胎盘植入查房

胎盘植入全院护理业务查房
我们在讨论胎盘植入概念之前我想先来介绍下胎盘与子宫的关系，只有搞清楚了正常的生理，才能更好地去判断病理，那么正常子宫的作用是孕育胎儿和来月经的，子宫与胎盘之间有一层薄膜隔着，这层膜叫子宫内膜，当孩子出生后胎盘在15或30分钟内由于宫缩力量迫使胎盘自动剥离，那么当我们人工流产、破宫产、子宫蜕膜发育不良、感染、畸形子宫都可以引起胎盘植入。

胎盘植入是指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层，胎盘与子宫壁无自然分界面，胎盘就像大树长了根一样，错综分散并深深地扎根于子宫肌壁内，胎盘的植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。

病理在显微镜下可看到绒毛侵入到子宫肌层。

胎盘植入为产科少见而危重的一种并发症，发病率大概是万分之一，近年来发病率呈逐年上升趋势，可导致病人大出血、休克、子宫穿孔、继发感染，甚至死亡，过去常为了抢救病人的生命而紧急切除子宫。

胎盘植入是产科凶险的并发症,无论妊娠或产时、产后均不易确诊，一旦发病致严重产后出血，如不及时、果断处理，会危及产妇生命。

胎盘植入常见于子宫内膜创伤性或炎性损伤或瘢痕形成之后，所以好发于有人流手术史、清宫史、剖宫产、徒手胎盘剥离史、既往胎盘植入或前置胎盘病史者、子宫内膜炎、粘膜下子宫肌瘤局部粘膜萎缩者、经产妇、妊娠年龄≥35岁的初产妇、放疗后等。

目前认为人流术和剖宫产术是导致胎盘植入的重要原因。

根据植入程度不同可分为三种，即粘连性胎盘、植入性胎盘、穿透性胎盘，根据植入面积不同,可分为部分性和完全性两种。

临床表现：主要表现为产后胎盘排出不全或不排除，进行人工剥离胎盘时剥离困难或出血不止。

胎盘植入治疗方案的制订应根据患者病情及有无生育要求具体分析，个体化治疗。

如出血凶猛，无法遏制,且无生育要求者，在输用血制品的同时，宜及时进行子宫切除，抢救产妇生命。

有生育要求的患者,在病情允许的情况下,尽量考虑保守性治疗：(1)保守性手术治胎盘植入是因为子宫蜕膜发育不良,为获取血供,胎盘绒毛组织从底蜕蟆发育不全深入子宫肌层,甚至达浆膜层所致。

其诱发因素为子宫内膜损伤或炎症、胎盘附着部位异常、瘢痕子宫或子宫本身的病变。

因此，有宫腔操作史或有剖宫产手术史及合并前置胎盘者如出现相关临床症状，均应警惕胎盘植入的存在。

多次剖宫产史及辅助生疗，术中用大刮匙、剪刀等剔除植入的胎盘组织，局部缝合止血，必要时行子宫动脉结扎及子宫捆绑术。

或行子宫部分切除术。

(2)出血量多、植入面积大、程度深或B超提示血流丰富者，为安全起见，可先行子宫动脉栓塞术，阻断血流，减少出血风险，术中同时应用甲氨蝶呤进一步杀死胎盘组织。

(3)出血量少、植入面积较小、程度较浅者可直接行甲氨蝶呤肌注化疗，①MTX（甲氨蝶呤）可抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收。

②米非司酮能抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的
纤溶活性，促进细胞外基质的水解，有利于剥脱。

药物治疗对出血少、无感染、想保留子宫的患者是一项有效措施。

，在用甲氨蝶呤方案治疗的同时可用米非司酮配伍，加速胎盘组织的坏死、脱落，治疗期间可根据血HCG下降程度及B超观察疗效，胎盘植入可能出现子宫穿孔，膀胱、直肠损伤，发生致命性大出血，必要时可能需子宫切除才能控制出血，处理不及时可导致DIC （弥散性血管内凝血），危及患者生命。

DIC的出血机制我做大概介绍，由于血管内皮细胞损伤后血液中要消耗大量的血小板和凝血因子以及纤维蛋白，前期血液处于高凝状态，那么到血小板和凝血因子消耗的差不多时血液就处于低凝状态，所以DIC后期是大量的出血。

因此，预防胎盘植入的发生非常重要，我们归纳出胎盘植入的预防方法主要有：做好计划生育及避孕，减少多次生育的发生，尽量减少人流等宫腔操作，严格掌握剖宫产指征，预防感染，避免医源性因素所致的子宫内膜损伤。

胎盘植入的检查有哪些？
辅助诊断：①B超(首选)：胎盘与子宫附着面无清晰的界线;接触面可见胎盘内部的腔隙;有异常的血流进入子宫肌层。

AFP检查辅助诊断：②磁共振成像(MRI)：对于了解胎盘植入程度，是否侵犯临近脏器有一定的价值。

③内镜检查：较深的胎盘植入可以穿通子宫到浆膜外向前累及膀胱向后可累及乙状结肠，对可疑病例可行腹腔镜、膀胱镜和乙状结肠检查。

处理措施
如阴道分娩部分胎盘植入，无法取出，产后出血多，可行开腹探查，行胎盘植入部分切除或切开子宫直视下取出胎盘，局部肌层受损部位行缝扎修补。

如剖宫产可在直视下行植入部位之胎盘剥离，局部缝扎止
血。

如效果不好则可行宫腔填纱，压迫止血，48~72小时取出纱条，如不出血则保守成功。

如阴道分娩部分胎盘植入，残留，阴道出血，需保守治疗时也可行经阴道宫腔填纱，并用MTX治疗48~72小时取出纱条，B超复查残留部分之血运情况及随诊血HCG，如血运减少或停止，胎盘有可能自动排出，也可刮宫取出残留之胎盘。

但如阴道出血多，或MTX治疗后血HCG不下降，则仍有手术之可能。

如为完全性植入性胎盘，无阴道出血也可行MTX或天花粉保守治疗，随诊血HCG变化。

但如有感染或出血则需手术行子宫切除术。

子宫次全或全切除：植入性胎盘经上述保守处理，出血仍无法止住则需行次全或子宫全切除术。

如为穿透性胎盘则需子宫切除。

如有再生育要求则视穿透部位，行保守手术后再次妊娠破裂的危险度决定能否行局部切除术。

甲氨蝶啶是用来治疗滋养层细胞肿瘤的药物，可以破坏滋养层组织，减少胎盘血供，因此目前也用来处理异位妊娠、腹腔妊娠胎盘残
留和植入胎盘。

可采取口服、肌肉注射或静脉注射给药方法，因用药量小，时间短，一般无副作用，可观察血常规变化。

总结：今天的查房我们从疾病的基本生理、病理、病人的基本情况到用药护理、疾病观察要点、预防感染、心理护理和健康宣教等这几方面进行了讨论和学习。

如果讲的不对的地方请大家给予指正，谢谢大家。