工伤劳动仲裁的申请书

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工伤赔偿劳动仲裁申请书范本

工伤赔偿劳动仲裁申请书范本申请人信息•姓名：•性别：•年龄：•身份证号码：•工作单位：•职务：•联系电话：事发时间和地点•事发时间：•事发地点：事故描述请详细描述工伤事故的经过、原因和结果。

工伤赔偿要求根据《中华人民共和国劳动法》和相关法律法规规定，申请以下工伤赔偿：1.医疗费：2.误工补偿费：3.护理费：4.伤残赔偿金：5.残疾津贴：6.监护人费：7.丧葬费：8.继续教育费：具体数额请根据真实情况填写。

事发后处理情况请详细描述事发后用人单位及有关部门对工伤事故的处理情况，并提供相关证据（例如就医记录、工资单等）。

申请再就业或职业培训要求如果因工伤造成劳动力丧失或丧失部分劳动能力，申请单位安排再就业或职业培训的意见。

证据清单请列出申请人所提供的证据清单。

•证据1：•证据2：•证据3：•…申请事项1.申请劳动仲裁；2.申请工伤赔偿；3.申请工资、福利待遇的支付；4.其他：（根据具体情况填写）申请人声明我特此申请劳动仲裁，确保所提供的材料及陈述内容真实、准确。

如有虚假，愿意承担由此引起的一切法律责任。

申请人（签字）：________日期：________我已详细阅读并理解上述内容，同意办理劳动仲裁。

劳动仲裁单位（盖章）：________日期：________以上是工伤赔偿劳动仲裁申请书范本的Markdown文本格式输出，请根据实际情况填写和修改相关内容，并保存为.md 文件进行使用。

在填写申请书时，建议遵循相关法律法规和劳动仲裁相关规定，确保申请书的合法性和准确性。

劳动争议仲裁工伤赔偿申请书

劳动争议仲裁工伤赔偿申请书（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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工伤劳动仲裁申请书范本

工伤劳动仲裁申请书范本当遇到劳动纠纷的时候，我们需要使用法律手段来捍卫自身的权利，就向相关部门递交劳动仲裁书，下面就随小编一起来看看，怎样书写劳动仲裁申请书吧![篇一:工伤劳动仲裁申请书范本]申诉人:xx，男，汉族，198x年x月x日出生，身份证号:住住址:通讯方式:代理人;xx，xx律师事务所律师电话:被诉人:四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)法定代表人:xx职务:总经理住所地:通讯方式:被诉人:四川xx建设工程有限公司(用工单位)法定代表人:xx职务:总经理住所地:电话:申请事项:1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于2008年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

劳动仲裁申请书范文。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人2009年2月致2009年11月的加班工资24000元事实与理由:2008 年2月xx应聘到四川xx建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为2000元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种.种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。

2009年3月xx被四川xx建设劳务有限公司劳务派遣到四川xx建设工程有限公司的项目工地上工作，2009年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，https:///by/52790.html 后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，2010年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[2010]2457号)评定为工伤伤残9级。

工伤赔偿仲裁申请书模板

工伤赔偿仲裁申请书模板：申请人：（姓名、性别、出生年月、民族、户籍地、身份证号、联系电话）被申请人：（名称、住所地、统一社会信用代码、联系电话、法定代表人）尊敬的劳动争议仲裁委员会：您好！我谨以此书面向贵委申请工伤赔偿仲裁。

现将有关情况陈述如下：一、基本情况申请人于（入职时间）入职被申请人的（部门/岗位），双方签订了劳动合同。

在工作中，申请人一直遵守国家法律法规和公司规章制度，认真履行职责。

二、工伤事故经过（事故发生时间）上午（时间），申请人在（工作地点）工作时，因（事故原因）导致（受伤部位）受伤。

事故发生后，被申请人立即将申请人送往医院治疗，并承担了医疗费用。

三、伤残鉴定经过治疗，申请人在（鉴定时间）被（鉴定机构）鉴定为（伤残等级）。

根据《工伤保险条例》和《劳动合同法》等相关法律法规，申请人应当享有相应的工伤赔偿待遇。

四、赔偿请求1. 请求被申请人按照《工伤保险条例》和《劳动合同法》的有关规定，支付申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金等工伤赔偿待遇，共计人民币（具体金额）。

2. 请求被申请人支付申请人在治疗期间的生活费、护理费、住院伙食补助费、交通费等费用，共计人民币（具体金额）。

3. 请求被申请人支付申请人为维护自身合法权益而产生的律师费、诉讼费等费用，共计人民币（具体金额）。

4. 请求被申请人与申请人解除劳动关系，并支付经济补偿金人民币（具体金额）。

五、事实与理由1. 根据《工伤保险条例》和《劳动合同法》的有关规定，被申请人应当为申请人缴纳工伤保险费，并承担相应的工伤赔偿责任。

2. 被申请人在申请人受伤后，未及时为申请人申请工伤认定，未履行应有的赔偿义务。

3. 申请人在治疗期间，被申请人未支付相关费用，导致申请人家庭经济困难。

4. 申请人为了维护自身合法权益，不得不寻求法律途径解决，因此产生了相应的律师费、诉讼费等费用。

综上所述，根据国家相关法律法规，申请人有权要求被申请人承担工伤赔偿责任。

工伤劳动仲裁申请书范文6篇

工伤劳动仲裁申请书范文6篇# 范文1：打工人的“英雄”之旅。

尊敬的仲裁官大人：您好！我是一名普通的打工人，今天来向您诉说我的“英雄”之旅——在工作时不幸受伤的故事。

我想，这可能比电影情节还要曲折。

事情发生在上个月的一个风和日丽的下午，我正忙着搬砖（字面意义上的搬砖），突然，一块调皮的砖头跳起来，给了我的脚趾一个“深情”的吻。

结果，我的脚趾肿得像刚出炉的面包，痛得我差点唱起歌来。

我需要您的帮助，让我的脚趾和钱包都能得到应有的补偿。

请允许我用这封申请书，正式开启我的“英雄”维权之旅。

此致。

敬礼！# 范文2：工伤，不是我想要的“勋章”尊敬的仲裁官：您好！我今天不是来炫耀我的“勋章”，而是来寻求正义的。

我在工作时不幸受伤，这可不是我想要的荣誉。

那天，我正专心致志地操作机器，没想到机器突然“发脾气”，把我的手指卷了进去。

我立刻变成了“独指侠”，但这不是我想要的超能力。

我希望您能帮我找回公道，让我的手指和心灵都能得到治愈。

谢谢您，让我在这个充满意外的世界中，感受到一丝温暖。

此致。

敬礼！# 范文3：工伤，不是加班的“福利”尊敬的仲裁官：您好！我今天来，不是来申请加班费，而是来申请工伤赔偿的。

您知道，加班已经够辛苦了，再加上工伤，这福利我可承受不起。

事情发生在加班的深夜，我正忙着赶工，结果一不小心，我的脚成了“踩雷”的牺牲品。

现在我的脚肿得像气球，走路都像在跳芭蕾。

我需要您的帮助，让我的脚和我的权益都能得到应有的保护。

请让我在这个充满挑战的职场中，感受到正义的力量。

此致。

敬礼！# 范文4：工伤，不是工作的一部分。

尊敬的仲裁官：您好！我今天来，是想告诉您，工伤不应该是工作的一部分。

我在工作中不幸受伤，这让我对工作的热情大打折扣。

那天，我正忙着搬运货物，结果货物突然“变脸”，把我压在下面。

我现在躺在床上，只能通过这封信来表达我的诉求。

我希望您能帮我找回公道，让我的身体和我的权益都能得到应有的尊重。

谢谢您，让我在这个充满挑战的世界中，感受到一丝希望。

工伤待遇争议劳动仲裁申请书（通用13篇）

工伤待遇争议劳动仲裁申请书（通用13篇）工伤待遇争议劳动仲裁篇1申请人：______________，性别_______，年龄_______，工作单位：______________，住所______________，联系方式：______________。

被申请人：______________，地址：______________。

法定代表人：______________，职务：______________。

电话：______________。

仲裁请求：1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的关系;2.请求裁决被申请人向申请人支付_______个月经济补偿金________元;3.请求裁决被申请人为申诉人补缴________年________月至________年________月社会保险费.事实与理由：_______年_______月，申请人经录用进入________服装有限公司(以下简称________公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。

_______年_______月，________公司提出劳动合同由其关联公司________用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。

劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中_______年_______月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币_______元草草解决此事。

_______年_______月_______日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。

入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。

_______年_______月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。

工伤十级劳动仲裁申请书(优秀模板5篇)(8)

工伤十级劳动仲裁申请书（优秀模板5篇）(8)工伤十级劳动仲裁申请书第1篇申请人：被申请人：法定代表人：风险提示：劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。

劳动争议申请仲裁的时效期间为年。

仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

申请请求：1、请求依法裁决被申请人支付申请人年月至年月期间的加班工资10233.2元。

2、依法裁决被申请人支付申请人年月份工资960元。

3、依法裁决被申请人自年月起每月按960元支付申请人生活费直至被申请人安排申请人工作止。

4、依法裁决被申请人补足申请人年月至年月期间最低工资差额部分1200元。

5、依法裁决被申请人返还年月至年月期间的依法应由被申请人缴纳的社会保险费2600元。

6、依法裁决被申请人为申请人补交年月至年1月期间以及年月至年月期间的社会保险。

事实与理由：年月，申请人进入被申请人处从事机械加工工作，自年月被申请人才为申请人缴纳社会保险，但缴纳社会保险时，被申请人要求承担全部保险费用的一半，否则就不为申请人缴纳。

申请人在被申请人处工作期间，双休日仅休息一天，节假日有时也加班，但被申请人未支付申请人相应的加班工资。

被申请人每月支付的工资也低于最低工资标准。

年月，被申请人找理由就没有安排申请人工作，但没有支付申请人相应的生活费。

被申请人的上述行为已违反了劳动法的相关规定。

综上所述，为了依法维护申请人的合法权益，特向贵委提起仲裁，请求依法裁决。

此致市劳动争议仲裁委员会申请人：年月日风险提示：递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；2、劳动关系相关证明，其它证明材料。

3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

劳动仲裁申请书范文（精选5篇）

劳动仲裁申请书劳动仲裁申请书范文（精选5篇）随着时代在进步，申请书在生活中的使用越来越广泛，我们在写申请书的时候需要注意问题。

那么申请书应该怎么写才合适呢？以下是小编精心整理的劳动仲裁申请书范文（精选5篇），欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

劳动仲裁申请书1尊敬的领导：案由：工伤待遇争议申请人：XXX，男，19XX年X月XX日生，汉族。

工作单位：XXX省XXXX公司。

用工性质：聘任制。

住址：XX省XX县XXX镇。

被申请人：XX省XXXX公司地址：XX省XXX县劳动仲裁请求事项：1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。

具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月；2、一次性就业补助金3000元×9月；3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由：略此致和顺县劳动仲裁委员会申请人（签名）：吉军军20XX年X月25日劳动仲裁申请书2尊敬的领导：如下：（此栏）申请人：××，××，××，出生年月日被申请人：×××公司法定代表人：××，电话：×××地址：××，邮编：××××仲裁请求：1、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系；2、请求裁决被申请人向申请人支付×个月经济补偿金×××元；3、请求裁决被申请人为申诉人补缴200×年×月至200×年××月社会保险费。

事实与理由：…………………………以上请求，请仲裁委支持。

此致××市劳动仲裁委员会申请人：年月日劳动仲裁申请书3尊敬的领导：申请人：xxx，男，汉族，身份证号：，住市区（县）路号，联系电话：（如果委托了律师，不要写申请人自己的电话）被申请人：xxxxxxxxxxx，住所地：市区（县）路号，联系电话：。

劳动仲裁申请书范本(四篇)

劳动仲裁申请书范本申请人：____，女，汉族，出生年月日，住址被申请人：____公司地址：____法定代表人：____，电话：____申请事项：一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计____元人民币.二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计____元三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计____元(____年____月至今)事实与理由：申请人于____年____月____日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。

申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为,根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金,同时,根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资.为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致____劳动争议仲裁委员会申请人：________年____月____日劳动仲裁申请书范本（二）申请人（姓名）：XXX单位名称：XXX单位地址：XXX联系电话：XXX被申请人（姓名）：XXX单位名称：XXX单位地址：XXX联系电话：XXX仲裁委员会（姓名）：XXX劳动仲裁委员会地址：XXX联系电话：XXX尊敬的仲裁委员会：我是XXX公司的劳动者，特此向贵仲裁委员会提起劳动仲裁申请。

根据《中华人民共和国劳动合同法》（以下简称《劳动合同法》）第八章等相关法律法规的规定，我请求贵仲裁委员会对以下劳动争议进行裁决。

一、劳动争议的背景1.本人与被申请人签订了一份为期XXX年的劳动合同，合同编号为XXX，于XXXX年XX月XX日生效。

劳动仲裁申请书(工伤,单位未交社保)(通用6篇)

劳动仲裁申请书（工伤，单位未交社保）（通用6篇）劳动仲裁申请书（工伤，单位未交社保）共六--篇1申请人：____，女，汉族，出生_______年_______月_______日，住址被申请人：______公司地址：____法定代表人：____，电话：______申请事项：一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老_____费及滞纳金合计18000元人民币。

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗_____费滞纳金合计_________0元三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元（20_________年1月至今）事实与理由：申请人于20_________年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。

申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的_____，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为，根据_____及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的_____，而被申请人却一直未给申请人交纳各类_____，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳_____，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的_____费用产生了高额的滞纳金，同时，根据_____的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。

为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议_____，请求裁决被申请人为申请人补交_____及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致______劳动争议_____委员会申请人：________劳动仲裁申请书（工伤，单位未交社保）共六--篇2申请人：________，性别______，民族：_______，________年____月____日出生，现住________市________区________路________号。

联系电话：________________。

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工伤劳动仲裁的申请书工伤劳动仲裁的申请书（精选12篇）工伤劳动仲裁的申请书篇1申请人：_________________，性别、民族、诞生年月日，身份证上的地址、身份证号。

此致___________人民法院具状人： _______________ 年 _____ 月 _____ 日工伤劳动仲裁的申请书篇2工伤劳动仲裁的申请书范文申请人：_________________。

被申请人：_________________有限公司。

地址：_________________。

法定代表人：_________________。

申请恳求：一、恳求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。

二、恳求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金________元,一次性伤残就业补助金________元。

三、恳求裁决被申请人为申请人补缴_____年_____月至_____年_____月期间的社会保险;不能补缴的，赔偿损失。

四、恳求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金________元。

五、恳求裁决被申请人向申请人支付加班费________元。

六、恳求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资________元。

事实与理由：_________________申请人郝某某于。

_____年_____月入职被申请人在_______有限公司工作。

_____年_____月_____日凌晨3时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经郑州市劳动力量鉴定委员会评定为玖级伤残。

依据《工伤保险条例》及《河南省工伤保险条例》的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。

另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作12个小时，也从未支付过加班费;每年也没有赐予申请人休带薪年休假。

被申请人的上述违法行为严峻侵害了申请人作为一名劳动者的合法权益。

申请人已于_____年_____月份与被申请人解除劳动合同。

现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请!此致申请人：_________________(签名)_____年_____月_____日工伤劳动仲裁的申请书篇3申请人：，性别、民族、诞生年月日，身份证上的地址、身份证号。

被申请人：_________________公司名称法人代表：_________________联系电话：_________________(公司办公室负责与你协商人的电话) 案由：_________________劳动争议纠纷仲裁恳求：_________________分成几大项，将你要求公司支付的赔偿一项项列出来，比如，1先要解除劳动关系;2一次性伤残补助金;3一次性就业补助金;4一次性医疗补助金;5工伤期间的待遇;6垫付的医疗费等等，基本上就是这些!此致_____________仲裁委员会申请人：_________________(签名)_____年_____月_____日工伤劳动仲裁的申请书篇4申请人：___________，男，1966年7月18日生，原系__________市_______________旅游汽车服务有限公司副总经理，住__________省__________市_____________村__________巷__________号，电话：_________________被申请人：_________________市__________旅游汽车服务有限公司,地址：_________________市_______________区__________街__________号(通讯地址：_________________路__________号东鼎大厦__________号)法定代表人：_________________陈__________电话：_________________恳求事项：1、被申请人向申请人支付所欠工资_____________元;2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款_____________元;3、支付经济补偿金__________个月(每月工资_________________元，工资酬劳的百分之二十五)共_________________元;4、被申请人担当劳动仲裁费用;事实与理由：申请人于_______年____月正式到被申请人_________________旅游汽车服务有限公司上班，担当其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车进展到现在的七十余辆车。

今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽搁等缘由，导致没有按预约的时间到达，预定任务为_______________万劳动仲裁是否存在反申请这个问题请参考以上法律规定。

此致_____________仲裁委员会申请人：_________________(签名)_____年_____月_____日工伤劳动仲裁的申请书篇5申请人：_________________省_______________有限公司被申请人：_________________恳求事项：1、恳求中止张__________为小张申请关于劳动关系的仲裁申请;事实与理由：你单位受理的张__________儿子小张与我公司劳动关系争议的仲裁申请，在仲裁期间，被申请人对申请人方供应称具有劳动关系的关键证据“证明”有异议，认为该“证明”是无效证明;也不能作为证据。

而该证据是认定张__________与我公司是否具有劳动关系的主要证据，现我公司已经对该份“证明”的效力向__________区人民法院提出了民事诉讼，法院也已经受理;该民事诉讼直接会影响到仲裁结果。

特依据法律规定向贵会提出中止仲裁审理的申请，望批准。

此致__________市劳动争议仲裁委员会申请人：_________________省_____________有限公司20__________年__________月__________日工伤劳动仲裁的申请书篇6申请人：_________________，男，汉族，_________________年_______月_______日诞生，身份证号码：__________________，职业：_________________，工作单位：建行____________分行____________县支行，住址_________________、_________________街_______号，电话：_________________。

被申请人：中国建设银行股份有限公司_________________分行，，法定代表人：_________________，职务：_________________行长，地址：_________________市_________________路_______号，电话：_________________。

恳求事项恳求依法裁决被申请人补发申请人被迫辞职期间单位发放的年终奖金____________元，及工贸购物卡___________元。

事实和理由申请人与被申请人的劳动纠纷贵劳动仲裁部门已经受理，案号_________________劳人仲受字(_________________)第_________号。

申请人于_________________年_______月________日因在被申请人有关领导的哄骗且施加压力的状况下申请人被迫签订了解除劳动合同协议，而后被申请人也无故克扣了申请人被迫辞职期间单位发放的年终奖金___________元，及工贸购物卡__________元。

为维护申请人的合法利益，故申请人增加上述仲裁恳求。

此致_________________县劳动人事争议仲裁委员会申请人：__________________________________年_______月_______日工伤劳动仲裁的申请书篇7反申请人：_________________有限公司，法定代表人：_________________地址：_________________工业园托付代理人：_________________律师事务所律师。

被反申请人：_________________，女公民身份证号：_________________户籍地址：_________________常住地址：_________________联系电话：_________________仲裁恳求：_________________1、被反申请人依法补偿因其自动离职给反申请人造成的经济损失4235.5元。

2、被反申请人马上到反申请人处，补办离职交接手续，以免损失连续扩大和滋生其它纠纷。

事实和理由：_________________被反申请人于20__年9月28日与反申请人签订劳动合同，并于同年10月5日报到上班，被支配在反申请人开发部从事针车工作。

20__年初，被反申请人无故旷工，虽经多次联系依旧不断推脱不来上班，最终反申请人不得不在15天后确认其为自动离职。

被反申请人由于无故旷工，乃至最终自动离职，使反申请人蒙受如下直接经济损失：_________________1、其个人领用的生产工具全部丢失，经济损失211.8元;2、其领用的已裁剪待加工材料全部无法查找，只好重新补制，经济损失1291.7元;3、已裁剪待加工材料丢失导致版师不得不在周末连续加班20个小时重新开版，为此公司需要额外支付该版师1440元的加班费(该版师小时工资36元，利用周六和周日连续加班共计20小时，加班费=36元/小时*20小时*2=1440元)。

4、其已裁剪待加工材料丢失导致样品周期延误，反申请人不得担心排其他人员加班赶制，并额外支付加班费1092元(替代人员的小时工资为12元，累计夜间加班5次，共计10小时;周末加班4天，共计38小时，加班费=12元/小时*10小时*1.5+12元/天*38小时*2=1092元)5、其个人借款两次，共计200元。