活体染色后，嗜碱性物质凝集成颗粒，其颗粒又可连成线，而构成网状结构。
11、Price-Jones曲线：根据红细胞直径数据绘制出红细胞大小分布的曲线，横坐标为红细胞直径的大小，纵坐标为直径一定大小的细胞所占的百分率。
主要用于贫血类型的鉴别。
12、血沉（红细胞沉降率）：指红细胞在一定条件下沉降的速度。
13、核左移：外周血中杆状核细胞增多（＞5%）或出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞时均称为核左移。
最常见于各种病原体所致的感染，特别是急性化脓性细菌感染时。
实验室管理资料
实验室管理资料方法学评价：是通过实验途径测定分析方法的技术性能，并评价是否可接受，其目的在于明确该方法是否具有足够的方法学性能来说明检测系统的可靠性，以及满足临床的需求。
决定性方法：是准确度最高，系统误差最小，经过研究证明尚未发现其不准确度或不精密度的方法，其测定结果与“真值”最接近参考方法：是准确度与精密度已经充分证实，干扰因素少，系统误差与重复测定的随机误差相比可以忽略不计，有适当的灵敏度，特异度及较宽的分析范围。
常规方法：指性能指标符合临床需要，有足够的精密度，准确度，特异性和适当的分析范围，经济适用的临床常规检验方法。
参考物：也称标准品或标准物质，它的一种或几种物理或化学成分已经充分确定，可用于校准仪器，评价测定方法或给其他物质定值得物质。
一级参考物：是含量确定的稳定而均一的物质，它的数值已由决定性方法或由高度准确的若干方法确定。
二级参考物：这类参考物可由实验室自己配制或为商品，其物质的量由参考方法定值或用一级参考物比较而确定，可以是纯溶液（水或有机溶剂）或有特殊基质的纯溶液。
校准物：有冻干的或溶液，可以用一级或二级参考物以参考方法定值，用于对常规方法和仪器的校准。
控制物：即质控品，具有与检测过程相适应的特性，其成分及基质与检测的样本相同或相似，且均匀，且均匀稳定。
控制物用于常规质量控制，采用控制物和样品同步进行测量，将测试结果与控制物保证值相比较，以评价其准确度和检查实验室内是否存在系统误差。
准确度：是指测定值与“真值”的符合程度，一般偏差系数（CB）应小于5%。
特异性：是指只与待测物质起化学反应，不与其他结构类似的化合物发生反应。
检出限：能与适当的“空白”读数相区别，检测系统能够检出的最小量室内对比：在实验室内部进行的方法学方法比对试验称为室内或内部比对。
室间比对：在不同的实验室之间进行的方法学比对试验称为室间或外部比对量值的溯源性：通过一条具有规定不确定度的不间断传递链（或实验室间的比对等），使测定结果或标准值能够与规定的参考标准（通常是国家标准或国际标准）联系起来，使测定结果的准确性得到技术保证和验证。
实验诊断概论
（四）实验诊断学与检验医学
1.实验诊断学是检验医学向临床的延伸，与临床检验诊断学有相同的内涵。临床检验诊断 学与医学检验学紧密联系又互相区别。临床检验诊断学属于临床医学的范畴。 2.临床检验诊断学主要采用实验室技术对来自机体的样本进行理化学、形态学、微生物学、 分子生物学、遗传学、基因学、血药浓度等方面的研究和检验，为疾病的诊断、鉴别诊断、 疗效判定和预后估计等提供直接和间接地诊断依据。
（三）实验诊断的现状及发展趋势
5.分子生物学理论和技术的广泛应用给实验诊断带来划时代的意义 ➢ 从基因表达到转录调节，从蛋白翻译到修饰沉默，全方位立体化的检验模式为临床诊断提
供了大量的证据和信息。 ➢ 生物芯片和串联质谱等新兴技术可从微量的标本中检查出海量的分子信息，临床上现已广
泛开展了应用PCR技术对病原体基因、肿瘤基因及药物靶点敏感基因等扩增筛选，染色体 核型分析，以及氨基酸谱检查等。
（一）血液标本
2.采血部位
（1）毛细血管采血：主要用于床边项目和急诊项目。成人常在指端，婴幼儿可用拇指或足跟， 烧伤病人可选择皮肤完整处采血。采血部位应无炎症或水肿，采血时穿刺深度要适当，切忌 用力挤压，防止不客观结果的出现。
（2）静脉采血：需血量较多时采用。通常多在肘部静脉，婴幼儿在颈外静脉采血。采血所用 注射器和容器必须干燥，避免产生大量气泡，采血后应先拔除针头，将血液沿血管壁徐徐注 入容器，真空管采血时则按其要求进行。进行血小板功能检查时，注射器和容器需先经硅化 处理，以防止血小板接触玻璃器皿被激活，商品化采血管已经硅化处理。严禁从静脉输液管 中采取血液标本，防止输液成分中的离子等影响有关检查值。
断，必须结合临床资料综合分析后才能明确诊断 ➢ 有的检验项目具有鉴别诊断的意义，如发热病人外周血白细胞的变化，白细胞总数和中性粒细
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医学决定水平和参考值
参考值来源于大量的正常人群中有关实验测定数据，并根据正常人群中不同年龄、性别分别进行统计分析，得到了绝大多数人群中数据的分布范围，并以此确定参考值范围。
而医学决定水平是来源于大量的临床病人数据的观察和积累，用于确定疾病的发生发展和变化情况，并针对这些情况对病人进行诊断和治疗。
因此医学决定水平的界定需要进行大量的临床观察和研究，是一项十分复杂的工作。
对超出参考值界限不大的异常值，可以根据病人的临床表现区别对待医学|教育|网编辑整理，可以采取治疗措施，也可以进行观察。
但如超过了医学决定水平的界限，则一定要及时采取治疗措施。
某些疾病的诊断指标需依靠医学决定水平值才能判断，而在参考值范围左右则很难进行判断。
参考值可有一个上限和一个下限，也可只有一个上限或一个下限，而医学决定水平可根据不同的疾病诊断要点和标准，不同的治疗要求和治疗方法的选择，有多个设定的上限或下限，临床医生在使用这些指标时能够根据不同的界限采取不同的处理方法和措施。
医学决定水平是临床医生在诊断和治疗疾病时应该掌握和使用的数据，不是普通患者做参考的参考值。