抗菌药物临床应用管理实施细则

抗菌药物临床应用管理实施细则

为了加强我院抗菌药物应用管理，促进临床安全、合理、有效地使用抗菌药物，根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）以及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔XX〕38号）精神，结合本院实际，特制定抗菌药物临床合理应用管理实施细则。

一、抗菌药物使用原则

1．严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗菌药物。

2．严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。

3．制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。

4．密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗菌药物。

5．注重药物经济学，降低病人抗菌药物费用支出。

二、抗菌药物使用规范

6．已确定为单纯病毒感染性疾病者不使用除抗病毒以外的抗菌药物。

7．对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗菌药物，对病情严重或细菌性感染不能排除者，可在留取临床标本后针对性地选用抗菌药物进行经验性治疗。

8，凡有感染迹象，并能留取标本者，在使用抗菌药物前尽早留

取临床标本，进行病原体检测和药敏试验。并按药敏结果、结合临床慎重进行选择或修正原用抗菌药物。

9．使用抗菌药物应有明确的细菌感染指征，医生应根据药敏试验结果、药物的适应症、药代动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个体化给药。

10．一般情况下，用药48－72小时疗效不佳才可考虑换药。体温恢复正常、症状明显消失后72小时考虑停药，严重感染者疗程应适当延长。

11．联合应用抗菌药物应严格掌握指征。联合使用的指征是：(1)病原体未明的严重感染；(2)混合感染，感染范围广，考虑可能有两种以上细菌感染；(3)单一药物难以控制的感染；(4)机体深部感染或抗菌药物难以渗透的部位感染；(5)防止或延缓耐药菌株的产生；(6)为减少药物毒性反应，联合应用以减少剂量。

12．严密观察抗菌药物的毒副反应。如肾毒性、神经毒性、肝毒性、骨髓抑制性等。严格掌握小儿、老人及孕妇等特殊人群用药特点。

13．严格掌握抗菌药物的局部用药。

14．严格掌握抗菌药物的预防用药。

(1)避免无针对性地以广谱抗菌药物及限制使用级、特殊使用级抗菌药物作为预防感染的手段。

(2)手术及侵袭性操作应以无菌操作为预防感染的主要手段。必须预防用药时，应采用“围术期”给药，术前0.5－2小时单次足量给药，手术时间超过药物半衰期者可术中追加一次。并优先选用窄谱

抗菌药物，尽可能避免以广谱抗菌药物特别是特殊使用级抗菌药物作为预防用药。不提倡联合预防用药。一类手术(除外术后体内保留人工合成材料者)原则上不得预防性使用抗菌药物。二类手术预防用药一般不超过3天，三类手术预防用药依病情而定。

(3)耐药后果严重的抗菌药物严禁作为预防用药。如万古霉素、泰能等。

15．强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗菌药物。

16．护士应了解各种抗菌药物的主要药理作用，准确执行医嘱，严格掌握配制要求，并观察病人用药后的反应。

17．门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。

三、抗菌药物临床应用管理

18．组织设置

医院药事管理委员会全面负责抗菌药物管理，作为主任委员的院长全面负责此项工作。药事管理委员会下设抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。

19．医院抗菌药物管理工作组的职责：

（1）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章。制定本机构抗菌药物管理制度并监督实施；

（2）制定本机构抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施；

（3）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定

期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；

（4）对医务人员进行有关抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训；组织对公众合理使用抗菌药物知识宣传教育。

20．相关职能科室在各自职责范围内履行相应职责：

(1)药剂科负责抗菌药物应用管理，定期总结、分析和通报其应用情况。及时为临床提供抗菌药物信息。督促临床人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。组织专家对全院抗菌药物应用进行指导和咨询。

(2)医务部门督促、指导医护人员严格执行抗菌药物合理应用的相关制度。协助组织医务人员的相关培训。参与检查与考核。

(3)感染管理科协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。负责相关内容的培训，定期向抗菌药物管理工作组提供院内感染的相关信息。

(4)护理管理部门协助组织培训。督促、指导护理人员严格执行相关制度。

(5)检验科负责全院微生物学监测。开展病原体的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向抗菌药物管理工作组反馈，并向全院公布。

(6)临床药学室负责科室抗菌药物使用现状的收集，井协助抗菌药物管理工作组进行临床抗菌药物使用情况调查、药敏调查、联合用药情况的汇总，药效调查，感染现状的调查及信息反馈。

21．相关制度

(1)将常用抗菌药物划分成非限制使用级、限制使用级、特殊使用级抗菌药物，住院医生处方权限为非限制使用级抗菌药物，主治医师处方权限为非限制使用级、限制使用级抗菌药物，副主任医师及主任医师处方权限为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级抗菌药物，住院医生、主治医生在值班或急诊时遇到严重感染的情况，需越级使用限制使用级、特殊使用级抗菌药物，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。

(2)联合用药3种及以上抗菌药物要有药敏监测报告，且须经科主任批准并报医务科备案。

(3)抗菌药物管理工作组每年1－4次对感染病人的分布、病种、药敏耐药菌株、院内感染情况进行综合分析，向全院通报。定期对临床抗菌药物使用情况进行调查，将调查结果向药事管理委员会报告，并具体落实药事管理委员会作出对抗菌药物临床使用进行调整的决定。

(4)三级医师查房应含有抗菌药物应用内容；临床药师要加强对临床用药的指导，主动为临床用药服务，参加抗生素使用的查房，并向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。

(5) 医务科、药剂科及感染管理科要定期对临床用药情况进行监督考核与科学评估。

22．管理要求

(1)将抗菌药物使用管理情况纳入医院的质量管理和科室综合目标考核。与科室挂钩，与个人挂钩，奖惩分明。

(2)科室必须保证抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内：住院患者抗菌药物使用率不超过60％，门诊患者抗菌药物比例不超过20％，抗菌药物使用强度控制在40DDD以下，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，病原学检测送检率不低于30％。

(3)临床医师必须接受抗菌药物合理应用规范的培训。住院医生在5年规范化培训中要增加抗菌药物相关知识的考核内容；主治医生及其以上人员必须参加培训学习并记继续教育学分。

(4)医务科、药剂科、感染管理科等参与考核管理。