骨科诊疗规程(新).教材

海南省农垦总医院·骨伤科 名称：诊疗规程·编号：TSDP0001·版号：B/O 文件生效日期：二〇一〇年六月一日 4 诊疗规程

一、腰椎间盘突出症诊疗规程 1 [目的]:规范腰椎间盘突出症的诊断方法和治疗措施。达到使患者腰腿痛消失，局部体征消失、脊柱畸形矫正、直腿抬高及加强试验阴性等治疗效果。 2 [范围]：临床确诊为腰椎间盘突出症，可应用本诊疗规程。 3 [职责]： 3.1 腰椎间盘突出症的手术治疗，应由高年资主治医师及其以上的专科医生负责。 3.2 低年资主治医师主刀,在熟练掌握丙类手术基础上，需由高年资主治医师及其以上的专科医生监督指导。 4 诊疗规程 4.1 [诊 断] 4.1.1 下腰痛和一侧或双侧下肢沿坐骨神经行经放射痛，是本病主要症状。 4.1.2 脊柱腰段生理性前凸平直或脊柱侧弯，骶棘肌痉挛，腰部活动受限，腰椎棘突旁有压痛并向下肢放射。 4.1.3 直腿抬高试验阳性和加强试验阳性。 4.1.4 受累神经根支配区的感觉、运动和反射可能出现改变，重者患肢有肌肉萎缩，中央型突出者或巨大的腰椎间盘突出，可能引起马尾压迫综合症，表现为大小便功能异常，马鞍区感觉障碍，下肢肌力减退等。 4.1.5 影像学检查 4.1.5.1腰椎正侧位片可能显示脊柱侧弯、椎间隙变窄等征象。但主要是用来排除其他腰椎骨质疾病. 4.1.5 2CT或MRI或脊髓造影检查可明确诊断，排除其它病变。 4.2 [ 治 疗] 4.2.1 非手术疗法：适用于初发或轻型患者。 4.2.1.1 卧床休息3-4周，一般轻型可好转。 4.2.1.2 骨盆牵引：结合卧床休息，采用骨盆牵引3-4周，效果良好。按摩、推拿、理疗可缓解肌痉挛，松解神经根粘连。 4.2.1.3 药物治疗：消炎止痛药物等； 4.2.1.4可手法治疗，但确忌暴力； 4.2.2 手术疗法：开窗或半椎板切除髓核摘除术者，原则上不使用内植物；如需要做全椎板切除，可选用内植物，包括椎弓根螺钉、固定棒、人工间盘、Cage等。 4.2.2.1 手术适应证 4.2.2.1.1腰椎间盘突出症诊断明确，虽首次发病，但症状严重，严重影响日常工作和生海南省农垦总医院·骨伤科 名称：诊疗规程·编号：TSDP0001·版号：B/O 文件生效日期：二〇一〇年六月一日 5 活。 4.2.2.1.2 经严格非手术治疗无效而反复发作者。 4.2.2.1.3 中央型突出有马尾神经受压，大小便功能障碍者（急诊手术）。 4.2.2.1.4 伴有严重神经源性间歇跛行，即合并明显腰椎管狭窄者而非手术疗法不能奏效者。 4.2.2.2 手术方式 4.2.2.2.1 一般采用后路单侧或双侧椎板间开窗摘除髓核。 4.2.2.2.2 合并腰椎管狭窄或侧隐窝狭窄则考虑半椎板切除术，充分解除神经根受压。 4.2.2.2.3 术毕置引流管24-48小时拔除。术后早期进行腰背肌锻炼。半年内避免重体力劳动。 4.3 [治愈标准]：非手术治疗后症状消失。手术治疗后伤口愈合，功能完全或基 本恢复。

二、急性血源性骨髓炎诊疗规程 1 [目的]：规范急性血源性骨髓炎的诊断方法和治疗措施。达到使全身及局部症状消失，体温、血象恢复正常，X线摄片无死骨形成及功能恢复正常的治疗效果。 2 [范围]：临床确诊为急性血源性骨髓炎,可应用本诊疗规程。 3 [职责]： 3.1 急性血源性骨髓炎的手术治疗应由主治医师及其以上专科医生负责。 3.2 住院医师主刀，需由主治医师及其以上专科医生监督指导。 4 [诊疗规程] 4.1 诊 断 4.1.1发病急，有寒战、高热（体温在39℃以上）、全身不适、食欲减退等全身中毒症状。身体其它部位可有原发感染病灶。 4.1.2 局部剧烈持续性疼痛而惧怕活动患肢。 4.1.3 肢体干骺端局部肿胀，皮温高，有深压痛，患肢功能活动受限。 4.1.4 实验室检查：白细胞总数增高，可达20-40×109/L，中性粒细胞增高。血培养可为阳性。 4.1.5局部分层穿刺抽出脓液或镜检白细胞总数明显增高。 4.1.6 X线检查：早期无明显异常，在发病2周后，可出现骨膜反应或骨质破坏。CT检查可提前发现骨膜下脓肿。MRI检查可早期发现局限在骨内炎性病灶。 4.1.7放射核素骨显像 对早期诊断骨髓炎有重要价值。 海南省农垦总医院·骨伤科 名称：诊疗规程·编号：TSDP0001·版号：B/O 文件生效日期：二〇一〇年六月一日 6 4.2 [治 疗] 4.2.1早期联合应用足量有效抗生素。根据血液培养及抗生素敏感试验结果，选用两种以上抗生素联合使用。抗生素应继续使用至体温下降、症状消退后或X线片复查病变未进展者两周左右。 4.2.2 全身支持疗法：包括充分休息、注意水电解质平衡、补充营养、输液、降温等，必要时可以少量多次输血，以增加病人抵抗力。 4.2.3 局部制动：早期用持续皮肤牵引、石膏固定将肢体固定于功能位。有利患肢休息、减轻疼痛、控制炎症、防止畸形及病理性骨折。 4.2.4 经上述治疗后2-3日不能控制症状或X线上已显示干骺端有模糊区，结合临床检查局部有深压痛者，应及时作骨钻孔引流术。 4.2.5 X线片显示骨质破坏较多，有反应新骨形成时应作骨皮质开窗引流。术后窗内放置两根聚乙稀管作闭式灌注引流。 4.2.6 急性炎症消退后用管型石膏固定于功能位。如有窦道可在石膏上开窗换药。 4.2.7 定期拍片复查（2-3个月1次）。 4.3 [治愈标准]：症状消失，手术后伤口愈合，功能恢复，X线摄片显示骨密度均匀，无死骨。

三、脊柱脊髓损伤诊疗规程 1 目的：规范脊柱脊髓损伤的诊断方法和治疗措施。达到使脊柱稳定，脊髓、神经根压迫解除，使肌力、感觉、大小便功能恢复，减少或避免产生并发症的治疗效果。 2 范围：临床确诊为脊柱脊髓损伤，可应用本诊疗规程。 3 职责： 3.1脊柱、脊髓损伤的手术治疗，由副主任医师及其以上的专科医生负责。 3.2 主治医师主刀,需由副主任医师及其以上的专科医生监督指导。 4 诊疗规程 4.1 诊 断 4.1.1 病史应注意致伤机制，头颈及躯干姿势，伤后是否出现知觉与运动障碍不得，有无尿潴留、大便失禁等，并询问其出现时间及发展过程。 4.1.2 体检注意有无休克或内脏损伤，局部有无畸形，其他部位有无损伤或骨折。 4.1.3 神经系统检查与周围神经损伤相同。应对脊髓震荡、脊髓不全损伤与脊髓完全横断性损伤加以区别。对马尾神经损伤者，应注意检查会阴部感觉及肛门反射。 4.1.4 除脊柱正侧位X线摄片外，必要时可摄斜位片、CT、MRI检查及脊髓造影等。 海南省农垦总医院·骨伤科 名称：诊疗规程·编号：TSDP0001·版号：B/O 文件生效日期：二〇一〇年六月一日 7 4.2 治 疗 4.2.1 一般治疗原则 4.2.1.1 单纯性脊柱骨折脱位，按骨折脱位一般原则予以复位、固定及功能锻炼，但应注意避免引起脊髓损伤。 4.2.1.2 骨折脱位并脊髓损伤的治疗原则。 4.2.1.2.1脊髓周围有压迫物，应通过手术方法解除除对脊髓的压迫。 4.2.1.2.2 对脊髓震荡以非手术疗法为主，并密切观察病情变化。 4.2.1.2.3 脊髓完全性横断伤不宜行减压术，但对不稳定骨折可行内固定术，以利翻身活动。 4.2.1.2.4 脊髓损伤药物治疗（1）激素治疗；伤后8小时内使用大剂量甲基强的松龙冲击疗法，临床上先在15分钟内静脉输入甲基强的松龙30mg/kg,间隔45分后以5.4mg/(kg.hr)剂量维持23小时，治疗过程中注意消化道出血及感染，持续心电监测。（2）早期应予以脱水疗法，包括：地塞米松10-20mg静滴，每日1-3次，20%甘露醇250ml静滴，每天二次，共5-7天。（3）单唾液酸神经节苷脂；首剂可在伤后72小时内给予100mg/d,持续18-32天；高位截瘫者，早期宜禁食，避免过度腹胀，加重呼吸困难。 4.2.1.2.5预防各种并发症，尤应注意预防呼吸道及尿道感染、褥疮及静脉血栓形成。 4.2.1.2.6 对颈髓伤应保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。 4.2.1.2.7 全身支持疗法。 4.2.1.2.8 四肢的功能锻炼。 4.2.2 颈椎骨析脱位的治疗： 4.2.2.1 颈椎1、2损伤 4.2.2.1.1 无神经症状者用头颅牵引带牵引3-4周，后换用头-颈-胸石膏固定6-8周。 4.2.2.1.2有神经症状者，用颅骨牵引6-10周，酌情改用头-颈-胸石膏固定或头颅牵引带。 4.2.2.1.3 对有神经症状的晚期病例，可行减压枕颈融合术。 4.2.2.2 下颈推损伤 4.2.2.2.1 过伸性损伤 4.2.2.2.1.1颅骨或头颅牵引带牵引4-8周，而后酌情用头-颈-胸石膏固定。 4.2.2.2.1.2 有小关节交锁经牵引疗法失败者，可行开放复位棘突固定术。 4.2.2.2.1.3 晚期病例椎节不稳定者，可行颈前路椎间融合术。 4.2.2.2.2 压缩性损伤： 4.2.2.2.2.1 无神经症状者,先行头颅牵引3-4周,而后以头-颈-胸石膏固定。 4.2.2.2.2.2 椎体骨折片突向椎管形成脊髓受压者，如牵引后骨折片未还纳，神经症状无改善者要酌情行前路减压术。 海南省农垦总医院·骨伤科 名称：诊疗规程·编号：TSDP0001·版号：B/O 文件生效日期：二〇一〇年六月一日 8 4.2.2.2.2.3 晚期病例有神经症状者，可行颈前路减压及融合术。 4.2.2.2.2.4伴有小关节交锁（脱位）者，先试行牵引复位，获成功者，维持牵引3-4周后挽头-颈-胸石膏固定；牵引失败者行颈后路切开复位及内固定术。陈旧性者行颈后路切开减压及融合术。 4.2.3 胸腰椎骨折脱位的治疗 4.2.3.1 胸腰椎稳定性骨折 4.2.3.1.1 单纯性横突骨折，卧床休息3-4周后，上石膏腰围下床活动。 4.2.3.1.2 轻度压缩性骨折，卧硬板床，腰下垫软枕，疼痛减轻后，在密切观察监督下进行腰背肌功能锻炼。 4.2.3.1.3 椎弓根骨折： 4.2.3.1.3.1 急性者予卧床休息3-4周后，上石膏短裤固定8-10周。 4.2.3.1.3.2 因劳损或先天性因素所致者，予以对症处理，必要时予皮腰围或石膏腰围。 4.2.3.1.3.3有椎体滑脱者，可酌情行前路或后路植骨融合术。 4.2.3.2 胸腰椎不稳定性骨折 4.2.3.2.1 压缩明显者，卧硬板床休息，腰下（骨折部）垫薄枕，定期加强腰背肌锻炼。 4.2.3.2.2 过伸性损伤伴有椎板骨折者，卧硬板床5-7天后行石膏背心固定10-1 2周。 4.2.3.2.3 小关节交锁（脱位者）：切开复位及融合术。 4.3.2.3.4 合并脊髓损伤者： 4.2.3.2.4.1对骨折脱位争取及早复位，以消除和缓解对脊髓的压迫。 4.2.3.2.4.2 非手术方法无效者，应争取早期切开复位，并行后方、侧方或侧后方减压术，同时予以内固定。 4.2.3.2.4.3 按脊髓伤原则进行。 4.3 治愈标准：肌力、感觉、括约肌及脊柱功能基本恢复，无并发症或已治愈。