案例8医院感染监测

案例8 医院感染监测
一、 案例描述
医院感染监测是制订医院感染防控策略的依据和医院感染防控的基础， 同时
也是评价防控措施效果的手段。
二、 检查方法
（一） 采样地点：医院感染的高发部门（如 ICU、CCU、NICU ）。
（二） 采样内容：检查医院感染【如呼吸机相关性肺炎（VAP）、导尿管相关 尿路感
染（CAUTI）】的监测方法、防控措施的落实情况、信息系统的作用、资
料的分析与反馈、督查与改进和持续改进的效果。
（三） 具体方法
到医院感染的高发部门（如各类ICU】检查医院感染的监测方法、资料的分 析与利用、
控制措施的落实、持续改进及其效果等；医院感染管理部门的督查、 指导情况；信息系统对
医院感染监测工作的支撑情况。
三、对应评审条款
427.1 4.562 481.1 4.14.5.2 4.1932
4.2.7建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标 与评价
改进的效果提供依据。
4.2.7.1
【C】

建立医疗质量 1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。
控制、安全管理
2.有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，

信息数据库，为 方便管理人员调阅使用。
制订质量管理 持
续改进的目 标与
评价改进 的效果
提供依 据。

【B】符合“ C”，并
1. 应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据 外，
至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据：
（1） 合理使用抗生素和其他药品；
（2） 合理使用血液和血制品；
（3） 围手术期管理与手术分级管理；
（4） 各类手术与介入操作及并发症；
（5） 麻醉；
（6） 医院感染；
（7） 病历质量；
（8） 急危重症管理；
（9） 医疗护理缺陷与纠纷；
（10） 患者满意度等。
2. 职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。
【A】符合“ B”，并
1. 数据库能满足上述范围统计与质量管理需要，能自动根据质量管理 相
关指标，要求生成质量统计表大于70%。
2. 抽查信息可信度可追踪溯源。
4.5.6科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与

安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过 30天的患
者，进行管理评价，优化医疗服务流程。

4.5.6.2
医院对科室有 明
确的质量与 安全
指标，医院 与科室
定期评 价，有持续
改进 的效果。

【C】
1. 医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例 数、
死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安 全类指标；
单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制 质量监测指标。
2. 定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力 与
质量水平。
【B】符合“ C”，并
根据医院与科室质量与安全管理需要， 建立本科室的质量与安全指标
并定期分析，对有针对性的改进措施。
【A】符合“ B”，并
各项质量与安全指标呈正向变化趋势。
4.8.1重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医 学科建
设与管理指南(试行)》的基本要求。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救 设备，熟练掌
握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。

4.8.1.1
重症医学科布 局、
设备设施符 合《重
症医学科 建设与
管理指 南(试行)》
的 基本要求。

【C】
1. 重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与 管
理指南(试行)》的基本设备要求。
2. 检验、影像等医技科室可及时提供相关检查结果。
【B】符合“ C”，并

1. 重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，取少配
备一个单间。
2. 有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。
3. 信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。
【A】符合“ B”，并

重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短， 为患
者诊疗提供及时支持。

4.14.5.2
建立完善抗菌
药物临床应用

【C】
1. 配备资质的感染专业医师。
2. 设置临床微生物室，配备资质的微生物检验专业技术人员。
3. 对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训 和
继续教冃，提高相关人员专业技术水平。
【B】符合“ C”，并

临床药师在抗困药物临床应用中发挥作用：
(1) 为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。
(2) 对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。
(3) 参与抗菌药物临床应用管理工作。

技木支撑体系。

【A】符合“ B”，并
用事实与案例表达抗菌药物临床应用技术支撑体系的业绩：
（1） 医院感染专业医师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技 术
支撑作用，获临床医师、护士好评。
（2） 微生物检验专业技术人贝在抗菌药物临床应用管理领域中所履 行
的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。
（3） 临床药师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作
用，获临床医师、护士好评。
【C】

1. 有针对重点环节、重点人群与咼危险因素管理与监测计划， 并洛实。
2. 有对感染较咼风险的科至与感染控制情况进行风险评估，并制疋针
4.19.3.2 对性控制措施。
有重点环节、重
3.手术部位感染（％）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据
点人群与咼危 来源追踪。

险因素的监测。 4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相
对下呼吸道、手 关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，
术部位、导尿管 感染率，数据来源追踪）。
相关尿路、血管 5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、
导管相关血流、 皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。

皮肤软组等主 【B】符合“ C”，并
要部位感染有 1.科室落实自查情况及存在问题总结、 分析、报告机制，有改进措施。
具体预防控制 2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反
措施并实施。 馈，并提出整改建议。

（★）
【A】符合“ B”，并
1. 对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
2. 医院信息系统疋期对重点环节、重点人群与咼危险因素监测及分析， 满
足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。
四、检查流程
感 控
办

【查阅资料】
1•有无医院感染管理评价指标信息数据库，且运用数据库开展质量管理活动资料
(427.1 .B);感控办有医院感染控制质量监测指标，对重点环节、重点人群、主 要部位的
特殊感染控制监测指标同比逐年下降(4.562 .C、4.19.3.2.A)。
2. 是否配备有资质的感染专
业医师，且医院感染专业医师在抗菌药物临床应用管理 领域中所履行的技术支撑作用，
获临床医师、护士好评( 4.14.5.2 )。
3. 有对感染较咼风险的科至与感染控制情况进行风险评估，并制疋针对性控制措施
(4.19.3.2Q。
4. ①医院制疋的针对重点部门、重点环节、重点流程、重点人群与咼危险因素管理 与监
测计划。②医院制定的对重点部门、重点环节、重点流程、危险因素干预与防 控方案及
具体要求。③医院感染管理科对重点部门、重点环节、重点流程、重点人 群(各1个)的定
期风险评估报告。④重点部门、重点环节、重点流程、重点人群相 关感染率指标的统计
表。⑤.医院感染管理科制定的医院感染风险防控指南。⑥医 院感染管理科每月医院感染
监测数据的分析报告，以及整改效果评估报告
(4.19.3.2Q。
5. 核实医院感染科提供的监测资料，核实医院感染现患率w 10%/年，医院感染现患调 查
率》96%/年(4.19.3.2.B)。

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临 床
科 室

【现场核查】
1. 核查手术室、重症医学科、急诊室的医院感染监测与防控措施落实情况
(4.19.3.2.B)。
2. 核查消毒供应室、新生儿室(病区、重症监护室)等区域预防控制感染扌日施的洛实 情
况(4.19.3.2.B)。
3. 核查危重患者(2例)下呼吸道、手术部位、导尿管、静脉导管等环节预防医院感 染措施
的落实情况(4.19.3.2.B)。
【查阅资料】核查ICU、NICU感染监测登记本，有无定时进行空气、环境、物品表 面
相关医院感染指标监测的资料(4.8.1.1 .B)。

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