老年股骨颈骨折治疗进展_黄永光

·1936·中国中医急症2010年11月第19卷第11期JETCM．Nov．2010，Vol．19，No．11

老年股骨颈骨折治疗进展黄永光中图分类号：R274．12文献标志码：A文章编号：1004－745X(2010)11－1936－03

【关键词】老年股骨颈骨折综述

股骨颈骨折是临床最常见的骨折之一，约占全身骨折的3．58%，占髋部骨折的54%[1]，多发于60岁以上的老年人。随着社会人口的老龄化，老年人因骨质量下降导致的股骨颈骨折有逐年增加的趋势[2]。股骨颈骨折由于其解剖上的局部供血问题，极易发生骨折不连接、股骨头缺血性坏死等并发症。同时老年患者常伴有并发病，致残率及死亡率较高。据统计，髋部骨折占骨质疏松骨折第2位，其中50%的髋部骨折的存活者永久性致残，1年内死亡率超过24%[3]。给家庭及社会造成极大的精神创伤和经济损失。如何有效地治疗老年股骨颈骨折，成为亟待解决的重要课题。本文结合文献报道，就近年来老年股骨颈骨折的治疗及相关问题予以综述。1危险因素多数学者认为股骨颈骨折的发生与随增龄发生的骨质退化及女性绝经后骨质疏松有关[4]。国外资料统计约80%股骨颈骨折与骨质疏松有关[5]。国内学者对50岁以上的股骨颈骨折进行回顾性分析，发现其中伴有骨质疏松症患者高达86．2%[6]。此外，外伤是老年股骨颈骨折的直接致病因素，其中以跌倒是引起老年股骨颈骨折的主要外因。国内的流行病学调查表明[7]，外伤所致老年股骨颈骨折的比例高达95．85%，其中跌倒占致伤原因的70．62%，与BruyereO等[8]的研究结果类似。引起跌倒的原因包括两方面：（1）内在危险因素。包括基础疾病、慢性积累性劳损及老年性退变等，均能破坏机体的内在稳定性，而成为引发跌倒的内在危险因素。（2）外在危险因素。包括药物、社会心理、环境及身体活动量等。国外学者认为，除了骨质疏松及外伤跌倒外，老年股骨颈骨折的危险因素尚包括性别、年龄、认知能力缺陷、吸烟、饮酒、髋部骨折家族史、陈旧性骨质疏松性骨折史等[9]。2预防目前认为骨质疏松是导致髋部骨折的一个主要内在因素[10]，因此预防老年人股骨颈骨折，主要是预防骨质疏松，同时应加强老年人的运动锻炼，防止跌倒等外伤的发生。老年股骨颈骨折的预防包括两方面，一是预防骨折的发生，另一方面是骨折后防止骨折再发生。主要措施包括以下几方面：（1）加强宣教。提高对骨质疏松的认识，有针对性地开展预防保健和社区医疗，开展不同层次的卫生宣教及健康指导，对于控制骨质疏松及防止骨折发生有积极作用。（2）防止跌伤。主要措施包括室内安置防滑地板或地毯；床要尽量低；室内照明要充足；卫生间要装坐便器和淋浴椅；穿平底及防滑鞋；佩戴髋部减压垫等[11－12]。（3）合理饮食锻炼。老年人应尽量避免吸烟、少饮酒，少喝咖啡类饮料，多饮奶类，多食新鲜蔬菜和水果，适当进行锻炼。这些方法均可维持并增加骨密度，强化肌肉力量，增进平衡能力，降低髋部骨折风险。（4）合理用药。包括限制同时使用多种可能引起跌倒的药物。同时少用或不用皮质激素类和非甾体类药物。对于已明确诊断为骨质疏松症或骨折后的患者，应长期或间歇服用活性维生素D，补充钙剂等[13]。

3治疗股骨颈骨折治疗方法的选择应根据患者的年龄、身体健康状况(包括预期生存时间与生活活动能力)、骨折类型(部位及移位程度)、骨质量等4个方面考虑[4]。治疗目的一方面是尽早进

行功能锻炼，避免卧床时间过长导致其他并发症的发生和原伴发疾病的恶化；另一方面是恢复肢体的功能[14]。目前临床治疗

方法主要有非手术治疗、内固定及人工关节置换术等。3．1非手术治疗主要包括持续牵引治疗和石膏固定治疗以及穿防旋鞋制动。非手术治疗因卧床时间长、骨折愈合率相对较低、易出现相应的并发症且存在一定的病死率，现应用范围已逐渐减少。目前普遍的观点是：非手术治疗只适用于移位不明显或有多系统并发症的高危和存在手术禁忌证的患者。3．2手术治疗（1）手术风险的评估及围手术期处理。老年患

者身体机能下降，常患有心、肺、脑、肾等重要器官疾病，手术耐受性差，而且由于创伤后机体反应迟缓、卧床不起等因素还可能使身体状况恶化，因而手术风险很高。刘雅克等[14]发现60岁以上的股骨颈骨折患者内科合并症患者占59．89%。孟海亮等[15]

发现65岁以上的股骨颈骨折患者均伴有不同程度的基础疾病。因此，术前评估患者身体状况、良好控制内科合并症对提高手术的安全性和耐受力十分重要。在外科领域有不少评分系统用于预测患者的死亡率和并发症风险，如美国麻醉学家分级、营养性预后指数、急性生理学和慢性健康评估等。目前常用于骨科手术风险评估的有POSSUM评分系统，以及在此基础上修订完善的P－POSSUM。Parvizi等[16]对966例髋关节置换患者的研究表明，POSSUM对术后短期内并发症发生率的预测较为准确，而P－POSSUM对关节置换术后死亡率的预测较准确，优于POS-SUM，尤其适合对65岁以上年龄段的老年骨折。老年股骨颈骨折患者常合并多种内科疾病，手术风险高，充分的术前准备、积极防治围术期各种并发症是保证手术成功的重要因素。围手术期处理包括术前准备、术中处理和术后并发症防治。在围手术期积极治疗各种并发病，必要时请内科和麻醉科医师会诊，进行术前评估，待并发病的病情稳定可耐受手术时方可考虑手术[17]。

（2）手术方式的选择。股骨颈骨折手术方式多样，效果不一。目

广西壮族自治区防城港市中医院（防城港538021

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前，关于初次治疗采用内固定还是人工关节置换仍有争议。吉勇等[18]认为对GardenI、Ⅱ型患者应用AO空心加压螺纹钉内固定治疗，而对GardenIII、IV型或头下型、陈旧性骨折应行人工关节置换术。Probe等[19]研究认为，对年龄为60～80岁的GardenⅠ、Ⅱ型患者也可行人工关节置换术，但应根据骨折稳定性、伴发损伤程度及一般健康状况等谨慎选择治疗方式。Bhandari等[20]综合298位骨科医师的调查发现，大部分骨科医师主张对较年轻患者(＜50岁)采用内固定，对老年患者(＞70岁)采用关节置换术。大于70岁的老年患者如果骨折无移位，松质骨螺钉固定也不失是一种可行的方法[21]。（3）内固定术治疗。股骨颈骨折内固定分为闭合复位及切开复位内固定两大类。吴恒等[6]认为对于65岁以下的患者，首选闭合复位内固定；对于估计有愈合困难的骨折亦可采用切开植骨。目前，股骨颈骨折内固定常用的有空心加压螺钉内固定、解剖钢板内固定、DHS内固定等。其中空心加压螺钉内固定具有操作简单安全、手术时问短、微创出血少、感染率低、骨折愈合率高以及固定后即可获得足够的加压和稳定等特点，现已经成为内固定治疗股骨颈骨折的主要方法。魏合伟等[17]应用空心加压螺纹钉治疗老年骨质疏松性股骨颈骨折28例。结果优良率达89．3%。马永江等[22]应用中空加压螺钉治疗老年股骨颈骨折38例，结果骨折愈合率94．7%，优良率89．47%。胡明等[23]采用球囊扩张骨水泥加强内固定术治疗骨质疏松性股骨颈骨折23例，结果所有患者术后1～10d疼痛减轻，均下地免负重活动，无严重并发症发生。表明球囊扩张骨水泥加强内固定术简单、有效、安全，能早期去除疼痛，尽快使患者下床，减少卧床所致并发症，尤其适用于严重骨质疏松不能耐受人工髋关节置换术的患者。（4）人工关节置换术。近年来，假体置换术成为国内学者广为推崇的治疗老年股骨颈骨折的首选方法，其主要优点有：患者可早期活动，减低卧床并发症，消除了股骨颈骨折的骨不连和缺血性坏死，可减低再次手术的概率。目前，常用的假体置换主要分两类，即半髋置换和全髋关节置换，半髋置换可分为单极人工股骨头和双极人工股骨头置换两种，全髋置换主要分为有水泥型与无水泥型。在是否采用骨水泥的问题上，Weise等[24]认为对于多数老年骨质疏松股骨颈骨折，采用骨水泥固定可以立即提供一个稳定的关节，患者能够在术后迅速活动关节并可以负重行走，可以减少假体松动和下沉的发生。关于全髋关节置换或半髋关节置换在美国和部分欧洲发达国家对老年移位的股骨颈骨折常规采用全髋关节置换术，认为全髋关节置换术是最具成本－效益比的治疗手段[25]。李广义等[26]认为人工股骨头置换适合一般情况较差、有较严重内科合并症但术前评估能耐受手术的患者。而外伤前身体状况良好、相对年轻、活动量多、估计生存时间较长或已有髋部疼痛老年患者应采用全髋关节置换。张景贤等[27]根据患者具体情况分别采用全髋关节置换及人工股骨头置换治疗老年股骨颈骨折患者22例，结果优良率达95．5%。3．3中西医结合治疗中医学强调在手术治疗基础上辨证施治。王大伟等[28]采用人工股骨头置换配合中医治疗老年股骨颈骨折150例。术前中医辨证属本虚标实，治以补益气血、活血止痛；术后中药内服注重活血通络，局部行中药烫疗、按摩手法；后期行推拿、活动关节手法。结果表明，优良率达83．3%，大多数髋关节功能恢复能满足日常生活要求。陈伯健等[29]根据临床实际分别采用空心加压螺钉内固定、人工股骨头置换和人工全髋关节置换术3种手术方法治疗老年股骨颈骨折59例。并根据骨折三期辨证治疗：早期采用活血化瘀法；中期以补脾益气、和营生新为法；后期以补益肝肾、强筋壮骨为法。结果，全部病例均未发生术口感染、下肢血管栓塞、脑血管意外、心肌梗死、肺栓塞等常见并发症，均顺利出院。王永铭等[30]采用经皮双针起重机式外固定结合中医药治疗老年性股骨颈骨折97例。中药根据骨折三期辨证治疗，同时结合外治法治疗。外治法亦采取三期治疗。初期：外用消瘀止痛药膏(自制)；中期：外用接骨续筋药膏(自制)；后期：外用海桐皮汤加减。结果治愈69例，好转15例，未愈3例。提示手术配合中药内服外敷效果较好。

4结语近年来对老年股骨颈骨折的发病原因、解剖生理和生物力学研究以及预防治疗等方面有较大的进展，在提高骨折愈合率、降低股骨头坏死及塌陷方面作了许多治疗上的改进。在临床上应根据患者的年龄、病理特点、精神状况、骨质疏松情况、骨折的类型、患者的活动情况，以及患者的要求选择合适的治疗方法。尽管近年来老年股骨颈骨折治疗研究取得重大进展，但在手术时间选择、并发症预防、人工关节研究、骨水泥技术，以及中西医结合等方面尚有待进一步的研究。

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