妇科大病历模板范文
中医妇科住院病历范文
中医妇科住院病历范文.doc中医妇科住院病历范文基本信息- 患者姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：女- 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉患者XX岁，因月经不调、腹痛等症状就诊。
主诉腹痛伴随于月经来潮前一周左右开始，疼痛为刀割样，经期过多，颜色深红，质地凝块，并伴有疲乏、腰酸等不适症状。
现病史患者于XX年XX月开始出现月经不调、腹痛等症状，每次月经周期延长至35-40天左右，经期为7-10天，颜色深红，质地凝块，但无明显恶臭或异味。
患者自行服用乌鸡白凤丸等中药缓解症状，但并未痊愈。
近3个月来症状加重，腹痛持续时间延长，经期过多，导致出现贫血状况。
既往史1. 无手术史；2. 无传染病史；3. 既往未曾患有妇科疾病；4. 曾因其他疾病在XX医院就诊，诊断为XX病，治愈出院。
个人史患者生活规律，有规律的饮食和作息惯。
曾有过一段时间的工作压力大，经常加班。
体格检查- 一般情况：患者精神状态好，面色稍苍白；- 体温：36.8°C；- 血压：120/80 mmHg；- 心率：80次/分；- 呼吸：18次/分；- 腹部触诊：腹软，无压痛、包块等异常。
辅助检查- 血常规检查：红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积均降低，提示轻度贫血；- 彩色B超：子宫大小正常，无明显卵巢囊肿或其他异常。
诊断根据患者症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为月经不调、功能性子宫出血、轻度贫血。
治疗方案1. 中药治疗：开具益母草、当归、熟地黄等中药，每日口服；2. 调整生活方式：建议患者保持规律作息，避免过度劳累；3. 饮食调理：建议患者多摄取富含铁质的食物，如猪肝、菠菜、红枣等。
随访计划1. 定期复诊：要求患者每月复诊一次，以便观察症状改善情况；2. 随访询问：每次复诊时询问患者是否有新的症状出现，是否出现不良反应等。
注意事项- 避免寒冷刺激；- 遵医嘱进行治疗，不擅自更改药物剂量；- 保持心情愉快，避免精神过度紧张。
以上是患者的中医妇科住院病历范文。
妇科腹痛的门诊病历书写范文
妇科腹痛的门诊病历书写范文病历号:姓名:张,女,35岁主诉:下腹疼痛2天现病史:患者2天前无明显诱因出现下腹坠胀、隐痛,疼痛为绞痛性,无放射痛,伴有腹胀,大便正常。
今日疼痛加重,影响生活,来我院就诊。
患者月经正常,末次月经结束于1周前,无性生活史。
既往史:否认高血压、心脑血管疾病史。
家族史:无特殊。
月经及婚育史:初潮14岁,周期28-30天,经期5-7天,量中等。
已婚,育有1子,无不育史。
体格检查:: 36.5°,: 78次/分,: 20次/分,: 120/76神清,精神可,营养良好,贫血貌(-)头颈:无异常胸部:双肺呼吸音清,无啰音心脏:心率齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音腹部:腹软,无压痛及反跳痛,征阴性,移动性浊音(+),右下腹可触及一约为鹌鹑蛋大小软组织块,压痛(+)四肢:无异常妇科检查:外阴无明显异常,阴道分泌物正常,宫颈呈圆锥形,宫颈管关闭,子宫中位,可触及一约为鹌鹑蛋大小软组织块,活动度差,压痛明显,附件无压痛及包块。
辅助检查:血常规: 10.2×109/, 115/, 251×109/尿常规:正常腹部超:子宫右侧可见一低回声区,大小约 3.5×2.6,边界清楚,考虑右侧卵巢囊肿。
腹部平扫:子宫右侧可见一软组织肿块,约 3.2×2.3,密度不均匀,边界清楚,右附件区可见少许腹水。
诊断:1. 卵巢巧克力囊肿2. 急性阑尾炎治疗:1. 予头孢拉定2.0 12 抗感染2. 予布洛芬缓释片,0.3 解痛3. 腹部冷敷,密切观察腹痛情况4. 准备行腹腔镜右附件切除术+阑尾切除术本病历反映了妇科腹痛的典型症状和体格检查结果,同时结合了相关的辅助检查结果,明确诊断为卵巢巧克力囊肿并合并急性阑尾炎,并给出了针对性的治疗方案。
相信可以作为妇科腹痛病历书写的参考范文。
妇科大病历范文
妇科大病历范文之杨若古兰创作**病院手术记录姓名：*** 年龄：35岁性别：女手术日期：临床诊断：1、手术前左附件肿物性质待查：畸胎瘤？2、慢性宫颈炎手术后：1、左卵巢囊性良性畸胎瘤2、慢性宫颈炎麻醉方法：连硬外麻醉医师：*** 输血量：0手术名称：左卵巢囊肿剔除术手术医师：*** *** *** 手术护士：***手术时间：开始9 点分终了10 点5 分共用1 小时5 分钟手术经过：麻醉成功后，取仰卧位，惯例消毒手术野，铺无菌巾单，于下腹正中作一长约12cm纵形切口，梭形切除原手术疤痕，逐层开腹，电凝止血，洗手入盆腹腔探查：子宫前位，大小正常，质中，活动可，左卵巢增大别构成5×6×5cm3偏囊性肿物，沉甸感，概况光滑，活动可，右卵巢约2×1×2cm3大小，部分手术性缺如，双输卵管正常，考虑做左卵巢畸胎瘤，逐行左边肿物剔除术.徒手托出肿物，纱垫呵护四周组织，近找出肿物与正常卵巢分界，沿血管较少区弧形切开卵巢皮质，提起切缘，沿其与囊肿壁间隙钝性慢慢将肿物剥除，送冰冻为良性畸胎瘤.妥当出血，用3/ 0肠线间断缝合基底部，剩于卵巢其边沿连续锁扣式缝合以重建卵巢.查各创面无活动性出血，盐水清洗腹腔，置生物蛋白胶于创面处，清点纱布器械对数无误，逐层关腹.术中出血50ml，生命体征平稳，尿管肠，色清，麻醉满意，手术顺利，安返.标本肉眼所见：剔除之肿物5×6×5cm3大小偏囊性，概况光滑，切开内见油脂及毛发签名：妇科手术记录手术日期××年×月×日开始时间×××结束时间×××全程时间×时×分术前诊断：阴道前壁膨出术中诊断：阴道前壁膨出手术名称：阴道前壁修补术手术者：×××助手：××，×××护士：×××麻醉方式：硬腰联合手术经过：体位：膀胱截石位皮肤消毒：0.5％碘伏切口部位、方向、长度：无引流材料名称：导尿管数目：1根放置部位：膀胱送验标本名称：阴道壁术顶用药（麻醉药品除外）：×××输血：×××患者麻醉成功后取膀胱截石位，惯例消毒阴部皮肤，铺无菌巾单，安插术野.金属导尿管排空膀胱，唆使膀胱附着点.鼠齿钳夹持宫颈向下牵引，于宫颈前缘、阴道壁及两侧结缔组织内注入1:20万肾上腺素溶液.电刀于膀胱附着点下方做“⊥”型切开，达宫颈侧缘阴道壁.钝性分离其下筋膜及膀胱间疏松结缔组织，剪除多余的阴道前壁.3/0薇乔线2个荷包缝合膀胱筋膜，处女膜外缘2/0薇乔线间断“8”字缝合.阴道壁成形后阴道内塞入碘仿纱布2块.清点纱布、器械无误后，术毕.术程顺利，术中麻醉满意，血压平稳，术中导出尿液约400ml，色清，术中出血不多，补液1500ml，术后安返病房，剪除的阴道壁组织送病检.妇科手术记录姓名×××性别×病区××床号××住院号××××××手术日期××年×月×日术前诊断：子宫肌瘤CIN1 术中诊断：子宫肌瘤CIN1 手术名称：全子宫切除术手术医师：×××助手医师：×××麻醉方式：全麻手术经过：麻醉成功后，患者取仰卧位，腹部惯例消毒铺巾后，取下腹正中纵切口长约10CM，顺次切开皮肤，皮下组织,，剪开筋膜，切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，打开腹膜，流露腹腔.洗手探查：见子宫如男拳大小，前壁，后壁及右宫角有多个肌瘤，大者4*3CM，小者如蚕豆大小，双侧附件无明显异常.两把长弯分别钳夹两宫角上提子宫，围垫纱布：1.处理圆韧带：流露左边圆韧带，两把中弯钳夹左圆韧带，钳间切断，7号丝线缝扎残端.同法处理右边圆韧带. 2.处理附件：流露左边附件，中弯钳夹左输卵管峡部和左卵巢固有韧带，钳尖达阔韧带无血管区，切断.7号丝线双重缝扎残端.同法处理右边附件. 3.下推膀胱：剪开膀胱腹膜返折，下推膀胱至宫颈外口下. 4.处理子宫血管：钳夹切断左宫旁疏松组织，流露左边子宫血管，钳夹切断.7号丝线双重缝扎残端.同法处理右边子宫血管. 5.处理宫骶韧带：流露宫骶韧带，紧贴宫颈钳夹切断左宫骶韧带.7号丝线缝扎残端.同法处理右边宫骶韧带. 6.处理主韧带：流露左边主韧带，一把COCOL钳垂直钳夹切断左主韧带.7号丝线缝扎残端.同法处理右边主韧带. 7.环切阴道壁：一块干纱布围垫宫颈，于宫颈前壁纵行切开宫颈至宫颈外口.两把组织钳钳夹宫颈外口断端，环形剪开阴道穹隆.组织钳钳夹阴道残端，0.5％活力碘消毒残端，并填入阴道. 8.缝合阴道残端：1号Dtxon线连续褥式缝合阴道残端，两侧韧带残端分别缝于阴道残端两侧.4号丝线间断缝合宫颈筋膜. 9.盆腔腹膜化：1号丝线间断缝合后腹膜，残端包埋于后腹膜外.术毕，清理盆腔，清点纱布及器械无误，惯例关腹，顺次缝合筋膜，皮下组织，皮内缝合皮肤.术后取出阴道内纱布.手术经过顺利，术中出血约**ML，输液**ML，导尿**ML.术中麻醉后果好.术后病人清醒，安返病房.术后剖视子宫，见子宫内包块成旋涡状，内膜无明显异常，给家属过目后送病检.妇科手术记录姓名：XXX 性别：女科室：妇床号：37 床住院号：575000 时间：****年**月** 术前诊断：后天性无阴道、始基子宫术后诊断：后天性无阴道、始基子宫手术方式：乙状结肠代阴道术手术者：XXX、XX 助手：XXX、XXX、XXX、护士1人麻醉液：腰麻液麻醉医师：XXX 麻醉方式：腰硬联合麻醉成功.摆放膀胱截石位.惯例消毒、铺巾、护皮.取下腹正中切口长约12cm，逐层开腹.探查：盆腔底腹膜镰形增厚皱襞，两侧延续连接梭性实性始基子宫（左边约2cm×1cm×1cm大小，右边约1cm×1cm×0.5cm大小），子宫外侧连接正常解剖结构的输卵管及卵巢.乙状结肠系膜反面浆膜与左边盆壁腹膜呈膜性粘连，乙状结肠供应血管分布略有变异.操纵：①分离乙状结肠系膜反面粘连延展系膜；试牵乙状结肠近端(CD)可达耻骨联合缘.展露乙状结肠系膜，对光反面观测其血供正常解剖分布略变异；根据乙状结肠动脉分布情况，标识表记标帜预取的所需肠段约14cm；②取肠段：试钳阻断乙状结肠动脉、左结肠动脉降支及乙状结肠直肠动脉的吻合支，确定拟切断肠管处血供良好；扇形剪开肠系膜腹膜；切断相干吻合支，缝扎；游离吻合口处系膜(1cm)；切取、游离所需乙状结肠段长约15cm待用；消毒，分两层惯例吻合乙状结肠，吻合口容拇指腹(2+cm)；缝闭肠系膜两面；缝闭AB端并包埋；③造穴成型阴道：展露前庭,可见完好痕迹处女膜，于该处作U型切口，钝锐性分离出现生理穴道间隙；扩延穴道容3指(6.0cm)，上达盆底腹膜.上下结合顺利贯通穴道, 定向下牵CD端肠段入穴达前庭处女膜缘；游离缘位于右边，系膜缘位左边；④缝闭系膜蒂缘于盆底腹膜并腹膜化,以防内疝构成.缝闭乙状结肠系膜腹反面.冲洗清理腹盆腔.清点器械、纱布无误，逐层关腹.⑤2-0 Dexon定向间断缝合CD缘于处女膜环地位；清理“阴道”，容3指(6cm)松，深>12cm；填压油纱;置12号Foley尿管；7号丝线U字缝阻大阴唇及纱布卷1针；肛诊:（—）.手术顺利，麻醉后果良好，血压平稳，术中出血约100ml，尿液200ml，淡黄清亮.补液15000ml，术后血压100/60mmHg，患者安返病房.标本检查：无.妇科手术记录姓名：XXX 住院号：****** 时间：****年**月**日术前诊断：子宫脱垂(II度轻)、膀胱重度膨出、宫颈耽误症、原发性高血压、冠芥蒂术后诊断：子宫脱垂(II度轻)、膀胱重度膨出、多发子宫肌瘤、宫颈耽误症、原发性高血压、冠芥蒂手术方式：经阴全子宫切除术+阴道前后壁修补术手术者：XXX 助手：XXX、XX、实习同学一人麻醉剂：1%利多卡因等麻醉医师：XXX等硬膜外麻醉成功后，患者取膀胱截石位，惯例消毒外阴、阴道术野，铺巾，护肛，导尿.钳夹宫颈前唇，阴道壁粘膜下打针10%催产素盐水50ml，上自尿道下沟，下至膀胱宫颈附着处稍下方倒三角形切除部分阴道前壁组织，并向后环形切开阴道侧壁及后壁，分离膀胱宫颈间隙推开膀胱.钳夹宫颈后唇，分离直肠宫颈间隙推开直肠.腹膜外流露骶韧带，钳夹、切断，10号线、7号线双重缝扎.腹膜外流露主韧带，分次钳夹、切断，10号线、7号线双重缝扎，留7号线备用.钳夹、切断、10号线、7号线双重缝扎子宫血管.打开膀胱子宫返折腹膜和子宫直肠返折腹膜，正中缝线标识表记标帜.向两侧扩大腹膜切口，将宫体翻出，沿子宫左旁分次钳夹、切断左边卵巢固有韧带、输卵管、圆韧带及宫旁组织，10号线、7号线双重缝扎各断端，留10号线备用.同法处理右边，切下子宫.检查双侧卵巢均正常，已萎缩.4号线连续缝合盆底腹膜，将各韧带残端置于腹膜外.双侧各韧带残端所留缝扎线对应打结.钝性+锐性分离阴道壁两侧至3点、9点，以4号线从膀胱后壁两侧缘荷包缝合及间断U型缝合使膀胱恢复生理地位.修剪阴道前壁多余组织，以2/0可接收线缝合阴道壁.沿阴道后壁粘膜边沿切开，分离阴道壁与直肠之间隙约至深6cm，正中剪开，两侧流露出肛提肌断端，以7号线对应缝合两侧肛提肌断端，剪除部分阴道后壁组织，以2/0可接收线缝合阴道壁及皮下组织.2/0可接收线皮内缝合皮肤.插无菌Foley尿管.阴道内填塞纱布一块.术后肛诊未及异常.手术顺利，出血约300ml，输血400ml，麻醉后果可.术中导尿2次，尿色清，量约300ml，术后血压14/9Kpa.术后送病人安返病房. 术后剖视子宫，切面肌层均质，宫腔内膜光滑，宫底有3×4×3cm大小肌瘤，切面成旋涡状，另有3个直径1cm摆布小肌瘤，已萎缩.术后标本送病理检查.妇科手术记录手术记录科室** 病房** 床号** 住院号** 姓名** 性别** 年龄** 时间** 术前诊断：子宫肌瘤记录时间** 术中诊断：子宫肌瘤手术名称：全子宫切除术手术大夫** 助手大夫** 器械护士** 麻醉方法：连硬外麻麻醉师** 手术经过：1.患者取仰卧位，惯例消毒腹部手术野、铺巾.取腹部纵切口，逐层切开腹壁进入腹腔. 2.探查：子宫稍大，外形尚规则，宫体左边壁近宫底部肌瘤，增大约16×15cm大小，向左边阔韧带内生长，与肠管有多处粘连，双侧输卵管、卵巢未见明显异常，手术行全子宫切除术. 3.分离肌瘤与肠管粘连，钳夹、切断、缝扎左边子宫圆韧带，沿肌瘤概况打开阔韧带，钝锐性分离肌瘤与四周组织，留意勿损伤左边输卵管，流露肌瘤蒂部，钳夹、切断、缝扎，行肌瘤切除. 4.提起子宫，大纱垫排开肠管. 5.钳夹、切断、缝扎右边子宫圆韧带. 6.钳夹、切断、缝扎左边输卵管峡部与作卵巢固有韧带，同法处理对侧. 7/.打开膀胱子宫腹膜返折，下推膀胱. 8.分离子宫旁疏松结缔组织，流露子宫血管，平子宫峡部钳夹、切断、缝扎左边子宫动静脉，同法处理对侧. 9.紧贴子宫钳夹、切断、缝扎左边子宫主韧带，同法处理对侧. 10.紧贴子宫钳夹、切断、缝扎左边子宫骶韧带，同法处理对侧. 11.沿阴道穹隆顶端环切，行子宫切除，断端以络合碘棉球消毒3次，以1/0可接收线连续缝合阴道残端.残端两侧分别与同侧子宫主骶韧带残端缝合加固. 12.结扎出血点，左边阔韧带创面行止血纱2块及止血海绵2块压榨止血，检查创面无渗血，盆腔腹膜化. 13.清理腹腔，清点器械、纱布无误，惯例关腹. 14.术中患者生命体征波动，手术经过顺利，麻醉后果满意，术中出血约100ml. 15.切除物给家属过目送病检.剖视标本：子宫稍大，左边壁肌瘤，剖面见旋涡状结构，内膜光滑.妇科手术记录姓名：*** 性别：女年龄：**岁术前诊断：后天性无阴道无子宫拟施手术：乙状结肠代阴道成形术术后诊断：后天性无阴道无子宫手术大夫：*** 第一助手：*** 第二助手：*** 麻醉方法：手术过程：1.取膀胱截石位，麻醉成功后，惯例消毒皮肤及外阴，铺巾，流露手术野，上导尿管，分离腹直肌，游离腹膜外脂肪，剪开腹膜，打开腹腔. 2.术中见子宫缺如，双侧输卵管及卵巢未见异常，左边附件与乙状结肠系膜粘连，钝性分离粘连，创面电凝止血，盆腔无积液及其它粘连. 3.测量乙状结肠系膜长度和盆腔深度，估计所取乙状结肠长度18cm,在乙状结肠与直肠远端部缝二针作为标识表记标帜，为所取肠段的远侧端，由此向上取18cm，再缝一针作为标识表记标帜，为所取肠段的近侧端. 4.观察所拔取肠段肠管盲端与系膜血管搏动良好，保存乙状结肠动脉骨干，于造取肠段的远侧端缝线标记处自乙状结肠动脉根部切口系膜的摆布处结扎脉根部终末支及其系膜中的小血管.同法切开近侧端肠系膜，结扎切断在结肠动脉降支及其系膜间的小血管.在切取肠段的两切点处，游离乙状结肠肠管各约2-3cm长，分别于此两切点各钳夹两把查肠钳，于两钳之间切开肠管，消毒肠腔. 5.切取肠段的远侧端用1#丝线间断缝合封闭，并保存缝线以作牵援用.其近侧端用1#丝线连续缝合封闭，以备阴道用. 6.分别用4#丝线荷包缝合保存肠管的两断端，分别放置肠道吻合器安装，固定吻合肠管，吻合口渗血处1#丝线间断缝合，检查吻合良好. 7.于阴道前庭凹陷处，相当于处女膜环部V形切口，切开黏膜并向上游离，分离尿道，膀胱与直肠间隙，中转盆腔腹膜处，于痕迹子宫结节下方横形切开盆底腹膜约6cm，在阴道造穴顶用卵圆钳向上顶，使上、下相连，并扩大通道可容三横指. 8.将切取肠段远侧端牵引缝线下置阴道口，于缝线下约0.5cm 处切断肠管缝合封闭端，用1#丝线分别于上、下、左、右四点，绝对应缝合阴道穴口与结肠断端.同法缝合其余部分.术后缝合处无出血，保存所有的缝合丝线尾部，盆底腹膜切口与乙状结肠前后摆布，用1#丝线各间断固定一针，再用1#丝线连续缝合肠系膜前后叶腹膜，并固定游离下置的乙状结肠系膜和后腹膜，将切取肠血管，近侧端固定于相当于骶岬处的后腹膜上. 9.用甲硝唑溶液冲洗代阴道的肠腔，然后用反士林碘仿纱布和硅胶管制成的阴道横置于阴道内，再将所保存的丝线置上、下、左、右，绝对应打结，再包裹凡士林纱布、硅胶管，接引流袋，置正敷料. 10.检查吻合肠管，血运良好，清理腹腔.于肠管吻合处放置引流管，经腹腔引流，清点器械纱布无误后逐层关腹，固定引流管. 11.手术经过顺利，术中麻醉后果可，失血约600ml,补液约3000 ml,尿色清亮，量约200 ml，生命体征平稳，术毕安返病房.妇科手术记录手术记录科别：妇科住院号：****** 日期：**年**月**日姓名：*** 性别：女年龄：43岁术前诊断：子宫腺肌病，子宫肌瘤术后诊断：子宫腺肌病，子宫肌瘤手术名称：阴式子宫切除术手术大夫：*** 助手：*** 手术日期：*年*月*日*时*分麻醉方式：硬膜外麻醉麻醉者：*** 手术经过：麻醉成功后患者取截石位于手术台上，惯例消毒外阴、阴道，铺无菌巾.用金属导尿管导尿，阴道拉钩拉开阴道，见宫颈下唇轻度糜烂，宫颈钳钳夹宫颈并向外牵拉，于阴道前壁的膀胱沟下弧形切开阴道壁，两侧达侧穹隆，分离膀胱与阴道间隙，上推膀胱达膀胱子宫反折处，打开反折腹膜，置拉钩于腹膜腔，牵开切口；将宫颈向前上方牵引，在阴道后壁与宫颈接合处环行切开阴道壁，两侧与前壁切口相连，分离宫颈与直肠间隙，打开后穹隆的腹膜，向两侧扩大切口，置拉钩，牵开切口.Ligasure钳夹左边主骶韧带，闭和血管，切断.Ligasure钳夹左边子宫动静脉，闭和血管，切断.同法处理右边.将宫体自后穹隆牵出.Ligasure钳夹右边输卵管根部、卵巢固有韧带、闭和血管，切断.钳夹右圆韧带，闭和血管，切断.同法处理左边.子宫如60+天妊娠样大小，概况见多个结节，质硬，直径约1—2厘米，双侧附件未见异常.剖开子宫，见内膜欠光滑，前壁增生明显，无肌层侵润，查无出血.清点器械敷料如数.0/1号可接收线同时缝合盆腔腹膜及阴道壁.碘伏纱布2块阴道填塞压榨.术中麻醉满意，血压平稳，出血约80ml，输液1500ml，置入弗雷氏尿管，尿液清.术后标本送病理.妇科手术记录手术记录科别：妇科住院号：****** 日期：**年**月**日姓名：*** 性别：女年龄：28岁术前诊断：腹膜后盆腔包块术后诊断：腹膜后表皮样囊肿手术名称：腹膜后囊肿剥除术手术大夫：*** 助手：*** 手术日期：*年*月*日*时*分麻醉方式：硬膜外麻醉麻醉者：*** 手术经过：患者麻醉成功后平卧位于手术台上,惯例消毒手术野，铺无菌单.取耻骨联合上横切口长约8cm，切开皮肤、皮下脂肪，剪开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，剪开腹膜探察：子宫正常大，概况光滑，双侧附件未见明显异常.右边子宫骶骨韧带前下方扪及囊性肿块，肿块大部及下界突向阴道与直肠间隙，鸿沟清不活动，因肿块地位较深，没法完好分离取出，决定行包块中、上部分钝性分离后切开囊壁，将囊内灰白色黏稠脂样物吸尽（量约200 ml）后，钝性将囊壁完好分离剥除.冰冻病理：腹膜后表皮样囊肿.温盐水冲洗腹腔，查无活动出血，1/0肠线8字缝合关闭囊腔，术中肛诊检查直肠黏膜光滑无异常.核对器械敷料无缺后逐层关腹，术中血压平稳，出血约50ml，尿管通畅，色淡黄量约200ml.术中输液1000ml 妇科手术记录姓名：XXX 时间：****年**月**日历时360分钟术前诊断：卵巢癌、直肠癌术后诊断：卵巢癌黏液性囊腺癌（IIIc期）、直肠低分化腺癌手术方式：双侧附件切除+大网膜切除术+直肠癌根治术手术者：XXX、XXX（普内科）助手：XX、XXX、XXX、护士等麻醉剂：安氟醚麻醉医师：XXX等取平卧位，复合引诱，气管插管成功，施行全麻，麻醉成功后，惯例消毒、铺巾、护皮，切除下腹正中左旁刀口疤痕长约14cm，逐层切开腹壁.探查：见腹膜与大网膜部分粘连，分解粘连.淡黄色腹水约400ml.探查右结肠沟、肝、膈、脾、左结肠沟、肠管概况脏、壁层腹膜无异常，大网膜多枚实性结节，直径0.5cm～2cm.腹主动脉旁淋凑趣无肿大.子宫缺如.双侧卵巢囊实性包块，右边约20cm×15cm×12cm大小；左边约12cm×10cm×8cm大小，包膜局部有破裂约5cm，四周无明显粘连.双侧输卵管未见异常.直肠与乙状结肠交界处及一5cm×4cm×4cm大小质硬实性包块，乙状结肠与直肠间挛缩成角明显.决定行双侧附件切除+大网膜部分切除术并请普内科医师台上会诊.操纵：双附件切除术：穿刺抽吸右卵巢肿瘤囊性区，吸出约1500ml暗红色液体，减张后提出腹腔.打开右边骨盆漏斗韧带，高位钳、断、扎、缝扎卵巢血管，切除右边卵巢肿瘤及输卵管，送冰冻病理检查，缝扎断端.同法切除左边附件.大网膜切除术：沿横结肠由左至右分次钳、断、扎大网膜根部，切除大网膜.快速病理报为：“右卵巢癌黏液性囊腺癌”.直肠癌根治术：请普内科XXX副主任医师、XXX主治医师上台会诊，游离乙状结肠与直肠上段，切取直肠包块概况部分组织送冰冻检查，快速病理报为：直肠旁低分化腺癌.台下收罗家属定见，同意切除肠道癌块，行骶前直-结肠吻合术，并签字为据.分离直肠侧窝及骶前间隙，清除淋巴脂肪组织.距肿瘤外5cm选定吻合口，打开响应肠系膜，结扎响应血管.游离吻合口处1cm肠壁，与选定点切断肠管，切除肿瘤，消毒断端.患者摆放膀胱截石位，由肛门送入CDH33肠吻合器，惯例吻合断端.台下检查切缘肠环完好.检查无活动出血，5%GS 反复冲洗腹腔，间断缝合后腹膜与直肠浆膜.清点纱布器械无误，逐层关腹.腹腔内留置引流管一根，骶前留置腹膜外引流管一根.手术顺利，麻醉满意，血压平稳，出血约500ml，持续导尿清.补液3250ml，血浆250ml，红细胞2u.术后血压120/70mmHg，患者送至苏醒间，苏醒后安返病房.标本检查：卵巢肿瘤、大网膜大体如术中所述，直肠剖视见粘膜有一2cm×2cm大小火山口样溃疡，质硬，达浆膜层.肠切缘分别送检.妇科手术记录姓名：XXX 性别：女科室：妇科室：加3 住院号：****** 时间：****年**月**日术前诊断：卵巢癌Ⅲ期术后诊断；卵巢癌Ⅲ期手术方式：全子宫+双附件+腹膜内双侧盆腔淋凑趣清扫+大网膜+阑尾切除术手术者：XXX 助手：XXX、XXX、XX、护士1人麻醉剂：全麻液等麻醉医师：XXX等麻醉方式：全麻麻醉成功后患者取平卧位，惯例消毒、铺巾、护皮，取下腹部左旁正中切口长约16cm，逐层开腹至腹腔.吸出淡黄色浑浊腹水约3000ml.探查：子宫正常大，质韧，包裹于右卵巢肿瘤间，后壁与直肠前壁粘连；右边卵巢一囊实性菜花样包块约10×10×10cm大小，无明显包膜，质脆，与阔韧带后叶、右边盆壁及后穹隆粘连；左边附件囊实性包块4×3×3cm；壁层腹膜增厚，大网膜概况可探及数个灰白色结节，约0.2—0.5cm大小；乙状结肠脂肪垂及直肠前壁有粟粒样结节，膀胱后壁片状侵润，其余肠管及胃、肝脏、脾脏、膈肌未探及异常，腹主动脉旁未触及明显肿大淋凑趣.安顿主动拉钩，悬吊膀胱，排垫肠管.子宫+附件切除：钝性分离右边卵巢包块四周粘连，游离、高位钳、断、扎右边漏斗韧带，钳、断、扎输卵管及固有韧带，切下包块送检快速病理，提示腺癌；分别钳、断、扎双侧圆韧带及左边漏斗韧带，剪开阔韧带腹膜；，钳、断、扎双侧骶韧带；剪开前反折腹膜，下推膀胱，分别钳、断、扎双侧子宫血管及主韧带，环切阴道穹窿，切除子宫.断端消毒，以1-0Dexon线连续锁边缝合阴道壁.剥除乙状结肠脂肪垂包块，细丝线缝扎创面.腹膜内双侧盆腔淋凑趣清扫术：流露左边髂血管区顺次清除髂总、髂外、腹股沟深、髂内、闭孔窝四周脂肪淋巴组织；同法处理右边；双侧淋凑趣明显肿大.查无活动出血，间断缝合后腹膜.大网膜部分切除术：提出大网膜，沿横结肠由右至左分次钳、断、扎大网膜根部，切除大部分大网膜.阑尾切除术：提出阑尾，分次钳、断、扎阑尾系膜，7号线于阑尾根部结扎，切除阑尾.石碳酸、酒精、生理盐水棉球顺次消毒残端，4号丝线荷包缝合包埋残端，间断缝合2针加固.检查无活动出血，残存癌灶小于0.5cm，蒸馏水反复冲洗腹腔.清点纱布器械无误，逐层关腹.腹腔留置引流管一根.手术顺利，麻醉满意，血压平稳，出血约150ml.持续导尿色清.补液3000ml，输红细胞2单位.术后血压100/60mmHg.标本检查：大体病理如上所述.送病理.妇科手术记录姓名：XXX 性别：女科室：妇科床号：16 住院号：575144 时间：****年**月**日术前诊断：左边输卵管卵巢囊肿宫颈残端肌瘤术后诊断：左边输卵管卵巢囊肿宫颈残端肌瘤手术方式：盆腔粘连分离术、宫颈残端切除术、右附件切除术、大网膜部分切除术手术者：XXX 助手：XX、XXX、XXX、护士1人麻醉剂：腰麻液等麻醉医师：XX 麻醉方法：腰硬联合麻醉成功后患者取平卧位，惯例消毒、铺巾、护皮，切除下腹正华夏刀口疤痕长约12cm，逐层开腹.探查：大网膜与腹膜广泛粘连，切除部分大网膜后，见盆底宫颈残端地位上方偏左突起一质硬包块，固定，向下方耽误至全部盆底深处，向前方突起与膀胱后壁粘连固定，共约10cm×8cm×19cm大小.右卵巢约4cm×2cm×0.5cm大小，萎缩状，伏于肿瘤概况，与右输卵管、四周肠管粘连固定；左卵巢较正常略小，与左输卵管粘连固定于肿瘤后下方.鉴于盆腔粘连严重，患者已48岁，拟行双侧附件切除，但台下收罗家属定见，请求保存一侧附件.拟行宫颈肌瘤挖除、宫颈残端切除、右附件切除术.放置拉钩、悬吊膀胱、排垫肠管.钝、锐性分离右附件四周粘连，钳、断、缝扎、重扎右边骨盆漏斗韧带.分离左附件与肿瘤间粘连，使之游离，钳、断、缝扎、重扎远侧左卵巢固有韧带及输卵管.钳、断、缝扎双侧圆韧带.钳、断、缝扎双侧部分阔韧带组织、钳、断、缝扎双侧子宫血管.切开肿瘤概况腹膜，沿间隙钝、锐性分离使肿瘤上方、后方游离.分离肿瘤前方与膀胱后壁间隙时，见膀胱后壁血管迂曲粗大，试行分离即出现大量出血.遂立即填压纱布止血，同时向上耽误刀口至脐上3cm，流露腹主动脉下端，用手压榨阻断腹主动脉血流并计时.盆腔出血明显减少，敏捷分离肿瘤与膀胱及盆底间隙，分两块切除全部肿瘤送冰冻病理检查，切除右附件，分别钳、断、缝扎双侧宫颈主韧带，切除残留宫颈，阴道残端消毒后以1/0Dexon线连续锁边缝合，局部加强缝合.钳、缝扎膀胱后壁、盆底出血点，无明显出血后放开腹主动脉（阻断时间共约20分钟），查盆底肿瘤剥离面仍有渗血，多点缝扎止血.病理报为：（宫颈）平滑肌瘤，局部细胞丰富.查无活动出血，清点纱布器械无误，连续缝合后腹膜，包埋各残端，并将左附件悬吊于侧盆壁.再次清点纱布器械无误，逐层关腹.手术较困难，。
闭经病历书写范文
闭经病历书写范文闭经病历书写范文患者信息：姓名：李华，性别：女，年龄：25岁主诉：闭经2个月现病史：患者李华女性，25岁，自觉近2个月来月经未来潮，无任何出血情况，无规律性腹痛。
无明显乏力、食欲不振、头晕等全身不适症状。
未做任何治疗。
既往史：无药物过敏史，无手术史，否认慢性疾病及遗传病史。
个人史：患者无吸烟、饮酒史，饮食、睡眠、排便正常。
家族史：患者否认有家族性疾病史。
体格检查：患者一般情况可，表情自如，生理期体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。
辅助检查：1. 乳腺B超：双侧乳腺结构正常，未见明显异常。
2. 盆腔B超：子宫大小正常，形态轮廓光滑，未见明显异常。
3. 血液常规检查：血常规指标均在正常范围。
4. 内分泌检查：促卵泡激素(FSH)、黄体生成素(LH)、孕酮、雌二醇、卵泡刺激素(E2)等激素水平正常。
初步诊断：原因未明的闭经治疗计划：1. 继续观察病情变化，排除其他原因引起的闭经。
2. 健康生活方式建议：保持规律作息，避免过度疲劳，合理饮食，适量运动。
3. 定期复查妇科检查，如有必要进一步行宫腔镜检查。
复诊计划：患者被安排每月复诊一次，观察月经恢复情况，如有不适或病情变化，应及时就诊。
备注：本次门诊初诊患者李华，自觉闭经2个月，除此之外无其他明显不适症状。
经初步检查和问诊，未发现明显异常。
考虑是由于生活方式、心理或其他暂时性因素引起的闭经。
给予患者健康生活方式建议，定期复查，观察病情变化。
如有需要可进一步行宫腔镜检查。
子宫肌瘤病历模板
子宫肌瘤病历模板患者姓名，XXX 性别，女年龄，45岁。
主诉，下腹部疼痛、月经不规律。
现病史，患者自述下腹部隐痛不适，经常伴随月经周期出现，疼痛程度可忽轻忽重，伴有腰酸腿软感。
近期月经周期不规律，经量增多，经期延长。
无明显头晕、乏力、恶心、呕吐等不适症状。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认手术史及输血史。
否认过敏史。
个人史，月经初潮年龄13岁，月经周期28-30天，经期5-7天，经量中等。
有生育史，产次1，孩次1。
否认吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史，否认家族中有类似疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色红润，全身皮肤无黄染、出血点。
心肺听诊未见异常，腹部平坦，无压痛、反跳痛。
妇科检查，宫颈光滑，大小正常，无异常分泌物。
子宫前位，大小约相当于13周孕妇子宫大小，质地中等，表面光滑，无压痛，双侧附件未扪及明显包块。
实验室检查，血常规、血生化、凝血功能、尿常规等各项检查指标均在正常范围内。
B超检查，子宫大小增大，约相当于13周孕妇子宫大小，子宫腔内见多个大小不等的无回声区，最大约5.6cm×4.3cm，左卵巢见一囊性结构，大小约3.2cm ×2.5cm。
诊断，子宫肌瘤（宫内膜型）；子宫内膜增生。
治疗意见，1. 保守治疗，口服避孕药，调整月经周期，控制月经量；2. 手术治疗，考虑行子宫肌瘤切除术，术后病理检查。
以上为患者的病历记录，根据患者的病情表现和检查结果，初步诊断为子宫肌瘤（宫内膜型）并伴有子宫内膜增生。
针对患者的病情，我们将采取保守治疗和手术治疗相结合的方式进行治疗。
保守治疗主要是通过口服避孕药来调整月经周期，控制月经量，同时也可以缓解疼痛症状。
手术治疗则是考虑行子宫肌瘤切除术，术后还需进行病理检查，以确定病变的性质和程度。
子宫肌瘤是一种常见的妇科疾病，多见于育龄期妇女。
它的病因目前尚不明确，可能与遗传、激素水平、生活习惯等因素有关。
子宫肌瘤的临床表现多样，有些患者可能没有明显的症状，而有些患者则可能出现月经不规律、下腹部疼痛、盆腔积液等症状。
中医妇科门诊病历书写范文(4篇)
中医妇科门诊病历书写范文第1篇继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。
每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。
使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
2、进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强全体医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规。
3、狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进措施。
4、针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。
加强质控管理，住院病历书写按^v^印发《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《中医病历书写基本规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》执行。
5、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。
科室病历质控员每月进行病历质量检查，将检查结果及时传达到科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见。
同时实施奖惩结合制度，如连续出现同一问题者扣除当月部分奖金，促使大家重视，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
6、加强运行病历质量监控。
医疗文书书写及时、准确、完整、规范，认真执行病历书写惩罚办法。
7、保持麻醉前访视和麻醉后随访合格率100%。
8、扩大术后疼痛治疗范围，加强医护管理，优化药物配比，降低相关并发症发生率。
9、继续进行麻醉效果和输血效果统计分析。
中医妇科门诊病历书写范文第2篇一、科主任应加强对本科门诊的业务技术指导。
妇科病历书写范文
妇科病历书写范文病历。
姓名，张三性别，女年龄，35岁职业，家庭主妇。
主诉，不规则阴道出血半年，伴有下腹部疼痛。
现病史，患者半年前出现不规则阴道出血，不伴有明显的诱因，每次出血量不多，但持续时间较长，伴有下腹部隐痛，不适程度可忍受，无放射痛。
未就诊前未予治疗。
近1周来下腹部疼痛加重，伴有恶心，食欲下降，体重减轻2公斤。
无头晕、头痛、乏力等不适。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
否认手术史、输血史、药物过敏史等。
个人史，否认吸烟、饮酒史，月经初潮年龄18岁，周期28-30天，经量中等，经期5-7天，无月经不规则史。
家族史，否认遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。
查体，生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，气管居中。
心肺听诊未见异常。
腹部，腹壁柔软，未见膨隆，肝、脾未及，移动性浊音阴性，压痛点，无压痛。
双下腹部无包块，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
辅助检查，血常规，WBC 7.5×10^9/L，RBC 4.2×10^12/L，Hb 120g/L，PLT 200×10^9/L。
肝肾功能、凝血功能、电解质、尿常规等检查未见明显异常。
B超，宫颈、宫体大小、形态正常，宫腔内未见异常回声，双附件未见明显异常。
盆腔腔内见一囊性回声区，大小约6×5cm，边界清晰，内部见分隔，后方回声增强。
子宫内膜厚度约0.6cm。
CT检查，盆腔腔内见一囊性占位，CT值约20Hu，增强后实性部分CT值约90Hu。
诊断，1. 子宫内膜异位症；2. 子宫内膜息肉。
治疗方案，予以宫腔镜下宫腔镜手术取出子宫内膜异位症病灶及息肉，术后给予抗感染、止血等对症治疗。
观察指标，观察术后出血情况、疼痛缓解情况，观察术后恢复情况。
中医妇科门诊病历书写模板范文
中医妇科门诊病历书写模板范文就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊科室：中医妇科患者基本信息：姓名：XXX性别：女年龄：XX岁婚否：已婚职业：民族：学历：住址：主诉：患者以“XXXX”为主诉，诉XXXXX。
现病史：患者X年前X月X日以XXXX症状就医于我科，并诊断为XXXX，经XXXX治疗后症状缓解/未缓解。
既往史：1. 无重大手术史。
2. 无慢性病史（如高血压、糖尿病等）。
3. 无大出血史。
家族史：1. 无家族病史。
个人史：1. 生活习惯：饮食规律，睡眠良好，排便正常。
2. 个人卫生：洗澡勤，注意外阴清洗。
婚育史：患者结婚X年，生育X次，生产与流产次数。
月经史：患者初潮年龄X岁，初潮时有无不适症状，经期长短、经量少多、经色、经味、经痛情况等。
体格检查：1. 一般情况：患者意识清醒，面色红润，精神状态良好。
2. 皮肤：皮肤正常。
3. 外阴：外阴无红肿、糜烂、溃疡等异常。
4. 阴道：阴道无分泌物异常。
5. 宫颈：宫颈无肿物、结节，未见溃疡、出血、息肉等。
6. 子宫：子宫大小正常，有无压痛，有无包块。
7. 附件：双侧附件未触及明显包块。
辅助检查：1. 常规实验室检查：1) 血常规：血红蛋白X g/L，白细胞计数X×10^9/L，血小板计数X×10^9/L。
2) 尿常规：未见异常。
3) 肝功能：AST X U/L，ALT X U/L，TBIL X umol/L，DBIL X umol/L，TP X g/L，ALB X g/L。
4) 肾功能：SCR X umol/L，BUN X mmol/L。
注：以上为示例，根据具体病情及医生诊断需要，可增减辅助检查项目。
诊断：中医诊断：XXXX。
西医诊断：XXXX。
治疗计划：1. 中西医结合治疗方案：包括中药调理、针灸、按摩等，具体治疗方案为XXXX，疗程X天。
2. 注意休息，避免过度劳累，保持情绪良好。
3. 注意饮食调理，避免辛辣刺激食物，饮食清淡，多摄入维生素。
妇科大病历范文
妇科大病历范文**医院手术记录姓名：*** 年龄：35岁性别：女手术日期：临床诊断：1、手术前左附件肿物性质待查：畸胎瘤？2、慢性宫颈炎手术后：1、左卵巢囊性良性畸胎瘤2、慢性宫颈炎麻醉方法：连硬外麻醉医师：*** 输血量：0手术名称：左卵巢囊肿剔除术手术医师：*** *** *** 手术护士：***手术时间：开始9 点分完毕10 点5 分共用1 小时5 分钟手术经过：麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒手术野，铺无菌巾单，于下腹正中作一长约12cm纵形切口，梭形切除原手术疤痕，逐层开腹，电凝止血，洗手入盆腹腔探查：子宫前位，大小正常，质中，活动可，左卵巢增大别形成5×6×5cm3偏囊性肿物，沉甸感，表面光滑，活动可，右卵巢约2×1×2cm3大小，部分手术性缺如，双输卵管正常，考虑做左卵巢畸胎瘤，逐行左侧肿物剔除术。
徒手托出肿物，纱垫保护周围组织，近找出肿物与正常卵巢分界，沿血管较少区弧形切开卵巢皮质，提起切缘，沿其与囊肿壁间隙钝性逐步将肿物剥除，送冰冻为良性畸胎瘤。
妥善出血，用3/ 0肠线间断缝合基底部，剩于卵巢其边缘连续锁扣式缝合以重建卵巢。
查各创面无活动性出血，盐水清洗腹腔，置生物蛋白胶于创面处，清点纱布器械对数无误，逐层关腹。
术中出血50ml，生命体征平稳，尿管肠，色清，麻醉满意，手术顺利，安返。
标本肉眼所见：剔除之肿物5×6×5cm3大小偏囊性，表面光滑，切开内见油脂及毛发签名：妇科手术记录手术日期××年×月×日开始时间×××结束时间×××全程时间×时×分术前诊断：阴道前壁膨出术中诊断：阴道前壁膨出手术名称：阴道前壁修补术手术者：×××助手：××，×××护士：×××麻醉方式：硬腰联合手术经过：体位：膀胱截石位皮肤消毒：0.5％碘伏切口部位、方向、长度：无引流材料名称：导尿管数目：1根放置部位：膀胱送验标本名称：阴道壁术中用药（麻醉药品除外）：×××输血：×××患者麻醉成功后取膀胱截石位，常规消毒阴部皮肤，铺无菌巾单，布置术野。
妇科大病历
妇科大病历
患者女性，46岁，以下腹部疼痛为主诉来到医院就诊。
疼痛初发时为轻度，后逐渐加重并伴随下腹部隐痛感、发热、排尿困难等症状。
患者于两周前曾因类似症状就诊于当地医院，因治疗无效而被转诊到
我院。
经过详细询问患者病史，得知患者曾经多次患尿路感染、宫颈炎
等妇科疾病，并多次接受治疗。
体格检查发现下腹部有明显压痛，子
宫增大，宫颈口闭合，双附件有触痛和包块。
为进一步明确病情，患者接受了盆腔B超和核磁共振检查。
结果
显示患者子宫附件区域有包块，大小约为5厘米，依据其表现特征和
影像学表现，诊断为宫外孕可能性较大。
经过讨论，患者接受了腹腔
镜手术治疗，术后病理学检查证实子宫附件区域为异位妊娠导致的宫
颈外孕。
在治疗期间，患者住院观察，接受抗感染、止疼等治疗。
术后恢
复顺利，症状明显改善，出院时体检示宫颈口已经开放，双附件无明
显异常。
建议患者注意身体保健，定期复查。
以上就是患者的妇科大病历记录。
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妇科大病历模板范文
患者基本信息：
姓名：XXX 性别：女年龄：XXX岁婚姻状况：已婚
主诉：XXX
现病史：
患者自XXXX年开始出现XXXXX的不适感，主要表现为XXXXX，经过自行缓解/就诊医院诊治/其他治疗措施后症状有/无明显改善。
既往史：
1. 既往病史：（如高血压、糖尿病等）
2. 手术史：（如剖宫产、子宫肌瘤切除等）
3. 过敏史：（如对药物、食物等过敏）
家族史：
患者有无家族性疾病史，如病毒感染、子宫肌瘤等。
月经史：
1. 初潮年龄：XXXX岁
2. 月经周期：XXXX天
3. 经期：XXX天
4. 末次月经： XXXX年XX月XX日
5. 流量：正常/多量/少量/少而不正常/伴有血块等
婚育史：
1. 婚龄：XXX年
2. 生育史：孕X次，产X次，自然/剖宫产。
3. 有无不孕不育史。
个人习惯：
1. 饮食习惯：XXXXX
2. 生活习惯：XXX（如吸烟、饮酒等）
体格检查：
（根据病情，结合所述的主诉，进行相应的妇科体格检查）
1. 外阴检查：（如局部红肿、异常分泌物等）
2. 阴道检查：（如白带异常、宫颈出血等）
3. 子宫大小和位置：（如增大/缩小，前位/后位等）
4. 附件检查：（如肿块触及、压痛等）
辅助检查：
1. 实验室检查：如血常规、白带常规、血糖、血脂等。
2. 影像学检查：如B超、MRI等。
3. 病理检查：如切片检查。
诊断及治疗计划：
（根据患者的病情，制定合理的诊断和治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等）
注意事项：
1. XXXX
2. XXXX
3. XXXX
随访及预后：
患者需要XXXX时间随访，并定期进行相关检查，以评估治疗效果和疾病进展。
以上仅为妇科大病历模板的范文，具体的内容需要根据患者的实际情况进行填写。