《临证指南医案》虫类用药特点探析
虫类药物的功效与应用
其是 复 方研 究 关键词 ： 虫类 药 古籍 功 效 应 用
虫 类药 属 于动 物药 部 分 ， 日所 称 的 虫类 药 除 平
入药 的昆 虫 外 ， 还包 括 一些 小 型 的动 物类 药 物 ， 也
用虫 类药 搜剔 及通 络 ， 著《 济 本事 方》 有 ｌ 味 所 普 共 ４
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类药 ， 取得 一 定成效 。
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朱良春虫类药治疗类风湿性关节炎
朱良春虫类药治疗类风湿性关节炎国医大师朱良春我国首次评国医大师30位入选者均从业55年以上_____由人力资源和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局共同组织的首届“国医大师”评审工作日前结束，经过严格遴选和评委会专家组认真审核，方和谦等30位名老中医（民族医）入选“国医大师”。
名单为：方和谦、王玉川、王绵之、邓铁涛、任继学、朱良春、何任、吴咸中、张灿玾、张学文、张琪、张镜人、李玉奇、李济仁、李振华、李辅仁、苏荣扎布（蒙医）、陆广莘、周仲瑛、贺普仁、唐由之、徐景藩、班秀文、郭子光、程莘农、裘沛然、强巴赤列（藏医）、路志正、颜正华、颜德馨。
国医大师,观其处方之灵活奥妙，确已深得化裁之精髓，或澎湃汹涌，或优柔细腻，盖已臻上乘之境矣！足以令人拍案惊呼，荡气回肠。
若非勤学古方，体念蕴韵，何能至此？思今者，渐弃原典，粗看二手三手资料，虽曰开卷有益，然弃三千年代代菁华，不亦舍本逐末乎！乃披露当今大师秘方公诸同道，以共勉之。
朱良春，男，汉族，1917年8月出生，南通市中医院主任医师、教授，1939年1月起从事中医临床工作，为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、江苏省名中医。
他使上海淋巴癌患者拳头大的肿瘤逐渐消失，使几近残疾的骨病患者重获新生；他动员浪迹江湖的蛇花子将祖传治蛇毒绝技献给国家，挖掘不识字的民间散医成专家；他90岁高龄还四处看病讲学，使中医薪火相传。
他常说，世上只有“不知”之症，没有“不治”之症。
2015年12月14日凌晨0点06分，因突发肺栓医治无效在南通中医院去世，享年98岁。
国医大师朱良春学术思想暨临证经验学习班著名中医药学家朱良春教授，潜心研究虫类药数十年，在探索实践中辨伪求真，发掘其潜能，创获之经验，而广为用之，成为当代虫类药学家。
朱老善用虫类药治疗疑难杂症，尤其对风湿病的研究颇有建树，积累了丰富的经验，形成了自己的特色。
孟河医派明末清初，江苏省武进县孟河镇，以费、马、巢、丁四大家族为首的一大区域性医学流派——孟河医派，在中国医学史上留下光彩夺目的一页，占有重要地位，源于他们丰富的临床经验和显著的临床疗效。
看名老中医如何用药——虫类药经验总结，治头痛很有效
看名老中医如何用药——虫类药经验总结，治头痛很有效头痛张老认为，头痛病因虽多，但不外外感、内伤两大类，老师经多年精心研究，反复验证，总结出一套治疗头痛的经验：（1）川芎茶调散类方，治疗外感风寒、风热、风湿头痛及多种内伤头痛，分为清热茶调散、祛风胜湿茶调散、益气茶调散、补血茶调散、滋肾茶调散、理气茶调散、化痰茶调散、活血化瘀茶调散。
（2）滋生青阳汤加减治疗肝风、肝阳、肝火头痛。
（3）重用虫蚁药。
老师认为头痛的临床表现十分复杂，往往是寒热虚实，瘀血痰浊，错综互见，临证时必须权衡主次，审证求因，辨证论治，才能获得预期效果。
虫类药属血肉有情之品，而多具捜风通络、解痉熄风之功，直趋高巅之位，常常是一般植物药或矿物药无法比拟的。
张老常用：全蝎3~9g，蜈蚣3~5条，白花蛇2~4条（另煎兑服），僵蚕10g，制水蛭6g。
蜈蚣、全蝎往往共同使用，痰浊者加僵蚕，血瘀者加水蛭，痛甚者四药同用，痛剧者加乌梢蛇或白花蛇。
病例：患者：女，58岁。
初诊：10月15日。
主证：右侧头痛3年。
以右侧头部跳痛、灼痛、刺痛为主，连及右额及眉棱骨、鼻翼旁、右齿龈痛。
平素痰多黄稠，大便干，心烦易怒，尿黄，时有头晕。
每日需服卡马西平止痛。
来诊时面色红赤，舌暗红，苔薄黄，脉弦细。
头颅CT：未见异常。
中医诊断：头痛。
辨证：肝阴不足，肝风上扰，流窜阳明。
治以滋阴潜阳，养血柔肝，熄风通络。
方以滋生青阳汤加减：杭白芍30g，全当归20g，双钩藤20g，生石决20g，大生地15g，生石膏15g，寸麦冬15g，粉丹皮15g，白僵蚕10g，香白芷10g，粉葛根10g，全蝎5g，全蜈蚣2条，炙甘草20g。
7剂，水煎服。
白花蛇3条，另煎兑服。
服药14剂后，患者右侧头面痛明显减轻，且持续时间缩短，间断服用卡马西平。
晨起咳稀白痰，舌暗红，苔薄白，脉沉细。
上方加白附子10g，继服14剂后，疼痛基本消失，不用服用卡马西平，随访年余，未复发。
卢思俭主任医师运用虫类药治痹经验
卢思俭主任医师运用虫类药治痹经验作者：向玮卢思俭来源：《风湿病与关节炎》2020年第09期【摘要】应用虫类药治痹历史悠久，虫类药善搜剔病邪，且专通络止痛，治疗痹证效果显著。
恰当地应用虫类药，对治疗痹证有事半功倍的效果。
根据卢思俭主任医师多年临床经验，对虫类药特点进行分析，总结其运用虫类药的治疗经验及应用宜忌，以期对临床有一定的指导作用。
【关键词】痹证;虫类药;临床经验;卢思俭卢思俭主任医师是山东省名中医药专家，国家优秀中医临床人才。
他从事临床30余载，善于运用体质、五运六气及经方诊治风湿病及杂病，在应用虫类药治疗痹证方面独具匠心。
痹证是以肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、酸楚、重着、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形及活动障碍为主要表现的病证[1]。
卢思俭主任医师认为，痹证初发或外邪初犯人体，病位较浅;久治不愈或失治误治则病邪深入，多有气滞、痰凝、瘀血之征。
正如叶天士《临证指南医案》指出：“经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留著，气血皆伤，化为败瘀凝痰，混处经络。
”此时病位深在，寻常植物药往往效力不达，所以叶天士提出“邪留经络，须以搜剔动药”为治疗大法。
唐容川在《本草问答》中评价虫类药为“动物之功利，尤甚于植物，以其动物之本性能行，而且具有攻性”。
在多年的临床实践中，卢思俭主任医师对加用虫类药诊治类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、痛风等有着独特的见解，尤对久病成“顽痹”者治疗效果显著。
现将其经验总结如下，以飨同道。
1 虫类药治痹特点1.1 搜剔病邪痹证初起，多由“风寒湿三气杂至，合而为痹也”（《素问·痹论篇》），病位轻浅。
而痹久者病邪或由表入里，深入骨骱经隧，气血不畅，痰瘀胶着难解;或耗伤气血，损及脏腑，虚实相兼，病机复杂，病程缠绵。
卢思俭主任医师秉承先贤之识，认为痹乃外邪深入，对于痹愈久邪愈深者，惟虫蚁方能深入病邪胶着之处，以叶天士“藉虫蚁血中搜剔以攻通邪结”之法治之。
叶天士《临证指南医案》伏邪理论探析
ʌ理论探讨ɔ叶天士‘临证指南医案“伏邪理论探析姚鹏宇1,2,程广清3,4ә(1.山东省老年医学学会,济南㊀250012;2.山东省陶汉华名老中医药专家传承工作室,济南㊀250014;3.山东第一医科大学第一附属医院中医科,济南㊀250014;4.李长生全国名老中医工作室,济南㊀250014)㊀㊀摘要:叶天士对伏邪理论见解独到,其存世著作‘临证指南医案“有着丰富论述㊂强调清晰鉴别㊁明确辨析新感与伏邪之不同,重视伏邪时间节律性㊁病位特异性等特点,从正邪两方面认识伏邪的发生与发展㊂根据邪气性质特点,灵活选择卫气营血辨证等不同辨证方法将伏邪分为发作期与潜伏期分期论治结合伏邪邪气潜伏的病理状态,创立搜法为伏邪治疗的特色疗法㊂㊀㊀关键词:伏邪理论;‘临证指南医案“;叶天士㊀㊀中图分类号:R222.15㊀㊀文献标识码:A㊀㊀文章编号:1006-3250(2021)02-0225-03作者简介:姚鹏宇(1994-),男,山东日照人,在读硕士研究生,从事中医耳鼻喉临床与中医基础理论相关研究㊂ә通讯作者:程广清(1973-),山东济南人,副主任医师,硕士研究生,从事心脑血管疾病㊁老年病的中西医结合临床与研究,Tel :133****2510,E-mail :qfscgq@ ㊂㊀㊀清代著名医家叶天士出身医学世家,幼承庭训,广拜名师,继承前人学术经验,遍采众家之长,师古不泥古,创立新说,别开法门㊂创立卫气营血辨证,继承完善温病学说;明晰脾胃分治,倡导胃阴学说;阐发奇经理论,丰富络病内容,在中医学理论的创新发展中建树颇多㊂‘临证指南医案“为其门人华岫云搜集临证医案加以分类整理编撰而成,是一部反映叶天士临床经验和学术思想的关键著作[1-2]㊂伏邪是指感受邪气藏伏于体内而不立即发病的病邪㊂临床上一切伏而不即发的致病邪气均可称为伏邪㊂感受邪气,留而不去,伏藏体内,伺机而发,是伏邪的发病特点㊂伏邪理论源于‘黄帝内经“,是中医学应用广泛的病理学概念㊂ 伏邪 理论亦是叶天士学术思想的重要组成部分㊂‘临证指南医案“一书中,肝风㊁虚劳㊁咳嗽㊁肺痿㊁痞㊁哮㊁温热㊁暑㊁痰饮㊁癍痧疹瘰等近20余篇涉及伏邪相关内容和60余则医案运用伏邪理论指导临证诊疗㊂1㊀伏邪概述伏邪理论的产生是以‘黄帝内经“的相关论述为依据,经过后世医家不断阐释发挥而构建,意指人体感受邪气不即刻发病,病邪在体内潜伏一段时间,或在有外邪引动的作用下逾时而发[3]㊂‘伤寒论㊃平脉法“中载伏气之名论曰: 伏气之病,以意候之,今月之内,欲知伏气㊂假令旧有伏气,当须脉之㊂[4] 成无己‘注解伤寒论㊃平脉法第二“注: 冬时感寒,伏藏于经中,不即发者,谓之伏气 [5],论述伏寒化温病机㊂清㊃吴又可‘瘟疫论“倡 伏邪 之名,并提出 邪伏膜原 病机㊂刘吉人的‘伏邪新书“是论述伏邪的专著,‘伏邪新书㊃伏邪病名解“载: 感六淫而不即病,过后方发者,总谓之曰伏邪㊂已发者而治不得法,病情隐伏,亦谓之曰伏邪㊂有初感治不得法,正气内伤,邪气内陷,暂时假愈,后仍复作者,亦谓之曰伏邪㊂有已治愈,而未能除尽病根,遗邪内伏,后又复发,亦谓之曰伏邪㊂[6] 叶天士是伏邪理论的践行者,叶案中多次提到伏气㊁伏邪㊁伏热㊁伏暑㊁伏饮㊁伏毒等病理概念㊂时至今日,伏邪理论仍被广泛用于指导临床疾病的诊疗,常见从伏邪论治的疾病有类风湿关节炎㊁系统性红斑狼疮[7]等免疫系统疾病㊁血管性痴呆㊁短暂性脑缺血发作㊁原发性癫痫[8]等神经系统疾病,急性肾小球肾炎[8]㊁肾病综合征[9]㊁糖尿病肾病[10]等泌尿系统疾病,冠心病㊁心肌炎[11]等循环系统疾病,非典型肺炎㊁支气管哮喘㊁慢性阻塞性肺病[11]等呼吸系统疾病,慢性萎缩性胃炎[12]㊁慢性乙型肝炎㊁酒精性肝病[13]㊁溃疡性结肠炎等消化系统疾病,变应性鼻炎[14]等五官科疾病和子宫内膜异位症[15]等妇科疾病㊂2㊀叶天士伏邪理论特色以叶案为依据,从伏邪与新感鉴别㊁伏邪时空特点㊁邪正关系㊁辨证方法㊁分期论治和搜剔伏邪之法等6个方面,对叶天士伏邪理论进行论述㊂2.1㊀伏邪㊁新感鉴别新感与伏邪是两种不同的发病学说,二者具有明显的差异㊂叶天士对于二者的鉴别,主要是对于二者病理特征的把握㊂伏邪为病具有匿藏日久㊁耗散正气㊁遇因易触发的特点,而新感邪气发病具有受邪即发㊁起病多实㊁易于传变的特点㊂‘幼科要略“载: 幼科亦有伏邪,治从大方㊂然暴感为多 [16]494,启示伏邪㊁新感在不同人群中的发病及伏邪治法组方特点㊂叶天士鉴别伏邪㊁新感二者之异是为了选择正确的治法,避免误治延病㊂由于伏邪㊁新感致病机理的差异性,二者治法有着明显的不同㊂‘临证指南医案㊃泄泻“载: 夫所伏之邪,非比暴感发散可5222021年2月第27卷第2期February 2021Vol.27.No.2㊀㊀㊀㊀㊀㊀中国中医基础医学杂志Journal of Basic Chinese Medicine解㊂[16]299 ‘临证指南医案㊃暑“邵新甫言: 要知伏气为病,四时皆有,但不比风寒之邪一汗而解[16]227㊂ 叶案中关于前医不明伏邪㊁新感之别误治延病的论述屡见不鲜㊂如‘临证指南医案㊃咳嗽“载: 冬春温邪,最忌发散,谓非暴感,汗则重劫阴伤,迫成虚劳一途[16]50-51㊂ ‘临证指南医案㊃暑“言: 此非伤寒暴感,皆夏秋间暑湿热气内郁,新凉引动内伏之邪,当以轻剂清解三焦㊂奈何医者不晓伏气为病,但以发散消食寒凉清火为事,致胃汁消亡,真阴尽烁 [16]219等㊂受邪即发与潜而后发是鉴别二者的主要特点,伏邪㊁新感可由同一性质的邪气导致㊂邵新甫云: 盖暑湿之伤,骤者在当时为患,缓者于秋后为伏气之疾㊂[16]227 伏邪盘踞于内,随时诱发,其病情机制较为复杂,治疗比较新感亦更为棘手,叶天士治疗伏邪要义总以搜逐所伏㊁透散邪气㊁达邪外出为主,祛其病根,解其症状㊂然而伏邪㊁新感又不是绝对的对立,二者具有密切的联系性㊂新感邪气留而不去可变化为伏邪,‘临证指南医案㊃哮“华玉堂言: 若夫哮证,亦由初感外邪,失于表散,邪伏于里,留于肺俞,故频发频止,淹缠岁月㊂[16]194 伏邪㊁新感可同时为病,‘临证指南医案㊃疸“载: 述初病似疟,乃夏暑先伏,秋凉继受㊂[16]200 伏邪发病亦可被新感所引动诱发㊂‘临证指南医案㊃哮“载: 新邪引动宿邪[16]193㊂ ‘临证指南医案㊃温热“言: 近日冬温,引动宿病,加以劳复[16]210㊂ ‘临证指南医案㊃暑“曰: 新凉引动内伏之邪,当以轻剂清解三焦[16]219㊂ ‘临证指南医案㊃痰饮“载: 寒邪外侵,引动饮邪[16]246㊂ ‘临证指南医案㊃癍痧疹瘰“言: 暴寒骤加,伏热更炽 [16]240等皆属于此㊂2.2㊀伏邪时空特点伏邪具有时间性㊁空间性的特点,即因为邪气性质㊁人体体质㊁正气虚损程度等因素的差异性,伏邪在发病的时间上具有节律性,在病位具有特异性㊂叶天士根据所伏邪气性质及伏邪诱发因素等,对于伏邪的发病时间做出了丰富的论述㊂如伏暑一病,即暑夏摄生不慎,感受暑邪,潜伏体内,不即时发病,直至秋凉或多寒之时,为时令邪气诱而发之的暑病㊂‘素问㊃生气通天论篇“中言: 夏伤于暑,秋为痎疟㊂ 夏季感邪㊁秋季发病是伏暑的发病时间特点㊂叶天士有 夏秋伏暑,寒露后发 [16]275 伏暑至深秋后发 [16]216 伏暑当秋凉而发,初病如疟 [16]319等论述,明确伏暑发病多于深秋时节或寒露之后㊂春温为病,阴精亏损,冬受寒邪,伏藏于内,化为伏热,至春而发㊂‘素问㊃生气通天论篇“载: 冬不藏精,春必病温 ,叶天士援引‘黄帝内经“意以解病情: 冬月温暖,真气未得潜藏,邪乘内虚而伏㊂因惊蛰节,春阳内动,伏气乃发 [16]342 冬月伏邪,入春病自里发 [16]513㊂‘幼科要略㊃伏气“载: 春温一症,由冬令收藏未固,昔人以冬寒内伏,藏于少阴,入春发于少阳,以春木内应肝胆也㊂[16]474 春季阳气升浮,人亦应之,故伏气随时节自发㊂除伏暑与春温外,其他类型伏邪在发病时间上亦有节律性特点㊂如‘临证指南医案㊃癍痧疹瘰“载: 凉风外袭,伏热内蒸,秋金主令,内应乎肺㊂[16]240 秋季清肃之令,外寒束表,伏热不达,亦能发病㊂‘临证指南医案㊃痰饮“载: 饮邪伏湿,乃阳伤窃发 [16]255,以饮为阴邪,阳盛则制,阳虚则发,虽未明言时令和节气发作,但秋冬时节发病为多,伏饮㊁伏湿等阴邪㊁阳伤之时,亦必为病㊂同时‘临证指南医案㊃痹“载: 遇冷饮凉即病,此久伏湿邪,阳气伤损 [16]343,日常饮食㊁损阳遇冷皆可诱发㊂春季地气上升,阳动气升,多诱发伏邪㊂‘临证指南医案㊃痰饮“载: 伏饮阴浊上干,因春地气主升而发㊂[16]254 伏邪发病的时间特点,一方面由于邪气与自然之气同气相求的特点,一方面也与人体正气亏损有关㊂叶天士既关注人身阴阳气血之变动,也重视自然界变化㊂邪气既感伏于人身,据气之异所伏不同㊂‘素问㊃太阴阳明论篇“载: 伤于风者,上先受之;伤于湿者下先受之 ,以邪气阴阳属性之异,辨其所犯病位之不同㊂叶天士亦承‘黄帝内经“之论,首辨伏邪阴阳,明其所犯㊂温热为阳邪,多伤阴分: 热伏阴分 ,阳邪亦袭阳位㊂从三焦分言,上焦者人身阳位也,所谓 温邪上伏 ㊂湿饮诸邪属阴邪,叶天士有言: 湿邪伏于足少阴㊂ 对于伏邪所伏病位十分明确,必明邪气所伏脏腑经络而能有的放矢㊂‘临证指南医案㊃咳嗽“载: 伏邪久咳,胃虚呕食,即‘内经“所谓胃咳之状者 [16]60,以伏邪咳嗽症见胃系表现,故辨邪伏于胃㊂络病是广泛存在于多种疾病中的病理状态,叶天士秉承‘黄帝内经“和仲景之论创建新说,丰富络病理论体系,推动了络病学的发展㊂叶天士不仅提出 久病入络 久痛入络 等内容,其关于 邪伏于络 的论述将伏邪㊁络病结合应用,对于络病学理论亦具有一定意义㊂‘金匮要略㊃痰饮咳嗽病脉证并治“载: 夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之 ,文简言少,倡痰饮脾肾分理㊂叶天士体悟言: 仲景有要言不烦曰,饮邪必用温药和之㊂更分外饮治脾,内饮治肾㊂不读圣经,焉知此理 [16]251,明确指出 外饮治脾,内饮治肾 的痰饮证治思想㊂‘临证指南医案㊃痰饮“载: 痰饮伏于至阴之界,肾脏络病无疑 [16]251,将久病入络㊁邪伏于络与内饮病肾等内容结合,从伏饮致病㊁邪在肾络治疗痰饮病㊂ 外饮治脾,内饮治肾 此痰饮病之常法,亦有变法也,如针对 伏饮在于肝络 ,叶天士遵 辛以通之 ,以吴茱萸汤温肝阳㊁通肝络㊁化伏饮㊂对于伏邪时间性㊁空间性特点的认识,是在明辨伏邪病机的基础上建立的,明确伏邪发作时间,把握伏邪622中国中医基础医学杂志Journal of Basic Chinese Medicine㊀㊀㊀㊀㊀㊀2021年2月第27卷第2期February2021Vol.27.No.2病位,为疾病正确治疗提供了参考㊂2.3㊀从正邪两方面认识伏邪叶天士临证遵循‘黄帝内经“ 正气存内,邪不可干 邪之所凑,其气必虚 至虚之处,便是容邪之处 等观点,重视邪正关系,从正邪两方面认识疾病㊂叶天士伏邪理论中对于邪正关系的论述主要体现在两方面,一为 正虚邪留 ,邪气侵袭于人,正气亏虚,则留而不去,缠绵难愈,潜伏于内,伏邪所生;二为 正虚邪作 ,邪气内伏,正盛则病休,虚则伏邪乘隙而发㊂‘临证指南医案“载: 虚中邪伏 [16]96 水亏温伏 [16]46 邪乘内虚而伏 [16]342,均是对正气亏虚㊁邪气留伏病机特点的介绍㊂叶天士言: 老年人须血气充溢,使邪不敢陷伏 [16]280,邪气陷伏因于体虚,体虚伏邪之内因也㊂邪气内伏亦损其正,‘临证指南医案㊃风温“载: 风温热伏,更劫其阴㊂[16]207 正虚邪作,正虚之时即伏邪发作之际㊂如‘临证指南医案㊃痰饮“载: 壮年下元久虚,收纳气泄㊂每交秋冬受冷,冷气深入,伏饮夹气上冲,为咳喘呕吐 [16]252,以阳虚之人受冷则病作㊂叶天士十分重视节气变化对于人体的影响,并明确提出 交节病变,总是虚证 的观点,交节之时正属气候变动之际㊂人与天地相应,正常人的身体会随气候变化自我调节,而正气亏虚之人适应能力较差,不能及时适应外界变化,则容易罹患新疾或使痼疾更甚[17]㊂伏邪在不同节气发作,亦与正气亏损有密切联系㊂‘温热论“载: 温热虽久,总在一经为辨 ,非止温病之伏邪,伏邪为宿病久邪,盘踞体内,大多数伏邪亦少变化,但体虚久蕴,邪亦非一成不变㊂叶天士有言: 阳虚之体,伏暑成疟 [16]279,言阳虚之体,伏暑易传变成疟邪㊂正邪矛盾的把握,也为叶天士扶正祛邪治则奠定了基础㊂叶天士言 养正邪自却 [16]280 攻邪须兼养正 [16]377,扶正则邪不能踞,扶正则伏邪少发或不作;祛邪则正自来复,扶正祛邪相陈相因之法㊂叶天士治疗温热伏邪言: 但稚年受温邪,最易阴亏津耗,必兼滋清,以理久伏温邪为正 [16]212,扶正祛邪同施,据病情而各有侧重㊂2.4㊀灵活选择辨证方法辨证系治疗依据和识病之手段,中医学的辨证方法十分丰富,包括三焦辨证㊁卫气营血辨证㊁脏腑经络辨证等多种类型㊂叶天士临证根据伏邪特点,选择合适的辨证方法灵活辨证㊂其中卫气营血辨证系叶天士针对伏邪发病最常用的辨证方法㊂伏暑为感受暑热邪气,邪气潜伏致病,叶天士辨治伏暑喜用卫气营血辨证法㊂伏暑为病,病起多伤气分,叶天士有言: 夫暑邪皆着气分 [16]217 伏暑阻其气分 [16]216 夏季伏暑内郁,治在气分 [16]47 初病伏暑,伤于气分 [16]222 大凡暑热伤气,湿着阻气 [16]224㊂伏暑之邪多踞气分,然伏暑病位非一成不变,根据卫气营血辨证的特点,伏暑亦有传变营分㊁逆走膻中㊁厥阴心包的可能,此属伏暑变证,在叶天士医案均有论述㊂如‘临证指南医案㊃暑“载: 伏暑热气,过卫入营,治在手厥阴 [16]220, 初病伏暑,伤于气分 由气分之邪热㊂漫延于血分矣 [16]222㊂针对伏暑伤于营血,多以犀角地黄汤化裁治之㊂叶天士云: 凡伤寒须究六经,伏气须明三焦 [16]155 伏暑内发,三焦均受 [16]223,明确了伏暑邪气具有弥漫性特点,三焦皆病,然虽病三焦亦有偏重,可用三焦辨证法㊂叶天士言: 伏暑内发,三焦均受,然清理上中为要 [16]223 暑热必挟湿,吸气而受,先伤于上 [16]224㊂从三焦辨证看,其为病先伤于上中二焦,其病位侧重于上焦㊂叶天士关于伏毒论述多见于‘幼科要略“,以卫气营血辨证法,辨析病机多为毒伏血分,其治疗 使蕴伏之毒透发为主 ,以宣透为法,犀角地黄汤加减化裁㊂温热伏邪从卫气营血辨证有邪伏气分㊁血分,而从六经辨证则以邪伏少阴多见㊂叶天士云: 夫温邪久伏少阴,古人立法,全以育阴祛热㊂[16]215 华岫云言: 湿为重浊有质之邪,若从外而受者,皆由地中之气升腾,从内而生者,皆由脾阳之不运㊂虽云雾露雨湿上先受之,地中潮湿下先受之㊂[16]235 伏湿之邪多伤于下,叶天士有论 湿邪伏于足少阴,当用温蒸阳气为主 [16]234,遵‘金匮“之意从脏腑辨证论治伏湿㊂叶天士能阐发应用卫气营血辨证㊁三焦辨证于外感㊁杂病,可知其亦非执固法而应百病之人,选择合适的辨证方法,对于把握伏邪特点㊁确立正确治法具有重要意义㊂2.5㊀分期论治解伏邪伏邪具有反复发作㊁迁延难愈的特点㊂如‘临证指南医案㊃哮“华德元言: 若夫哮症,亦由初感外邪,失于表散,邪伏于里,留于肺俞,故频发频止,淹缠岁月 [16]194,论述伏饮哮喘频发㊁迁延之局面㊂伏邪为病主要分为发作期和潜伏期,未发时无有见症,不可知其病位所在㊁病邪性质,无从着手疗疾;发时随诱因引发,病势急迫且症状明显,治之当速㊂叶天士对于伏邪的发作特点及治疗提出: 譬之宵小,潜伏里闬,若不行动犯窃,难以强执㊂虽治当于病发,投以搜逐,而病去必当养正㊂[16]193 针对伏邪发作性特点,将伏邪发病的病程阶段分为伏邪发作期与潜伏期并分期论治㊂在邪气潜伏期和未发作之时,邪气未发难以祛除,故此时当以扶正为主;而伏邪发作,邪盛症现,速辨其病,据邪设法,搜邪气所在,逐邪出外,或清之下之散之温之,直折其势,达其巢窠,以祛病根㊂‘临证指南医案㊃痰饮“载: 饮邪伏湿,乃阳伤窃发㊂此温经通络为要,缓用人参 [16]255㊁‘临证指南医案㊃痢“载: 伏暑当秋凉而㊀㊀(下转第287页)虚实属性,明确具体证型,充分发挥针刺补泻手法,从而进一步提高经筋病的临床疗效㊂参考文献:[1]㊀刘农虞.析 以痛为输 [J].针灸临床杂志,2014,30(2):55-57.[2]㊀叶建,管遵惠.管遵惠老师经筋理论的运用经验[J].云南中医中药杂志,2005,26(3):2-3.[3]㊀杨上善.黄帝内经太素[M].北京:科学技术文献出版社,2000:655.[4]㊀梁繁荣,曹芳,唐勇.关于构建针灸临床辨证体系的思考[J].中国针灸,2008,28(8):551-553.[5]㊀钱会南.‘黄帝内经太素“设方探析[J].安徽中医药大学学报,2017,36(5):1-3.[6]㊀王子正,董宝强,林星星.从整体观角度探讨经筋与中医肝系统关系[J].辽宁中医药大学学报,2017,19(8):119-121. [7]㊀张月,王朝阳,刘清国,等.试论 神机 之道[J].中华中医药杂志,2014,29(1):35-38.[8]㊀叶国平,黄艳锋,苏美玲,等.‘黄帝内经“针刺补泻理论文献研究及其应用价值探讨[J].中华中医药杂志,2018,33(8):3348-3351.[9]㊀李绵莎.试述针刺调气和取穴脉法[J].新中医,2019,51(7):250-252.[10]㊀王栩.浅析 用针之类,在于调气 [J].中国针灸,2018,38(12):1347-1350.[11]㊀肖红,郭长青.十二经筋与十二经脉关系探讨[J].中华中医药杂志,2013,28(10):2860-2863.[12]㊀DORSHER P T.Myofascial referred-pain data provide physiologicevidence of acupuncture meridians[J].The Journal of Pain,2009,10(7):723-731.[13]㊀黄帝内经素问[M].戴铭,张淑贤,林怡,点校.南宁:广西科学技术出版社,2016:72.[14]㊀刘农虞.经筋与卫气[J].中国针灸,2015,35(2):185-188.收稿日期:2020-03-18(上接第227页)发,初病如疟,当从苦辛寒法㊂里邪炽烈㊂变为下痢,胃津被劫,阴液大耗㊂昔贤于热病液涸,急以救阴为务 [16]319,均体现了叶天士针对伏邪发作期㊁潜伏期特点,急则治标㊁缓则治本的思路㊂2.6㊀创立搜法搜法是叶天士基于伏邪潜伏于内㊁盘踞日久㊁病位难觅的特点而确立的治法㊂搜法即搜寻㊁寻找㊁搜捕㊁驱逐㊁搜剔之意㊂叶天士于伏邪搜法,有寒热搜法㊁芳香搜逐㊁虫药搜剔等;针对热伏于阴㊁寒伏于阳的伏邪病位及寒可化热的病性特点,叶天士还遵循同气相求㊁反佐用药的特点创立了寒热搜法㊂如‘临证指南医案㊃诸痛“载: 初受寒湿,久则化热,深入阴分,必暮夜痛甚,医用和血驱风,焉能直入阴分㊂议东垣滋肾丸,搜其深藏伏邪㊂[16]399 滋肾丸又名通关丸㊁滋肾通关丸,载于李东垣‘兰室秘藏㊃小便淋闭门“[18]㊂叶天士谓滋肾丸 以泻阴中伏热 ,方中肉桂温通达下,引阴入阳;知母㊁黄柏清泻热邪,引阳入阴,搜而清之,清而补之㊂伏毒为病,积久而蕴,法当透发,必以芳香搜逐㊁达其深伏之位㊂叶天士言: 芳香搜逐,使蕴伏之毒透发㊂[16]496 叶天士云: 考‘周礼“采毒药以攻病,藉虫蚁血中搜逐,以攻通邪结,乃古法 [16]377,言虫药搜剔通络之法㊂虫药搜法源于仲景,张仲景所立鳖甲煎丸一方即代表方,‘临证指南医案㊃疟“载: 疟发既多,邪入于络,络属血分,汗下未能逐邪㊂仲景制鳖甲煎丸一法,搜剔络中留伏之邪 [16]293,以鳖甲煎丸搜剔络中伏邪㊂搜法亦非适用于伏邪的所有阶段,‘临证指南医案㊃痰饮“载: 伏饮夹气上冲,为咳喘呕吐,疏肺降气不效者,病在肾络中也,盖精血少壮不旺,难以搜逐 [16]252,强调精血亏损㊁伏饮发作者,搜逐之法,难于施用㊂3 结语伏邪理论是中医学的重要内容,也是叶天士学术思想的重要组成部分㊂叶天士明确辨析新感㊁伏邪之异,避免误治,重视伏邪发病的时间性及邪气的病位特点,将正邪关系作为伏邪治疗的主要矛盾,针对伏邪病机灵活选择不同辨证方法,从发作期㊁潜伏期分期论治伏邪,并创立搜法的针对性治法㊂阐释叶案中运用伏邪理论的特点,对于把握伏邪理论㊁指导临床应用具有重要意义㊂参考文献:[1]㊀姚鹏宇.叶天士阐释 轻药 轻剂 [N].中国中医药报,2018-08-08(04).[2]㊀姚鹏宇.叶天士 外饮治脾,内饮治肾 [N].中国中医药报,2018-07-13(004).[3]㊀赵宁宁,姚鹏宇,刘亚娟.基于伏气学说探讨丹芍二地汤的临床应用[J].上海中医药杂志,2018,52(1):75-77.[4]㊀张仲景.伤寒杂病论(桂林古本)[M].北京:中国中医药出版社,2014:9.[5]㊀成无己.注解伤寒论[M].北京:中国医药科技出版社,2011:17.[6]㊀刘恒瑞.三三医书㊃伏邪新书[M].裘庆元,辑.北京:中国中医药出版社,1998:183.[7]㊀赵明芬,安冬青,汪建萍.试论伏邪理论的源流及发展[J].中医杂志,2016,57(3):189-192.[8]㊀任继学.伏邪探微[J].长春中医学院学报,2005,21(1):4-7.[9]㊀李福生,王茂泓.从 伏邪 论治肾病综合征[J].中华中医药杂志,2017,32(3):1092-1094.[10]㊀王珍,王耀献,刘玉宁.从伏邪论治糖尿病肾病的思路与方法[J].中国中西医结合肾病杂志,2016,17(7):635-636. [11]㊀李艳阳,吕仕超,仲爱芹,等.伏邪理论在心血管疾病中的运用[J].新中医,2014,46(8):1-3.[12]㊀李军.从伏邪论治慢性萎缩性胃炎思路探讨[J].江苏中医药,2012,44(11):17-18.[13]㊀舒发明,黄英,刘业方,等.从伏邪学说探讨酒精性肝病治疗思路[J].时珍国医国药,2015,26(7):1708-1710.[14]㊀雷刚,王林林,周昕,等.中医治疗变应性鼻炎的临床经验及伏邪理论 在变应性鼻炎中的思考[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2018,25(3):165-167.[15]㊀朱小琳,韩亚光,王雪莲,等.龙江韩氏妇科基于 伏邪学说探析子宫内膜异位症辨治[J].环球中医药,2018,11(7):1060-1062.[16]㊀叶天士.临证指南医案[M].北京:人民卫生出版社,2006:494.[17]㊀姚鹏宇.交节病变,总是虚证[N].中国中医药报,2019-08-07(004).[18]㊀姚鹏宇.叶天士滋肾丸运用[N].中国中医药报,2018-11-23(008).收稿日期:2020-06-10。
名老中医运用虫类药经验总结（二）痹证，附医案
名老中医运用虫类药经验总结（二）痹证，附医案张炳厚教授是国家级名老中医，有“医林怪杰”、“治痛名家”之称。
张老认为虫类药补之则谓其为“血肉有情之物”，攻之则谓其为“虫蚁搜剔之能”，益气血疗虚疾无不常用之，愈顽疾起沉疴无不仰赖之。
诚如叶天士所言：“久则邪正浑处其间，草木不能见效，当以虫蚁药疏通诸邪”，强调对于久病入络，痰瘀互结，深入骨髓者，必以虫类药搜剔络中之邪。
将张老应用虫类药的临证经验总结，分期分享给大家。
痹证张老师认为，痹证多由机体正气先虚，营卫不调，经络空虚，气血运行不畅，风、寒、湿、热邪乘虚而入所致。
治痹证要辨寒热，调气血，分上下。
痹证的病机关键在于气血凝滞，故调理气血是痹证的治本大法。
痹证大体分为热痹和寒痹。
热痹可由直接感受热邪所致，也可因寒痹迁延日久化热而成，前者治以白虎加桂枝汤，后者治以桂枝芍药知母汤。
治疗寒痹，老师根据多年临床经验，自拟“疼痛三两三”方，疗效卓著。
“疼痛三两三”组成：当归、川芎、忍冬藤各一两，穿山甲三钱，三七三分。
因其方总药量为三两三钱三分，故名三两三，主要功用和血祛风，通络蠲痹。
老师治疗痹证还有以下特点：治痹重用黄芪，善用引经药，重视理气行气，尤善用虫类药物。
在痹证的治疗中，虫类药活血化瘀，通经活络，搜剔诸邪，力专效宏，如白花蛇能搜风通络化瘀，尤其以追骨搜风力最强，能和缓因神经病变而引起的拘急、抽搐、麻木等症。
老师根据不同病情还经常选用蜈蚣、全蝎、水蛭、地龙、僵蚕、山甲之类，特别强调用全蝎，因为全蝎足尾头翅俱全，更能活血通络，用这些药治疗诸般疼痛，尤其是久痛，能取得显著效果。
病例患者：女，37岁。
患者5年前产后出现双手指间关节、双肘、双膝及双髋关节疼痛，畏风畏寒，劳累及受凉后尤甚，阴雨天加重，伴关节僵硬、活动不利、周身肌肉酸痛，倦怠乏力，月经量少，色暗红，血块多，舌淡暗，苔白满布，脉沉无力。
在外院查：血沉、类风湿因子、抗核抗体系列等免疫学检查及关节片均无异常。
中医诊断：痹证。
解建国应用虫类药治疗疑难顽怪病经验介绍
解建国应用虫类药治疗疑难顽怪病经验介绍解建国教授为大连医科大学附属中心医院中医大科系主任，出生于医学世家，为首届国医大师张学文教授直嫡真传弟子，国家级名老中医、并授予“中医大师”称号，现为国家级重点示范学科带头人，博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴，长期从事中医药治疗疑难顽怪病的临床及科研工作40余年。
解教授常教导我辈：治疗疾病尤其是久病、疑难怪病、顽固性疾病，根据不同体质及病程酌选虫药，常收事半功倍之功，正如叶天士所言“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏通逐邪”。
笔者师从解教授攻读硕士学位，今将解教授运用包括虫部、介部的虫类药治疗疑难顽怪病经验进行总结，以飨同道。
中医对虫类药物的应用有着悠久的历史，其实，所谓的虫类药物并非仅指“虫”，而是对动物类药物的总称，《本草纲目》就把动物分为虫、鳞、介、禽、兽五部，其药源广泛，疗效独特。
虫类药性偏辛咸，辛能通络，咸能软坚，因而具有攻坚破积、活血化瘀、熄风定痉、通阳散结等功效，并可祛风、利湿、行气，以分消有形之邪。
解教授不仅喜用虫部药，而且擅用介部药，其中虫部药包括全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕、九香虫等，介部药包括龟甲、鳖甲、穿山甲、牡蛎等，常获良效。
1 虫部1.1 全蝎、蜈蚣：全蝎味辛咸性平，有毒，入肝经，功能息风止痉、攻毒散结、通络止痛；蜈蚣味辛性温，有毒，入肝经，功能息风止痉、攻毒散结、通络止痛。
治疗风寒湿痹日久不愈，筋脉拘挛，甚则关节变形之顽痹，解教授常在附子、黄芪、桂枝、川芎、木瓜、桑枝、杜仲、桑寄生、续断等药中加用全蝎、蜈蚣。
因顽痹日久不愈致肝肾亏虚、气血不足，故以杜仲、桑寄生、续断补益肝肾而强壮筋骨；黄芪、川芎益气活血，寓“气为血之帅，血为气之母”之意；桂枝温经散寒，通利血脉，更取辛温大热之附子，附子常用量25 g起，以温散走窜，祛寒除湿，蠲痹止痛；“久病入络”者加入全蝎、蜈蚣搜风通络止痛，临床获效实佳。
在治疗顽固性偏正头痛时，解教授喜用全蝎、蜈蚣。
虫类药的运用
虫类药的运用
临床上虫类药的运用有下面几大类：
1. 搜风通络止痛
虫类药物能走能行，善于搜风透骨，所以经常用于治疗各种顽固性头痛、风寒湿痹等。
其中最常用的是全蝎、蜈蚣、地龙。
其次是白花蛇、乌梢蛇，其中蛇类药物专于搜风通络，能外达于皮肤，内通于经络，其搜骨透风之力最强。
特别善于治疗各种疠风顽痹、肢体麻木、筋脉拘挛、半身不遂、皮肤瘙痒等症，有“截风要药”之称。
2. 熄风止痉
中医认为：眩晕、震颤、动摇、抽搐、僵硬、强直、痉挛、拘急、口眼斜、角弓反张、麻痹、痿废、痒与痛等感觉异常和行动障碍，都属于“风”的范畴。
而虫类药物熄风的作用较强。
临床经常使用全蝎、蜈蚣、地龙功来熄风定惊，治疗诸如中风后半身不遂、口眼斜、肢体震颤、手足麻木、癫痫等症状。
3. 破血散瘀
虫类药物善走窜，能活血通络，并有推陈致新之妙用。
临床常用于治疗瘀血阻滞引起的胸胁疼痛、蓄血发狂、跌打损伤、经闭、痛经、癥瘕痞块等症。
例如水蛭有“破血药中功列第一”之说，常使用于胸痹患者。
4. 补肾固本
如《本草纲目》中说：“蛤蚧补肺气，定喘止咳，功同人参；益阴血，助精扶羸，功同羊肉。
”所以蛤蚧能补肺滋肾、填精培元，用于老年虚劳、肺肾亏虚、哮喘、慢阻肺患者，另外冬虫夏草、海参、海马等，都是临床非常常见的补益类中药。
5. 行气止痛
最常用的就是九香虫，它气味芳香走窜，温阳利膈而有行气止痛之功。
治疗气郁不舒，胸脘胀闷或肝气犯胃，肝胃不和，胃脘作痛之证。
此外，虫类药的作用还有很多，比如蝉蜕能解表透疹；蜗牛能清热解毒；蝼蛄能利水消肿；五谷虫能健脾消积；海螵蛸能固精止带；壁虎、螳螂等还能抗癌等等。
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１０６０・光明中医２００８年８月第２３卷第８期ＣＪＧＭＣＮＡｕｇｕｓｔ２００８．Ｖｏｌ２３．８
降胃安冲之主药。
为其能降胃安冲，所以能止呕吐，能引肺中、胃中湿痰下行……”两种证型治法再以人参，甘草扶正补气，顾护胃气，以补中求和。
２．３少阳病篇的本证《伤寒论》第９６条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之。
”总的病机是胆热内郁，枢机不利，脾胃失和。
方用半夏，味辛，辛以散之，温通助柴胡疏理气机，畅达三焦，合甘草调和胃气，降逆止呕。
人参、甘草益气和中，扶正祛邪，使中土健旺，不受木邪之害。
２．４阴阳易瘥后劳复病篇的瘥后劳复证疾病后期的呕吐如《伤寒论》第３９７条“伤寒解后，虚赢少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。
”本证为外感后期，气阴两伤，余热未尽，客留在胃，胃气失和，上逆作呕。
人参与甘草益气生津，配甘草缓其峻补，助其补中。
在益阴气基础上加用半夏以和胃降逆止呕。
３讨论
综上所述，扶正祛邪，顾护后天之本是《伤寒论》极其重要的组方原则。
半夏配甘草，有二陈汤的治疗体现，以半夏燥脾湿，甘草缓其烈，两者相互制约，以达到燥湿而不伤正的理念；人参配甘草也是《伤寒论》重要配伍原则核心之一，两者不仅仅表现为相互促进疗效，还表现在甘草缓人参之峻补，两者相须、相使。
研究这类的配伍规律在经方中的体现，必将为临床治疗、疾病预防提供更新更全的理论依据和指导。
（本文校对：杨建字收稿日期：２００８—０４—１２）
《临证指南医案》虫类用药特点探析
程方平梅国强湖北中医学院温病教研室（武汉４３００６１）
关键词：虫类药；《临证指南医案》；临床中药学
清代医家叶天士学识渊博，才思敏捷，用药轻灵，治病多奇中。
其平生忙于诊务，著述甚少，《临证指南医案》（以下简称《指南》）是由华岫云等收集叶氏医案最多，收集病种最全，整理得最好的一部医案，成为中医临床指南性著作，其中偶用虫类药，且有独到见解，现探析如下：
１视病辨证。
慎用虫药
《指南》凡１０卷，分疾病为８９门，２５７６案，３１３７诊，３１７３处方。
用虫类药除痘门９案外仅１４案，分见于积聚、疟、痹、疝、头痛、胃痛、疮疡、痘、痴痉厥等门。
由于虫类药以攻为功，故非沉疴痘疾不用，且年老体弱，妇人病少用或不用，幼科非痘疾不用。
又因虫类药作用不尽相同，常取蜣螂虫、蛾虫、蜈蚣、全蝎、地龙、蜂房、蝉蜕、僵蚕以活血通络，搜邪散结，熄风定惊，解毒透邪。
２揣定层次，理气活血
叶天士作为温病大师，创立了“卫气营血”辨证论治体系，临床诊疗首辨气血层次，以理气活血，对虫类药物的临床作用也有独到见解。
叶氏指出：“凡虫蚁皆攻，无血者走气，有血者走血。
”无血者走气，虫类药如全蝎、蜂房、蜈蚣、地龙、僵蚕、蝉衣等，作用于气分为主，能通阳散结。
使清阳之气流通，以治病在气分。
《指南》如头痛门，史案，头久痛有高突之状者，为阳气受邪阻，清空机窍不宣，以全蝎、蜂房攻通邪结等。
有血者走血，虫类药如蜣螂虫，蛾虫等，作用于血分为主，能活血祛瘀，使凝着之血流通，以治病在血分。
如积聚门，王案，“因骑射右胸肋高突，三年来……，为久则血伤入络。
”药用蜣螂虫、ｊｌｆ！：虫，使“血无凝著，气可宣通”等。
３探明新久，搜经剔络
“病久入络”、“久痛必入络”。
络病有虚实之分，对于久病人络的实证，叶氏以其独特视角阐发其病理，且灵活运用虫类药的经验，为络病治疗独辟蹊径。
叶氏指出“散之不解，邪非在表；攻之不驱，邪非在里；补正却邪，正邪并树无益。
故圣人另辟手眼，以搜剔络中混处之邪，治经千百，历有明验”。
且言“借虫蚊血中搜逐，以攻通邪结”，“考仲景子劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵”。
可见叶氏临床诊疗要探明新久，常用虫类药物搜经剔络，因虫类药多偏咸辛，辛能人络，成能软坚，因而有攻坚破积，活血祛瘀，熄风定惊，通阳散结等功效。
如《指南》医案中较多久病顽疾诸如积聚、疟母、疝、痹、胃痛、痢痉厥等均加虫药以搜经剔络。
４察视缓急、散积攻坚
叶氏在《指南》指出：“凡新邪宜急散，宿邪宜缓攻”，“初为气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物，松透病根”，“气血暗消，但久必入血……缓法以追拔疏其络”，“岂区区汤散可效”。
如痹门，鲍案，数十年之久的
光明中医２００８年８月第２３卷第８期ＣＪＧＭＣＭＡｕｇｕｓｔ２００８，Ｖｏｌ２３．８・１０６１‘
行痹，如入蜣螂、全蝎、地龙、蜂房等活血通络，攻邪定痛。
对新感急重症，如痘门九案，叶氏常用僵蚕、蝉衣、清热熄风解肌疏表以透邪外达。
另叶氏使用虫类药，大多以丸剂或酒曲加水糊丸，无灰酒送服，或膏剂内服，俾气行则血行，血畅则络和，宿邪缓法散积攻坚以顾正。
仅有全蝎、地龙、僵蚕、蝉衣偶有入汤剂。
如江案疟伤，肋中有形瘕聚，三年宿恙……致阳结阴枯，酿成噎膈难治矣，以虫等熬膏，缓法以追拔疏通其络。
而对某些外科疾患，如瘰疬，痔疾，还以外用法缓攻，均以达搜剔在络之邪，松透病根之目的。
５熟谙虫性。
升降达所
《指南》指出：“取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通”。
飞者升，如蜂房、僵蚕（天虫）、蝉衣等性升善飞而上行，能熄风定惊，用治身半以上或阳分疾病为宜。
如疮疡门王案，久疮变幻未罢，是卫阳疏豁，不耐寒暄，初受客邪不解，混处气血，浸淫仅在阳分，肌腠之患，议升举一法，用蝉蜕，僵蚕等。
邹案用白僵蚕等从阳明升降之法。
地行者降，如地龙、全蝎、蜈蚣等性降爬行而下走，能攻坚破积，用治身半以下或阴分疾病为宜。
如痫痉厥门，唐案，阴风入脾络之痫证，选用蜈蚣、全蝎熄风定惊。
疝门，朱案，久疟沉病宿疴，邪攻肝经络脉，气窜绕阴筋痛，乃结疝瘕之象，选用全虫攻通下焦厥阴络脉之痼结。
６明辨虚实。
攻补互济
时氏认为“病久入络”及“久病延虚”，故借虫蚁血中搜逐，以攻通邪结，且攻邪须兼养正。
其针对不同病情及虚实状况，常采用攻补互济之法。
正因为这样，叶氏在运用虫类药时，常配伍一些气味草木药物作为辅佐。
归类可分为以下五类：①“佐以辛香是络病大旨”，取辛窜通阳宣痹以治痹阻。
配以香附，木香、川芎、郁金等；②配咸味，如山甲、牡蛎、五灵脂等，达到软散结以治结聚；③配温药，如川Ｉ乌、鹿角、酒曲等，温燥温通阴络以治寒凝；④配润药，如当归、桃仁、郁李仁等，滋润化瘀通络以治阴枯；⑤配补药，如人参、黄芪、鹿茸、杜仲等，甘养扶正以治夹虚。
如积聚门，王案……但气钝血滞日渐瘀痹，而延癞瘕，用蜣螂、摭虫配当归、桃仁、川郁金、川芎、香附、木香、生牡蛎、夏枯草等。
疮疡门，王案……客邪不解，混处气血，浸淫仅在阳分。
以僵蚕、蝉蜕配人参、黄芪、当归等，议升举一法，气壮，斯风湿尽驱。
总之，《指南》虫类药物的运用，是叶天士在临床提炼的结果，是在辨人辨病辨证的基础上，根据疾病的新久缓急，所在的表里层次，脏腑经络，以及虚实状态，明确不同虫类药物的升降浮沉及归经，运用ｉ盗床历验之结晶。
故《清史稿》称其“切脉望色如见五脏，治方不出成见。
……必胸有成竹，乃可施之以方，其治病多奇中。
”
（本文校对：杨建字收稿日期：２０∞一０４—１７）
汗证探源
张文涛重庆三峡医药高等专科学校第二附属医院（４０４０２０）
摘要：汗证的施辨应从细微之处入手，不应拘泥于自汗、盗汗之说。
更应参照脏腑辨证、八纲辨证，结合病因、病机从多层次、多角度剖析，才能取得应有的疗效。
关键词：汗证；脏腑；八纲；病因
汗出一证，看似寻常，实际上却纷繁复杂。
诸位医家虽从医理、临证方面阐发颇多，但观当今治汗仍难脱自汗、盗汗之窠臼。
汗出一证绝非简单，应从细微之处人手，不应只是按自汗、盗汗之说进行论治。
更应参照脏腑辨证、八纲辨证，结合病因、病机从多层次、多角度剖析，才能取得应有的疗效。
下面结合笔者本人、诸位先贤、同辈的治验加以整理发挥，以彰经旨、以探其源。
１脏腑辩汗
《医碥・汗》：“汗者，水也，肾之所主也。
内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗。
”《素问・经脉别论》：“饮食饱甚，汗出于胃，惊而夺精汗出于心，持重远行汗出于肾，疾走恐惧汗出于肝，摇体劳苦汗出于脾。
《素问・脏气法时论》：“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出……因此，汗是水津外渗于肌肤所形成的产物，与心、肝、脾、肺、肾、胃、三焦、膀胱皆有联系。
兹分别论述于下。
１．１心汗汗血同源，心主血，汗为心之液，汗出一证与心较为密切。
又心主神明，汗的发生常与情志有关，多由惊吓损伤心神，或长期思虑劳倦过度耗伤心营，以致心无所倚，神无所归，心液外泄而为汗。
多用补益气血，养心安神之法。
常见有心血不足，阴虚火旺，气阴。